תרומת היהדות לאתיקה הרפואית

מחבר: עמנואל יעקובוביץ

הודפס ללא הערות

שנה בשנה, 1973

תוכן המאמר:
הפלה מלאכותית
המתה ללא כאב (אבתנסיה)
השתלה
ניתוחי מתים

תקציר: המחבר מציין את התרומה של היהודים והיהדות לקדמה הרפואית, ומצפה לחידוש השותפות ביניהם. הוא מדגיש במאמרו כי הקו המנחה ביהדות הוא הכרה בערך האדם שנברא בצלם אלוקים, ושמירה על כבודו.

מילות מפתח: רפואה; יהדות.

 זכות היא לי להשתתף בועידה עולמית של רופאים יהודיים ולהרצות לפניה על התרומה היהודית הנכבדה לתולדות הרפואה, ובמיוחד לאתיקה הרפואית. אין זה רק תרגיל אקדמי במחקר היסטורי, אלא תרומה זו מיועדת לאפשר לעם ישראל לתפוס את מקומו מחדש כצועד בראש בתחום המוסר ולייצב את תדמיתו המעורערת. אנו מתוארים עתה בעיני עולם אכזרי כעם-החרב ולא כעם הספר, ככובשים ולא כרחמנים בני רחמנים. סכנת ההשמדה המאיימת על ישראל הנצורה, מצריכה תכונות צבאיות הדרושות למען הביטחון, ברם, דווקא מציאות מצערת זו דורשת מאתנו ביתר שאת לטפח ולהפעיל את התכונות היהודיות הידועות של הרגש האנושי והאצילות הרוחנית, כעם הנאמן לשליחותו לקידוש החיים והאדרת הסדר המוסרי.

באתיקה הרפואית באים לידי ביטוי שני תחומים שבהם תרם עם ישראל את תרומותיו החשובות ביותר לקדמה האנושית: תחומי הרפואה והמוסר. משחר תולדותיהם הוכיחו היהודים את התעניינותם בחכמת הרפואה. בתורה מובאים רעיונות מהפכניים בשטח הרפואה המונעת ובריאות הציבור. בתלמוד נזכרים, לפני קרוב לאלפיים שנה, בין יתר הנושאים הרפואיים הרבים, חידושים כמו איברים מלאכותיים, צורה מסוימת של הזרעה מלאכותית, אמצעים למניעת ההריון דרך הפה וניתוח קיסרי בגופותיהן של אמהות חיות.

חכמי תלמוד רבים עסקו ברפואה. בעקבותיהם באה בימי הביניים התופעה השכיחה של רב רופא, ואכן מעריכים שיותר ממחצית הרבנים שבימי הביניים היו רופאים במקצועם. מסורת זו תרמה ללא ספק לנטייה הבלתי רגילה של היהודים למקצוע הרפואה בזמנים החדשים. רק נטייה כזאת, מטופחת במשך מאות בשנים, יכולה להסביר את עובדת ההתמסרות לרפואה שהיא למעלה מכל יחס ואשר כתוצאתה קיבלו יהודים 20% מפרסי נובל לרפואה – שזה מהווה יחס של 40 לאחת לעומת מספר היהודים בעולם! גם חשובי ההיסטוריונים של הרפואה היו יהודים; די להזכיר שמות כמו נויברגר, קסטילאני, זינגר, וכאן בארצנו: ליבוביץ, ומונטנר.

בקשר הממושך והפורה הזה בין יהדות לרפואה היה הדגש על האתיקה כמכנה משותף מכריע ביותר. אבני היסוד למבנה המפואר של האתיקה הרפואית היהודית נלקחו מכל שכבות ספרותינו הדתית, ואילו האדריכלים היו יודעי החוק, אשר, כזכור, באישיותם חברו יחד לעיתים קרובות, ניסיון רבני ורפואי. היסוד נמצא בתורה: קדושת החיים וכבוד חיי אדם ; החובה לשמור על הבריאות; התנגדות ללא פשרה לאמונות טפלות ולרופאים בלתי הגיוניים; חוקים חמורים בחיי האישות, והרבה הגדרות יסודיות בתחום הציוויים במקצוע הרפואה, לרבות זכויות המת.

זכויות אלה, כפי שהן מוגדרות בספר דברים, מתייחסות, דרך אגב, אפילו לפושעים שהוצאו להורג, ולמותר להדגיש מה רב הניגוד בין דינים אלה לאכזריות של חוקים אחרים, עתיקים ומודרניים, אשר מתייחסים לגופותיהם של פושעים ולאלה שאין להן תובעין כלהפקר (רס נוליוס) ושוללים מהם קבורת אדם. את השפעת המסורת התנ"כית על התפתחות האתיקה הרפואית של החברה המערבית אפשר להבין מתוך התבוננות בניגודה לחוקי המורבי ומערכות חוקים עתיקות אחרות אשר קבעו, למשל, את קטיעת זרוע הרופא, במקרה שלא הצליח בניתוח של חולה...

התלמוד הקים את המסגרת החוקית בכל השטחים של האתיקה הרפואית, על היסודות התנכיים האלה, כשהוא קובע את העקרונות בבעיות כמו הפלה, המתה ללא כאב (אבתנסיה), מניעת הריון, עיקור, טיעון נגד טיפול רע וכו'. התלמוד ואחריו הפוסקים הפעילו אפילו דינים אבגניים מסוימים נגד נשואים העלולים להביא לידי הולדת צאצאים חולים מבחינה גופנית או נפשית. כל מי שקרא את שבועת אסף הרופא המפורסמת או את כתביהם של המחברים היהודים הדגולים בתולדות הרפואה, יעמוד עד מהרה על השפעת רוח התנ"ך והתלמוד על השקפותיהם האתיות. אין פלא אפוא שמעולם לא הייתה קיימת הצורה היהודית של שבועת היפוקרטס, אף על פי שהיו קיימות נוסחותיה הנוצריות, המוסלמיות וגם של עובדי אלילים.

היהודים שאבו ממורשתם המוסרית. והיה זה מתפקידן של השאלות והתשובות הרבניות, שהופיעו בשפע גדל והולך במשך אלף השנים האחרונות, לפרש ולהוציא לפועל את העקרונות הללו לאור התאים השוררים ולנוכח התקדמות המדע והטכניקה הרפואיים. כיום, מתפרסמות מאות תשובות כאלה המקיפות את מכלול הבעיות האתיות ברפואה, החל מהשתלה וכלה בהזרעה מלאכותית, ומניסויים על בני אדם וחיות ועד לניתוחי מתים. התשובות משמשות תקדימים הלכתיים בהתפתחותו של החוק העברי. בהתגלות הדרגתית של הדעה הרווחת מתוך פסקי הדין הסותרים זה את זה לעתים, היא מוכרת כתקדים בר תוקף ונכללת בתוך מערכת ההלכה.

הפלה מלאכותית

והרי דוגמה אחת לביאור תהליך זה. התורה אינה עוסקת במיוחד בהפלה פלילית או לשם ריפוי. אולם בדיון על חבלה באישה הרה ובגרימת הפלה, התורה מציינת בספר שמות, שהריגת הילד שטרם נולד אין דינו רצח, ושאין זכותו של העובר לחיים שווה לזו של אדם חי. התלמוד צועד צעד נוסף וקובע את היתר ניתוח העובר במקרה שלידה קשה מסכנת את חיי האם. בכל מקרה של התנקשות בין סיכויי החיים של האם והילד, קודמים חיי האם, ובמקרה הצורך על חשבון הילד במכוון, בתנאי שהראש או רוב גופו לא יצא עדיין לאור העולם. ועל כן רואה היהדות, בניגוד לדוקטרינה הקתולית, חטא חמור נגד קדושת החיים, בהקרבת חיי האם על מנת להציל את הילד שטרם נולד.

עקרונות תלמודיים אלה ואחרים משמשים בתשובות הרבניות של מאות השנים האחרונות, ובמיוחד בזמנים החדשים, להוצאת פסקי דין בנסיבות מסובכות יותר, כמו במקרי אונס או גילויי עריות, או במקרה של חשש למום בילד כתוצאה מאדמדמת או משימוש בתרופות כמו תלדומיד בתקופת ההריון המוקדמת. לעיתים חלוקי הדעות אינם באים על פתרונם. בעוד שהרב וולדנברג אב"ד בירושלים, המומחה לרפואה בהלכה, נוטה להתיר הפלת העיבור בתקופתו המוקדמת במקרה שהאם חלתה באדמדמת, הרי שהרב הראשי אונטרמן מתנגד בתוקף לכל השמדה אפשרית של חיי אדם אלא אם כן חיי האם נתונים בסכנה. אולם כמעט כל התשובות מכירות רק בנימוק רפואי מוחלט להפלה והן אינן מסכימות לשום הפסקת ההריון אלא אם כן ישנו סיכון פיזי או נפשי רציני לחיי האם, אפילו דחוק, בתנאי שדיני נפשות כאלה נשקלים בדייקנות מרובה, על בסיס הוכחות רפואיות בטוחות ביותר ובהסכמת מומחים מוסמכים בתחום המוסר.

אני בחרתי בדוגמת ההפלה מפני שהיא אקטואלית מאוד בישראל כיום. משערים שמספר ההפלות בישראל מגיע היום לארבעים אלף בשנה, מספר מסחרר שאישרוהו לפני מקורות בהסתדרות הרפואית הישראלית – מספר העולה על מחציתו של זה המבוצע בהתאם לחוקים המתירנים החדשים בבריטניה שאוכלוסייתה עולה פי עשרים על זו של ישראל! פירוש הדבר שמאז הקמת המדינה, יותר מחצי מיליון צברים הומתו ברחם אמם, דבר השם ללעג את האמצעים הרבים, המרץ והתעמולה המושקעים בעידוד חלק קטן ממספר זה לעליה מן העולם המערבי, נוכח צורכי האכלוס הרציניים של ישראל.

למספר המחריד של ההפלות הבלתי רפואיות המבוצעות אפילו בבתי החולים המכובדים ביותר – צריך להוסיף את שיעור הילודה היהודית הנמוך חסר הדוגמה, בעולם כולו, ובמיוחד בישראל, שבה שיעור הילודה היהודית הגיע בשנת 1967 ל- 2.5% בקיבוצים ורק ל- 1.3% בעיר תל אביב בהשוואה לשיעור הילודה הלא יהודית בתוך ישראל שהגיע קרוב ל- 5%, כפי שמתברר מפרסומי המשרד המרכזי לסטטיסטיקה שראיתי. המריית האתיקה הרפואית היהודית, האוסרת מניעת הריון והפלה ללא בסיס רפואי מפורש, מהווה סכנה הרבה יותר חמורה לקיום היהודי מאשר איומי התוקפנות מבחוץ והטרור מבפנים.

יש בזה משום אירוניה, שבעוד שעמים רבים והאנושות בכללה חרדים לחזיון המסוכן של התפוצצות האוכלוסייה, עומד עם ישראל כיום מול בעיית דילול העם בגלל סירובו להתנהג בהתאם למוסר אמונתו. כתב אישום זה של דורנו חמור עוד יותר כשנזכור שהיהודי לא חשש בעבר להמשך קיום העם. בימי הביניים עלה מספר היהודים לעיתים רחוקות על מליון אחד; ובכל זאת לא פקפקו מעולם בהמשך קיומם. הם המשיכו להתקיים למרות היותם נתונים לטבח, לגלות ולדיכוי כלכלי, בעוד ש- 13.000.000 היהודים, כן ירבו, שרובם חיים ב"ה כיום בחופש ובשפע, מטילים בספק את המשך הקיום של חיים יהודיים.

אתיקה רפואית שונה גם במושגים מקצועיים גרידא מן הנורמה שפותחה בחוק החילוני ובנוהג המקובל. הנה דוגמה קלאסית, כשילד בן שנתיים טובע באמת מים, הרי הרופא או עובר אורח מחויב לעזור לילד, לפחות לפי החוק הבריטי. על פי ההלכה עובר המתנהג כך על מצוות התורה: "לא תעמוד על דם רעך" (ויקרא י"ט, ט"ז). וכן קובע שולחן הערוך, שמצווה היא לעסוק ברפואה, ורופא המסרב לעזור לנתון בסכנה עובר על "לא תרצח", בדומה לרב מוסמך הנמנע לעסוק בשליחותו, הוא אחראי לקורבנות הרוחניים שהופלו בגלל הזנחתו. חמור מזה – שולחן הערוך שולל מן הרופאים, העוסקים במצווה את הזכות לקבל תשלום עבור ביצוע מומחיותם, בדיוק כפי שהרבנים נדרשו למילוי תפקידם ללא תשלום, ונוהל זה נשמר על פי רוב עד שגם הרבנות הפכה למקצוע במאות השנים האחרונות. אולם להקלתנו ולרווחתנו, השמיט הרמב"ם כלל זה בנוגע לרופאים משום שסרב לקבל תשלום בעד פעילותו הרבנית. גם בנוגע לאחריות בעד הנזק הנגרם על ידי הזנחה או שיפוט מוטעה, שווה דינו של הרופא לדינו של הרב.

המתה ללא כאב (אבתנסיה)

בסקירה היסטורית קצרה זו על נושא בעל ממדים כה נרחבים בזמן ובתוכן, אני נאלץ להצטמצם על אי אלו בעיות מודרניות לטיפול בעקרונות היסוד שלהן. וכך בנושא ההמתה ללא כאב (אבתנסיה), למשל, הרי שכל פעולה מכוונת להחשת המוות, בהסכמת החולה או בלעדיה, עומדת בסתירה עם הבנת קדושת החיים היהודית. היהדות רואה בחיי אדם ערך אין סופי. אין סוף, על פי הגדרה זו, אינו מתחלק כך שכל חלק מחיים, יהיו אלה עשר שנים או דקה, בריאים, בעלי מום, או אפילו ללא הכרה, נשאר אין סופי בערכו. בהתנכלותנו לחייו הדועכים של חולה אנוש מכיוון שנראים כנטולי ערך, אנו גוזלים מכל אדם את זכותו המוחלטת לחיים, משווים להם ערך רק ביחס לאורכם הצפוי, או למצב הבריאות, או למידת תועלתם לחברה, או לאיזו שהיא הבחנה שרירותית, ואז אי אפשר היה למצוא שני אנשים שווים בערכם. משום שערכה היה תלוי בכל מיני מבחנים פיזיים או חברתיים, כשהוא מצומצם לקנה מידה מוגבל, על כן מגדירה ההלכה את האבתנסיה כרצח. אולם בתנאים מוגדרים בזהירות ייתכן שהרופא לא יידרש להאריך את הגסיסה על ידי שיטות "הרואיות" מלאכותיות, והוא רשאי לחדול מטיפול כזה במקרים חסרי תקווה לחלוטין של חיים מתמהמהים. ברם במה שנוגע לפסק הדין המדויק במקרים אלה קיים עדיין וויכוח בחיבורים רבניים בזמננו.

וכפי שאי אפשר לצמצם אין סוף על ידי חילוק, כשמפחיתים את ערכה של מחצית החיים מזה של חיים שלמים, כך גם אי אפשר להגדיל אין סוף על ידי כפל, כשמדמים את ערכם של מיליון בני אדם חשוב מזה של אדם אחד. על כן אי אפשר להצדיק הקרבה או סיכון מכוון של חיים בודדים, אף אם אפשר להציל על ידי כך רבים אחרים, ולא נכון לערוך ניסיונות רפואיים מסוכנים על בני אדם, אפילו בהסכמתם המפורשת, אלא אם כן הם בעצמם יפיקו תועלת מן הסיכון בהעדר טיפולים אחרים לרפואתם.

השתלה

שיקולים דומים מתייחסים למצב הנוכחי בתחום של ניתוחי ההשתלה. בעוד שההלכה אינה מתנגדת להרכבת קרנית העין, תוך שמירה על אמצעי ביטחון, ובאופן עקרוני גם לא להשתלת איברים, הרי שהיא מתייחסת בחומרה רבה לחיפזון הבלתי הוגן שבו מתחרים רופאים ובתי חולים בניתוחים פזיזים אלה על חשבון עשרות חיי אדם ותקוות שווא שנתעוררו ודוכאו בליבות אלפי סובלים, ההלכה עומדת ראשית כל על כך ששום אבר חיוני לא יוקח מן החולה לפני שהמוות נקבע בוודאות על הפסקת כל פעולות חיים ספונטניות ולא על ידי מה שנקרא "מוות קליני", כמו פגיעה במוח שאין לתקנה, ושנית שאסור להמשיך בניתוחים כאלה לפני שיעברו את השלב הניסיוני גרידא ועד שיוכלו להבטיח למנותחים סיכוי סביר.

ניתוחי מתים

את הסקירה הכללית הזאת על בעיות החיים והמוות, המשתרעות מבטן האם ועד לקבר, אני רוצה לסיים בהערות מספר על הנושא הטרגי והמרגיז של ניתוחי מתים. טרגי הוא, משום שקלקל בצורה הרסנית את היחסים שבין הרופאים והרבנים ובין החילונים והדתיים, ועורר מרירות לוהטת כזו בשני המחנות, ומרגיז משום שפתרון קל אינו נראה באופק. אחרי התעסקותי הרבה בבעיה זו, במיוחד בזמן שהותי בניו יורק כששימשתי כיושב ראש ועדה מאוחדת של רבנים ורופאים לייעוץ לבית החולים שבעיר (שהוציאה לאור מדריך יחיד במינו לבתי-חולים יהודיים).

אני יודע שהמצב כאן חמור במיוחד, בגלל קנאות מוגזמת והאשמות מכל הצדדים ועל ידי הסירוב של שני הצדדים להתחשב בטובתו של הזולת. ישנם רבנים שאינם מבינים את הצורך בניתוחים שלאחרי המוות לטיפוח הרמה הרפואית הגבוהה, כמו שישנם רופאים שאינם מבינים את ייסוריהם הכנים של רבנים המנסים להגן על זכיותיהם של אלה שאינם יכולים להלחם בעצמם על השקפותיהם הדתיות. המתיחות הנוכחית, החשדות וההתקפות לא ייפסקו עד שאנשי הרפואה לא ישימו קץ למצב הבלתי נורמלי, שישראל תהיה הארץ בעלת תרבות היחידה כמעט בעולם, שבה לא דרושה הסכמת המשפחה לניתוחים שאחר המוות ועד שהמוסדות הרבניים לא יגדירו מחדש כללים הלכתיים המתירים ניתוחים אלה במקרים מיוחדים לצורכי הצלת נפשות, בהתאם לתנאי זמננו. אך מעל לכל דורש המצב את שיקום האימון בין רבנים לרופאים, כך שעל ידי התייעצויות משותפות, מבוססות על אימון הדדי ורצון טוב, תימצא הנוסחה שתבטיח בריאות לחיים, כבוד למתים והשתתפות בצערם של השכולים.

בתקופתנו הטכנולוגית ישנה הסכמה שחכמת הרפואה, בדומה למדע בכללו, תהפוך את האדם (הומו סאפינס) למכונה (הומו מכניקוס), בהחליפה את טבעו, שאין שווה לו, ואת כבודו למכונה חסרת נשמה. בעולמנו, שבו מתנהל הכל על ידי לחיצה על כפתור, כבשו מדענים, טכנאים ואנשי יחסי ציבור את מקומם של הפילוסופים, ההוגים ואנשי הרוח, הקובעים את דפוסי ההתנהגות האנושית ואת תכלית ייעוד האדם. בסידור עניינים זה, מפעיל גם הרופא השפעה גדלה והולכת. חיי אדם הם כעת לפקודתו. הוא יכול להאריך אותם במבחנה והוא יכול לקצרם במזרק. הוא יכול לכוון את גודל המשפחה על ידי ייעוץ למניעת ההריון ועל ידי ניתוחים להמתת העובר, והוא יכול לשלוט בתגובות רגשיות על ידי סמים וטיפול פסיכיאטרי. יחד עם מדענים אחרים הוא מפקח על חיי אדם, אך מי יפקח על המפקח?

"הנדסה גנטית" עלולה בקרוב להכניע את אבני היסוד של החיים עצמם לשרירותו של המומחה הטכני. לא מזמן גילה ד"ר ג'מס שפירא את דעתו שזכתה לפרסום נרחב, לאמור: "ישנם סיכויים שהמדע יידע ליצור מספר בני אדם אידנטיים כפי שמגדלים בקר", או נאמר: כמו שמייצרים מכוניות בסרט נע. גילוי דעת מחריד זה ממצה את האתגר לאתיקה הרפואית: האם עלינו לצמצם את האדם לדרגת בקר משובח, או למכוניות בייצור המוני, בתקופתנו המכנית?

כישורים והבחנות רפואיים חדשים, כמו כירורגיה של חלקי חילוף ומחקר גנטי, עלולות לפתוח פרק נפלא בתולדות הרפואה. אולם בלי ביקורת מוסרית ובלי הדרכה אתית, הם יכולים גם לבשר אסון בלתי נמנע בגלל חדירתו של האדם לתחום הטבע ובגלל הערכת בני אדם על פי ערכם כמכשירים או תורמי זרע או אינקובטורים או שפני ניסיון כשהם חיים, וכסיפורי לימוד מדיציניים או כספקי אברי תחליף כשהם מתים.

אין עם ואין ארץ המסוגלים יותר להתמודד עם אתגר היסטורי זה ביתר ביטחון מאשר ישראל, משום שלאף אחד אין מסורת מפוארת יותר בטכניקה מוסרית ובמחקר אתי. לכן אני בא בהצעה: בתי ספר לרפואה בעולם כולו מקנים זה זמן רב הוראה באתיקה רפואית. אני עצמי הרצאתי על אתיקה רפואית לפני סטודנטים באוניברסיטת ייל בארה"ב ובבתי ספר לרפואה רבים אחרים. ולכן מוזר הדבר שבישראל, שלמערכת החברתית והדתית שלה צביון מובהק, אין תוכנית כזאת כלולה בשלושת בתי הספר לרפואה שלה?

הגיע הזמן לכינון קתדרה לאתיקה רפואית, ומוטב שיהיה זה בחסות גוף אקדמי לא אוניברסיטאי, כמו האקדמיה הישראלית לאומנות ולמדע או המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואות בישראל. עד שימונה הצוות הקבוע, אפשר להזמין מרצים אורחים לשם ניהול קורסים לסטודנטים בשלושת בתי ספר לרפואה. את המרצים האלה צריכים, כמובן, לבחור בזהירות רבה, כדי שהכשרה אקדמית ויחס חיובי לערכים שעליהם להקנותם, יהיו מאוחדים בהם. התוכנית צריכה לכלול מחקר מקורי באספקטים ההיסטוריים והמודרניים של האתיקה הרפואית ובתרומת היהדות למקצוע זה. כן הקמת צוותות מורכבים ממומחים רפואיים, רבניים, חוקתיים וסוציאליים, לשם ייעוץ בהתמודדות עם הבעיות המסובכות כמו השתלה, הפלה וניתוחי מתים, הן על ידי פעולה תחיקתית והן על ידי חינוך.

לפני 1900 שנה החליט עמנו, שסבל מהלומות שהיו הורסות כל עם אחר, שכל זמן שנמשכים החיים ישנה תקווה, והוא העדיף לחיות במצוקה מדכאת ולסבול מאשר לבחור באבתנסיה של מוות גיבורים בליווי תהילה תמורתם. בכלל בחירה זו, אנחנו פה, כעבור 1900 שנות ייסורים. הבה ונושיט יד עזרה לאנושות מיוסרת כדי שנוכל לבחור בחיים מושתתים על עליונות הרוח על החומר, האתיקה על המכניקה, הבה ונחזיר לאנושות את בריאותה האוניברסלית.

הגיע הזמן שנעבוד יחד, בהשראת התרומה הנהדרת של היהודים והיהדות לקדמה הרפואית, לחידוש השותפות בין הרפואה והיהדות שכבוד הזמן חופף עליה, כדי שישראל תוכל למלא את שליחותה ההיסטורית להיות מגדלור של מנהיגות מוסרית ושהאדם יכיר בייעודו כיצור יחיד במינו שנברא בצלם אלוקים.