|
|
|
חולה הנוטה למות
"ויאמר ליוסף הנה אביך חלה"
אברהם שטינברג*
פרשת ויחי, תשס"ו, גיליון מס' 238
עורכים: אביעד הכהן, מיכאל ויגודה
עריכה לשונית: יחיאל קארה
עריכה לשונית: יחיאל קארה
מבוא
היוצא מן האמור הוא שחולה הנוטה למות הוא חידוש שהתחדש בפרשתנו, ומאז ועד היום נושא זה הוא אחת הסוגיות הקשות, המורכבות והטעונות ביותר באתיקה הרפואית, במשפט ובהלכה.
מיום קום המדינה ועד לפני זמן קצר, לא היה הסדר נורמטיבי מוכר ומחייב בדבר הטיפול הכוללני בחולה הנוטה למות. ואמנם רופאים במרכזים רפואיים ברחבי הארץ טיפלו בחולים הנוטים למות בדרכים מגוונות, לעתים קרובות אף בלא לדווח עליהן ובלא דיון ראוי בהן. במהלך השנים, נעשו ניסיונות להסדיר את הסוגיה בחקיקה, אך הדבר לא הגיע לכלל הבשלה. ואף שנידונו בבתי המשפט בישראל סוגיות הנוגעות לחולה הנוטה למות, כולל בבית המשפט העליון3, עדיין לא הייתה הלכה ברורה ומקיפה בסוגיה זו.
הוועדה הציבורית
הצעת החוק הוגשה לממשלה, אשר אימצה אותה בשנת 2004 כהצעת חוק ממשלתית, וביום 6.12.05, התקבלה כחוק כמעט על דעת כל סיעות הכנסת, בשינויים ניסוחיים ומבניים, ובשינויים ענייניים מעטים בלבד.
עקרונות חוק החולה הנוטה למות, התשס"ו-2005
החוק בא להסדיר את הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות תוך איזון ראוי בין ערך קדושת החיים לבין ערך אוטונומיית רצון האדם וחשיבות איכות החיים, והוא מבוסס על ערכיה של מדינת ישראל כמדינה יהודית ודמוקרטית ועל עקרונות יסוד במוסר, באתיקה ובדת7.
בהתאם לעקרונות אלו, החוק קובע את גבולות המותר והאסור בטיפול בחולה הנוטה למות ואת הדרכים הנאותות לקבלת החלטות ביחס אליו.
מחד גיסא, יש בחוק הכרה בערך קדושת החיים כערך חשוב ביותר, ולפיכך נקבע בו8 שחזקה על אדם שהוא רוצה לחיות, אלא אם כן הוכח אחרת. ואם לא הוכח אחרת מעבר לכל ספק סביר, יש להניח שהוא רוצה להמשיך לחיות. אף נקבע9 ש"אין בהוראות חוק זה כדי להתיר עשיית פעולה, אף אם היא טיפול רפואי, המכוונת להמית, או שתוצאתה, קרוב לוודאי, היא גם גרימת מוות, בין שהיא נעשית מתוך חסד וחמלה ובין שלא, ובין לבקשת החולה הנוטה למות או אדם אחר ובין שלא". כלומר אותנזיה פעילה אסורה. כמו כן, נקבע10 ש"אין בהוראות חוק זה כדי להתיר עשיית פעולה, אף אם היא טיפול רפואי, שיש בה סיוע להתאבדות, בין שהיא נעשית מתוך חסד וחמלה ובין שלא, ובין לבקשת החולה הנוטה למות או אדם אחר ובין שלא". מאידך גיסא, יש בחוק הכרה בעקרון האוטונומיה של האדם. לכן, בתנאים ובמצבים המוגדרים בחוק11, יש להתחשב ברצון החולה הנוטה למות המבקש שלא יאריכו את חייו12, גם אם המשמעות המעשית היא פגיעה מסוימת בערך החיים. לפיכך, אין להאריך את חיי חולה הנוטה למות בכל תנאי ובכל מצב.
לשון אחר. יסוד החוק בהכרה שערך החיים הוא ערך עליון אך לא מוחלט. לפיכך, יש לכבד בדרך כלל את קדושת החיים ולהאריך את חיי החולה ככל האפשר, אך בתנאים מוגדרים היטב ניתן להעדיף על פניו ערכים אחרים, כגון רצון החולה או מידת סבלו. כמו כן, נקבע שעקרון האוטונומיה הוא ערך חשוב אך לא ערך עליון ובלעדי. לפיכך, כשרצון החולה ברור, יש להתחשב בו ולנהוג על פיו. אך אם רצון זה פוגע יתר על המידה בערך החיים, הרי הוא בטל ומבוטל.
איזון הערכים בחוק
יש לכבד את רצונו של חולה הנוטה למות הרוצה שחייו יוארכו13, והוא מבקש טיפול רפואי שהרופא המטפל סבור שאין לו הצדקה, ויש לתת לו את הטיפול המבוקש במגבלות המוגדרות בחוק14. כך משתלבים ערך קדושת החיים וערך האוטונומיה.
יש לכבד את רצונו של חולה הנוטה למות שהוא בעל כשרות שאינו רוצה שיוארכו חייו<15, ולהימנע מלטפל בו16. כאן גובר ערך האוטונומיה על ערך החיים. אמנם נקבע בחוק17 שהמטפל בחולה הנוטה למות צריך לעשות מאמץ סביר לשכנעו לקבל חמצן, וכן מזון ונוזלים, אף באמצעים מלאכותיים, ולקבל טיפולים שגרתיים הנחוצים לטיפול במחלות בו זמניות או במחלות רקע וטיפול מקל. יש בכך ניסיון מעשי להביא לידי ביטוי ראוי יותר את ערך קדושת החיים, אך אין לכפות גישה זו על החולה בעל הכשרות.
יש להימנע מלטפל בחולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות הסובל סבל משמעותי, שנקבע שאינו רוצה שיוארכו חייו<, בדברים הקשורים לבעייתו הרפואית חשׂוכת המרפא, לרבות בדיקות, ניתוחים, החייאה, חיבור למכשיר הנשמה, טיפולים כימותרפיים, הקרנות ודיאליזה. לעומת זאת, אין להימנע מלתת טיפול נלווה לחולה הנוטה למות, אף אם הביע בעבר את רצונו שיימנעו מלטפל בו18. טיפול נלווה הוא טיפול רפואי בחולה הנוטה למות, שאינו קשור כלל לבעייתו הרפואית חשׂוכת המרפא, לרבות טיפולים שגרתיים הנחוצים לטיפול במחלות בו-זמניות או במחלות רקע וטיפול מקל, וכן מתן מזון ונוזלים, אפילו באמצעים מלאכותיים. במצב זה, ש"בזמן אמת<" החולה אינו בעל כשרות, אך הביע את רצונו בעבר בדרכים שהחוק מכיר בהם19, נוצר איזון שונה בין ערך החיים לבין רצון החולה, תוך העדפה חלקית של ערך קדושת החיים. יחד עם זאת, האיזון חוזר ונוטה לטובת עקרון האוטונומיה כשמותו של החולה קרוב מאוד (חולה בשלב סופי): יש לכבד את רצונו ולהימנע מלתת לו אפילו טיפול נלווה20, למעט נוזלים שאין להימנע מהם, אלא אם כן קבע הרופא האחראי שמתן הנוזלים גורם לחולה סבל או נזק21.
המתה אקטיבית והימנעות מטיפול
עד היום, הייתה סוגיה זו שנויה במחלוקת בעולם בשל חששם של רופאים וחולים מפני פעולת החייאה וחיבור למכשיר הנשמה, שמא יהיה אסור לרופאים לנתק את החולה מן המכשיר, אם יבקש החולה לנתקו ממנו בגלל סבלו. בעניין זה, החוק מציע אפשרות חדשנית: לחבר את מכשיר ההנשמה לקוצב זמן שיהפוך את ההנשמה המלאכותית מטיפול רציף לטיפול מחזורי24.
בין החוק לבין ההלכה
דעת כל הפוסקים היא שאין לקרב מותו של אדם במעשה מכוון, גם לפי בקשתו המפורשת, ויש בזה איסור "לא תרצח". מאידך גיסא, רוב הפוסקים סבורים שאין חובה להאריך חיי סבל חסרי תוחלת, אם אין החולה רוצה בהם27.
חלק נכבד מגדולי הפוסקים סבורים כי אמנם ערך החיים הוא ערך מקודש נעלה ביותר, אך אינו ערך מוחלט. ויש לדבר הוכחות אחדות: יש ערכים העולים על ערך החיים, כגון שלוש עברות שנאמר בהן שייהרג האדם ואל יעבור עליהן או היציאה למלחמה ומיתה על קידוש ה'; אף מותר להרוג את הרודף אחרי חברו להרגו; ויש עונש ארבע מיתות בית דין למי שעבר עבירות חמורות; ואף ההתאבדות מותרת בתנאים מסוימים; ובעיקר מצבים בסוף החיים הכרוכים בייסורים קשים, שעל פי עקרונות הלכתיים מותר להימנע מלהאריכם בתנאים ובמצבים מוגדרים היטב. היסוד ההלכתי העיקרי לגישה זו הוא עקרון "מסיר המונע"28. היינו, ההיתר ההלכתי למנוע ולסלק פעולה שנחשבת כמאריכת חיים (כגון רעש של חוטב עצים), כשמדובר בחולה הנוטה למות, ובלבד שאין מקרבים את מותו של החולה בידיים. ברור שאילו היה ערך החיים ערך מוחלט, לא רק שלא היה היתר לסלק את הפעולה מאריכת החיים, אלא שהיה צורך לוודא את המשכיותה של פעולה זו בכל תנאי ובכל מצב. עמדה הלכתית-השקפתית זו מאפשרת איזון בין ערך החיים, המקודש והחשוב, לבין ערכים אחרים, כגון מניעת סבל בתנאים מוגדרים היטב.
הסבל והרצון
חולה הנוטה למות שהוא בעל כשרות< צריך להביע את רצונו במפורש.
חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות, < והוא בן שבע-עשרה שנה ומעלה, רצונו נקבע לפי אחד משלושה דברים: הנחיות רפואיות מקדימות; החלטה של מיופה כוחו שניתנה לפי ייפוי כוח; החלטה של ועדה מוסדית או הוועדה הארצית. בהיעדר הנחיות או החלטות, כמפורט לעיל, ייקבע רצונו של החולה על פי החלטת רופא אחראי, ובתנאי שההחלטה תתקבל בהתחשב בהצהרה מפורשת של אדם קרוב31 באשר לרצונו של החולה. בהיעדר הצהרה מעין זו, יכול הרופא האחראי להתחשב בעמדת אפוטרופסו של החולה הנוטה למות, ובלבד שהוא אדם קרוב.
כאמור, החוק מאפשר לאדם להביע את רצונו מראש, מה ייעשה בו כשיהיה חולה הנוטה למות חסר כשרות, בין בכתיבת הנחיות רפואיות מקדימות ומפורטות בסיוע רופא או אחות מוסמכת32 (כדי להבטיח שההנחיות ניתנו מתוך הבנה ושיקול דעת) בין במינוי מיופה כוח33. נוסח קבוע של המסמכים הללו בא בנספחים לחוק.
החוק אף מחייב הקמת מאגר מידע ארצי של מסמכי הנחיות רפואיות מקדימות ומסמכי מינוי מיופי הכוח34. וכדי לתת תוקף מלא למסמכים הללו, הממונה על המאגר חייב לבקש אחת לחמש שנים מן המנויים בו אישור למסמכים או עידכונם או ביטולם, מפני שבני אדם עשויים לשנות את דעתם, וראוי לאפשר להם לעשות כן לפחות אחת לחמש שנים. היות המאגר מאגר ארצי ממוחשב עשויה לסייע בידי רופאים בכל מקום "בזמן אמת" לדעת אם נתן מראש חולה נוטה למות שאינו בעל כשרות באותה עת הנחיות רפואיות מקדימות או מינה לעצמו מיופה כוח, מהן ההנחיות או מי הוא מיופה הכוח35.
הוועדות המוסדיות והוועדה הארצית
הטיפול המקל (הפליאטיבי)
לראשונה בישראל, וכמעט בעולם כולו, נקבעה חובת מערכת הבריאות להעניק טיפול מקל לחולה הנוטה למות ולמשפחתו. דרישה הומניטרית זו עומדת בקנה אחד עם עקרונות אתיים והלכתיים כאחד. על פי תפיסת ההלכה, הטיפול במשככי כאבים, כגון תרופות נרקוטיות, מותר אף אם יש חשש רחוק שמשכך הכאב עלול לקרב את מותו של החולה הנוטה למות, < משום שכאב וסבל הם בגדר מחלה, ומותר לטפל בהם כבכל מחלה אחרת, אף כשיש סיכון מה בטיפול, משום שהסיכון מזערי. ואולם השימוש במשככי כאבים כפוף לתנאים הבאים: הטיפול ניתן כדי להקל על הכאב, ולא כדי לקרב את מות החולה; הרופא המטפל מכיר היטב את דרכי הטיפול; מצבו של החולה אינו כה חמור, עד שזריקה אחת של מורפיום עלולה להפסיק את נשימתו. טיפול במשככי כאבים מותר גם אם החולה מחובר למכשיר הנשמה39.
סוף דבר
מבחנו של החוק הוא ביישומו. ימים יגידו אם תביא ההסכמה הרחבה שהושגה בניסוח החוק ובהסדרים הכלולים בו לידי אחידות טיפולית, לידי שקיפות בקבלת החלטות רפואיות, ובעיקר לידי הטיפול המיטבי בכל חולה הנוטה למות.
הערות:
* פרופ' אברהם שטינברג, חתן פרס ישראל, מנהל היחידה לאתיקה רפואית ונוירולוג ילדים, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים. עמד בראש הוועדה הציבורית לענייני החולה הנוטה למות.
1. ראה: בבא מציעא פז ע"א; סנהדרין קז ע"א; פירוש רש"י, שם; בראשית רבה סה, ד; פרקי דרבי אליעזר, פרק נב; זוהר, שמות, קעד. למקורות מדרשיים רבים לעניין המחלה שהתחילה לאחר בקשת יעקב, ראה תורה שלמה, בראשית, פרק מח, אות יב.
2. ראה: פרקי דרבי אליעזר, פרק נב; ילקוט מכירי, משלי כ, כח; ילקוט שמעוני, תהילים, רמז תתעד. רש"י, ברכות נג ע"א, ד"ה מרפא, אומר: "לאדם המתעטש, רגילים לומר אסותא". וראה בגיליון הש"ס שם. וראה בתוספתא, שבת פרק ח, הלכה ב, שאסור לומר "מרפא" למתעטש, מפני שהוא מדרכי האמורי, אך הגר"א מתקן שם את הגרסה.
3. ראה לדוגמה: ע"א 506/88 יעל שפר על ידי אמה טלילה שפר נ' בית החולים הממשלתי ע"ש זיו בצפת, פ"ד מח(1) 87; רע"א 5587/97 היועץ המשפטי לממשלה נ' בן אכר, פ"ד נא(4) 830; ע"א 3031/99 היועץ המשפטי לממשלה נ' גמליאל לובצקי וקופת חולים הכללית (לא פורסם); ועוד.
4. סעיף 8(א) לחוק (מכאן ואילך, אם אין ציון אחר, ההפניות הן לסעיפי החוק).
5. סעיף 8 (ב). וראה סעיפים 18-17.
6. לטיפול בקטין הנוטה למות, ראה פרק ב, סימן ו לחוק (סעיפים 28-24). לטיפול בחסוי הנוטה למות, ראה שם, סימן ז (סעיף 29).
7. סעיף 1.
8. סעיף 4.
9. סעיף 19.
10. סעיף 20.
11. ראה סעיף 5.
12. ראה סעיפים 18-15.
13. לקביעת הרצון בעניין זה, ראה סעיף 14.
14. סעיף 13.
15. להוצאת החולה מחזקת הרצון להוסיף לחיות, ראה סעיף 5.
16. סעיפים 18-15.
17. סעיף 15 (ב).
18. סעיף 16.
19. על שתי הדרכים הללו, הנחיות רפואיות מקדימות ומינוי מיופה כוח, ראה פרק ה לחוק.
20. סעיף 17.
21. סעיף 17 בסופו.
22. סעיף 21 בסופו.
23. סעיף 21.
24. אפשרות זו מפורשת בסעיף 3, בהגדרה השנייה של "טיפול רפואי מחזורי".
25. ראה: שו"ת משפט כהן, סימן קמד, אות ג; שו"ת אגרות משה, חשן משפט, חלק ב, סימן עה, אות ב.
26. שו"ת אגרות משה, חשן משפט, חלק ב, סימן עה, אות א; שו"ת מנחת שלמה, סימן צא, אות כד.
27. קריינא דאיגרתא, מכתב קצ; שו"ת ישכיל עבדי, חלק ז, יורה דעה, סימן מ; שו"ת אגרות משה, יורה דעה, חלק ב, סימן קעד, ענף א וענף ג; דברי הרב יוסף שלום אלישיב בספר נשמת אברהם, חלק ד, יורה דעה, סימן שלט, ס"ק ב; שו"ת מנחת שלמה, סימן צא, אות כד; שו"ת שבט הלוי, חלק ו, סימן קעט, חלק ח, סימן פו, וסימן רפז, אות ג; דעת הרב שלמה זלמן אויערבאך והרב שמואל וואזנר במאמרו של א' שטינברג, אסיא סג-סד (תשנ"ט), עמ' 18-19.
28. ספר חסידים, סימן רלד (סימן שיח בהוצאת וויסטינעצקי), וסימן תשכג (סימן שטו בהוצאת וויסטינעצקי); שלטי גבורים על הרי"ף, מועד קטן טז ע"ב; רמ"א, יורה דעה, סימן שלט, סעיף א. למשמעויות הדוגמאות הללו ותוצאותיהן המעשיות, ראה בהרחבה באנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ד, ערך נוטה למות.
29. להגדרת "סבל משמעותי", ראה סעיף 3.
30. סעיף 5.
31. אדם קרוב מוגדר בסעיף 3 כאדם שמתקיימים בו שני אלה: "הוא בעל קרבה משפחתית או רגשית אל החולה הנוטה למות ומסור לו; הוא מכיר היטב את החולה הנוטה למות, על יסוד קשר רצוף ומתמשך עמו בתקופה שלפני הטיפול הרפואי בו או במהלכו".
32. פרק ה, סימן ב (סעיפים 34-31).
33. פרק ה, סימן ג (סעיפים 39-37).
34. סעיף 44.
35. סעיף 9 (2).
36. סעיף 45.
37. סעיף 50.
38. סעיף 23.
39. דברי הרב שלמה זלמן אויערבאך בספר נשמת אברהם, יורה דעה, סימן שלט, ס"ק ד; שו"ת אגרות משה, חשן משפט, חלק ב, סימן עג, אות א; שו"ת בית אב"י, חשן משפט, סימן קנג; שו"ת ציץ אליעזר, חלק יג, סימן פז; שם, חלק יד, סימן קג.
