תוכן המאמר: א. ברית מילה - רקע אפידמיולוגי ב. מוהלים ורופאים ג. תורשת ההמופיליה ד. היפוספדיאס עם עורלה שלמה ה. אנמיה עקב צהבת המוליטית של הילוד ו. תעלומת המציצה ז. תעלומת הרחצה בחמין ח. סכנה התלויה במיקום ט. השולחן-ערוך לעומת הרמ"א י. ארבע תמיהות יא. עדות רופא בבית משפט בירושלים יב. אנטומיה של אבר תקין יג. היפוספדיאס יד. פתרון תעלומת הרחיצה בחמין טו. היפוקסיה שלאחר המילה בישראל טז. חוות-דעת רפואיות שגויות יז. משמעות משפטית יח. משמעות הלכתית-רפואית יט. פתרון תעלומת המציצה מילות מפתח: ברית מילה, היפוספדיאס, מוהלים, מציצה בברית מילה |
א. ברית מילה - רקע אפידמיולוגי ברית המילה איננה חסרת סיכונים. אמנם הסיכונים נדירים ביותר, כאשר ב-45 השנים האחרונות רק 4 (!) מקרי מוות נבעו בארה"ב מסיבוכי הניתוח, בהשוואה ליותר מ-10,000 מקרי מוות שדווקא נמנעו אצל הנימולים באותה תקופה. חז"ל היו ערים מאד לסיכונים פוטנציאלים הקשורים בביצוע ברית מילה, ומשום כך קבעו חכמים כללים רפואיים בעלי תוקף הלכתי, כללים שנועדו למזער עוד יותר את הסיכון. כללים אלו נוגעים הן להנחיות מפורטות הקשורות בתהליך המילה החל משלב ההכנות, דרך שלב הניתוח וכלה בשלבי המעקב והטיפול שלאחריהן 6, והן לתנאים מוקדמים אודות מצב בריאותו של הנימול, תנאים הכרחיים לביצוע המילה. ההנחיה ההלכתית-רפואית של הרמב"ם מהווה דוגמא אופיינית: |
אין מלין אלא ולד שאין בו שום חולי, שסכנת נפשות דוחה את הכל, ואפשר למול לאחר זמן ואי אפשר להחזיר נפש אחת מישראל לעולם 7.
|
אמנם בשעת השמד קיימת מצוות קידוש השם של מסירות נפש 8. לדוגמא: |
"לאוהבי ולשומרי מצותי" - אלו שהן יושבין בארץ ישראל ונותנים נפשם על כל המצות. מה לך יוצא ליהרג? על שמלתי את בני; מה לך יוצא לישרף? על שקריתי בתורה; מה לך יוצא ליצלב? על שאכלתי מצה; מה לך לוקה מאה פרגול? על שנטלתי את הלולב 9."
|
אך שלא בשעת הגזירה - אסור למול עד שתתבטל הסכנה, כפי שנפסק בתלמוד ובפוסקים. ב. מוהלים ורופאים בארה"ב בה נימולים רוב היילודים, גם אלה שאינם בני ברית, מבוצעות רוב כריתות העורלה בידי רופאים. לעומת זאת בישראל בה מסורת המילה לא התחילה במאה העשרים, מעל 99% מהבריתות מבוצעות בידי מוהלים מנוסים. בשנים האחרונות שומעים מפעם לפעם על ניסיונות להעביר את האחריות לביצוע בריתות בישראל ממוהלים לרופאים. למרות ניסיונות מתוקשרים אלו עדיין מעטים הם הרופאים בעלי הניסיון המעשי בביצוע ברית מילה בישראל, כך שמוהלים מנוסים ממשיכים במסורת העתיקה תוך כדי שימוש נרחב בפרמקולוגיה מודרנית משולבת בידע מסורתי המועבר מדור לדור. כתוצאה מהניסיון רב השנים נצבר ידע רפואי רב בידי המוהלים לדורותיהם ובספרות ההלכה. חלק מידע זה נודע למערכת הרפואית באיחור של מאות שנים, וחלקו עדיין חסר בספרות הרפואית בת ימינו. דוגמא מעניינת היא הידע על דרכי תורשת מחלת ההמופיליה, כשחז"ל הבחינו בכללי התורשה הגנטית של המחלה כ 1500 שנה לפני הקהיליה הרפואית. ג. תורשת ההמופיליה לאור הנסיון הקליני הרב של המוהלים היהודיים, לא מפתיע שעיון בתלמוד 15, ובעקבותיו בספרות הפוסקים (הרמב"ם16, המאירי17 והרמ"א18) מדגים את זיהוי דרכי תורשת הליקוי המסוכן - מן האמהות לבניהם19. בעיקבות תצפי תמקורית זו20 אשר קדמה לתצפיות הרפואה המודרנית בכ 1500 שנה, קבעו חכמים21 שאסור למול לא רק תינוק שמתו אחיו מחמת מילה אלא גם תינוק אשר בני דודיו מצד אמו מתו אחרי כריתת העורלה, עקב החשש שאף הוא, כקרוביו מצד אמו, נושא את הפגם התורשתי, ומשום כך הוא עלול למות לאחר המילה22 . ד. היפוספדיאס עם עורלה שלמה ה. אנמיה עקב צהבת המוליטית של הילוד הקשר בין צהבת הילוד לבין אנמיה המוליטית של היילוד מופיע לראשונה בתלמוד הבבלי בהקשר של סכנה לחיי הנימול כל עוד לא חלפה האנמיה ההמוליטית 28, מאות שנים לפני פרסום התופעה בספרות הרפואית 29: |
אמר רבי נתן ...פעם אחת הלכתי למדינת קפוטקיא, ובאת אשה אחת לפני, שמלה בנה ראשון ומת, שני ומת, שלישי הביאתו לפני. ראיתיו שהוא ירוק [=צהוב 30]. הצצתי בו ולא ראיתי בו דם ברית. אמרתי לה המתיני לו עד שיפול בו דמו. והמתינה לו, ומלה אותו וחיה. והיו קורין שמו נתן הבלי על שמי.
|
רבי נתן מתאר שני שלבים בהסתכלותו האבחנתית: 1. אבחנה של צהבת היילוד "ראיתיו שהוא ירוק (=צהוב)"; 2. אבחנה של אנמיה "הצצתי ולא ראיתי לו דם ברית". בעקבות האבחנה הורה רבי נתן להמתין ולא לבצע את הברית עד לאחר חלוף האנמיה "המתיני לו עד שיפול בו דמו", ואכן בעקבות הנחיותיו של רבי נתן נמול הבן מאוחר יותר, בלא שנפגע מהסיבוך הקטלני שהמית את אחיו. ו. תעלומת המציצה |
"מציצה ... כיצד? אחר הפריעה מיד מכניס האבר לתוך פיו ומוצץ את הדם בכל כוחו".
|
מבחינה פיזיולוגית, מציצת החלק הרחיקני של האבר יוצרת תת-לחץ ברקמות ובכלי הדם של העטרה 34, ובכך מעלה את מפל הלחצים בין כלי הדם שבבסיס האבר לבין כלי הדם שבראשו. משמעות רפואית של הגדלת מפל הלחצים הזה נדונה בפרק יט להלן. בגמרא מבואר כי חובת המציצה נובעת מסיבה רפואית - מחמת הסכנה 35: |
"אמר רב פפא: האי אומנא דלא מייץ - סכנה הוא, ועברינן ליה. פשיטא, מדקא מחללי עליה שבתא - סכנה הוא! מהו דתימא: האי דם מיפקד פקיד, קא משמע לן: חבורי מיחבר. ודומיא דאיספלנית וכמון, מה איספלנית וכמון - כי לא עביד סכנה הוא, אף הכי נמי - כי לא עביד - סכנה הוא".
|
בעקבות הגמרא פסק הרמב"ם להלכה36: "כיצד מוהלין? חותכין את כל העור המחפה את העטרה עד שתתגלה כל העטרה, ואח"כ פורעין את הקרום הרך שלמטה מן העור בצפורן, ומחזירו לכאן ולכאן עד שיראה בשר העטרה. ואח"כ מוצץ את המילה עד שיצא הדם ממקומות רחוקים כדי שלא יבא לידי סכנה, וכל מי שאינו מוצץ מעבירין אותו. ואחר שמוצץ נותן עליה אספלנית או רטייה וכיוצא בהן"37 . וכך, ומאותו נימוק, נפסק להלכה בשולחן-ערוך 38 ובחכמת אדם39 . חז"ל לא פירטו לנו את מהות הסכנה אותה מונעת המציצה. כתוצאה מכך, במהלך השנים אבדה האינפורמציה הרפואית שהיוותה את הבסיס להוריית המציצה40 . במאה ה-19 למניינם החלו להישמע בקהילייה הרפואית קולות לביטול חובת המציצה. היו שלשה נימוקים עיקריים נגד המציצה41 : א. העדר הוריה רפואית למציצה; ב. חשש להעברת מחלות מידבקות מן המוצץ ליילוד; ג. חשש כי המציצה עלולה להגביר את הדימום באזור החתך. הטענה על העדר הוריה רפואית למציצה נדחתה בתוקף. במיוחד כאשר הטוענים כך כלל לא ידעו מה היתה הסיבה הרפואית המקורית של חז"ל להוריית המציצה, ומשום כך לא יכלו להצביע על שינוי טבעים בזמן הזה. ראוי להזכיר כי לא רק אמונת חכמים צרופה עומדת ביסודה של דחיית הטיעון להעדר תועלת במציצה. גם הערכה רציונלית המבוססת על ניסיון של דורות, תומכת בשלילת ביקורת כאשר היא מבוססת על חוסר ידיעה של המבקר 42. ההיסטוריה של הרפואה מדגימה כי חז"ל בחנו ממצאים רפואיים בעין ביקורתית מבלי שראו עצמם משועבדים לדוגמות האריסטוטליות43 . משום כך, למשל, הם קבעו שהתורשה איננה רק אימהית, אלא גם אבהית, בניגוד לקביעת חכמי יוון 44. הם הקדימו את ענף האנטומיה הפתולוגית בקרוב ל 1,500 שנה45 , והכירו תופעות פתולוגיות בתחום המילה מאות שנים לפני שהרפואה המודרנית תיעדה אותם בדרכה46 . לגבי החשש להעברת מחלות זיהומיות התגבשו במהלך השנים שלש דרכי מניעה עיקריות: הקפדה על בריאות המוהל47 ; חיטוי הפה בחומרים אנטיספטים (קוטלי חיידקים כדוגמת אלכוהול או יין 48) ומציצה באמצעות שפופרת זכוכית סטרילית 49. הטענה כי המציצה עלולה להגביר דימום באזור החתך, נדחתה מסיבות רפואיות. שהרי האיספלנית (תחבושת) וה"כמון" המוזכרים במשנה או "אבק סמים העוצרים את הדם" שהוזכרו בשו"ע, נועדו למנוע המשך דימום. מאחר והשימוש בהם נעשה מייד לאחר המציצה תוך בקרה מלאה של המוהל, הרי שניטל העוקץ הרפואי הממשי מטענה זו. אכן, משנת המציצה לא זזה ממקומה, אך התעלומה עומדת בעינה: מהי הסכנה אותה נועדה המציצה למנוע, ומהו המנגנון הרפואי היכול להסביר לנו את מניעת הסכנה על ידי המציצה? ז. תעלומת הרחצה בחמין |
"הלכה כרבי אלעזר בן עזריה, בין בחמין שהוחמו בשבת בין בחמין שהוחמו מערב שבת, בין הרחצת כל גופו, בין הרחצת מילה - מפני שסכנה היא לו".
|
במילים אחרות, ההימנעות מרחיצת התינוק בחמין לפני ואחרי המילה מסכנת את חיי התינוק. מבחינה רפואית מובן היטב הצורך ברחצה לפני המילה. מאז ימי זמלווייס 52 באמצע המאה ה-19 למניינם, מכירה הרפואה המודרנית בחשיבותם של ההיגיינה, הניקיון והרחצה לפני כל פעולה חודרנית. אולם מטרת רחיצה של אזור הניתוח זמן קצר אחרי המילה או ביום השלישי, לא רק שאיננה מובנת בהגיון הרפואי בן ימינו, אלא שהיא אף תמוהה במקצת, אם ננקוט לשון המעטה. כל כירורג מתחיל יודע שיש להימנע מהרטבת פצע ניתוח בימים הראשונים שלאחריו. הרטבה טרם זמנה מאפשרת חדירת גורמים מזהמים לפצע, ובהעדר מערכת חיסון יעילה, הרטבה כזו אפילו מסוכנת. אמנם מצבו החיסוני של ילוד ביום השמיני הינו בדרך כלל טוב עקב נוגדנים ממקור אימהי יחד עם כושר ריפוי וצמיחה מהירים, אף על פי כן יש לתהות מה טעם ברחצת הנימול סמוך אחרי מילה או יומיים אחר כך, ללא תועלת רפואית ידועה. בהתחשב בעובדה שההלכות הרפואיות במשנה ובתלמוד נסמכות על נסיון של דורות, כדאי לגלות מה עומד מאחורי ניסיון עתיר שנים המורה, מטעמים רפואיים, רחיצת ילוד אחרי כריתת עורלתו. ח. סכנה התלויה במיקום עיון נוסף ברמב"ם בהלכות מילה54 מלמד כי לדעתו ההורייה הרפואית לרחיצה לאחר הברית איננה מוחלטת אלא משתנה לפי המקום בו נולד התינוק. וז"ל: |
"מקום שדרכן להרחיץ את הקטן מרחיצין אותו בשבת ביום המילה בין לפני המילה בין לאחר המילה או בשלישי של מילה שחל להיות בשבת, בין רחיצת כל גופו, בין רחיצת מילה, בין בחמין שהוחמו מערב שבת בין בחמין שהוחמו בשבת מפני שסכנה היא לו".
|
הגדרת הסיכון הרפואי כמשתנה עם המקום מוסיפה מימד נוסף של מיסתורין להוריה הרפואית של הרחיצה, ויוצרת מצב מעניין של הנחיות שונות למקומות שונים. כשלוש מאות וחמישים שנה אחר כך, הבדלים גיאוגרפיים דומים (אם כי לא זהים) באו לידי ביטוי חד בפסיקותיהם של מרן הבית יוסף (בשו"ע) ורבי משה איסרליש (הרמ"א). ט. השולחן-ערוך לעומת הרמ"א |
"בזמן חכמי הגמ' אם לא היו רוחצים את הולד לפני המילה ולאחר המילה וביום שלישי למילה במים חמין - היה מסוכן; לפיכך נזקקו לכתוב משפטו כשחל להיות בשבת; והאידנא [=בזמננו] לא נהגו ברחיצה כלל, ודינו לרחוץ בשבת, אם רצו, כדין רחיצת כל אדם."
|
לעומת זאת במקומו של ר' משה איסרליש (הרמ"א) היתה בכל זאת הורייה רפואית לרחיצת תינוק אחר המילה, אם כי ההורייה לא היתה מוחלטת, ומשום כך בדרך כלל לא הותר לחלל שבת כדי לבצע את הרחיצות שלאחר המילה. משום כך הוסיף הרמ"א בהגהותיו לשולחן ערוך שם: |
"הגה: ובמדינות אלו נוהגים לרחצו לפני המילה בחמין שהוחמו מאתמול, ולאחר המילה במוצאי שבת. וכן אם היה יום ג' למילתו בשבת, ורואים שיש צורך לרחצו, מכינים חמין מבעוד יום ורוחצים אותו בשבת.56 "
|
אולם בסוף דבריו שם הוסיף הרמ"א הלכה בעלת משמעות, בקובעו שיתכנו מקרים בהם ניתן לאבחן באמצעות הסתכלות (!) סכנה לנימול, סכנה המהווה הורייה מוחלטת לרחיצה בשבת גם אם הדבר כרוך בחילולה. וכך ממשיך שם הרמ"א: |
"וכל זה מן הסתם. אבל אם רואים שיש לחוש לסכנה אם לא ירחצו אותו אחר המילה, בודאי מותר לרחצו ולחלל עליו שבת, מידי דהוי אשאר חולה שיש בו סכנה".
|
דבריו האחרונים של הרמ"א מציבים לפנינו אתגר נוסף: מהו אותו מצב סכנה שניתן לאבחן אותו באמצעות הסתכלות - "אם רואים שיש לחוש לסכנה אם לא ירחצו אותו אחר המילה" - ואשר רחיצת הנימול במים חמים מהווה את הטיפול הנדרש להסרת הסכנה? י. ארבע תמיהות 1. מהי הסכנה אותה נועדה המציצה למנוע, ומהו המנגנון הרפואי היכול להסביר לנו את מניעת הסכנה על ידי המציצה? 2. מהי מטרת הרחיצה בחמין של האבר אחרי המילה ושוב ביום השלישי? איזו סכנה באה הרחיצה למנוע, ומה המנגנון הפיזיולוגי התומך ברחיצה בחמין? 3. מדוע ההורייה הרפואית לרחיצה לאחר הברית איננה מוחלטת אלא משתנה לפי המקום בו נמצא הילוד? איזו סכנה לילוד המחייבת רחיצה בחמין לאחר הברית תלויה במקום הלידה? 4. איזה מצב סכנה ניתן לאבחון באמצעות הסתכלות על התינוק הנימול, כאשר רחיצת הנימול במים חמים מהווה את הטיפול הנדרש להסרת הסכנה? יא. עדות רופא בבית משפט בירושלים |
"היה לי מקרה בשנת 80' כשבצעתי ברית בתינוק שעל פניו נראה נורמלי, בלי היפוספדיאס. מיד לאחר הברית זיהיתי שיש היפוספדיאס, לא השארתי לו חבישה בכלל. כעבור 24 שעות כשבדקתי אותו, באמת היה גוון כחול-אפור של העטרה, גוון שהרופאים מאד מודאגים כשהם רואים אותו. זה השתפר אחרי שהשריתי את התינוק במים חמים במשך 40 דקות, זאת טכניקה לגרום להרחבת עורקים, להרחבת כלי דם, כדי שתהיה זרימה חופשית יותר של דם. זה הטיפול שהמלצתי להורים לעשות לתינוק, 6 פעמים ביום אמבטיה כזאת. אני חזרתי אל ההורים, והכל הסתדר."
|
סיפורו של ד"ר גונן מספק הסבר רפואי פשוט ואמיתי לדברי הרמ"א. קיימים מקרים בהם נפגעת אספקת הדם לראש האבר לאחר המילה58 . פגיעה באספקת הדם לראש האבר עלולה להביא להיפוקסיה (חוסר חמצן) ברקמות העטרה, ובעקבותיו לנמק (גנגרנה) של העטרה. גנגרנה לא מטופלת עלולה להימשך לגוף האבר ואף לסכן בהמשך את חיי התינוק. את השלב הראשוני בתהליך הפתולוגי - שלב ההיפוקסיה - ניתן לזהות בקלות באמצעות הסתכלות פשוטה על העטרה. צבעה הוורוד יכול להשתנות לכחול-אפור, ההופך מאוחר יותר לשחור. השריית התינוק בזמן במים חמימים, אכן גורמת להרחבת העורקים המזרימים דם לעטרה, להגברת זרימת הדם ולתיקון היפוקסיה. התוצאה נראית מיידית לעינו של הרופא: צבע העטרה חוזר לתקין ומצב החירום מתבטל. הופעת היפוקסיה 24 עד 72 שעות אחרי הברית מובנת מבחינה פתופיזיולוגית, מאחר ואחרי המילה מתפתחת בהדרגה בצקת של רקמות האבר, היכולה להגיע לשיאה ביום השלישי. בצקת כזו עלולה להגביר את הלחץ הריקמתי על כלי הדם באבר, עד כדי התפתחות היפוקסיה. קבלנו כאן תשובה פשוטה לתמיהה הרביעית, התמיהה על דברי הרמ"א - איזה מצב סכנה ניתן לאבחון באמצעות הסתכלות על הנימול, ואשר הטיפול הרפואי הנדרש להסרת הסכנה הוא רחיצתו במים חמים? התשובה כאמור היא: היפוקסיה של העטרה. עדיין לא קבלנו תשובה לשאלה מדוע במקומות מסויימים יש הורייה רפואית לרחוץ בחמין את כל התינוקות הנימולים, עוד בטרם אובחנו אצלם סימני היפוקסיה. האם יש מקומות בהם שכיחה יותר סכנת ההיפוקסיה עד כדי הצורך בטיפול מניעתי לכל היילודים הנימולים? להבנת הנושא יש להציג את האנטומיה של אבר תקין ואת האנומליות השכיחות. יב. אנטומיה של אבר תקין בחלקו התחתון של החתך-הרחבי נראה הגוף הספוגי בצורת אליפסה, שבמרכזו נמצאת השופכה (urethra) דרכה יוצאים השתן והזירמה, כל אחד בזמנו. תפקידו של הגוף הספוגי הוא להוות ריפוד מגן על השופכה לכל אורכה, כאשר בקצה האבר מתרחב הגוף הספוגי ויוצר את העטרה (glans penis) שהיא המשכו הישיר של הגוף הספוגי. בתוך הגוף הספוגי, מתחת לשופכה, נראים שני עורקי השופכה (urethral arteries) הנמשכים עד לעטרה ומספקים דם לגוף הספוגי, לשופכה ולעטרה. אם נסכם את אספקת הדם לעטרה נבחין כי שני זוגות עורקים מספקים לה את הדם: עורקי הגב של האבר ועורקי השופכה. עורקי השופכה מרופדים ומוגנים היטב על ידי הגוף הספוגי. לעומתם עורקי הגב נמשכים, בקרבה יחסית לפני השטח, ללא הגנה מרפדת של גוף ספוגי. משום כך הם חשופים יותר לחסימה הנגרמת בעקבות טראומה, במיוחד בעקבות חבלה לאבר. חבלה ניתוחית כמו כריתת העורלה, יכולה להביא לחסימה זמנית או ממושכת של עורקי-הגב, לא רק עקב בצקת ולחץ רקמתי אלא גם עקב התגובה המקומית המיידית לחיתוך עורקיקי העורלה בזמן חיתוך העורלה. מייד לאחר חיתוך או פגיעה בעורק דם, דפנות העורק מתכווצות וחוסמות, או לפחות מקטינות, את המשך הזרימה. ההתכווצות נגרמת הן על ידי רפלקס עצבי אך בעיקר על ידי תגובה מקומית של שרירי דפנות העורק, שגורמים, כנראה, להולכת פוטנציאל פעולה לאורך כמה סנטימטרים של דופן העורק61 . מאחר ועורקיקי העולה מתפצלים מעורקי הגב המספקים דם לעטרה, התגובה המקומית הזו יכולה להביא להתכווצות ולחסימה של עורקי הגב לפני התפצלותם. אך חסימה כזו, גם אם תחסום את אספקת הדם של עורקי הגב לעטרה, לא תמנע, בדרך כלל, את אספקת הדם האלטרנטיבית באמצעות עורקי השופכה המוגנים והמרופדים המספקים דם לעטרה. בעיה אמיתית באספקת הדם לעטרה עלולה להיווצר ביילודים עם אנומליות מולדות באספקת הדם לעטרה, אנומליות בהן חסרים או פגועים עורקי השופכה. במקרים כאלה אספקת הדם לעטרה מתבססת, באופן בלעדי כמעט, על עורקי הגב. אם עורקי הגב יחסמו אפילו זמנית בעקבות הטראומה של הניתוח, העטרה עלולה להימצא במצב של היפוקסיה, מצב העלול להתפתח לנמק ולסכן את היילוד. |
יג. היפוספדיאס בהיפוספדיאס פיני, כשהנקב ממוקם בגוף האבר ומופנה כלפי מטה, יש הבדל משמעותי בין המבנה האנטומי של האבר בחלקו הקרוב לגוף לפני מוצא נקב השופכה, לבין המבנה האנטומי של האבר בחלקו המרוחק, אחרי הנקב. בחלקו הקריבני של האבר קיימת, פחות או יותר, אנטומיה תקינה. לעומת זאת, בחלקו הרחיקני האנטומיה איננה תקינה. חסרים החלקים הנמצאים תמיד מתחת לשופכה: חסרה השופכה שהסתיימה כבר בנקב ההיפוספדיאס, חסר חלקו התחתון של הגוף הספוגי ועלולים להיות חסרים גם עורקי השופכה אם מסלולם לא עבר לחלקים שנותרו באבר האנומלי. (ראה תרשים מס' 2). העדר עורקי השופכה בקצה הרחיקני של האבר עם היפוספדיאס פיני משמעותו פגיעה ממשית באספקת הדם לעטרה, ויוצר, כאמור, מצב בו אספקת הדם לעטרה מתבססת, באופן בלעדי כמעט, על עורקי הגב. אם עורקי הגב יחסמו, אפילו זמנית, בעקבות לחץ חיצוני או עקב הטראומה של הניתוח, עלולה העטרה להימצא במצב של העדר אספקת דם מספיקה (היפוקסיה) 64 , ונמק עלול להתפתח ולסכן את האבר ואף את חיי היילוד. משום כך כל כריתת עורלה בפין עם היפוספדיאס פיני מחייבת זהירות מיוחדת. כאשר ההיפוספדיאס מתגלה רק אחרי ביצוע המילה, ובמיוחד באותם מקרים נדירים בהם הנקב נמצא בגוף האבר מתחת לעטרה, יש להזהר מאד מחבישה לוחצת. שהרי גם חבישה רגילה, שאיננה חוסמת את עורקי השופכה באבר נורמלי, עלולה לחסום כאן את עורקי הגב השטחיים ולגרום היפוקסיה קשה של העטרה. משום כך סיפר ד"ר גונן בעדותו: "מיד לאחר הברית זיהיתי שיש היפוספדיאס, לא השארתי לו חבישה בכלל". כמו כן חייבים לעקוב בקפדנות אחרי מצב החימצון של העטרה, כדי לזהות בזמן ולטפל בהתפתחות היפוקסיה אפילו בהעדר חבישה, כפי שציין ד"ר גונן. הטיפול הנבחר בהיפוקסיה הוא השריית התינוק במים חמימים, כמבואר במשנה, בתלמוד ובהגהות הרמ"א, וכפי שתיאר זאת היטב ד"ר גונן בעדותו. |
המשך המאמר |
---|