בתהליך אשפוזו של החולה הפסיכוטי האקוטי (Acutely Psychotic Patient) במחלקה סגורה - תהליך שלעתים קרובות נעשה בכפייה ולמרות התנגדות של החולה - שומרת לעצמה החברה את הזכות לנתקו מסביבתו, למנוע ממנו גישה לרכושו, כופה עליו (פיזית ותרופתית) ריסון מרבי של דחפיו (מין, תוקפנות) ותובעת ממנו לוותר על כל סמלי הסטטוס (תואר אקדמי, דרגה צבאית, תואר דתי...) והזדהות הייחודיות שלו (ע"י לבישת פיג'מה במקום בגדים רגילים).

ההצדקה לצעד קיצוני כ"כ, של התערבות הרשות ושלילת זכויות הפרט לנהל את חייו כראות עיניו, מבוססת על ההנחה כי מדובר באדם שביקורת המציאות וכושר השיפוט שלו לקויים, הוא סובל מדיסאורגניזציה חריפה (acute disorganization) ויש חשש שהוא עלול להיות מסוכן לעצמו או לזולתו.

ברם, מתוך מגמה לצמצם ער למינימום את הפגיעה בזכות הפרט, קבע המחוקק הישראלי סייגים והגבלות חמורים על התערבות הרשות (מי רשאי לכפות אשפוז, מתי ניתן לכפות, משך האשפוז הכפוי, מהו ההליך הדרוש בקשר לאשפוז הכפוי, זכות הערעור של המאושפז וכד').

טענת כותב המאמר היא כי, במקרים רבים, האשפוז במחלקה סגורה מעורבת (דו-מינית) פוגע בזכויות הפרט של החולה הפסיכוטי-אקוטי, איננו תורם לטיפול בו וכפי שיוכח להלן - אף עלול לחבל בטיפול ולגרום לו נזק:

א. אשפוזו של חולה, הנמצא במצב פסיכוטי חריף, במחלקה מעורבת נשים וגברים, משמש גריית-יתר עבורו ומקשה על יכולתו, המעורערת בלאו-הכי, לעמוד בחובת הריסון המרבי לדחפיו - חובה שמעמידה בפניו הרשות המאשפזת.

ב. במקרה של חשיפה לפעילות מינית - בין אם נקט החולה יוזמה, בהעדר כושר שיפוט וריסון, או שהיה קורבן פסיבי לניצול מיני, הרי:

1. לכשיחלוף ההתקף הפסיכוטי והחולה ישחזר את חוויותיו במחלקה הסגורה המעורבת, יחוש הוא רגשות אשם והשפלה, מחד גיסא, וזעם רב כלפי צוות המחלקה שנכשל במילוי תפקירו לגונן (to protect) עליו, בתקופה שהיה כה זקוק לכך, מאירך גיסא.

רגשות אלה עלולים לחבל בקשר שבין החולה למטפליו, והדבר יכול לבוא לידי ביטוי בחוסר אימון כלפיהם, ב- acting -out כלפי הוראותיהם הטיפוליות ובמקרים קיצוניים אף בחוסר נכונות מצירו לשתף פעולה עם הצוות.

2. במקרים שהתנהגותו של החולה עומדת בסתירה לערכים הנהוגים במשפחתו וסביבתו הטבעית של החולה, יעורר הדבר כעס רב מצד משפחת החולה כלפי צוות המחלקה, יערער את ביטחונם ואמונם במידת יכולתו של הצוות לספק את ההגנה והטיפול הנדרשים לבן משפחתם, יעורר רגשות אשם (הקיימים בלאו-הכי) באשר להצדקת האשפוז , ובמקרים קיצוניים אף עלול לגרום חוסר-מוכנות לשתף פעולה.

ג. במקרים שהתנהגותו של החולה עומדת בסתירה לערכים הנהוגים במשפחתו וסביבתו הטבעית של החולה - יעורר הדבר מתחים בינו לבין משפחתו, יערים קשיים על יכולתו להסתגל מחרש לסביבתו ובמקרים קיצוניים עלול לגרום לניתוק הקשר בין החולה לבן-זוגו (אשת כוהן שזנתה בהיותה שוטה אסורה על בעלה^3,2,1)

אין ספק כי מערכת יחסים עכורה כזו בין החולה לבין הצוות, בין משפחת החולה לבין הצוות, ובין החולה למשפחתו, הינה בעלת השפעה הרסנית על התהליך הטיפולי ועל משך האשפוז .


ביה"ח הפסיכיאטרי הסגור מתואר, ע"י מודלים שונים במדעי החברה, כ-"מוסד טוטאלי". המפורסם והמקובל שבהם הוא מודל הAsylum של גופמן ^4,5,6 לפי מודל זה, ביה"ח הפסיכיאטרי הסגור הוא מקום מבודד, משפיל מבחינה חברתית, איננו מאפשר שינוי ממשי במצבו של החולה ומעודד לכרוניזציה.

לוי, קופר ואליצור⁷ טוענים כי בכל אשפוז בבית חולים (כללי ופסיכיאטרי) קיימים אלמנטים של דה-אינדבידואציה (de- indeviduation) והשפלה חברתית, אך "במחלקה סגורה בבית חולים פסיכיאטרי הם מצויים בעוצמה מהדהדת ודרמטית" (עמ' 44).

המחברים הנ"ל שוללים את הגישה הרואה בהשפלה חברתית תופעה בלתי-נמנעת הנובעת ממצבם הפסיכוטי החריף של המאושפזים. הם מציעים הבחנה בין "סוגי השפלה" (degradation):

1. השפלה "מהותית-דינאמית" - השפלה המהווה שלב בתהליך השינוי האישיותי חברתי של החולה המאושפז ואשר באה לידי ביטוי באובדן סמלי הסטטוס, בנישול מזהותו ומעמדו של החולה, בצייתנות ובקבלת הסבל ואי-הנוחות של הטיפול.

2. השפלה בלתי-רלבנטית ומיותרת - השפלה שאיננה פועל-יוצא מתהליך חברתי בכיוון של שינוי, ובה יבואו לידי ביטוי האלמנטים השליליים והעולבים.

המחברים מסכמים את מאמרם בקביעה חד-משמעית כי:

"מודל ההשפלה ה- 'מהותית-דינאמית' אינו פוטר אותנו מלנסות ולהקל על החולה במחלקה הסגורה, ובודאי שאין להוסיף לחולה השפלות נוספות על אלו המתחייבות" (עמ' 46).

מתוך רצון להתמודד עם הביקורת של גופמן על ביה"ח הפסיכיאטרי כמוסד טוטאלי, פיתחו ג'ונס⁸ סטאנטון ושוורץ⁹ - חלוצי רעיון הקהילה הטיפולית, גישה שונה לטיפול בחולי נפש.

לפי תפישה אחת, ה"קהילה הטיפולית" הינה כלי לסוציאליזציה מהירה ולמניעת הוספיטליזם. זירוז החזרה לחברה ייעשה, לפי תפישה זו, ע"י יצירת מסגרת הדומה בנורמות שלה ובערכיה למסגרת החברתית בהם גדל המאושפז ואשר אליה הוא עתיד לחזור.

אשר על כן, כאשר ערכיה ועקרונותיה של ה"קהילה הטיפולית" מנוגדים לערכי החברה ממנה בא החולה, ייווצרו מתחים שיתבטאו בנסיגות חוזרות ומצבי חררה, דבר שיעכב את תהליך החזרה לחברה.

הצגת מקרה:
מ' - גבר כבן 40, דתי, נשוי ואב לילדים, נושא תפקיד ממלכתי בכיר, אושפז בשנת 1987 ובסיכום המחלה נכתב:

"אדם ללא עבר פסיכיאטרי, שלאחר חום גבוה נכנס למצב בלבולי, אי-שקט וחרדות, מצב שחלף ללא שום טיפול תרופתי. קרוב לודאי שמדובר באירוע של דלקת מוחית ללא הפרעות נוספות".

לרוע מזלו אושפז מ' במחלקה סגורה מעורבת, כיוון שביטא מחשבות אובדניות. מחמת המצב הבלבולי והסערה הרגשית בה היה שרוי, קיים מ', בתקופה הקצרה של אשפוזו (4 ימים בלבד), יחסי-אישות עם שתי חולות במחלקה.

לאחר שחלפה הדלקת המוחית ומ' שיחזר את אשר קרה לו במחלקה, הוצף הוא ברגשות אשמה והשפלה חריפים. לולא התערבות מהירה ויעילה של הצוות הטיפולי ושחרורו המהיר מאשפוז , היה מ' עלול להיקלע למשבר נפשי גדול מזה שגרם לאשפוז

ו. למותר לציין את עוצמת הזעזוע והמשבר המשפחתי שהיה נגרם למ' ולמשפחתו לו נודעו להם פרטי "עלילותיו" בזמן האשפוז .

מאידך גיסא, יש יסוד סביר להניח כי לו אושפז במחלקה סגורה נפרדת, לא היה נחשף לגריית-יתר, היה מצליח לשלוט בדחפיו, וחווית האשפוז (שהיה מיותר בלאו-הכי) הייתה פחות טראומתית עבורו.

סיכום:

לאור המאמרים והצגת המקרה שהובאו לעיל, יש יסוד סביר להניח כי הפחתת גריית-היתר ויצירת המשכיות והתאמה מרבית בין הקהילה הטיפולית במחלקה הסגורה לבין סביבתו הטבעית של החולה, אמורים לקצר את משך האשפוז ולהפכו כלי לסוציאליזציה מהירה, מניעת הוספיטליזם ולתהליך המסייע להשתלבות מחודשת של החולה במסגרות החברתיות שמחוץ למוסד.

אשר על-כן, המלצותינו הן:
1. כל מסגרת אשפוזית פסיכיאטרית תכלול לא רק מחלקה סגורה מעורבת, אלא גם מחלקות נפרדות לנשים ולגברים, כרי שהחולה ומשפחתו יוכלו לבחור מסגרת אשפוזית שערכיה עולים בקנה אחד עם ערכיהם ועקרונותיהם, ובכך לא תיפגם תחושת ההמשכיות (המרבית האפשרית במצב זה) בין המחלקה הסגורה לבין סביבתו הטבעית של החולה.

2. לעודד מחקר שיעריך השוואה בין התהליך הטיפולי במחלקה סגורה מעורבת, לבין התהליך הטיפולי במחלקה סגורה נפרדת - השוואה שתסייע לגיבוש מדיניות אשפוזית המבוססת על ממצאים אמפיריים.

הערות:

1. טור אבן העזר סי' ו.
2. רמב"ם, הל' איסורי ביאה פי"ח, הלכה ז.
3. תלמוד בבלי, מס' יבמות, דף נ"ו ע"א.
4. and patients mental Of situation social the on Assays - Asylum:. E Goffman 1973., England, BoolJ Penguin. inalates other
5. .N.Y. identity spoiled of managements the on Notes - Stigma: 8. Goffman. 1963
6. on Symposium - institutions social Of halacteristics2l:. E Goffman 1975.,. C.D Washington. psychiatry soc al and preventive
7. לוי, קופר, אליצור: השפלה וטקסי השפלה במחלקה פסיכיאטרית - אלטרנטיבה לגופמן. שיחות, כרך 1 חוב' 1, אוגוסט 1986.
8. 112, Psychiatry. Joar. Am. .Community Therapeutic of Concept The:. M Jones 1956. the Bulletin of. institution therapeutic, 85 hospital The:. ז Mai 66.: 10, Clinic Menninger
9. 1954.. Y.books, N Basic. nospital Mental The:. M Schwartz & Staton A

---