|
|
|
קדימות בטיפול רפואי - בעקבות מגפת הקורונה
יעקב שפירא *
פרשת קֹרח, תש"ף, גיליון מס' 502
עורכים: אביעד הכהן, מיכאל ויגודה
עריכה לשונית: יחיאל קארה
עריכה לשונית: יחיאל קארה
מבוא
סוגיית הקדימות בקבלת טיפול רפואי מעסיקה את החברה האנושית עוד מקדמת דנא, וזאת בעקבות מחסור באמצעים הנדרשים לסיפוק צורכי מי שמבקשים מזור. כיום היא נוגעת למתן תרופות יקרות, השתלת איברים וחיבור למכונת הנשמה. מגפת הקורונה העולמית העלתה את הסוגיה על סדר היום הציבורי במלוא חריפותה, עקב החשש לריבוי החולים שייזקקו לטיפול רפואי יותר ממה שניתן להעניק להם. ההכרעה בסוגיה הזאת מחייבת לנקוט תעדוף (טריאג'Triage=) בטיפול בחולים, שמשמעותו לעתים היא הכרעה מי יחיה ומי ימות. הכרעה זו אינה פשוטה, והיא מעוררת שאלה אתית וקושי חברתי. אפריורית, תיתכנה גישות אחדות להתמודדות בסוגיה זו: חברה אחת תנקוט תעדוף לפי חומרת מצבו הרפואי של החולה וסיכויי הצלחת הטיפול בו; חברה אחרת תנקוט תעדוף לפי מדרג מעמדי; וחברה נוספת תבקש להימלט מקביעת תעדוף ותקבע דרך הכרעה אחרת, כגון בהטלת גורל. ותיתכנה גם גישות המשלבות בין כל אלה.
להלן נציג כמה דעות שהובעו בעניין זה במקורות ההלכה1. כמו כן, נתייחס לנייר העמדה של הוועדה המשותפת למועצה הלאומית לביואתיקה והלשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית ומשרד הבריאות, שהוקמה בעת האחרונה על ידי הממשלה ונתבקשה להמליץ על כללי תעדוף חולים קשים בתקופת מגפת הקורונה.
שיקול ההצלה
הרבה מן הפוסקים מורים כי לנוכח חובת ההצלה שנקבעה בהלכה2, יש להקדים מתן טיפול רפואי למי הנמצא בסכנת מוות3, ונקבע הכלל: "וודאי מסוכן דוחה את הספק מסוכן"4. יחד עם זאת, נפסק שעדיף לטפל במי שעשוי להפיק את מירב התועלת מן הטיפול ולזכות ל"חיי עולם" יותר ממי שיזכה רק לחיי שעה5, ובלשון רבי שלמה אשכנזי רפפורט (מזרח אירופה, המאה הי"ח): "בריא ומסוכן להציל - בריא קודם"6.
חלק מהפוסקים הנוקטים כלל זה מסתמכים על דעת רבי עקיבא במחלוקתו עם בן פטורא, הנזכרת בתלמוד7:
שנים שהיו מהלכין בדרך, וביד אחד מהן קיתון של מים: אם שותין שניהם - מתים; ואם שותה אחד מהן - מגיע לישוב. דרש בן פטורא: מוטב שישתו שניהם וימותו, ואל יראה אחד מהם במיתתו של חברו. עד שבא רבי עקיבא ולימד: "וחי אחיך עמך" (ויקרא כה, לו) - חייך קודמים לחיי חבירך.
לדעת רבים מחכמי ההלכה, המחלוקת בין בן פטורא לבין רבי עקיבא יסודה בהבדל בין מי שיזכה לחיי שעה לבין מי שיזכה ל"חיי עולם"8. לדעת בן פטורא, מוטב שישתו שניהם את המים ויזכו שניהם לחיי שעה; ואילו לדעת רבי עקיבא, עדיף שישתה אותם מי שיזכה ל"חיי עולם".
"חזון איש", הרב אברהם ישעיהו קרליץ (מזרח אירופה וישראל, המאות הי"ט-הכ') והרב איסר יהודה אונטרמן (הרב הראשי לישראל במאה הכ') מסיקים מדברי רבי עקיבא שאם יש משאב שאינו של אחד מן הנזקקים לו, יש לתת אותו למי שעשוי להפיק ממנו את מירב התועלת, ובלשון "חזון איש": "ונראה דחייב להשתדל טפי [=יותר] בהצלת חיי עולם"9. וכך פסק הרב אונטרמן בעניין תרופת "אורומיצין" שנזקקו לה הרבה חולים, ש"החובה... למסור לחולים די הצורך לריפוי", כלומר שניתן לרפא אותם ל"חיי עולם", ואין לחלקה בין כולם באופן שאינו אלא "כדי הקלה זמנית בלבד"10.
הרב זלמן נחמיה גולדברג (לשעבר חבר בית הדין הרבני הגדול) סבור שגם ספק "חיי עולם" קודמים לחיי שעה11, בלא הבחנה בין סיכויי הריפוי. מדברי "חזון איש"12, עולה שיש להעדיף "חיי עולם" של אחד מחיי שעה של שניים.
רוב הפוסקים מורים כי יש להעדיף את מי שהטיפול עשוי להאריך את חייו יותר משנה, שהם בגדר "חיי עולם" בלא הבחנה בגילו של החולה13. ואולם הרב יעקב עמדין (גרמניה, המאות הי"ז-הי"ח) פסק שיש להעדיף את הצעיר מן הזקן ואת הבריא מן החולה14.
הרב אליעזר יהודה ולדנברג (לשעבר חבר בית הדין הרבני הגדול) פוסק שאם יש מחסור במכונות הנשמה, "שמן הדין... לדחות ולא להגיש הטיפול במכונה לזה שלחיי שעה, כדי להשאיר פנויה את מכונת ההחייאה להציל על ידה את זה שאפשר להצילו על ידי כך לחיי עולם"15. הוא פוסק שיש לעשות כן אף אם אין בבית החולים באותה שעה חולה שהמכונה עשויה להצילו ל"חיי עולם", אך לפי הניסיון צפוי להגיע חולה מעין זה. הרב צבי שכטר (ארה"ב, בן זמננו) מטעים16: "ונראה שיש לדון את המצב הזה כאילו באו כולם בבת אחת... כך אנו מסדרים טיפולנו בכל החולים... באופן הכי מועיל להציל כל מאי דאפשר". בימי מגפת הקורונה בארצות-הברית, התיר הרב שכטר להעביר חולה שחובר למכונת הנשמה המספקת טיפול לחולה יחיד ולחבר אותו למכונת הנשמה המעניקה טיפול לכמה חולים, וזאת כדי להותיר את מכונת ההנשמה המיועדת לחולה יחיד לחולה עתידי שמצבו קשה יותר, הגם שבהעברת החולה למכונת הנשמה המיועדת לכמה חולים, קטנים במידת מה סיכויי החלמת החולה. ברם, לדעת הרב וואזנר, קדימות מעין זו אפשרית רק בחולים הנמצאים בפנינו17. לדעת הרב משה פיינשטיין (ארצות-הברית, המאה הכ'), אם כבר הוחל בטיפול בחולה הצפוי לחיי שעה, אין להפסיק את הטיפול בו לטובת טיפול בחולה הצפוי ל"חיי עולם"18, אף לא בהוצאתו מן היחידה לטיפול נמרץ לשם המשך טיפול בו במחלקה רגילה. הרב פרופ' שטיינברג כותב ש"אולי במצב כה חמור של מחסור באמצעי הצלה לרבים מאד, אף הגר"מ פיינשטיין יודה" שניתן לתת עדיפות לטיפול בחולה שצפוי ל"חיי עולם"19.
ונשאלת השאלה: במי יש לטפל קודם כשיש חולים שסיכויי הריפוי שלהם שווים? להלן נציג את הדעות שהובעו בעניין זה על סמך דברי המשנה.
הבחנה מגדרית ומעמדית
המשנה20 במסכת הוריות קובעת לכאורה קדימות מגדרית לרבות בנוגע להצלת חיים. וזה לשונה21:
יישום ההבחנה הלכה למעשה
האם תעדוף חולים צריך להיעשות בהתאם לקדימויות שבמשנה?
רבים מן הפוסקים מורים שאכן הקדימויות הללו קובעות סדרי עדיפות במתן טיפול רפואי מציל חיים לחולים, כשמצבם הרפואי זהה31. כך עולה מדברי "חזון איש"32, ומדברי הרב אונטרמן, המטעים: "כשאין סממני הרפואה מספיקים ויש כאן חשש סכנה וצריכים לבחור חולים על פי זכות קדימה, יקדים לפי חשיבותם העצמית, כמפורש במשנה בהוריות, ולא יתחשבו בקרבת המשפחה או בידידות"33. וכן פוסק הרב שמואל הלוי וואזנר (ישראל, המאות הכ'-הכ"א), וזה לשונו34: "יש הכרעה במצב כזה מכוח קדימת מעלת הניצל". והוא אף מרחיק לכת וכותב: "ממילא אין רחוק לומר דהוא הדין נמי [=גם כן] לעניין שומר תורה ועוזב תורה ששומר התורה קודם, אף על פי שעלינו לפקח פקוח נפש את כולם". הרב משה הרשלר (ישראל, המאה הכ') מורה בלשון עדינה35: "לדינא, אם יש בבית החולים רק מיתקן אחד ויש כמה חולים הנצרכים וכולם בדרג מחלה וסיכון אחיד, יש להעדיף את סדר העדיפויות שבמשנה", וטעמו ונימוקו עמו: "ומצוה להדר לפי סדר זה. וזה מחובת הכבוד ולא מחיוב ההצלה". הרב פיינשטיין אשר אף הוא קובע שיש ליישם את קדימויות המשנה במקרים של שוויון במצב הרפואי36, מודה כי "קשה לעשות מעשה בלא עיון גדול"37. הרב שכטר מבאר את טעם דבריו בכך שיסוד קדימויות המשנה "שמקדימים להציל את זה שהקהילה צריכה לו ביותר... ודבר זה קשה מאוד לקבוע מי נצרך לקהילה יותר ממי"38.
לעומת העמדות הנזכרות, הרב שלמה זלמן אויערבך (ירושלים, המאה הכ') מסתייג מיישום הקדימויות שבמשנה וכותב: "חושבני שבזמננו קשה מאד להתנהג לפי זה"39. ברוח זו קובע הרב שכטר: "המקובל אצל הפוסקים שלא לנהוג על פי המשנה"40. והרב אשר ווייס, בתשובתו בעניין זה, אף אינו מזכיר את הקדימויות הללו41.
הרמב"ם אינו מביא ב"משנה תורה" את הקדימויות הנזכרות במשנה בזיקה להצלת חיי אדם, אך פוסק אותן בזיקה למתן צדקה ופדיון שבויים42. וזה לשונו: "האישה קודמת לאיש להאכיל ולכסות ולהוציא מבית השבי, מפני שהאיש דרכו לחזר, לא האישה, ובושתה מרובה"43. לדעת הרב ולדנברג, ייתכן שבהתאם לפירושו את טעם הדין של קדימות הצלת האיש על פני האישה - שאינו בשל מעלתו העצמית, אלא בשל כך שהוא מחויב במצוות יותר מהאישה44 - נמנע הרמב"ם מלפסוק אותו. הרב ולדנברג מסביר: "יוצא שדין זה אין לו חלות אלא רק אם המדובר באיש מקיים כל המצוות כפי שמצווה, אבל אחרת לא, ובמקרה שאשה כן מקיימת המצוות המוטלות עליה, והאיש לא, אזי מתהפך הדין והאישה קודמת"45. משום כך, לדעתו, נמנע הרמב"ם מלפסוק שהצלת האיש קודמת לאישה: "כיון שזה לא מוגדר כדבר הקבוע, אלא הדבר תלוי לפי מידת הקיום של המצוות שהאיש והאישה מקיימים, ולפי הנתונים והשיקולים שיהא בזה למצילים באותה שעה". הרב ולדנברג מטעים עם זאת, שהלכה למעשה לא יבחנו המצילים את מידת קיום המצוות "ובאין הכרעה הקודם קודם הוא שקודם"46. אכן הקדימות לפי מידת קיום המצוות אינה הולמת מצב חירום. נראה, שדברי הרב ולדנברג יש בהם כדי להסביר גם, מדוע נמנע הרמב"ם מלאמץ את ההבחנות האחרות שבמשנה ובתוספתא, שיסודן במוצא המשפחתי או במעמד או בתפקיד. הלא גם הבחנות אלה אינן מוחלטות, שהרי נאמר ש"ממזר תלמיד חכם קודם לכהן גדול עם הארץ" ו"חכם קודם למלך", ואי אפשר לדרוש מהמציל חיים לקבוע את מידת חכמתם של הנזקקים להצלתו47. ואכן הרב ולדנברג מסכם: "דלהלכה אין למעשה דין קדימה בייחוס וכדומה במקום פיקוח נפש אלא קמא קמא דמטי לידיה [=הראשון שמגיע לידו] מחויב להצילו"48.
הרב משה פיינשטיין, שכאמור מיישם את הקדימויות המגדריות והמעמדיות הלכה למעשה, פוסק שאם הנזקקים לטיפול רפואי הם בעלי מגדר ומעמד זהה, יש לקבוע את קדימותם לטיפול על פי הגורל49, אך מדברי "חזון איש" עולה שבמצב זה הרופא רשאי לטפל קודם במי שהוא רוצה50.
הוועדה לתעדוף חולים קשים בימי מגפת הקורונה
עקב החשש שמגפת הקורונה תצריך תעדוף בטיפול בחולים קשים המונשמים, מינה מנכ"ל משרד הבריאות ועדה משותפת לגיבוש כללים בעניין זה51. הוועדה פותחת את המלצותיה בדברים הבאים:
נקודות המוצא העקרוניות להתייחסות לחולים הנזקקים למשאבים רפואיים הן ערך החיים כערך העליון, והשוויון הבסיסי בין כל בני האדם. "לפיכך נברא אדם יחידי, ללמדך שכל המאבד נפש אחת מעלה עליו הכתוב כאילו איבד עולם מלא, וכל המקיים נפש אחת מעלה עליו הכתוב כאילו קיים עולם מלא" (סנהדרין לז ע"א)... השוויון המתחייב מבחינה אתית וחוקית קובע שאין להפלות בין מטופל למטופל מטעמי דת, גזע, מין, לאום, ארץ מוצא, נטייה מינית, מצב סוציו אקונומי, מעמד חברתי, מעמד משפחתי, מעמד אזרחי במדינה, עיסוק, גיל 52וכיו"ב53.
הוועדה מדגישה ש"הסטייה היחידה מעקרון השוויון היא רק על בסיס הבדלים רפואיים להצלחת הטיפול ולסיכויי ההישרדות"54, וקובעת גם ש"חברי צוות רפואי, אף אם נדבקו עקב טיפול בחולי קורונה, לא יקבלו עדיפות, אלא אם כן הדבר נחוץ להתגברות על מחסור בחברי צוות, בין בהשבתם לעבודה לאחר שיחלימו, ובין בתמריץ להתנדבות. כאשר קיים שוויון רפואי בין שני מטופלים, תשמש העובדה שמדובר בחבר צוות רפואי נקודת עדיפות"55.
כיצד תיקבע קדימות הטיפול הרפואי בין חולים שסיכוים לריפוי שווה? ועדות המשנה של הוועדה המשותפת נחלקו בעניין זה. חלק מחברי ועדת המשנה המשפטית העדיפו את הגורל, מפני ש"כלי אקראי זה הוא המוסרי והאתי ביותר להכרעה כה קשה"56, וחלק סברו ש"יש להותיר את ההחלטה בידי הרופאים תוך ציון מפורש שהיא הייתה בנסיבות קיצון וללא הכרעה מהותית בין הממתינים"57. לעומת זאת, חברי ועדת המשנה הרפואית סברו ש"יש להשתמש בשיטה של 'כל הקודם זוכה'... ולא בהקצאה על בסיס הגרלה אקראית שהקלינאים אינם רגילים להשתמש בה ותגזול זמן יקר"58. עמדה אחרונה זו אומצה על ידי הוועדה המשותפת59.
אחרית דבר
מגפת הקורונה אתגרה את מדינת ישראל וחייבה אותה לגבש כללי קדימות בקבלת טיפול רפואי. מדינת ישראל היא מדינה יהודית ודמוקרטית, וכמו שמטעים הרב הרצוג (הרב הראשי בשנותיה הראשונות של המדינה): "'שורש השלטון הדמוקרטי' הוא שותפות בין התושבים"60. הרב עוזיאל (הראשון לציון בשנותיה הראשונות של המדינה) כותב שערכי התורה מבקשים ליצור בארץ ישראל "משפט אזרחי שווה לכל היושבים עליה61... מתוך הכרתנו ומצפוננו... ומפני מצוות התורה המחייבת אותנו: אהבה וכבוד, שוויון זכויות... לכל עם ולכל איש היושב בארצנו בשלום ובנאמנות"62. בהתאם לכך, מדינת ישראל מחויבת להעניק טיפול שוויוני לכלל אזרחיה, בייחוד כשמדובר בהענקת טיפול מציל חיים. המלצותיה של הוועדה לתעדוף חולים מבטאות היטב מחויבות זו.
* ד"ר יעקב שפירא, ממונה במחלקה למשפט עברי, משרד המשפטים. תודה לד"ר מיכאל ויגודה על הסיוע בגיבוש הדברים.
1 ראה: א' שטיינברג, קדימויות בטיפול רפואי, אנציקלופדיה הלכתית רפואית, ירושלים תשס"ו, כרך ו, עמ' 659-596; י' גרין, ״'האיש קודם לאשה להחיות' - העדפה מגדרית בהלכה היהודית ויישומה של ההלכה הקדומה במציאות המשתנה", מאזני משפט י (תשע"ה), עמ' 179-135.
2 רמב"ם, הלכות רוצח ושמירת הנפש, פרק א, הלכה יד: "כל היכול להציל ולא הציל עובר על 'לא תעמוד על דם רעך'" (ויקרא יט, טז).
3 כגון הרב שלמה זלמן הרב אויערבך, שו"ת מנחת שלמה, תניינא (ב-ג), סימן פו.
4 פרי מגדים, אורח חיים, סימן שכח, משבצות זהב, ס"ק א.
5 שו"ת ציץ אליעזר: חלק יז, סימן י; חלק ט, סימן יז, פרק י.
6 שולחן עצי שטים, סימן א, סעיף י.
7 בבא מציעא סב ע"א.
8 חזון איש, יורה דעה, סימן סט, אות ב. ומעין זה כותב הרב אונטרמן: "אם יזדמן ששני אנשים טובעים בים והנה חגורת הצלה שלוחה להם אבל מחזקת רק אדם אחד בלבד... שכל הזריז לשים החגורה רשאי", וזאת אף לדעת בן פטורא ("גדרי פיקוח נפש", בצומת התורה והמדינה, חלק ג, עמ' 314). שו"ת יד אליהו, סימן מג, מתנגד לביאור זה בדברי בן פטורא ומעיר שהעיקר (חיי שעה) חסר מן הספר. נוסף על כך, בן פטורא מטעים ש"מוטב שישתו שניהם וימותו, ואל יראה אחד מהם במיתתו של חברו". אולם הרב אונטרמן סבור שדברי בן פטורא אלה נאמרו "רק להסברת הדברים" והם אינם "הנימוק העיקרי". עוד ראה הרב ש' דיכובסקי, "קדימויות ועדיפויות בהצלת נפשות לאור ההלכה", דיני ישראל ז (תשל"ו), עמ' נ, המעלה שתי הבנות בדעת בן פטורא.
9 חזון איש, בבא מציעא, ליקוטים, סימן כ.
10 "גדרי פיקוח נפש" (לעיל, הערה 8), עמ' 316. באותו מקרה התרופה הייתה בבעלותו של אדם פרטי, והוסיף על כך הרב אונטרמן: "מכיוון שהוא אינו חולה עכשיו, אין מקום לומר 'חייך קודמין', דאין כלל דין פיקוח נפש עכשיו".
11 דברים שבעל פה, שהובאו על ידי א' סדן, "ארוע רב נפגעים - יחיד מול רבים וחיי שעה מול חיי עולם", אסיא פא-פב (תשס"ח), עמ' 42.
12 לעיל, הערה 9.
13 הרב שכטר, פסקי קורונה, תש"ף, עמ' 35.
14 מגדל עוז, אבן בוחן, פנה א, צב. הוא אף מורה שיש להעדיף בעל כוח הולדה על פני הסריס. וראה הרב דיכבוסקי (לעיל, הערה 8), עמ' סג.
15 שו"ת ציץ אליעזר, חלק יז, סימן י.
16 לעיל, הערה 13.
17 שו״ת שבט הלוי, חלק ו, סימן רמב; שם, חלק י, סימן קסז, אות א.
18 שו"ת אגרות משה, חושן משפט, חלק ב, סימן עג.
19 נייר עמדה של הוועדה, ניסן תש"ף (אפריל 2020), עמ' 48.
20 משנה, הוריות ג, ו-ח. וראה גם תוספתא, הוריות ב, ה.
21 הוריות ג, ז.
22 בכת"י פרמה: "האיש קודם להחיות ולהשיב אבדה".
23 תוספות, נזיר מז ע"ב, ד"ה והתניא משוח מלחמה. הרב אונטרמן סבור גם הוא כן, מפני שבקדימות לעניין מזונות נקבעה הקדימות לפי הקרבה המשפחתית והחברתית. ראה טור, יורה דעה, סימן רנא; שולחן ערוך, שם, סעיף ג. אולם בסכנת נפשות, שמבקש העזרה אינו יכול לפנות לאדם אחר שיציל אותו, קיימת חובה להציל אותו בלא דיחוי, ו"בטלה הקדימה של קרבת משפחה ומחויב להציל לפי החשיבות". ראה שבט מיהודה, עמ' מה, סט.
24 בית יוסף, יורה דעה, סימן רנא, אות ח. רבי יוסף קארו שולל את הסברה שפירוש "להחיות" הוא 'להאכיל', מפני שה"אכילה... דינה כדין הכסות... דחד טעמא הוא". הרב וואזנר (שו"ת שבט הלוי, חלק ו, סימן רמב) מסיק שכך פירש התלמוד הירושלמי (הוריות, פרק ג, הלכה ד) את המשנה, שכן נבחן בו מה הדין ב"כסות אשת חבר וחיי עם הארץ". אולם הרשב"א (כתובות סז ע"א, ד"ה יתום ויתומה) והמאירי (בית הבחירה, הוריות יב ע"ב, ד"ה המשנה השלישית) סוברים כי "להחיות" פירושו 'להאכיל'. המאירי סבור שיש להקדים את האיש לעניין המזונות רק כשאינו יכול לחזר אחר מזונות. בעל מראה הפנים סבור שלפי הירושלמי (שם), "'להחיות היינו לפרנס אותו, דאילו [=שאילו] להחיות היינו להצילו... היאך שייך לומר כסות אשת חבר קודם לפיקוח נפש?!". וכך מפרש גם המאירי (שם).
25 שם, ח.
26 הרמב"ם מטעים שכך יש לנהוג גם בהקשרים אחרים: "דע שדבר זה המפורסם בכל מקום שיהא הכהן קורא בבית הכנסת ראשון בין שהיה תלמיד חכמים או עם ארץ, בין שהיה שם מי שגדול ממנו בחכמה או שלא היה, הרי הוא דבר שאין לו שום יסוד בתורה כלל" (פירוש המשנה לרמב"ם, גיטין ה, ח).
27 תוספתא, הוריות ב, ט-י.
28 שם, ח.
29 אליעזר שבייד כותב שהרמב"ם "מייסד אפוא מדינה אידאלית השואפת להצלחה החומרית בתור אמצעי להצלחה הרוחנית, שהיא ההצלחה האמיתית" (הפילוסופים הגדולים שלנו: הפילוסופיה היהודית בימי הביניים, תל-אביב 2009, עמ' 189-188).
30 פירוש המשנה לרמב"ם, הוריות ג, ח (מהדורת קאפח). עם זאת, הרמב"ם מסייג את הדברים וקובע כי "טעם קדימת החכם למלך אינו אלא במחשבה בלבד... אבל למעשה אין ראוי להקדים שום אדם לפני כבוד המלך". יעקב בלידשטיין מבאר כי לפי הרמב"ם: "קדימות החכם אמנם משקפת, מבחינה עקרונית, את האמת הרוחנית-מהותית. אך אמת זאת חייבת להישאר מופנמת ולא להתבטא במישור המעשי-מעמדי, שכן היא עלולה לערער את היציבות הפוליטית הנחוצה לחברה" (עקרונות מדיניים במשנת הרמב"ם, רמת גן תשמ"ג, עמ' 228).
31 הרב יעקב עמדין (גרמניה, המאות הי"ז-הי"ח) נשאל שאלה נוראה בעניין שני אחים שנשבו, בן ובת, והוריהם יכולים לפדות רק אחד מהם, את מי לפדות, את הבן או את הבת? תשובתו הנחרצת, הלא פשוטה, היא: "שאיני יודע מקום הספק דהא מתניתין היא סוף הוריות 'האיש קודם לאשה להחיות' לפי שקדושתו מרובה, וכל שכן לעניין העברה על דת, שהצלתו קודמת... ואף על גב דלהוציא מבית השביה אישה קודמת. היינו בגדול וידוע שלא יעבירוהו על דת" (שו"ת שאילת יעבץ, חלק א, סימן סח).
32 לעיל, הערה 9.
33 "גדרי פיקוח נפש" (לעיל, הערה 8), עמ' 320.
34 שו״ת שבט הלוי, חלק י, סימן קסז, אות א.
35 הרב מ' הרשלר, "חיובי הצלה בהולים ומסוכנים", הלכה ורפואה, כרך ב, ירושלים תשמ"א, עמ' מ-מא.
36 שו"ת אגרות משה, חושן משפט, חלק ב, סימן עה.
37 שם, סימן עד.
38 לעיל, הערה 13. והשווה לדברי הרמב"ם, לעיל, ליד ציון הערה 30.
39 לעיל, הערה 3.
40 לעיל, הערה 13.
41 מנחת אשר - בתקופת הקורונה, מהדורה תניינא, ירושלים תש"ף, סימן ד. זו גם עמדת הרב עמנואל רקמן, ראה Emanuel Rackman, Priorities in the Right to Life, Tradition and Transition, London, 1986, 235.
42 רמב"ם, הלכות מתנות עניים, פרק ח, הלכות טו-טז. אף הטור והשולחן ערוך אימצו את פסיקת הרמב"ם (שולחן ערוך, יורה דעה, סימן רנא, סעיפים ח-ט) ולא פסקו את הבחנות הקדימות בזיקה להצלת חיי אדם. אולם הרמ"א פוסק שהצלת האיש קודמת להצלת האישה (שולחן ערוך, שם, סימן רנב, סעיף ח).
43 כן אימץ הרמב"ם את הבחנות הקדימות של בעלי תפקידי הכהונה (רמב"ם, הלכות כלי המקדש, פרק ד, הלכה יט). ובהלכות אבל (פרק ג, הלכה ט) הוא פוסק: "וכל הקודם את חברו במעלה מתאחר בטומאה", למעט משוח מלחמה (ראה לחם משנה, הלכות אבל, שם).
44 פירוש המשנה לרמב"ם, הוריות ג, ז. והשווה לדעת הרב עמדין (לעיל הערה 14), הכותב בסעיף צה: "ואישה לגבי זכר בעניין זה ודאי לא חשיבא".
45 שו"ת ציץ אליעזר, חלק יח, סימן א, אות ח.
46 הרב ולדנברג הוסיף את המשפט האחרון במאמרו "בדיני קדימה להצלה", ספר הזיכרון לרב יצחק ידידיה פרנקל, ירושלים תשנ"ב, עמ' תקסו.
47 הסבר זה מציע הרב ולדנברג לפי הדעות שגם הרמב"ם מפרש את המשנה כפשוטה, כעוסקת גם בהצלת חיי אדם (ונמצא, כאמור, שהרמב"ם בפסיקתו מתעלם מהוראת המשנה בעניין זה). הרב ולדנברג עצמו נוקט קו אחר בהבנת הרמב"ם. לדעתו, הרמב"ם מפרש שהמילה "להחיות" במשנה, משמעה הספקת מזונות ולא הצלת חיים. אמנם, גם לעניין מזונות, הרמב"ם אינו פוסק כהוראת המשנה ואינו קובע שיש להקדים את מזונות האיש. אולם, לדעת הרב ולדנברג, הרמב"ם פוסק בעניין זה כברייתא המובאת בכתובות (סז ע"א), החולקת על המשנה, שלפיה האישה קודמת לאיש ("מפרנסין את היתומה ואחר כך מפרנסין את היתום").
48 לעיל, הערה 46.
49 לעיל, הערה 36. על הגורל ככלי הכרעה, ראה: א' שטיינברג, הרפואה כהלכה, ירושלים תשע"ז, כרך ה, עמ' 90-89, הערה 106; צ' אילוז, "הגורל כאמצעי ליישוב סכסוכים", פרשת השבוע, גיליון מס' 114 (תשס"ג). בעוד שיש המורים שאין לסמוך על הגורל, אחרים כותבים שהגורל מן השמים. וראה: ע' מרצבך, הגיון הגורל: משמעות הפיס והאקראיות ביהדות, ירושלים תשס"ט; ש' בר און, הטלת גורל, אלהים ואדם במסורת היהודית, רמת גן תש"פ.
50 חזון איש (לעיל, הערה 9); חזון איש, יורה דעה, סט, ב. "חזון איש" אמר את דבריו בזיקה לאדם שלישי שיש בידו קיתון של מים, ואפשר שלא היה מורה לרופא בבית חולים ציבורי להפיל גורל במי לטפל. ברם שטיינברג לא הבחין כן (נייר עמדת הוועדה, עמ' 48).
51 הוועדה הורכבה ממומחים מתחומי הרפואה, האתיקה, המשפט, החברה, ההלכה היהודית, הנצרות והאסלם. הרב פרופ' אברהם שטיינברג, חתן פרס ישראל לספרות תורנית, רופא ומומחה לאתיקה, כיהן כיושב ראש משותף של הוועדה ועמד בראשות ועדת המשנה ההלכתית.
52 עם זאת, ציינה הוועדה שכיוון שיש לתת עדיפות לחולה שהמשאב יועיל לו יותר מלאחר, יהא יתרון לצעירים) נייר העמדה של הוועדה, עמ' 20).
53 שם, עמ' 4. בהתאם לזה, קבעה הוועדה ש"יש להכיר באחריותה המוסרית הכללית של מדינת ישראל לבריאותם של הפלסטינאים".
54 שם, עמ' 5.
55 שם, עמ' 9. יש לציין כי לפי ביאור רש"י (נזיר מז ע"ב, ד"ה דתלו ביה רבים) שמשוח מלחמה קודם לסגן לפי התוספתא, מפני שהוא "עביד [=עושה] מלחמה בשביל רבים", היה ניתן להעניק לרופאים עדיפות מוחלטת (וכך גם מציין שטיינברג בנייר העמדה של הוועדה, עמ' 48). אולם הוועדה לא נקטה הבחנה מעמדית והעניקה לרופאים עדיפות רק עקב נחיצות.
56 שם, עמ' 38. כאמור, זו היא דעת הרב פיינשטיין (לעיל, הערה 49).
57 שם. כאמור, כך הורה "חזון איש" (לעיל, הערה 50) אך הוא לא הטיל חובת הודעה כזו על הרופא.
58 שם, עמ' 19. אולם פתרון זה אינו נותן מענה כשמגיעים יחד חולים בעלי סיכויי ריפוי שווים.
59 שם, עמ' 14. כאמור, זו היא דעת הרב ולדנברג (לעיל, הערה 48).
60 הרב יצחק הרצוג, "זכויות המיעוטים לפי ההלכה", תחוקה לישראל, כרך א, עמ' 22. וראה: הרב ח"ד הלוי, "דרכי שלום ביחסים שבין יהודים לשאינם יהודים", תחומין ט (תשמ"ח), עמ' 72; הרב יהודה עמיטל, "היחס למיעוטים על פי התורה במדינת ישראל", הרצאה במשרד החינוך )תשמ"ו), פורסמה בדף קשר של ישיבת הר עציון, מס' 200 (תש"ן).
61 מכמני עוזיאל, חלק א, ירושלים תשנ"ה, עמ' תלו-תלז.
62 הרב ב"מ חי עוזיאל, "התורה והמדינה", סיני כב (תש"ח), עמ' קיט.
סוגיית הקדימות בקבלת טיפול רפואי מעסיקה את החברה האנושית עוד מקדמת דנא, וזאת בעקבות מחסור באמצעים הנדרשים לסיפוק צורכי מי שמבקשים מזור. כיום היא נוגעת למתן תרופות יקרות, השתלת איברים וחיבור למכונת הנשמה. מגפת הקורונה העולמית העלתה את הסוגיה על סדר היום הציבורי במלוא חריפותה, עקב החשש לריבוי החולים שייזקקו לטיפול רפואי יותר ממה שניתן להעניק להם. ההכרעה בסוגיה הזאת מחייבת לנקוט תעדוף (טריאג'Triage=) בטיפול בחולים, שמשמעותו לעתים היא הכרעה מי יחיה ומי ימות. הכרעה זו אינה פשוטה, והיא מעוררת שאלה אתית וקושי חברתי. אפריורית, תיתכנה גישות אחדות להתמודדות בסוגיה זו: חברה אחת תנקוט תעדוף לפי חומרת מצבו הרפואי של החולה וסיכויי הצלחת הטיפול בו; חברה אחרת תנקוט תעדוף לפי מדרג מעמדי; וחברה נוספת תבקש להימלט מקביעת תעדוף ותקבע דרך הכרעה אחרת, כגון בהטלת גורל. ותיתכנה גם גישות המשלבות בין כל אלה.
להלן נציג כמה דעות שהובעו בעניין זה במקורות ההלכה1. כמו כן, נתייחס לנייר העמדה של הוועדה המשותפת למועצה הלאומית לביואתיקה והלשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית ומשרד הבריאות, שהוקמה בעת האחרונה על ידי הממשלה ונתבקשה להמליץ על כללי תעדוף חולים קשים בתקופת מגפת הקורונה.
שיקול ההצלה
הרבה מן הפוסקים מורים כי לנוכח חובת ההצלה שנקבעה בהלכה2, יש להקדים מתן טיפול רפואי למי הנמצא בסכנת מוות3, ונקבע הכלל: "וודאי מסוכן דוחה את הספק מסוכן"4. יחד עם זאת, נפסק שעדיף לטפל במי שעשוי להפיק את מירב התועלת מן הטיפול ולזכות ל"חיי עולם" יותר ממי שיזכה רק לחיי שעה5, ובלשון רבי שלמה אשכנזי רפפורט (מזרח אירופה, המאה הי"ח): "בריא ומסוכן להציל - בריא קודם"6.
חלק מהפוסקים הנוקטים כלל זה מסתמכים על דעת רבי עקיבא במחלוקתו עם בן פטורא, הנזכרת בתלמוד7:
שנים שהיו מהלכין בדרך, וביד אחד מהן קיתון של מים: אם שותין שניהם - מתים; ואם שותה אחד מהן - מגיע לישוב. דרש בן פטורא: מוטב שישתו שניהם וימותו, ואל יראה אחד מהם במיתתו של חברו. עד שבא רבי עקיבא ולימד: "וחי אחיך עמך" (ויקרא כה, לו) - חייך קודמים לחיי חבירך.
לדעת רבים מחכמי ההלכה, המחלוקת בין בן פטורא לבין רבי עקיבא יסודה בהבדל בין מי שיזכה לחיי שעה לבין מי שיזכה ל"חיי עולם"8. לדעת בן פטורא, מוטב שישתו שניהם את המים ויזכו שניהם לחיי שעה; ואילו לדעת רבי עקיבא, עדיף שישתה אותם מי שיזכה ל"חיי עולם".
"חזון איש", הרב אברהם ישעיהו קרליץ (מזרח אירופה וישראל, המאות הי"ט-הכ') והרב איסר יהודה אונטרמן (הרב הראשי לישראל במאה הכ') מסיקים מדברי רבי עקיבא שאם יש משאב שאינו של אחד מן הנזקקים לו, יש לתת אותו למי שעשוי להפיק ממנו את מירב התועלת, ובלשון "חזון איש": "ונראה דחייב להשתדל טפי [=יותר] בהצלת חיי עולם"9. וכך פסק הרב אונטרמן בעניין תרופת "אורומיצין" שנזקקו לה הרבה חולים, ש"החובה... למסור לחולים די הצורך לריפוי", כלומר שניתן לרפא אותם ל"חיי עולם", ואין לחלקה בין כולם באופן שאינו אלא "כדי הקלה זמנית בלבד"10.
הרב זלמן נחמיה גולדברג (לשעבר חבר בית הדין הרבני הגדול) סבור שגם ספק "חיי עולם" קודמים לחיי שעה11, בלא הבחנה בין סיכויי הריפוי. מדברי "חזון איש"12, עולה שיש להעדיף "חיי עולם" של אחד מחיי שעה של שניים.
רוב הפוסקים מורים כי יש להעדיף את מי שהטיפול עשוי להאריך את חייו יותר משנה, שהם בגדר "חיי עולם" בלא הבחנה בגילו של החולה13. ואולם הרב יעקב עמדין (גרמניה, המאות הי"ז-הי"ח) פסק שיש להעדיף את הצעיר מן הזקן ואת הבריא מן החולה14.
הרב אליעזר יהודה ולדנברג (לשעבר חבר בית הדין הרבני הגדול) פוסק שאם יש מחסור במכונות הנשמה, "שמן הדין... לדחות ולא להגיש הטיפול במכונה לזה שלחיי שעה, כדי להשאיר פנויה את מכונת ההחייאה להציל על ידה את זה שאפשר להצילו על ידי כך לחיי עולם"15. הוא פוסק שיש לעשות כן אף אם אין בבית החולים באותה שעה חולה שהמכונה עשויה להצילו ל"חיי עולם", אך לפי הניסיון צפוי להגיע חולה מעין זה. הרב צבי שכטר (ארה"ב, בן זמננו) מטעים16: "ונראה שיש לדון את המצב הזה כאילו באו כולם בבת אחת... כך אנו מסדרים טיפולנו בכל החולים... באופן הכי מועיל להציל כל מאי דאפשר". בימי מגפת הקורונה בארצות-הברית, התיר הרב שכטר להעביר חולה שחובר למכונת הנשמה המספקת טיפול לחולה יחיד ולחבר אותו למכונת הנשמה המעניקה טיפול לכמה חולים, וזאת כדי להותיר את מכונת ההנשמה המיועדת לחולה יחיד לחולה עתידי שמצבו קשה יותר, הגם שבהעברת החולה למכונת הנשמה המיועדת לכמה חולים, קטנים במידת מה סיכויי החלמת החולה. ברם, לדעת הרב וואזנר, קדימות מעין זו אפשרית רק בחולים הנמצאים בפנינו17. לדעת הרב משה פיינשטיין (ארצות-הברית, המאה הכ'), אם כבר הוחל בטיפול בחולה הצפוי לחיי שעה, אין להפסיק את הטיפול בו לטובת טיפול בחולה הצפוי ל"חיי עולם"18, אף לא בהוצאתו מן היחידה לטיפול נמרץ לשם המשך טיפול בו במחלקה רגילה. הרב פרופ' שטיינברג כותב ש"אולי במצב כה חמור של מחסור באמצעי הצלה לרבים מאד, אף הגר"מ פיינשטיין יודה" שניתן לתת עדיפות לטיפול בחולה שצפוי ל"חיי עולם"19.
ונשאלת השאלה: במי יש לטפל קודם כשיש חולים שסיכויי הריפוי שלהם שווים? להלן נציג את הדעות שהובעו בעניין זה על סמך דברי המשנה.
הבחנה מגדרית ומעמדית
המשנה20 במסכת הוריות קובעת לכאורה קדימות מגדרית לרבות בנוגע להצלת חיים. וזה לשונה21:
האיש קודם לאשה22 להחיות ולהשיב אבדה, והאישה קודמת לאיש לכסות ולהוציאה מבית השבי...לדעת בעלי התוספות23, המשנה דנה בקדימות בהצלת חיים. וכך מפרש גם רבי יוסף קארו: "היינו להצילם אם הם טובעים בנהר וכיוצא"24. ונוסף על מדרג מגדרי, יש במשנה25 מדרג מעמדי על פי מוצא משפחתי וזהות אתנית: "כהן קודם ללוי, לוי לישראל, ישראל לממזר וממזר לנתין...". עם זאת, מעניקה המשנה עדיפות לתלמידי חכמים: "אבל אם היה ממזר תלמיד חכם וכהן גדול עם הארץ, ממזר תלמיד חכם קודם". הרמב"ם מרחיב את דברי המשנה וקובע שאם היה הכהן הגדול "מעט החכמה והממזר רב החכמה", יש להעדיף את הממזר26. בתוספתא27 מובא מדרג לפי התפקיד השלטוני או הפולחני: "המלך קודם לכהן גדול... משוח בשמן המשחה קודם למרובה בגדים... ומשוח מלחמה קודם לסגן...". יחד עם זאת, נאמר בתוספתא: "חכם קודם למלך. מת חכם אין לנו כיוצא בו. מת מלך כל ישראל ראויין למלכות"28. לדעת הרמב"ם, התוספתא מבטאת גישה תועלתית29 ומעניקה קדימות לחכם על פני המלך, מפני "שתועלת החכם לאומה יותר מתועלת המלך"30.
יישום ההבחנה הלכה למעשה
האם תעדוף חולים צריך להיעשות בהתאם לקדימויות שבמשנה?
רבים מן הפוסקים מורים שאכן הקדימויות הללו קובעות סדרי עדיפות במתן טיפול רפואי מציל חיים לחולים, כשמצבם הרפואי זהה31. כך עולה מדברי "חזון איש"32, ומדברי הרב אונטרמן, המטעים: "כשאין סממני הרפואה מספיקים ויש כאן חשש סכנה וצריכים לבחור חולים על פי זכות קדימה, יקדים לפי חשיבותם העצמית, כמפורש במשנה בהוריות, ולא יתחשבו בקרבת המשפחה או בידידות"33. וכן פוסק הרב שמואל הלוי וואזנר (ישראל, המאות הכ'-הכ"א), וזה לשונו34: "יש הכרעה במצב כזה מכוח קדימת מעלת הניצל". והוא אף מרחיק לכת וכותב: "ממילא אין רחוק לומר דהוא הדין נמי [=גם כן] לעניין שומר תורה ועוזב תורה ששומר התורה קודם, אף על פי שעלינו לפקח פקוח נפש את כולם". הרב משה הרשלר (ישראל, המאה הכ') מורה בלשון עדינה35: "לדינא, אם יש בבית החולים רק מיתקן אחד ויש כמה חולים הנצרכים וכולם בדרג מחלה וסיכון אחיד, יש להעדיף את סדר העדיפויות שבמשנה", וטעמו ונימוקו עמו: "ומצוה להדר לפי סדר זה. וזה מחובת הכבוד ולא מחיוב ההצלה". הרב פיינשטיין אשר אף הוא קובע שיש ליישם את קדימויות המשנה במקרים של שוויון במצב הרפואי36, מודה כי "קשה לעשות מעשה בלא עיון גדול"37. הרב שכטר מבאר את טעם דבריו בכך שיסוד קדימויות המשנה "שמקדימים להציל את זה שהקהילה צריכה לו ביותר... ודבר זה קשה מאוד לקבוע מי נצרך לקהילה יותר ממי"38.
לעומת העמדות הנזכרות, הרב שלמה זלמן אויערבך (ירושלים, המאה הכ') מסתייג מיישום הקדימויות שבמשנה וכותב: "חושבני שבזמננו קשה מאד להתנהג לפי זה"39. ברוח זו קובע הרב שכטר: "המקובל אצל הפוסקים שלא לנהוג על פי המשנה"40. והרב אשר ווייס, בתשובתו בעניין זה, אף אינו מזכיר את הקדימויות הללו41.
הרמב"ם אינו מביא ב"משנה תורה" את הקדימויות הנזכרות במשנה בזיקה להצלת חיי אדם, אך פוסק אותן בזיקה למתן צדקה ופדיון שבויים42. וזה לשונו: "האישה קודמת לאיש להאכיל ולכסות ולהוציא מבית השבי, מפני שהאיש דרכו לחזר, לא האישה, ובושתה מרובה"43. לדעת הרב ולדנברג, ייתכן שבהתאם לפירושו את טעם הדין של קדימות הצלת האיש על פני האישה - שאינו בשל מעלתו העצמית, אלא בשל כך שהוא מחויב במצוות יותר מהאישה44 - נמנע הרמב"ם מלפסוק אותו. הרב ולדנברג מסביר: "יוצא שדין זה אין לו חלות אלא רק אם המדובר באיש מקיים כל המצוות כפי שמצווה, אבל אחרת לא, ובמקרה שאשה כן מקיימת המצוות המוטלות עליה, והאיש לא, אזי מתהפך הדין והאישה קודמת"45. משום כך, לדעתו, נמנע הרמב"ם מלפסוק שהצלת האיש קודמת לאישה: "כיון שזה לא מוגדר כדבר הקבוע, אלא הדבר תלוי לפי מידת הקיום של המצוות שהאיש והאישה מקיימים, ולפי הנתונים והשיקולים שיהא בזה למצילים באותה שעה". הרב ולדנברג מטעים עם זאת, שהלכה למעשה לא יבחנו המצילים את מידת קיום המצוות "ובאין הכרעה הקודם קודם הוא שקודם"46. אכן הקדימות לפי מידת קיום המצוות אינה הולמת מצב חירום. נראה, שדברי הרב ולדנברג יש בהם כדי להסביר גם, מדוע נמנע הרמב"ם מלאמץ את ההבחנות האחרות שבמשנה ובתוספתא, שיסודן במוצא המשפחתי או במעמד או בתפקיד. הלא גם הבחנות אלה אינן מוחלטות, שהרי נאמר ש"ממזר תלמיד חכם קודם לכהן גדול עם הארץ" ו"חכם קודם למלך", ואי אפשר לדרוש מהמציל חיים לקבוע את מידת חכמתם של הנזקקים להצלתו47. ואכן הרב ולדנברג מסכם: "דלהלכה אין למעשה דין קדימה בייחוס וכדומה במקום פיקוח נפש אלא קמא קמא דמטי לידיה [=הראשון שמגיע לידו] מחויב להצילו"48.
הרב משה פיינשטיין, שכאמור מיישם את הקדימויות המגדריות והמעמדיות הלכה למעשה, פוסק שאם הנזקקים לטיפול רפואי הם בעלי מגדר ומעמד זהה, יש לקבוע את קדימותם לטיפול על פי הגורל49, אך מדברי "חזון איש" עולה שבמצב זה הרופא רשאי לטפל קודם במי שהוא רוצה50.
הוועדה לתעדוף חולים קשים בימי מגפת הקורונה
עקב החשש שמגפת הקורונה תצריך תעדוף בטיפול בחולים קשים המונשמים, מינה מנכ"ל משרד הבריאות ועדה משותפת לגיבוש כללים בעניין זה51. הוועדה פותחת את המלצותיה בדברים הבאים:
נקודות המוצא העקרוניות להתייחסות לחולים הנזקקים למשאבים רפואיים הן ערך החיים כערך העליון, והשוויון הבסיסי בין כל בני האדם. "לפיכך נברא אדם יחידי, ללמדך שכל המאבד נפש אחת מעלה עליו הכתוב כאילו איבד עולם מלא, וכל המקיים נפש אחת מעלה עליו הכתוב כאילו קיים עולם מלא" (סנהדרין לז ע"א)... השוויון המתחייב מבחינה אתית וחוקית קובע שאין להפלות בין מטופל למטופל מטעמי דת, גזע, מין, לאום, ארץ מוצא, נטייה מינית, מצב סוציו אקונומי, מעמד חברתי, מעמד משפחתי, מעמד אזרחי במדינה, עיסוק, גיל 52וכיו"ב53.
הוועדה מדגישה ש"הסטייה היחידה מעקרון השוויון היא רק על בסיס הבדלים רפואיים להצלחת הטיפול ולסיכויי ההישרדות"54, וקובעת גם ש"חברי צוות רפואי, אף אם נדבקו עקב טיפול בחולי קורונה, לא יקבלו עדיפות, אלא אם כן הדבר נחוץ להתגברות על מחסור בחברי צוות, בין בהשבתם לעבודה לאחר שיחלימו, ובין בתמריץ להתנדבות. כאשר קיים שוויון רפואי בין שני מטופלים, תשמש העובדה שמדובר בחבר צוות רפואי נקודת עדיפות"55.
כיצד תיקבע קדימות הטיפול הרפואי בין חולים שסיכוים לריפוי שווה? ועדות המשנה של הוועדה המשותפת נחלקו בעניין זה. חלק מחברי ועדת המשנה המשפטית העדיפו את הגורל, מפני ש"כלי אקראי זה הוא המוסרי והאתי ביותר להכרעה כה קשה"56, וחלק סברו ש"יש להותיר את ההחלטה בידי הרופאים תוך ציון מפורש שהיא הייתה בנסיבות קיצון וללא הכרעה מהותית בין הממתינים"57. לעומת זאת, חברי ועדת המשנה הרפואית סברו ש"יש להשתמש בשיטה של 'כל הקודם זוכה'... ולא בהקצאה על בסיס הגרלה אקראית שהקלינאים אינם רגילים להשתמש בה ותגזול זמן יקר"58. עמדה אחרונה זו אומצה על ידי הוועדה המשותפת59.
אחרית דבר
מגפת הקורונה אתגרה את מדינת ישראל וחייבה אותה לגבש כללי קדימות בקבלת טיפול רפואי. מדינת ישראל היא מדינה יהודית ודמוקרטית, וכמו שמטעים הרב הרצוג (הרב הראשי בשנותיה הראשונות של המדינה): "'שורש השלטון הדמוקרטי' הוא שותפות בין התושבים"60. הרב עוזיאל (הראשון לציון בשנותיה הראשונות של המדינה) כותב שערכי התורה מבקשים ליצור בארץ ישראל "משפט אזרחי שווה לכל היושבים עליה61... מתוך הכרתנו ומצפוננו... ומפני מצוות התורה המחייבת אותנו: אהבה וכבוד, שוויון זכויות... לכל עם ולכל איש היושב בארצנו בשלום ובנאמנות"62. בהתאם לכך, מדינת ישראל מחויבת להעניק טיפול שוויוני לכלל אזרחיה, בייחוד כשמדובר בהענקת טיפול מציל חיים. המלצותיה של הוועדה לתעדוף חולים מבטאות היטב מחויבות זו.
הערות:
* ד"ר יעקב שפירא, ממונה במחלקה למשפט עברי, משרד המשפטים. תודה לד"ר מיכאל ויגודה על הסיוע בגיבוש הדברים.
1 ראה: א' שטיינברג, קדימויות בטיפול רפואי, אנציקלופדיה הלכתית רפואית, ירושלים תשס"ו, כרך ו, עמ' 659-596; י' גרין, ״'האיש קודם לאשה להחיות' - העדפה מגדרית בהלכה היהודית ויישומה של ההלכה הקדומה במציאות המשתנה", מאזני משפט י (תשע"ה), עמ' 179-135.
2 רמב"ם, הלכות רוצח ושמירת הנפש, פרק א, הלכה יד: "כל היכול להציל ולא הציל עובר על 'לא תעמוד על דם רעך'" (ויקרא יט, טז).
3 כגון הרב שלמה זלמן הרב אויערבך, שו"ת מנחת שלמה, תניינא (ב-ג), סימן פו.
4 פרי מגדים, אורח חיים, סימן שכח, משבצות זהב, ס"ק א.
5 שו"ת ציץ אליעזר: חלק יז, סימן י; חלק ט, סימן יז, פרק י.
6 שולחן עצי שטים, סימן א, סעיף י.
7 בבא מציעא סב ע"א.
8 חזון איש, יורה דעה, סימן סט, אות ב. ומעין זה כותב הרב אונטרמן: "אם יזדמן ששני אנשים טובעים בים והנה חגורת הצלה שלוחה להם אבל מחזקת רק אדם אחד בלבד... שכל הזריז לשים החגורה רשאי", וזאת אף לדעת בן פטורא ("גדרי פיקוח נפש", בצומת התורה והמדינה, חלק ג, עמ' 314). שו"ת יד אליהו, סימן מג, מתנגד לביאור זה בדברי בן פטורא ומעיר שהעיקר (חיי שעה) חסר מן הספר. נוסף על כך, בן פטורא מטעים ש"מוטב שישתו שניהם וימותו, ואל יראה אחד מהם במיתתו של חברו". אולם הרב אונטרמן סבור שדברי בן פטורא אלה נאמרו "רק להסברת הדברים" והם אינם "הנימוק העיקרי". עוד ראה הרב ש' דיכובסקי, "קדימויות ועדיפויות בהצלת נפשות לאור ההלכה", דיני ישראל ז (תשל"ו), עמ' נ, המעלה שתי הבנות בדעת בן פטורא.
9 חזון איש, בבא מציעא, ליקוטים, סימן כ.
10 "גדרי פיקוח נפש" (לעיל, הערה 8), עמ' 316. באותו מקרה התרופה הייתה בבעלותו של אדם פרטי, והוסיף על כך הרב אונטרמן: "מכיוון שהוא אינו חולה עכשיו, אין מקום לומר 'חייך קודמין', דאין כלל דין פיקוח נפש עכשיו".
11 דברים שבעל פה, שהובאו על ידי א' סדן, "ארוע רב נפגעים - יחיד מול רבים וחיי שעה מול חיי עולם", אסיא פא-פב (תשס"ח), עמ' 42.
12 לעיל, הערה 9.
13 הרב שכטר, פסקי קורונה, תש"ף, עמ' 35.
14 מגדל עוז, אבן בוחן, פנה א, צב. הוא אף מורה שיש להעדיף בעל כוח הולדה על פני הסריס. וראה הרב דיכבוסקי (לעיל, הערה 8), עמ' סג.
15 שו"ת ציץ אליעזר, חלק יז, סימן י.
16 לעיל, הערה 13.
17 שו״ת שבט הלוי, חלק ו, סימן רמב; שם, חלק י, סימן קסז, אות א.
18 שו"ת אגרות משה, חושן משפט, חלק ב, סימן עג.
19 נייר עמדה של הוועדה, ניסן תש"ף (אפריל 2020), עמ' 48.
20 משנה, הוריות ג, ו-ח. וראה גם תוספתא, הוריות ב, ה.
21 הוריות ג, ז.
22 בכת"י פרמה: "האיש קודם להחיות ולהשיב אבדה".
23 תוספות, נזיר מז ע"ב, ד"ה והתניא משוח מלחמה. הרב אונטרמן סבור גם הוא כן, מפני שבקדימות לעניין מזונות נקבעה הקדימות לפי הקרבה המשפחתית והחברתית. ראה טור, יורה דעה, סימן רנא; שולחן ערוך, שם, סעיף ג. אולם בסכנת נפשות, שמבקש העזרה אינו יכול לפנות לאדם אחר שיציל אותו, קיימת חובה להציל אותו בלא דיחוי, ו"בטלה הקדימה של קרבת משפחה ומחויב להציל לפי החשיבות". ראה שבט מיהודה, עמ' מה, סט.
24 בית יוסף, יורה דעה, סימן רנא, אות ח. רבי יוסף קארו שולל את הסברה שפירוש "להחיות" הוא 'להאכיל', מפני שה"אכילה... דינה כדין הכסות... דחד טעמא הוא". הרב וואזנר (שו"ת שבט הלוי, חלק ו, סימן רמב) מסיק שכך פירש התלמוד הירושלמי (הוריות, פרק ג, הלכה ד) את המשנה, שכן נבחן בו מה הדין ב"כסות אשת חבר וחיי עם הארץ". אולם הרשב"א (כתובות סז ע"א, ד"ה יתום ויתומה) והמאירי (בית הבחירה, הוריות יב ע"ב, ד"ה המשנה השלישית) סוברים כי "להחיות" פירושו 'להאכיל'. המאירי סבור שיש להקדים את האיש לעניין המזונות רק כשאינו יכול לחזר אחר מזונות. בעל מראה הפנים סבור שלפי הירושלמי (שם), "'להחיות היינו לפרנס אותו, דאילו [=שאילו] להחיות היינו להצילו... היאך שייך לומר כסות אשת חבר קודם לפיקוח נפש?!". וכך מפרש גם המאירי (שם).
25 שם, ח.
26 הרמב"ם מטעים שכך יש לנהוג גם בהקשרים אחרים: "דע שדבר זה המפורסם בכל מקום שיהא הכהן קורא בבית הכנסת ראשון בין שהיה תלמיד חכמים או עם ארץ, בין שהיה שם מי שגדול ממנו בחכמה או שלא היה, הרי הוא דבר שאין לו שום יסוד בתורה כלל" (פירוש המשנה לרמב"ם, גיטין ה, ח).
27 תוספתא, הוריות ב, ט-י.
28 שם, ח.
29 אליעזר שבייד כותב שהרמב"ם "מייסד אפוא מדינה אידאלית השואפת להצלחה החומרית בתור אמצעי להצלחה הרוחנית, שהיא ההצלחה האמיתית" (הפילוסופים הגדולים שלנו: הפילוסופיה היהודית בימי הביניים, תל-אביב 2009, עמ' 189-188).
30 פירוש המשנה לרמב"ם, הוריות ג, ח (מהדורת קאפח). עם זאת, הרמב"ם מסייג את הדברים וקובע כי "טעם קדימת החכם למלך אינו אלא במחשבה בלבד... אבל למעשה אין ראוי להקדים שום אדם לפני כבוד המלך". יעקב בלידשטיין מבאר כי לפי הרמב"ם: "קדימות החכם אמנם משקפת, מבחינה עקרונית, את האמת הרוחנית-מהותית. אך אמת זאת חייבת להישאר מופנמת ולא להתבטא במישור המעשי-מעמדי, שכן היא עלולה לערער את היציבות הפוליטית הנחוצה לחברה" (עקרונות מדיניים במשנת הרמב"ם, רמת גן תשמ"ג, עמ' 228).
31 הרב יעקב עמדין (גרמניה, המאות הי"ז-הי"ח) נשאל שאלה נוראה בעניין שני אחים שנשבו, בן ובת, והוריהם יכולים לפדות רק אחד מהם, את מי לפדות, את הבן או את הבת? תשובתו הנחרצת, הלא פשוטה, היא: "שאיני יודע מקום הספק דהא מתניתין היא סוף הוריות 'האיש קודם לאשה להחיות' לפי שקדושתו מרובה, וכל שכן לעניין העברה על דת, שהצלתו קודמת... ואף על גב דלהוציא מבית השביה אישה קודמת. היינו בגדול וידוע שלא יעבירוהו על דת" (שו"ת שאילת יעבץ, חלק א, סימן סח).
32 לעיל, הערה 9.
33 "גדרי פיקוח נפש" (לעיל, הערה 8), עמ' 320.
34 שו״ת שבט הלוי, חלק י, סימן קסז, אות א.
35 הרב מ' הרשלר, "חיובי הצלה בהולים ומסוכנים", הלכה ורפואה, כרך ב, ירושלים תשמ"א, עמ' מ-מא.
36 שו"ת אגרות משה, חושן משפט, חלק ב, סימן עה.
37 שם, סימן עד.
38 לעיל, הערה 13. והשווה לדברי הרמב"ם, לעיל, ליד ציון הערה 30.
39 לעיל, הערה 3.
40 לעיל, הערה 13.
41 מנחת אשר - בתקופת הקורונה, מהדורה תניינא, ירושלים תש"ף, סימן ד. זו גם עמדת הרב עמנואל רקמן, ראה Emanuel Rackman, Priorities in the Right to Life, Tradition and Transition, London, 1986, 235.
42 רמב"ם, הלכות מתנות עניים, פרק ח, הלכות טו-טז. אף הטור והשולחן ערוך אימצו את פסיקת הרמב"ם (שולחן ערוך, יורה דעה, סימן רנא, סעיפים ח-ט) ולא פסקו את הבחנות הקדימות בזיקה להצלת חיי אדם. אולם הרמ"א פוסק שהצלת האיש קודמת להצלת האישה (שולחן ערוך, שם, סימן רנב, סעיף ח).
43 כן אימץ הרמב"ם את הבחנות הקדימות של בעלי תפקידי הכהונה (רמב"ם, הלכות כלי המקדש, פרק ד, הלכה יט). ובהלכות אבל (פרק ג, הלכה ט) הוא פוסק: "וכל הקודם את חברו במעלה מתאחר בטומאה", למעט משוח מלחמה (ראה לחם משנה, הלכות אבל, שם).
44 פירוש המשנה לרמב"ם, הוריות ג, ז. והשווה לדעת הרב עמדין (לעיל הערה 14), הכותב בסעיף צה: "ואישה לגבי זכר בעניין זה ודאי לא חשיבא".
45 שו"ת ציץ אליעזר, חלק יח, סימן א, אות ח.
46 הרב ולדנברג הוסיף את המשפט האחרון במאמרו "בדיני קדימה להצלה", ספר הזיכרון לרב יצחק ידידיה פרנקל, ירושלים תשנ"ב, עמ' תקסו.
47 הסבר זה מציע הרב ולדנברג לפי הדעות שגם הרמב"ם מפרש את המשנה כפשוטה, כעוסקת גם בהצלת חיי אדם (ונמצא, כאמור, שהרמב"ם בפסיקתו מתעלם מהוראת המשנה בעניין זה). הרב ולדנברג עצמו נוקט קו אחר בהבנת הרמב"ם. לדעתו, הרמב"ם מפרש שהמילה "להחיות" במשנה, משמעה הספקת מזונות ולא הצלת חיים. אמנם, גם לעניין מזונות, הרמב"ם אינו פוסק כהוראת המשנה ואינו קובע שיש להקדים את מזונות האיש. אולם, לדעת הרב ולדנברג, הרמב"ם פוסק בעניין זה כברייתא המובאת בכתובות (סז ע"א), החולקת על המשנה, שלפיה האישה קודמת לאיש ("מפרנסין את היתומה ואחר כך מפרנסין את היתום").
48 לעיל, הערה 46.
49 לעיל, הערה 36. על הגורל ככלי הכרעה, ראה: א' שטיינברג, הרפואה כהלכה, ירושלים תשע"ז, כרך ה, עמ' 90-89, הערה 106; צ' אילוז, "הגורל כאמצעי ליישוב סכסוכים", פרשת השבוע, גיליון מס' 114 (תשס"ג). בעוד שיש המורים שאין לסמוך על הגורל, אחרים כותבים שהגורל מן השמים. וראה: ע' מרצבך, הגיון הגורל: משמעות הפיס והאקראיות ביהדות, ירושלים תשס"ט; ש' בר און, הטלת גורל, אלהים ואדם במסורת היהודית, רמת גן תש"פ.
50 חזון איש (לעיל, הערה 9); חזון איש, יורה דעה, סט, ב. "חזון איש" אמר את דבריו בזיקה לאדם שלישי שיש בידו קיתון של מים, ואפשר שלא היה מורה לרופא בבית חולים ציבורי להפיל גורל במי לטפל. ברם שטיינברג לא הבחין כן (נייר עמדת הוועדה, עמ' 48).
51 הוועדה הורכבה ממומחים מתחומי הרפואה, האתיקה, המשפט, החברה, ההלכה היהודית, הנצרות והאסלם. הרב פרופ' אברהם שטיינברג, חתן פרס ישראל לספרות תורנית, רופא ומומחה לאתיקה, כיהן כיושב ראש משותף של הוועדה ועמד בראשות ועדת המשנה ההלכתית.
52 עם זאת, ציינה הוועדה שכיוון שיש לתת עדיפות לחולה שהמשאב יועיל לו יותר מלאחר, יהא יתרון לצעירים) נייר העמדה של הוועדה, עמ' 20).
53 שם, עמ' 4. בהתאם לזה, קבעה הוועדה ש"יש להכיר באחריותה המוסרית הכללית של מדינת ישראל לבריאותם של הפלסטינאים".
54 שם, עמ' 5.
55 שם, עמ' 9. יש לציין כי לפי ביאור רש"י (נזיר מז ע"ב, ד"ה דתלו ביה רבים) שמשוח מלחמה קודם לסגן לפי התוספתא, מפני שהוא "עביד [=עושה] מלחמה בשביל רבים", היה ניתן להעניק לרופאים עדיפות מוחלטת (וכך גם מציין שטיינברג בנייר העמדה של הוועדה, עמ' 48). אולם הוועדה לא נקטה הבחנה מעמדית והעניקה לרופאים עדיפות רק עקב נחיצות.
56 שם, עמ' 38. כאמור, זו היא דעת הרב פיינשטיין (לעיל, הערה 49).
57 שם. כאמור, כך הורה "חזון איש" (לעיל, הערה 50) אך הוא לא הטיל חובת הודעה כזו על הרופא.
58 שם, עמ' 19. אולם פתרון זה אינו נותן מענה כשמגיעים יחד חולים בעלי סיכויי ריפוי שווים.
59 שם, עמ' 14. כאמור, זו היא דעת הרב ולדנברג (לעיל, הערה 48).
60 הרב יצחק הרצוג, "זכויות המיעוטים לפי ההלכה", תחוקה לישראל, כרך א, עמ' 22. וראה: הרב ח"ד הלוי, "דרכי שלום ביחסים שבין יהודים לשאינם יהודים", תחומין ט (תשמ"ח), עמ' 72; הרב יהודה עמיטל, "היחס למיעוטים על פי התורה במדינת ישראל", הרצאה במשרד החינוך )תשמ"ו), פורסמה בדף קשר של ישיבת הר עציון, מס' 200 (תש"ן).
61 מכמני עוזיאל, חלק א, ירושלים תשנ"ה, עמ' תלו-תלז.
62 הרב ב"מ חי עוזיאל, "התורה והמדינה", סיני כב (תש"ח), עמ' קיט.