הדחף לבצע מחקר

לנושא הזה ישנם כמה היבטים מרתקים למדי. ההיבטים האתיים של ניסויים בבני אדם הם מאלפים לא רק בקשר לנושא כשלעצמו, אלא גם בגלל ההשלכות הרבות להיבטים שונים של מדע הרפואה והתנהגות של בני אדם.

לאופטימיים שבינינו ההתפתחויות בשטח מוכיחות שחל שיפור בנורמות המוסריות במשך מחצית המאה האחרונה. אבל גם הפסימיים שבינינו יכולים למצוא תמיכה להשקפתם ע"י ההוכחות שהתכונות הרעות שבטבע האנושי נשארו ללא שינוי; וללא נהלים ברורים המווסתים מחקר, ניתן לצפות שהפרות מוסריות גסות ימשיכו להתרחש. הדחף לבצע מחקר הוא כה חזק שקל מאוד להצדיק התנהגות בלתי מוסרית.

מנירנברג עד הלסינקי

היו מספר ניסיונות לווסת ניסויים בבני אדם עוד מלפני מלחמת העולם השנייה. אבל מבחינה מעשית הנהלים העיקריים המקובלים כיום בשטח ניסויים בבני אדם נבעו מהגילויים על הניסויים הרפואיים של הנאצים ומשפט נירנברג. במהלך המשפט התברר שלא היה נוהל בינלאומי מוכר בנדון. העדר נוהל גרם למבוכה מסוימת בין השופטים מכיוון שהרופאים הנאצים נשפטו כביכול על הפרת נוהל שטרם סוכם. אבל השופטים בנירנברג התבססו על המוסר הטבעי או כפי שהם התבטאו

"העקרונות של חוקי האומות כפי שהם מתבטאים מההתנהגות המקובלת בין אנשים מתורבתים, מחוקי האנושיות ומציווי המצפון הציבורי".

ז. א. עקרונות הנהלים נחשבו כמובנים מאליהם לכל חברה מתוקנת. למרות עובדה זו הפרות של הנהלים שהיו כביכול אוניברסליים ולא מוטלים בספק התרחשו יום יום באותם מדינות שנציגיהם תפקדו כשופטים במשפט הזה.

הקוד האתי של נירנברג הוחלף למעשה ע"י הצהרת הלסינקי ב- 1964. ישנם כמה הבדלים בין שני הקודים ואזכיר רק שניים:
הצהרת הלסינקי מתייחסת בצורה שונה לניסויים עם מטרה טיפולית למטופל, נשוא המחקר, לבין ניסויים ללא כוונה תרפויטית.
הצהרת הלסינקי גם מאפשרת, בתנאים מסוימים, ניסויים בילדים ומבוגרים בלתי-כשירים, בו בזמן שקוד נירנברג היה יותר מחמיר בהגבלותיו.

מאז עברה הצהרת הלסינקי כמה שינויים אבל בסה"כ היא די מקובלת כיום. ברוב המדינות המערביות מעבירים כיום כל הצעה לניסוי בבני אדם לביקורת מוקדמת בועדה מוסדית. קשה אולי לצעירים במקצוע לדמיין את המצב לפני קיום ועדות הלסינקי מוסדיות, אבל חשוב להכיר את ההתפתחויות ההיסטוריות.

בעולם האקדמי בארה"ב ובאנגליה כשהוצעו הקודים האלו לראשונה, התעלמו מהם, התקיפו אותם והתנגדו להם. עד היום ההסתדרות הרפואית העולמית שחיברה את הצהרת הלסינקי מדברת על העברת הפרוטוקולים הניסיוניים ל"ועדה מיוחדת עצמאית לשיקול, הערות והנחיות", אבל אין אזכור של אפשרות לאישור או דחייה. ב-1967, כמה שנים לאחר ביסוס הצהרת הלסינקי, אמר פרופ' וולש מקדרמוט¹, אז יו"ר הסקציה הרפואית של האקדמיה למדע בניו יורק, שבשטח המחקר הקליני החברה נאלצת לפעמים להוציא שפיטה שרירותית נגד יחידים לטובת החברה. דרך אגב עמדה זו היא זהה לזו של ההגנה במשפטי הרופאים הנאצים. פרופ' מקדרמוט התייחס לעקרונות של הצהרת הלסינקי כ"צביעות" וסבר שהבסיס ההגיוני היחיד למחקר רפואי בבני אדם איננו דרך נהלים, אלא ע"י אמון בחוקר מצד החולים.

אתיקה ומחקר קליני

ביוני 1966 פירסם פרופ' ביצ'ר, פרופסור להרדמה באוניברסיטת הרווארד, מאמר קלאסי על אתיקה ומחקר קליני. הוא ציטט 22 מאמרים בכתבי עת רפואיים יוקרתיים, שלדעתו הדגימו הפרעה לזכויות החולים ע"י חוקרים מפורסמים.

פרופסור ביצ'ר היה חבר מכובד באקדמיה המחקרית האמריקאית הממסדית ומאמרו הופיע בכתב העת היוקרתי New England Journal of Medicine הוא החליט לפרסם את מאמרו לאור התגובות של הכחשה ועוינות לניסיונותיו הקודמים להציג את הנתונים. כשהרצה בנושא בסימפוזיון "בעיות וסיבוכים של מחקר קליני", כמה שנים לפני פרסום מאמרו, הותקף בצורה בוטה בידי עמיתיו, כולל חברי סגל של מוסדו-הוא. התגובה הייתה חריפה עד כדי כך שמבקריו זימנו מסיבת עיתונאים בה התבטא פרופ' טומס צ'למרס (לאחר מכן דיקן הפקולטה לרפואה ע"ש הר סיני) שהאשמות של ביצ'ר היו "הגזמות גסות וחסרות אחריות". כמובן שביצ'ר צדק. תגובה צוננת יותר קיבל ד"ר פפוורט, כירורג יהודי אנגלי לא-ממסדי, שפרסם ב- 1968 ספר בשם "שפני ניסיון אנושיים"³ בו הוא תיאר הפרעות מוסריות בכ -500 מחקרים שפורסמו ע"י חוקרים בארה"ב, אנגליה, קנדה, אוסטרליה ודנמרק בין היתר. המחקרים כללו ילדים, תינוקות, נשים בהריון, מפגרים, חולי נפש, אסירים, חולים טרמינליים, זקנים, מטופלים הנחשבים דמוי אסירים - דהיינו סטודנטים וטכנאים, וגם חולים רגילים שציפו לטיפול במחלותיהם.

במקרים רבים גרמו החוקרים לתחלואה או כאב וסבל לאנשים שלא יכלו להפיק שום תועלת מהניסויים, לפעמים ללא הסכמה מדעת ולפעמים בלי הסכמה בכלל. לפפוורט היו קשיים רבים למצוא מו"ל לספרו. הוא היה חשוף לאיומים וצלצולי טלפון שיעצו לו לא לפרסם את ממצאיו. לאחר פרסום ספרו הוא היה מנודה ע"י רבים מעמיתיו משום שכביכול כיבס בפרהסיה את "הכביסה המלוכלכת" - התנהגות לא מקובלת בממסד הרפואי האנגלי, במיוחד כשהמדווח היה יהודי.

השינוי הדרמטי

מה גרם לשינוי הדרמטי בשינוי בהתנהגות בממסד המחקרי?
הוא בודאי לא נגרם על ידי תנועת החזרה בתשובה. ללא ספק הקטליזטור העיקרי היו הנהלים של הממשל הפדרלי בקשר למחקר. הם התנו קבלת מענקי מחקר פדרליים באישור מוקדם של המחקר על ידי ועדת ביקורת מוסדית.

מה גרם לשינויים אלו ולמה החליט הממשל הפדרלי על חשיבות גישה חדשה זו?
דומני שהייתה זאת תוצאה של שינויים חברתיים שפקדו את ארה"ב בשנות ה60. תנועות מחאה בקשר למלחמת ויטנאם וזכויות האזרח נתנו דחיפה משמעותית לזכויות האדם. ההשלכות של שימת הדגש על זכויות האזרח הגיעו עד לקבוצה שהיא מבין היותר מדוכאים ומקופחים בחברה - החולים. בו זמנית התמעט והלך האמון במדע ומחקר, בחלקו בגלל האיום של מלחמה גרעינית - שנגרם במידה רבה על ידי מדע בלתי מבוקר.

בד בבד התרחשו פריחה ושגשוג בשטח הביואתיקה והכניסה לתוכה של עורכי דין, פילוסופים, אנשי דת ואחרים מחוץ לשטח הרפואה והמחקר. בנוסף התגבר הלחץ מצד הציבור, במיוחד לאחר אירועים של שערוריות מוסריות שהופיעו באמצעי התקשורת.
במקרה מפורסם אחד הזריקו חוקרים ממכון סלון-קטרינג תאי סרטן לחולים בלתי-כשירים בבי"ח יהודי למחלות כרוניות בברוקלין.
מחקר מפורסם אחר התרחש במוסד וילוברוק לילדים מפגרים, בו הוזרקו לילדים נסיוב מחולים הסובלים מדלקת נגיפית של הכבד.
שערורייה מפורסמת אחרת הייתה זו של העיירה טוסקיג'י בה חולים כושיים בעגבת לא קבלו טיפול במחלתם, וזאת כחלק ממחקר שבדק את המהלך הטבעי של המחלה.
הטרגדיה של התרופה תלידומיד גם תרמה את חלקה לקבלת הצהרת הלסינקי בציבוריות המחקר לאחר שמנהל האוכל והתרופות הפדרלי הציע נהלים יותר קפדניים על תרופות ניסוייות.

בו זמנית התפתחה אווירה ציבורית חשדנית כלפי המחקר הרפואי שהודגמה בצורה הכי חריפה אולי ע"י הסרט של ה-BBC שנקרא: "דוקטור, האם אתה עושה פעולה זו לטובתי, או האם אני עושה זאת לטובתך?"

האמת ההיסטורית

כמי שהשתלם בכמה מרכזים אקדמיים אמריקאים בשנות ה-50 וה-60, אני יכול להעיד שההפרעות בזכויות החולים שעליהם דיווחו ביצ'ר ופפוורט לא היו תופעות יוצאות דופן. הנורמה המקובלת הייתה להשתמש בחולים בבתי חולים ציבוריים או במחלקות ציבוריות (ואני מדגיש ציבוריים - דהיינו מיעוטי יכולת כלכלית - ולא חולים פרטיים) לצורך מחקרים לא רלבנטיות לטיפול בהם, וללא קבלת הסכמה מדעת. בחלק מהעבודות היו החולים חשופים לאי-נעימות ולעיתים קרובות גם לסיכון מסוים.

מה שמפריע במיוחד הוא שכמעט אף אחד, כולל אנכי, לא העלה תהיות בקשר להתנהגות זו. הדחף לבצע מחקר, הסקרנות לחקור והצורך לפרסם היו כנראה מספיק חזקים כדי לדכא רגשות מחאה שהיו צפויים לעלות ברופאים מוסריים בטבעם. נדמה לי שניתן להפיק לקחים חשובים מתופעות אלו וחיוני ביותר שלא להכחיש או לטשטש את חומרת ההפרות ואת שכיחותן - שהיו הכלל ולא היוצאים מן הכלל באותה תקופה.

מה בקשר למדינת ישראל?
רק ב- 1980 חייבה מדינת ישראל פיקוח על מחקר בבני אדם ע"י ועדות אתיות. לפני 1980 היו כמה בתי חולים שבהם תיפקדו ועדות כאלה, בעיקר כדי לספק את הדרישות של קרנות מחו"ל. כדי לקבל מענק מ-NIH הייתה חובה שהוצעת מחקר תקבל אישור ועדה אתית.

ניתן להסביר את הפיגור של מדינת ישראל מאחורי ארה"ב. גם בשטחים רבים אחרים קיים פיגור של 5-10 שנים בין מה שמתרחש בארה"ב עד שההתקדמות תגיע לארץ. אבל לא פחות חשוב, הפטרנליזם והסמכותיות בישראל בכלל, וברפואה הישראלית בפרט, לא עודדו אווירה בה הושם דגש על זכויות האזרח או החולה. בישראל גם לא הייתה תנועה חזקה לזכויות האזרח, לא היו מחאות דמוי אלו שהתלוו למלחמת ויאטנם, בכדי ליצור אווירה מקבילה לזו שהתפתחה בארה"ב.

המצב בארץ

אולם ב- 1980 הוציא מנכ"ל משרד הבריאות נהלים לפיקוח על ניסויים בבני אדם. נהלים אלו אסרו ניסויים בבני אדם ללא אישור מיוחד של מנכ"ל משרד הבריאות. הנהלים חייבו אישור המחקר ע"י ועדה מוסדית וביצועו לפי כללי הצהרת הלסינקי. הצהרת הלסינקי עצמה מופיעה כנספח לנוהלי משרד הבריאות. הרכב הועדות המוסדיות הוכתב ע"י משרד הבריאות ובמקור הוא כלל 5 רופאים מומחים שהתמנו על ידי מנהל ביה"ח ולפחות מומחה אחד ברפואה פנימית. בתיקונים לנהלים המקוריים הוסיפו גם נציגות הציבור בועדות ביקורת מוסדיות.

בנוסף, קיימת ועדה לאומית לניסויים בבני אדם, הנושאת בשם ועדת הלסינקי העליונה שמתמנה ע"י מנכ"ל משרד הבריאות. בד"כ פונים אל הועדה בקשר לניסויים בהם מעורב הצופן הגנטי האנושי, בקשר לניסויים בהפריה מלאכותית ובקשר לכל נושא אחר בו המנכ"ל קובע שיש צורך להגיע לדיון במישור הלאומי.

כל ועדה מוסדית היא סוברנית ולפי מיטב ידיעתי לא התקיימה אף פעם בדיקה שיטתית של הועדות המוסדיות בכדי לבדוק את תפקודן. הפעילות של ועדת הלסינקי העליונה תלויה במנכ"ל המסוים. היו מנכ"לים שהפעילו את הועדה לעיתים קרובות ואחרים שכמעט לא זימנו פגישות כלל. בתקופת כהונתו של המנכ"ל הנוכחי הופעלה שוב הועדה, בעיקר כדי לדון בנושאים חדשים ובעייתיים כמו מכירת איברים להשתלות.

מאחר שברוב המדינות המערביות יש כיום נהלים ברורים המווסתים ניסויים בבני אדם,
-האם הכל בסדר?
-האם אפשר לנוח על זרי הדפנה?
-מה הם הנושאים העומדים בפנינו היום?

הכפר הגלובלי

אחד הנושאים שהטרידו את מצפונם של אנשי ביואתיקה הוא ניהול של מחקר במדינה אחת ע"י חוקרים ממדינה אחרת. פיתוי חזק, כמעט בלתי ניתן לשליטה, ניצב בפני חוקרים המתקשים להתמודד עם הנהלים בארצם אשר מגבילים אותם, בחיפושיהם אחר שותפים בינלאומיים, כדי לאפשר להם לבצע מחקריהם במדינות בהן קיים חופש גדול יותר. מפתות במיוחד הן מדינות העולם השלישי, בהן כמעט ואין נהלים (ואפילו אם הם קיימים ניתן לעקוף אותם בקלות), בהן יש תחלואה רבה, ובהן האוכלוסייה איננה משכילה. ברור, אי לכך, שניתן ביתר קלות להפר עקרונות האתיקה בתנאים אלה. ואכן בשנים הראשונות של מחקר ופיתוח תרופות היו בעיות רציניות כתוצאה מהפרת הזכויות של אוכלוסיות מקופחות בעולם השלישי, והחוקרים לא נדרשו לתת דין וחשבון. דוגמא בעייתית במיוחד היה השימוש באינבו⁴ בהם נחקרו גלולות למניעת הריון בעולם השלישי.

עם השיפור שהתרחש בנורמות של מחקר רפואי בבני אדם במערב, נשאלו גם שאלות נוקבות בקשר לנהלים הדרושים לביצוע מחקר בינלאומי בעולם השלישי. למשל מה המשמעות של הסכמה מדעת בטנזניה. הייתה תקופת מעבר מעניינת שבה נעשה ניסיון לתת לגיטימציה לגישת הסכמה מדעת פחות מקפידה בעולם השלישי בגלל שונות תרבותית. נשמעה אפילו טענה שהכנסת סטנדרט מערבי של הסכמה מדעת בעולם השלישי מהווה "אימפריאליזם תרבותי". בעקבות נושאים אלו התקיים כנס מטעם CIOMS (Council of International Organization of Medical Science) שהוציא נהלים על מחקר רפואי בין-לאומי - בין-תרבותי. מצד אחד הוכנסה הכרה מפורשת בהבדלי תרבות, אבל בכל זאת הקפידו הנהלים על אוניברסליות של כבוד האדם היחיד והגנה מפני ניצול של העניים והאנאלפבתים בעולם השלישי.

בין התנאים של הנוהל הוכנסה למשל החובה שאוכלוסיית המדינה המשתתפת במחקר תפיק תועלת ממנו. לעיתים קרובות, תרופה שפותחה בעולם השלישי יקרה מדי לשימוש באותה מדינה, ואותה אוכלוסייה שבה בוצעו הניסויים לא יכולה להפיק תועלת מתרופה זו. הנהלים החדשים נראים לכאורה כגישה נבונה ואחראית יותר לפתרון הבעיה.

לאחרונה התפתח ויכוח ציבורי מאוד חריף בקשר לאתיקה של מחקרים בטיפול ב-AIDS, בה השתמשו בקבוצת ביקורת שקיבלה אינבו⁴.

אחד השטחים שטרם קיבל מספיק תשומת לב הוא התפקוד של ועדות הביקורת המוסדיות. הנתונים בארה"ב מצביעים על שונות משמעותית בין התפקוד של הועדות המוסדיות השונות. מחקרים שיאושרו על ירי ועדה אחת עשויים להדחות ע"י ועדה מוסדית אחרת. קיימים מעט נתונים הבודקים את איכות העבודה של הועדות. הועדות עצמן גם לא מתייחסות מעבר לביקורת ואישור עבודות פרטניות. בד"כ הן אינן עוקבות אחר מהלך המחקר כדי לוודא אם הביצוע מתאים להצעה. יש מעט מאוד פיקוח על הביצוע בשטח. יכול להיות שאין צורך בפיקוח כזה ופיקוח עלול אפילו להזיק, אבל כרגע אין מספיק נתונים שעליהם ניתן לבסס הנחה זו.

בעיות פתוחות

מה איכות ההסכמה מדעת שכביכול מתקבלת במקרים קליניים רחבי היקף?
קיימים נתונים המצביעים על כך שחולים שהיו כביכול מודעים לכך שהם משתתפים בניסוי רפואי, האמינו שקיבלו טיפול סטנדרטי. אינני בטוח שניתן לקבל הסכמה מדעת אמיתית בניסויים בטיפול במצבים חריפים כמו בהתקפי לב. כשהחולה טרוד בכאב, פחד וסבל האם הוא באמת מסוגל להחליט בצורה חופשית על השתתפותו בניסוי?

שטח בעייתי נוסף הוא זה של ניסויים קליניים בחסות של חברת תרופות. בסקירת הספר Ethical Issues in Drug Testing, Approval and Pricing - The Clot-dissolving Drugs, מאת ברוך ברודי, כותב הסוקר⁵:

"זה ברור שחלק מהניסויים הפרו את העקרונות הבסיסיים של אתיקת מחקר, ושבין 261 עד 497 חולים נפטרו כתוצאה מהפרות אלו. חלק מהתמותה התרחשה, לפחות חלקית, בגלל שלחוקרים ולחברות התרופות היו אינטרסים כלכליים בתוצאות המחקרים. לא ניתן לסנגר על הפרות אלו, כי הן לא בוצעו בשנות ה-30 או ה-60 כשההבנה של כללי האתיקה של מחקר הומני טרם פותחה כראוי, אלא בשנות ה-80 שאז כבר לא ניתן היה לקבל התנהגות כזאת".

עוד נושא שממשיך להדאיג הוא הניסויים בילדים, בחולים בלתי-כשירים וכדומה.
מצד אחד אנשים אלה לא מסוגלים לתת הסכמה מדעת,
אבל מצד שני אולי ייגרם נזק לקבוצות אלו אם לא ניתן יהיה לבצע מחקר שעשוי לגלות מידע שיעוור לטפל במחלות ספציפיות שלהן.

באיזו מידה מותר לאפוטרופוס להסכים לטיפול ניסיוני במי שנתון לאחריותו, כפי שהוא יכול להסכים לטיפול סטנדרטי בו-עצמו?

אלה הם רק חלק מהנושאים שבהם דרושה התמודדות בסוגיית הניסויים בבני אדם.

אופטימיות זהירה

אם לסכם את שיקוליי לאופטימיות, אני מתרשם שהרבה מאמרים עדכניים מצביעים על כך שחוקרים מתייחסים היום בצורה יותר רצינית לשאלות המוסריות של ניסויים הומניים. לעיתים קרובות אנו מוצאים שחוקרים בתחילת תכנון המחקר, מקדישים לא פחות תשומת לב להיבטים אתיים מאשר להיבטים מדעיים טהורים. למשל בפרוייקט הגנום האנושי מוקדש אחוז קבוע של התקציב להיבטים אתיים של התכנית. יש לשבח את הערנות המוגברת להיבטים האתיים.

הצד הפסימי שלי ממשיך לשים לב לסימנים כי אותן הנטיות שגרמו בעבר להפרות האתיות, עדיין לא נעלמו. מדי פעם אנו מוצאים מאמרים שמנסים להגן על האירועים המצערים של שנות ה-50 וה-60. מחקרים סוציולוגיים על עמדות של חוקרים מגלה שחלק ניכר מהם היה מוכן להפר בבירור את אמנת הלסינקי, אם לא היו קיימים מעצורים חיצוניים. גילויי שחיתויות מחקר שהתגלו בזמן האחרון, למרות השוני שלהם מהפרות בזכויות הנשואים של הניסויים, הם למעשה ביטוי של שחיתות פוטנציאלית במרוץ לקידום אקדמי ומדעי.

המדאיג ביותר בקשר לשחיתות במחקר אינו המספר הרב של מקרים, כי אכן מספרם לא רב, אלא מצבם של ה whistle- blowers אלה שמתריעים על השחיתויות. כמעט תמיד הם סבלו באופן רציני מידי עמיתיהם ומידי הממסד האקדמי, בדומה לגורל של פפוורט וביצ'ר בזמנם.

החינוך לאתיקה במורשת ישראל

חכמי ישראל הבינו בעיות אלו, והייתה להם תבונה עמוקה ורגישות להשפעת שוחד וניגוד אינטרסים. הם הגדירו את מושג השוחד בקפדנות מרשימה וברגישות עמוקה לאפשרות הקלה ביותר של ניגוד אינטרסים והשפעתה על התהליך השיפוטי. שיקולים אלו תקפים, כמובן, לא פחות גם לגבי אנשים שהחלטותיהם משפיעות על חיים ומוות.

ברצוני לסיים בציטוט מהרמב"ם שהנחיותיו החינוכיות נשארות רלבנטיות גם בעידן המודרני. לאחר שהוא משבח את מחקר מדעי הטבע ואפילו רואה בעיסוק זה מצווה, הוא מצהיר שלא יעסוק אדם במחקר מדעי

"אלא מי שנתמלא כרסו לחם ובשר. ולחם ובשר הוא לידע האסור והמותר וכיוצא בהן משאר המצוות" (רמב"ם, ספר המדע, הלכות יסדי התורה, פרק ד' הלכה יג).

בתרגום לשפה מודרנית אפשר לפרש את דברי הרמב"ם כהצהרה שהתפתחות של סטנדרטים מוסריים וטיפוח של התנהגות מוסרית ע"י המדען חייבת לקבל העדפה, בזמן ובחשיבות, על הכשרה מדעית.

עצה חכמה זו היא רלבנטית היום לא פחות משבעבר.

הערות:

1. McDermott, W. "Opening Comments" Ann. Int. Med 62, Supp 6 (1967): 39-42.
2. Beecher, H.K., "Ethics and Clinical Research," N.Eng.J.Med 274 (1966): 135-60.
3. Pappworth, M.H., Human Guinea Pigs, Experimentation on Man (Boston: Beacon Press, 1968).
4. Placebo.
5. Brody, B. A. Ethical Issues in Drug Testing, Approval and Pricing: The Clot-dissolving Drugs. N.Y. and Oxford: Oxford University Press, 1995.

---