קדימויות בהקצאת משאבים ציבוריים לרפואה
בעקבות הערותיו של פרופסור דוד מאיר
הרב שבתי אברהם הכהן רפפורט
אסיא נא-נב, ( יג, ג-ד), אייר תשנ"ב
|
תוכן המאמר: א. מבוא ב. דחיית נפש מפני נפש ג. הצלת אדם מסכנה עתידית - במחיר סיכונו של אחר ד. תכנון קדימויות בהקצאת משאבים להצלת נפשות ה. הקצאת משאבים לטיפול מונע ו. סיכום תקציר: האם מותר להפסיק טיפול בחולה, כדי לטפל בחולה אחר? ובאיזה מקרה יכול בית-החולים להחליט שהוא מפסיק להקצות משאבים למחלה מסוימת כי המחיר גבוה מידי ולהפנות את המשאבים לדבר אחר. מילות מפתח: סכנת נפשות, הצלת נפשות, משאבים. |
מאמרים נוספים בנושא זה:
קדימויות בהקצאת משאבים ציבוריים לרפואה / הרב שבתי אברהם הכהן רפפורט
קדימויות בהקצאת משאבים ציבוריים לרפואה (תגובה למאמרו של הרב שבתי רפפורט) / פרופ' דוד מאיר
א. מבוא
במאמר הקודם בעניין זה שעליו נסובו הערותיו מאירות העיניים של פרופסור מאיר, נטען כי חובתו היסודית של הציבור היא סיפוק כל צרכי החיים הבסיסיים לצעיר ולזקן כאחר - הן במה שנוגע למזון וכדומה, והן במה שנוגע לרפואה, וחיוב זה קודם בהחלט למחקר ופיתוח ובניית תשתיות. עוד נטען שממילא, אם המשאבים הקיימים אינם מספיקים לכל הצרכים, קודמת החובה הראשונית שהגדרנו, ודוחה מפניה את קידום הרפואה.
עיקר תגובתו של פרופסור מאיר הוא שאין בעקרון זה משום מענה לשאלת חלוקה מחודשת, ותכנון מחודש של משאבים בתוך מסגרת קיימת כבר. האם העובדה שמחלקות יקרות כבר קיימות בבית חולים, הופכת את הטיפול במחלקות הללו לאמצעים הקיימים כבר, וממילא אין אפשרות עור לצמצמן ולהעביר את התקציב המיועד להן למטרות אחרות. אם אמנם נניח שכן הוא, אין כל אפשרות מעשית לשנות מבנה תקציבי קיים של מערכת בריאות כל שהיא.
הערה חשובה ועקרונית זו מצריכה להמשיך ולפתח את הטענה העקרונית שנטענה, כדי לתת לה ערך מעשי.
ב. דחיית נפש מפני נפש
לשאלת הקדימויות בהקצאת משאבים ציבוריים לרפואה יש שייכות לעניין דחיית נפש מפני נפש, שנידון בהרחבה מרובה בספרות ההלכה לדורותיה1. כאשר ישנה הגבלה של האמצעים הכספיים שהציבור מוכן להעמיד לצורך הצלת נפשות, הרי בהכרח שיתחייב "קיצוב" בהצלת נפשות2. כל שינוי תקציבי ממצב קיים, צריך להיות נידון מתוך עקרון זה של איסור דחיית נפש מפני נפש. ניתן היה לדון בעניין עקרוני זה מתוך היבטים נקודתיים. למשל: האם אפשר לדחות נפש של אדם טרפה כדי להציל אדם שלם. לכאורה יש להביא ראיה מתשובתו של הגר"מ פיינשטיין זצ"ל3 שהדבר מותר. הבעיה היא שאפילו אם נניח שניתן, מבחינת העיקרון שהדבר נכון, מה שאינו נראה כלל,4 מכל מקום אין בכך משום פתרון כולל לבעיית תכנון סדרי העדיפויות בהצלת חיי אדם.
עניין נוסף שיש לדון בו בהקשר זה הוא העניין הכמותי. מן הדין שמקורו בירושלמי תרומות פרק ח, ונפסק להלכה ברמב"ם הלכות יסודי התורה פרק ה הלכה ה, לגבי אנשים שאמרו להם נכרים תנו לנו אחד מכם ונהרגנו ואם לאו נהרוג כולכם, מוכח שאי אפשר לדחות את חיי היחיד מפני חיי הרבים. השאלה הנשאלת היא האם באמת אין דרך בירי הציבור להקצות את המשאבים העומדים לרשותו בצורה יעילה יותר מבחינה כמותית.
ג. הצלת אדם מסכנה עתידית - במחיר סיכונו של אחר
אחר המקורות החשובים להצלתו של אחד במחיר סיכונו של אחר, הוא בדיני המסים. בהלכה מבואר5 ש"אין רשות לאיזה יחיד או קהל לגרום עם המלך לחבר לאיזה קהל, או להפרידן אם הדבר מזיק לאחרים, ואם עשו יש להם דין מסור בלשון הפוסקים: מסור - מוסר- מלשין). כוונת הדברים שאין רשות לקהל שהוטלו עליו מסים מטעם המלכות להשתדל שיצרפו אליהם קהילה אחרת כדי להקל מעצמם את עול המסים. כיוצא בזה אסור ליחידים מתוך הקהל לפטור את עצמם מעול המס, משום שעל ידי כך הם מכבידים את הנטל המוטל על האחרים. מתוך השוואת מעשה שכזה לדין מסור, בולטת גישת ההלכה המשווה הטלת עול כספי על ידי שלטון נוכרי על יהודים, לדיני נפשות. מהר"י בן לב6 נשאל על "ראובן שהיה לו אהבה עם השרים ויועצי המלכות" ורצה להשתמש בקשרים אלה כרי להציל את חברו מתפיסה למלכות, שהיו נוהגים לתפוס מפעם לפעם כמה יהודים עשירים לעבודת המלך. הדבר ברור שאם יינצל אותו הבר מן התפיסה, יתפסו אחר תחתיו.
כמקור לתשובה הוא מביא את הסיפור שבגמרא7 אודות דוד המלך שמסר לגבעונים שבעה מבני שאול כדי שיהרגום. הגמרא שואלת כיצד בחר דוד מתוך בני שאול שבעה אנשים. משיב רב הונא: העבירום לפני ארון, כל שארון קולטו למיתה, כל שאין ארון קולטו לחיים. ומקשה הגמרא ממה שכתוב: ויחמול המלך על מפיבושת בן יהונתן בן שאול, (רש"י: ואי בארון תליא מילתא, כיוון דלא קלטו ארון מהו חמלתו של דוד) ומשיבה הגמרא שדוד המלך חמל על מפיבושת ולא העבירו כלל לפני הארון. ומקשה הגמרא: וכי משוא פנים יש בדבר (רש"י: וכי היה לו לדוד לישא פנים בדיני נפשות - היה לו להעביר את כולן), ומתרצת הגמרא שאמנם העביר דוד את מפיבושת לפני הארון, אלא שהארון קלטו למיתה, וביקש דוד רחמים על מפיבושת ופלטו. ומקשה הגמרא שוב: ואכתי משוא פנים יש ברבר (רש"י: הואיל וקלטו ארון לא היה לו להמית אתר תחתיו) ומתרצת שדוד ביקש רחמים על מפיבושת שהארון לא יקלטנו.
הרי לנו שאם היה מפיבושת נקלט כבר למיתה, אסור היה לדוד להצילו, אפילו על ידי בקשת רחמים ותפילה, כיוון שבמקומו היה צריך להיכנס למיתה אחר מבני שאול. אבל קודם שעבר לפני הארון, ועדיין לא נקלט, מותר היה לדוד לבקש רחמים עליו, אף שגם כאן נכנס אחר מבני שאול למיתה במקום מפיבושת.
מדברי הגמרא הללו מסיק מהר"י בן לב שבדומה לכך,
לכאורה העיקרון ההלכתי הנלמד מן הדיון שבגמרא אינו מובן. כאשר נתפס כבר אדם למיתה אסור להציל אותו, כיוון שעל ידי כך מסכנים את בני הקהילה בכך שיתפסו מהם אדם אחר למיתה ובמקום הניצל. אם כן, בדומה לזה, גם כאשר עדיין לא נתפס עדיין שום אדם למיתה, הרי כאשר מצילים אחד מבני הקהילה, מגדילים את הסיכון היחסי על שאר בני הקהילה, ומדוע הדבר מותר. מהר"י בן לב אינו מחלק בעקרון זה בין קהילה שבה מספר גדול של אנשים העשויים להיתפס לעבודת המלך, והצלת האחד מגדילה רק במעט את הסיכון היחסי שיוטל על האחרים, לבין קהילה שרק מספר מצומצם של אנשים עלולים להיתפס, והצלת האחד תגדיל באופן ניכר מאד את סיכונם של האחרים. מלבר זאת הן ברור שאסור בכלל להגדיל סיכון הרובץ על אנשים, ודבר זה קל וחומר מן החיוב לבנות מעקה לגג, ולהסיר מכשול וסכנה מן היחיד ומן הציבור8.
וצריך לומר שיש הבדל יסודי בין מעשה הצלה - אף שהוא כרוך בגרימת סכנה - לבין גרימת סכנה סתם. גרימת סכנה אסורה באשר היא מייצגת זלזול בחיי אדם והפחתת ערכם' אבל כאשר הדבר נעשה לצורך הצלה, שוב אין בגרימת הסכנה כשלעצמה איסור9. לכן כאשר עדיין לא נכתב שום אדם למיתה, הוצאת אחד ממעגל האנשים שבסכנה, מותרת, למרות שעל ידי כך גדלה הסכנה המוטלת על האחרים. עם זאת כאשר כבר נתפס אחד למיתה, הנה ניצלו כל האחרים מן הסכנה הזאת. נניח שהמלך יתפוס לעבודתו חמישה אנשים, ואחד כבר נתפס לעבודה זו, הנה מתוך הקהל יתפסו רק ארבעה נוספים ולא יותר. אם מאן דהוא יציל אחד מהם, הרי ייתפס כאן בוודאות אדם נוסף, שלא היה נתפס אילולא היו מצילים את הנתפס. גרימת תפיסה וודאית של אדם אחר במקום אדם הנמצא בסכנה אסורה, אף שברגע ההצלה לא ידוע עדיין מי הוא זה שייתפס. העולה מן הדברים הוא שהגדלת הסכנה המוטלת ממילא על יחיד או על קהל מותרת, אם היא נעשית בדרך הצלת חיים. אבל יצירת סיכון חדש, אף שהוא כלפי אדם שאינו מסוים, אסורה גם כדי להציל חיים.
הש"ך10 העתיק להלכה את דברי מהר"י בן לב, ולא נחלקו עליו הפוסקים בזה. מדברים אלו יש להוכיח שכאשר ישנה אפשרות להציל אדם אחד מתוך כמה, ואין כאן אדם שנתפס למוות בוודאות, מותר לבחור את האדם שאותו יצילו, ובוודאי שמותר לאחד מן האנשים להבריח את. עצמו, או להציל את עצמו11.
לכן ברור ששניים שהיו מהלכים במדבר ויש קיתון של מים שאינו של אף אחד מהם, המספיק רק לאחד, מותר לכל אחר לקחתו לעצמו כדי להינצל.
ד. תכנון קדימויות בהקצאת משאבים להצלת נפשות
מן הדברים הללו עולה בבירור שאף אם נאמר שחולה הזקוק להצלת נפשו, והוא כבר מאושפז בבית החולים, אסור לסלקו משם כרי להציל אחר, משום שאין דוחין נפש מפני נפש,12 ואף אם נאמר שחולה שקיבל תור לניתוח שיתבצע בתוך זמן כזה שיתכן שהניתוח יציל את חייו, גם אותו אסור לדחות מפני אחר, מכל מקום מותר לתכנן את הקצאת המשאבים לטווח ארוך, לפי סדר עדיפויות שונה מן המצב הקיים. אם ההחלטות שיתקבלו עכשיו, לגבי סגירת מחלקות מסוימות, או צמצומן, לא ישפיעו על חולים הזקוקים כבר לטיפול במחלקות אלה, וכבר נקבע להם טיפול שכזה, אין מניעה לקבלן. לדוגמא, אין סיבה שלא להחליט שניתוחי השתלת מעקפים לעורקי הלב הכליליים, הם יקרים מדי, ויש להפסיקם לחלוטין החל מעוד שנתיים מהיום, ולנצל את הכסף שיתפנה אז לטיפולים מונעים מחלות לב.
דבר זה נעוץ בעקרון שקבע מהר"י בן לב, שכאשר אין לפנינו אדם מסוים, או אחד מתוך קבוצת אנשים, שיסתכן בסכנת נפשות ברורה בגלל הצלתו של אדם אחר, מותר להציל איזה אדם שנרצה, גם אם מתוך כך תגדל הסכנה הקיימת ממילא לאותה קבוצת אנשים. בדומה לזה, הקצאת הכספים שהיו מיועדים לניתוחי מעקפים ההל מתום שנתיים מהיום למניעת מחלות לב, היא בהחלט מעשה הצלה, שאינו מסכן כרגע שום אדם מסוים. אין אדם הזקוק כעת לניתוח מעקפים, שהחלטה הנוגעת לעוד שנתיים תסכן אותו, כיוון שאם לא יתבצע הניתוח בתוך זמן זה, או אפילו בתוך זמן קצר הרבה יותר, ימות אותו אדם ממילא. ההחלטה מסכנת רק את האנשים שבעוד שנתיים יזדקקו לניתוח המעקפים, ואותם אנשים אינם במצב סכנה לפנינו כעת. אף אם החלטה זו מגדילה את הסכנה היחסית לאותם אנשים שמצב ליבם אינו תקין עכשיו, ובעוד שנתיים יצטרכו ניתוח מעקפים, גם דבר זה מותר לדעת מהר"י בן לב,
שנפסקה להלכה, מאחר שהגדלת סכנה אינה אסורה אם היא נעשית לצורך הצלת אחרים, כאמור. כאשר בעוד שנתיים לא יהיה ניתן לבצע עור ניתוחי מעקפים מחמת ביטול התקציב המיועד להם, לא יהיה חיוב לבצע ניתוחים אלה, כיוון שהציבור לא יתחייב להחזיר משאבים מטיפול מונע מחלות לב לניתוחי מעקפים.
נמצא שעל פי העיקרון שקבע מהר"י בן לב, ניתן לציבור לתכנן שינויים בסדרי העדיפויות בהקצאת משאבים לרפואה, בתנאי שהוא תכנון עתידי שאין לו משמעות קטלנית לגבי חולים הנמצאים לפנינו עכשיו. כאשר ייעשה תכנון כזה, וודאי שצריך שייעשה לפי אמות מידה הגיוניות. היחיד יכול להציל את עצמו או את חברו, אבל נראה ברור ופשוט שהציבור צריך להציל את הרבים קודם להצלת היחיד. ולכן חייב הציבור להתחשב ביעילות ההוצאה לרפואה, מבחינת מספר הנפשות שאפשר להציל בהוצאה נתונה.
ה. הקצאת משאבים לטיפול מונע
בהוצאות לא גדולות יחסית ניתן להציל חייהם של אנשים רבים על ירי הסברה למניעת עישון, לתזונה נכונה וכדומה13. כיוצא בזה ניתן לספל בקלות יחסית במחלות חמורות אם יתגלו גילוי מוקדם על ידי בדיקות סינון וסקרים שיעשו לכלל האוכלוסייה. השאלה הנשאלת היא האם מותר יהיה לפנות משאבים לצרכים הללו על ירי צמצום טיפולים יקרים, ניתוחי השתלות ועוד.
הגר"מ פיינשטיין זצ"ל14 פסק שאי אפשר לדון אדם המעשן סיגריות כאדם המסכן את חייו וחייב משום כך מכת מרדות, כפסק הרמב"ם בהלכות רוצח פרק יא, כיוון שדברים שאדם עושה להנאתו, או מחמת צורך, ונהגו בהם רבים, אינם אסורים משום סכנה. לפי זה אין לראות בעישון סיגריות, וודאי שלא בתזונה לא בריאה משום סיכון חיי אדם, ובמניעתם משום הצלת נפשות. האם מותר, לאור זה, להעביר משאבים המיועדים להצלת נפשות של ממש, ולהקצותם למניעת עישון וחינוך לתזונה נכונה. הרי כל ההצדקה לדברי מהר"י בן לב, להגדלת הסיכון על יחיד או ציבור, היא משום הצלת נפשות אחרות, וודאי שבאופן אחר, ללא הצלת נפשות, אין הצדקה והיתר להגרלת סיכון שכזו.
מכל מקום נראה ברור שיש לחלק בין שיקולי הציבור לשיקוליו של היחיד. היחיד השוקל לגבי עצמו אם מותר לו לאכול מאכלים שאינם בריאים, או שמא הדבר אסור כיוון שהוא מסכן את חייו, יכול לתלות עצמו בהיתר שאין כאן סכנת נפשות וודאית. אבל כאשר הציבור בא לשקול את עניין החינוך לתזונה נכונה, הרי אין ספק שמתוך כלל האנשים האוכלים אוכל לא-בריא, יבואו כמה מהם לידי סכנה, וחינוך לתזונה נכונה יציל אותם מסכנת נפשות ממש15. כיוצא בזה הדין לעניין בדיקות סקר לגילוי מוקדם של מחלות קשות, מסתבר שאין ליחיד חיוב לגשת לבדיקות כאלה, כיוון שיכול לתלות ברוב שאינו חולה כעת. אבל מצד הציבור, בדיקות כאלה וודאי שיגרמו להצלתם של אנשים שחלו במחלה קשה, ועדיין אינם מודעים לכך. בתוך אוכלוסייה בגודל מסוים יש להניח בוודאות שיש חולים שכאלה, וממילא בדיקות סקר לכלל האוכלוסייה היא הצלת נפשות ממש. לכן מותר לפנות משאבים לצרכים הללו, גם על ידי הפסקה עתידית של טיפולים וניתוחים שיש בהם הצלת נפשות.
ו. סיכום
מאחר שאין דוחין נפש מפני נפש, אסור להפסיק טיפול באדם אחר כדי להציל אדם אחר, או אף מספר גדול של אנשים אחרים. כמו כן נראה שאסור לבטל מחלקות בבתי חולים, או לצמצמן, אם יש חולים לפנינו שנקבע להם תור לטיפול במחלקות אלה, אף שאין הם מאושפזים בהם בפועל. עם זאת, לפי מה שפסק מהר"י בן לב, מותר לתכנן את הקצאת המשאבים תכנון עתידי, לטוות זמן כזה שביטול אמצעים רפואיים לא יסכן חולים מאושפזים כבר, או כאלה שכבר נקבע להם תור לטיפול. כאשר תכנון כזה נעשה, יש להעדיף הצלת אנשים רבים ככל האפשר באמצעים העומרים לרשות הרפואה הציבורית. מותר גם להפנות משאבים שנועדו להצלת נפשות, בתכנון עתידי שכזה, לחנוך לבריאות ולמניעת מחלות, ולבדיקות סקר לגילוי מוקדם של מחלות קשות.
1. בהקשר זה אציין את תשובתו של מורי זקני הגי"מ פיינשטייו זצוק"ל, באגרות יורה דעה חלק ב סימן ס. הפותחת אופק חדש בהבנת דברי הירושלמי תרומות פרק ח, ודברי הרמב"ם בהלכות רוצח פרק א הלכה ט. כפי שנתבאר שם (ענף ב) קיים דין רדיפה הדדית בשני אנשים שרק אחר מהם יוכל לחיות בנסיבות מסוימות, למרות שאין כאן כוונת רדיפה כלל. אם אמנם הרדיפה היא הדדית, והאחד רודף את חברו ממש כשם שחברו רודף אותו, אזי שב ואל תעשה עדיף, וזהו פשר דברי הרמב"ם שם שאין דוחים נפש מפני נפש. אבל אם הרדיפה אינה הדדית, והאחד רודף את חברו יותר מכפי שחברו רודף אותו, אזי הורגים את הרודף יותר. ראה הערה מס' 3 להלן וזהו הטעם שהורגים את העובר, למרות שהוא נפש, ואסור להרגו באיסור רציחה) כדי להציל את האם, אם עדיין לא הוציא העובר את ראשו.
2. בעיה זו נידונת בהרחבה במאמר Outcomes Reasserch Cost Containment and The Fear of, Health Care Rationing מאת. Jnho E Wenberg שנדפס ב (17) 323 25 Oc 1990 Medicinnce - New England Journa of 1202-1204..PP.
במאמר זה מתואר מקרהו של נתמך סעד צעיר ממדינת אורגון בארה"ב, שהיה חולה בלוקימיה, ואשר מחמת שינוי במדיניות התקצוב של מערכת הבריאות, נמנע ממנו ניתוח השתלת מוח עצם שהיה עשוי להציל את חייו. בית המחוקקים של מדינה זו החליט להעביר את התקציבים מניתוחים יקרים כגון זה, לצורך חשוב אחר - תכנית לטיפול קדם לידה.
3. התשובה המובאת בהערה 1. בתשובה זו נכתב שאם אדם שחייו הם חיים פחותים, כעובר שאין ישראל חייבים מיתת ב"ד על הריגתו רודף אחרי אדם שחייו חיים שלמים, והשני רודף גם הוא אחר הראשון, אין הרדיפה שווה. על פי טעם זה היה יתכן לומר שגם ברדיפה הדדית של טרפה ושלם, יהרגו את הטרפה להציל את השלם.
4. כפי הנראה יש חילוק יסודי בין עובר לבין טריפה. עובר אף שאסור להרגו באיסור רציחה, ובן נח נהרג עליו. אינו נחשב לנפש שלימה לחייב עליו מיתת בית דין. לעומת זאת יש לומר שהטריפה הוא נפש שלימה, ומה שאין ההורגו חייב עליו מיתת בית דין הוא משום שלא הרגו הרוצח לבדו, כיוון שהנרצח כבר עמד למות מחמת שהיה טריפה. עם זאת, לגבי דין קדימה בהצלת נפשות, עיין אגרות משה חושן המשפט חלק ב סימן עג אות ב, שחולה שאפשר להצילו לגמרי, קודם לחולה שאפשר להצילו רק לחיי שעה.
5. שולחן ערוך חושן משפט סימן קסג סעיף ו בהגהות הרמ"א.
6. תשובותיו חלק ב סימן מ.
7. יבמות עט ע"א
8. רמב"ם הלכות רוצח פיק יא הלכה ד
9. עיין בהעמק שאלה שאילתא קכט ס"ק ד, ושאילתא קמז ס"ק ר, בביאור שאדם אינו חייב להכניס את עצמו בספק סכנה כדי להציל את חברו מסכנה וודאית, אבל מידת חסידות יש כאן. ברור שהדבר אינו אסור, לשיטת בעל השאילתות, משום שאין כאן סתם הכנסת עצמו לסכנה, אלא מעשה הצלה, ולצורך הצלה אין בגרימת סכנה משום איסור.
10. ס"ק יח.
11. עיין בכסף הקדשים בחושן המשפט שם, שנקט שהצלת האדם את עצמו מותרת גם כאשר האדם כבר נתפס בסכנה.
12. עיין באגרות חשן המשפט חלק ב סימן עג אות ב, שחולה מאושפז בבית החולים כבר זכה במקומו, ואינו צריך לתת את זכותו לאחר, אף שהאחר קודם לו בהצלה.
13. ראה מאמר מערכת ב: 323 New Englan Journal of Medicinine 1065-1067.. PP (15) מיום 11 באוקטובר 1990, מאת. Louis W Sullivan, שנושאו:. Healthy People 2000
14. אגרות משה חושן המשפט חלק ב סימן עו.
15. עיין באגרות משה אורח חיים חלק ר סימן עט, לגבי חשש איבה שיש במניעת טיפול בגוי בשבת, שיש מקום לתקן להתיר לרופאים לחלל שבת בכל מקום, משום המקומות שיש בהם חשש איבה, וביאר בזה דברי הט"ז באורח חיים סימן שכה ס"ק ה, שאף במזומן נוכרי לחלל שבת להצלת נפשות יעשו גדולי ישראל, משום נמצאת מכשילם לעתיד לבוא.
קדימויות בהקצאת משאבים ציבוריים לרפואה / הרב שבתי אברהם הכהן רפפורט
קדימויות בהקצאת משאבים ציבוריים לרפואה (תגובה למאמרו של הרב שבתי רפפורט) / פרופ' דוד מאיר
א. מבוא
עיקר תגובתו של פרופסור מאיר הוא שאין בעקרון זה משום מענה לשאלת חלוקה מחודשת, ותכנון מחודש של משאבים בתוך מסגרת קיימת כבר. האם העובדה שמחלקות יקרות כבר קיימות בבית חולים, הופכת את הטיפול במחלקות הללו לאמצעים הקיימים כבר, וממילא אין אפשרות עור לצמצמן ולהעביר את התקציב המיועד להן למטרות אחרות. אם אמנם נניח שכן הוא, אין כל אפשרות מעשית לשנות מבנה תקציבי קיים של מערכת בריאות כל שהיא.
הערה חשובה ועקרונית זו מצריכה להמשיך ולפתח את הטענה העקרונית שנטענה, כדי לתת לה ערך מעשי.
ב. דחיית נפש מפני נפש
עניין נוסף שיש לדון בו בהקשר זה הוא העניין הכמותי. מן הדין שמקורו בירושלמי תרומות פרק ח, ונפסק להלכה ברמב"ם הלכות יסודי התורה פרק ה הלכה ה, לגבי אנשים שאמרו להם נכרים תנו לנו אחד מכם ונהרגנו ואם לאו נהרוג כולכם, מוכח שאי אפשר לדחות את חיי היחיד מפני חיי הרבים. השאלה הנשאלת היא האם באמת אין דרך בירי הציבור להקצות את המשאבים העומדים לרשותו בצורה יעילה יותר מבחינה כמותית.
ג. הצלת אדם מסכנה עתידית - במחיר סיכונו של אחר
כמקור לתשובה הוא מביא את הסיפור שבגמרא7 אודות דוד המלך שמסר לגבעונים שבעה מבני שאול כדי שיהרגום. הגמרא שואלת כיצד בחר דוד מתוך בני שאול שבעה אנשים. משיב רב הונא: העבירום לפני ארון, כל שארון קולטו למיתה, כל שאין ארון קולטו לחיים. ומקשה הגמרא ממה שכתוב: ויחמול המלך על מפיבושת בן יהונתן בן שאול, (רש"י: ואי בארון תליא מילתא, כיוון דלא קלטו ארון מהו חמלתו של דוד) ומשיבה הגמרא שדוד המלך חמל על מפיבושת ולא העבירו כלל לפני הארון. ומקשה הגמרא: וכי משוא פנים יש בדבר (רש"י: וכי היה לו לדוד לישא פנים בדיני נפשות - היה לו להעביר את כולן), ומתרצת הגמרא שאמנם העביר דוד את מפיבושת לפני הארון, אלא שהארון קלטו למיתה, וביקש דוד רחמים על מפיבושת ופלטו. ומקשה הגמרא שוב: ואכתי משוא פנים יש ברבר (רש"י: הואיל וקלטו ארון לא היה לו להמית אתר תחתיו) ומתרצת שדוד ביקש רחמים על מפיבושת שהארון לא יקלטנו.
הרי לנו שאם היה מפיבושת נקלט כבר למיתה, אסור היה לדוד להצילו, אפילו על ידי בקשת רחמים ותפילה, כיוון שבמקומו היה צריך להיכנס למיתה אחר מבני שאול. אבל קודם שעבר לפני הארון, ועדיין לא נקלט, מותר היה לדוד לבקש רחמים עליו, אף שגם כאן נכנס אחר מבני שאול למיתה במקום מפיבושת.
מדברי הגמרא הללו מסיק מהר"י בן לב שבדומה לכך,
" אם כבר תפסו יהודי אחר לעבודת המלך, והדבר ידוע שאם ימלט זה, שייקחו אחר תחתיו אין להשתדל להצילו. אבל אם יצאה גזרה לקחת קצת יהודים לאומנות המלך... הרשות נתונה להשתדל להציל לכל מי שירצה. "מהר"י בן לב ממשיך וכותב שהוא דן את התפיסה לעבודת המלך כסכנת נפשות ממש.
לכאורה העיקרון ההלכתי הנלמד מן הדיון שבגמרא אינו מובן. כאשר נתפס כבר אדם למיתה אסור להציל אותו, כיוון שעל ידי כך מסכנים את בני הקהילה בכך שיתפסו מהם אדם אחר למיתה ובמקום הניצל. אם כן, בדומה לזה, גם כאשר עדיין לא נתפס עדיין שום אדם למיתה, הרי כאשר מצילים אחד מבני הקהילה, מגדילים את הסיכון היחסי על שאר בני הקהילה, ומדוע הדבר מותר. מהר"י בן לב אינו מחלק בעקרון זה בין קהילה שבה מספר גדול של אנשים העשויים להיתפס לעבודת המלך, והצלת האחד מגדילה רק במעט את הסיכון היחסי שיוטל על האחרים, לבין קהילה שרק מספר מצומצם של אנשים עלולים להיתפס, והצלת האחד תגדיל באופן ניכר מאד את סיכונם של האחרים. מלבר זאת הן ברור שאסור בכלל להגדיל סיכון הרובץ על אנשים, ודבר זה קל וחומר מן החיוב לבנות מעקה לגג, ולהסיר מכשול וסכנה מן היחיד ומן הציבור8.
וצריך לומר שיש הבדל יסודי בין מעשה הצלה - אף שהוא כרוך בגרימת סכנה - לבין גרימת סכנה סתם. גרימת סכנה אסורה באשר היא מייצגת זלזול בחיי אדם והפחתת ערכם' אבל כאשר הדבר נעשה לצורך הצלה, שוב אין בגרימת הסכנה כשלעצמה איסור9. לכן כאשר עדיין לא נכתב שום אדם למיתה, הוצאת אחד ממעגל האנשים שבסכנה, מותרת, למרות שעל ידי כך גדלה הסכנה המוטלת על האחרים. עם זאת כאשר כבר נתפס אחד למיתה, הנה ניצלו כל האחרים מן הסכנה הזאת. נניח שהמלך יתפוס לעבודתו חמישה אנשים, ואחד כבר נתפס לעבודה זו, הנה מתוך הקהל יתפסו רק ארבעה נוספים ולא יותר. אם מאן דהוא יציל אחד מהם, הרי ייתפס כאן בוודאות אדם נוסף, שלא היה נתפס אילולא היו מצילים את הנתפס. גרימת תפיסה וודאית של אדם אחר במקום אדם הנמצא בסכנה אסורה, אף שברגע ההצלה לא ידוע עדיין מי הוא זה שייתפס. העולה מן הדברים הוא שהגדלת הסכנה המוטלת ממילא על יחיד או על קהל מותרת, אם היא נעשית בדרך הצלת חיים. אבל יצירת סיכון חדש, אף שהוא כלפי אדם שאינו מסוים, אסורה גם כדי להציל חיים.
הש"ך10 העתיק להלכה את דברי מהר"י בן לב, ולא נחלקו עליו הפוסקים בזה. מדברים אלו יש להוכיח שכאשר ישנה אפשרות להציל אדם אחד מתוך כמה, ואין כאן אדם שנתפס למוות בוודאות, מותר לבחור את האדם שאותו יצילו, ובוודאי שמותר לאחד מן האנשים להבריח את. עצמו, או להציל את עצמו11.
לכן ברור ששניים שהיו מהלכים במדבר ויש קיתון של מים שאינו של אף אחד מהם, המספיק רק לאחד, מותר לכל אחר לקחתו לעצמו כדי להינצל.
ד. תכנון קדימויות בהקצאת משאבים להצלת נפשות
דבר זה נעוץ בעקרון שקבע מהר"י בן לב, שכאשר אין לפנינו אדם מסוים, או אחד מתוך קבוצת אנשים, שיסתכן בסכנת נפשות ברורה בגלל הצלתו של אדם אחר, מותר להציל איזה אדם שנרצה, גם אם מתוך כך תגדל הסכנה הקיימת ממילא לאותה קבוצת אנשים. בדומה לזה, הקצאת הכספים שהיו מיועדים לניתוחי מעקפים ההל מתום שנתיים מהיום למניעת מחלות לב, היא בהחלט מעשה הצלה, שאינו מסכן כרגע שום אדם מסוים. אין אדם הזקוק כעת לניתוח מעקפים, שהחלטה הנוגעת לעוד שנתיים תסכן אותו, כיוון שאם לא יתבצע הניתוח בתוך זמן זה, או אפילו בתוך זמן קצר הרבה יותר, ימות אותו אדם ממילא. ההחלטה מסכנת רק את האנשים שבעוד שנתיים יזדקקו לניתוח המעקפים, ואותם אנשים אינם במצב סכנה לפנינו כעת. אף אם החלטה זו מגדילה את הסכנה היחסית לאותם אנשים שמצב ליבם אינו תקין עכשיו, ובעוד שנתיים יצטרכו ניתוח מעקפים, גם דבר זה מותר לדעת מהר"י בן לב,
שנפסקה להלכה, מאחר שהגדלת סכנה אינה אסורה אם היא נעשית לצורך הצלת אחרים, כאמור. כאשר בעוד שנתיים לא יהיה ניתן לבצע עור ניתוחי מעקפים מחמת ביטול התקציב המיועד להם, לא יהיה חיוב לבצע ניתוחים אלה, כיוון שהציבור לא יתחייב להחזיר משאבים מטיפול מונע מחלות לב לניתוחי מעקפים.
נמצא שעל פי העיקרון שקבע מהר"י בן לב, ניתן לציבור לתכנן שינויים בסדרי העדיפויות בהקצאת משאבים לרפואה, בתנאי שהוא תכנון עתידי שאין לו משמעות קטלנית לגבי חולים הנמצאים לפנינו עכשיו. כאשר ייעשה תכנון כזה, וודאי שצריך שייעשה לפי אמות מידה הגיוניות. היחיד יכול להציל את עצמו או את חברו, אבל נראה ברור ופשוט שהציבור צריך להציל את הרבים קודם להצלת היחיד. ולכן חייב הציבור להתחשב ביעילות ההוצאה לרפואה, מבחינת מספר הנפשות שאפשר להציל בהוצאה נתונה.
ה. הקצאת משאבים לטיפול מונע
הגר"מ פיינשטיין זצ"ל14 פסק שאי אפשר לדון אדם המעשן סיגריות כאדם המסכן את חייו וחייב משום כך מכת מרדות, כפסק הרמב"ם בהלכות רוצח פרק יא, כיוון שדברים שאדם עושה להנאתו, או מחמת צורך, ונהגו בהם רבים, אינם אסורים משום סכנה. לפי זה אין לראות בעישון סיגריות, וודאי שלא בתזונה לא בריאה משום סיכון חיי אדם, ובמניעתם משום הצלת נפשות. האם מותר, לאור זה, להעביר משאבים המיועדים להצלת נפשות של ממש, ולהקצותם למניעת עישון וחינוך לתזונה נכונה. הרי כל ההצדקה לדברי מהר"י בן לב, להגדלת הסיכון על יחיד או ציבור, היא משום הצלת נפשות אחרות, וודאי שבאופן אחר, ללא הצלת נפשות, אין הצדקה והיתר להגרלת סיכון שכזו.
מכל מקום נראה ברור שיש לחלק בין שיקולי הציבור לשיקוליו של היחיד. היחיד השוקל לגבי עצמו אם מותר לו לאכול מאכלים שאינם בריאים, או שמא הדבר אסור כיוון שהוא מסכן את חייו, יכול לתלות עצמו בהיתר שאין כאן סכנת נפשות וודאית. אבל כאשר הציבור בא לשקול את עניין החינוך לתזונה נכונה, הרי אין ספק שמתוך כלל האנשים האוכלים אוכל לא-בריא, יבואו כמה מהם לידי סכנה, וחינוך לתזונה נכונה יציל אותם מסכנת נפשות ממש15. כיוצא בזה הדין לעניין בדיקות סקר לגילוי מוקדם של מחלות קשות, מסתבר שאין ליחיד חיוב לגשת לבדיקות כאלה, כיוון שיכול לתלות ברוב שאינו חולה כעת. אבל מצד הציבור, בדיקות כאלה וודאי שיגרמו להצלתם של אנשים שחלו במחלה קשה, ועדיין אינם מודעים לכך. בתוך אוכלוסייה בגודל מסוים יש להניח בוודאות שיש חולים שכאלה, וממילא בדיקות סקר לכלל האוכלוסייה היא הצלת נפשות ממש. לכן מותר לפנות משאבים לצרכים הללו, גם על ידי הפסקה עתידית של טיפולים וניתוחים שיש בהם הצלת נפשות.
ו. סיכום
הערות:
1. בהקשר זה אציין את תשובתו של מורי זקני הגי"מ פיינשטייו זצוק"ל, באגרות יורה דעה חלק ב סימן ס. הפותחת אופק חדש בהבנת דברי הירושלמי תרומות פרק ח, ודברי הרמב"ם בהלכות רוצח פרק א הלכה ט. כפי שנתבאר שם (ענף ב) קיים דין רדיפה הדדית בשני אנשים שרק אחר מהם יוכל לחיות בנסיבות מסוימות, למרות שאין כאן כוונת רדיפה כלל. אם אמנם הרדיפה היא הדדית, והאחד רודף את חברו ממש כשם שחברו רודף אותו, אזי שב ואל תעשה עדיף, וזהו פשר דברי הרמב"ם שם שאין דוחים נפש מפני נפש. אבל אם הרדיפה אינה הדדית, והאחד רודף את חברו יותר מכפי שחברו רודף אותו, אזי הורגים את הרודף יותר. ראה הערה מס' 3 להלן וזהו הטעם שהורגים את העובר, למרות שהוא נפש, ואסור להרגו באיסור רציחה) כדי להציל את האם, אם עדיין לא הוציא העובר את ראשו.
2. בעיה זו נידונת בהרחבה במאמר Outcomes Reasserch Cost Containment and The Fear of, Health Care Rationing מאת. Jnho E Wenberg שנדפס ב (17) 323 25 Oc 1990 Medicinnce - New England Journa of 1202-1204..PP.
במאמר זה מתואר מקרהו של נתמך סעד צעיר ממדינת אורגון בארה"ב, שהיה חולה בלוקימיה, ואשר מחמת שינוי במדיניות התקצוב של מערכת הבריאות, נמנע ממנו ניתוח השתלת מוח עצם שהיה עשוי להציל את חייו. בית המחוקקים של מדינה זו החליט להעביר את התקציבים מניתוחים יקרים כגון זה, לצורך חשוב אחר - תכנית לטיפול קדם לידה.
3. התשובה המובאת בהערה 1. בתשובה זו נכתב שאם אדם שחייו הם חיים פחותים, כעובר שאין ישראל חייבים מיתת ב"ד על הריגתו רודף אחרי אדם שחייו חיים שלמים, והשני רודף גם הוא אחר הראשון, אין הרדיפה שווה. על פי טעם זה היה יתכן לומר שגם ברדיפה הדדית של טרפה ושלם, יהרגו את הטרפה להציל את השלם.
4. כפי הנראה יש חילוק יסודי בין עובר לבין טריפה. עובר אף שאסור להרגו באיסור רציחה, ובן נח נהרג עליו. אינו נחשב לנפש שלימה לחייב עליו מיתת בית דין. לעומת זאת יש לומר שהטריפה הוא נפש שלימה, ומה שאין ההורגו חייב עליו מיתת בית דין הוא משום שלא הרגו הרוצח לבדו, כיוון שהנרצח כבר עמד למות מחמת שהיה טריפה. עם זאת, לגבי דין קדימה בהצלת נפשות, עיין אגרות משה חושן המשפט חלק ב סימן עג אות ב, שחולה שאפשר להצילו לגמרי, קודם לחולה שאפשר להצילו רק לחיי שעה.
5. שולחן ערוך חושן משפט סימן קסג סעיף ו בהגהות הרמ"א.
6. תשובותיו חלק ב סימן מ.
7. יבמות עט ע"א
8. רמב"ם הלכות רוצח פיק יא הלכה ד
9. עיין בהעמק שאלה שאילתא קכט ס"ק ד, ושאילתא קמז ס"ק ר, בביאור שאדם אינו חייב להכניס את עצמו בספק סכנה כדי להציל את חברו מסכנה וודאית, אבל מידת חסידות יש כאן. ברור שהדבר אינו אסור, לשיטת בעל השאילתות, משום שאין כאן סתם הכנסת עצמו לסכנה, אלא מעשה הצלה, ולצורך הצלה אין בגרימת סכנה משום איסור.
10. ס"ק יח.
11. עיין בכסף הקדשים בחושן המשפט שם, שנקט שהצלת האדם את עצמו מותרת גם כאשר האדם כבר נתפס בסכנה.
12. עיין באגרות חשן המשפט חלק ב סימן עג אות ב, שחולה מאושפז בבית החולים כבר זכה במקומו, ואינו צריך לתת את זכותו לאחר, אף שהאחר קודם לו בהצלה.
13. ראה מאמר מערכת ב: 323 New Englan Journal of Medicinine 1065-1067.. PP (15) מיום 11 באוקטובר 1990, מאת. Louis W Sullivan, שנושאו:. Healthy People 2000
14. אגרות משה חושן המשפט חלק ב סימן עו.
15. עיין באגרות משה אורח חיים חלק ר סימן עט, לגבי חשש איבה שיש במניעת טיפול בגוי בשבת, שיש מקום לתקן להתיר לרופאים לחלל שבת בכל מקום, משום המקומות שיש בהם חשש איבה, וביאר בזה דברי הט"ז באורח חיים סימן שכה ס"ק ה, שאף במזומן נוכרי לחלל שבת להצלת נפשות יעשו גדולי ישראל, משום נמצאת מכשילם לעתיד לבוא.