מציצה ורחיצה בחמין לאחר ברית מילה
משמעות רפואית, משפטית והלכתית של פתרון התעלומה

הרב ד"ר מרדכי הלפרין

- המשך -


יד. פתרון תעלומת הרחיצה בחמין
שכיחות היפוספדיאס באוכלוסייה משתנה ממקום למקום65 . מוצדק, איפוא, להניח כי במקום בו שכיחים יילודים עם היפוספדיאס תהיה הורייה רפואית להשריית התינוק בחמים אחרי הברית, כטיפול מונע היפוקסיה בעטרה. אינדיקציה כזו תיהפך לאינדיקציה מוחלטת במקום בו קיימת שכיחות גבוהה להיפוספדיאס פיני או פיני-עטרתי עם עורלה שלמה. במקומות אלו קיימת סכנה ממשית שההיפוספדיאס לא יזוהה גם לאחר הברית, וללא הטיפול המונע של השרייה בחמין של כל הנימולים, קיימת סבירות גבוהה להתפתחות נמק העטרה בחלק מן הנימולים.
בספרי הפוסקים אנו מוצאים דיווח מאלף על שכיחות גבוהה של היפוספדיאס עם עורלה שלמה (!) בבגדד (עיראק) לפני יותר ממאה שנה. המדווח הוא לא אחר מאשר רבי יוסף חיים, ראש הרבנים בבבל, הידוע בכינויו "הבן איש חי66 ". בשו"ת רב פעלים67 הוא מפרט: "כי הנה פה עירנו בגדאד יע"א ימצאו הרבה בני אדם בכך שנקב השתן שלהם הוא למטה במקום שיתחברו האמה והעטרה ביחד, והמוהל מרגיש בהם ורואה אותם בשעת המילה וכולם בריאים ומולידים בנים. וימצאו בני אדם שהם ובניהם יש להם כך. ואמר לי אחי שהוא המוהל הגדול בעירנו אשר שלשת רבעי הנולדים הוא מל אותם, שימצא בשנה קרוב למאה וחמישים ילדים שהם כך, ויש אחד שיש לו בן פורת יוסף, כמה ילדים וכולם ברייתם כך, ואמר [אחי] שהוא מרגיש בהם מעת המילה, על כן זה הענין הוא ברור שאין בו שום מיחוש. ... ותמהתי איך מצאו דבר זה חידוש בערי אשכנז68 , וכאן הוא דבר המצוי הרבה."
בתיאורו של הבן איש חי ישנם כמה יסודות רפואיים ואפידמיולוגיים מעניינים המחייבים תשומת לב.
ראשית, מדובר כאן על תיאור חי של היפוספדיאס המתגלה רק "מעת המילה" ולא קודם לכן. היפוספדיאס "רגיל" עם עורלה לא-שלמה מתגלה בהסתכלות פשוטה, לכל המאוחר בבדיקה המקדימה של המוהל. לעומת זאת היפוספדיאס עם עורלה שלמה ניתן לאבחנה רק מרגע ביצוע המילה, אלא אם נבצע קודם לכן בדיקות מיוחדות מכאיבות.
שנית, מתוארת כאן תופעה משפחתית של היפוספדיאס-פיני-רחיקני עם עורלה שלמה, כשהנקב איננו בעטרה אלא בגוף הפין "במקום שיתחברו האמה והעטרה ביחד".
שלישית, מתוארת כאן תופעה אפידמיולוגית של היפוספדיאס-פיני בשכיחות גבוהה מאד. במחצית השניה של המאה ה-19 עלה מספר היהודים בבגדד מכ-20,000 לכ-6940,000 . כ-200 לידות 70 היפוספדיאס בשנה באוכלוסייה בסדר גודל כזה, משמעותה המיידית היא שכיחות גבוהה של לפחות 15%-25%, בהשוואה לקרוב לאחוז בודד של לידות היפוספדיאס בארה"ב של היום71 .
מאמר רפואי חדש מקיץ 721999 מתאר הבדלים בשכיחות ובחומרת היפוספדיאס בין שני מקומות בבריטניה: Southampton ו Portsmouth. הגורם האתיולוגי היחידי שנמצא היה סיפור משפחתי, ממצא התומך בתורשה פוליגנית של המום המולד. ממצאים מעניינים אלה מזכירים את תוצאות תצפיתו של ר' יוסף חיים מלפני כמאה שנה, כאשר תיאר היפוספדיאס משפחתי הנדיר מאד באזור גיאוגרפי אחד (מערב אוקראינה) והמצוי במקום אחר (בבל).
שכיחות גבוהה כל כך של היפוספדיאס-פיני עם עורלה שלמה בבבל, מסבירה היטב לא רק את קביעתו של הרמב"ם "מקום שדרכן להרחיץ את הקטן מרחיצין אותו בשבת ... מפני שסכנה היא לו", אלא גם את הנחרצות של פסיקת התלמוד הבבלי 73: "הלכה כרבי אלעזר בן עזריה (הדורש לרחוץ בחמין גם ביום השלישי), בין בחמין שהוחמו בשבת בין בחמין שהוחמו מערב שבת, בין הרחצת כל גופו, בין הרחצת מילה - מפני שסכנה היא לו". וכמובא בתלמוד הירושלמי בשם רבני בבל: רבי יוסי בר בון בשם רבנין דתמן: מחמין לו (לנימול) חמין בשבת". שכן במקום בו שכיחים יילודים עם היפוספדיאס פיני או עם עורלה שלמה קיימת סכנה ממשית שההיפוספדיאס לא יזוהה גם לאחר הברית, וללא הטיפול המונע של השרייה בחמין של כל הנימולים, קיימת סבירות ממשית להתפתחות נמק העטרה בחלק מן הנימולים.
במילים אחרות ניתן לומר כי ה"בן איש חי" יחד עם ד"ר גונן נתנו לנו מפתח ליישוב התמיהות על הלכות רחיצה בחמין, שהוצגו בפרקים ז-י לעיל.

טו. היפוקסיה שלאחר המילה בישראל
ראוי להדגיש כי היפוקסיה ספונטנית של העטרה בעקבות ברית מילה, אף שהיא צפוייה יותר אצל נימולים עם היפוספדיאס-פיני, היא איננה ייחודית רק להם. אספקת הדם העורקי לרקמות האבר איננה אחידה אצל כלל האוכלוסייה. אנגיוגרפיה של עורק הערווה (artery pudendal) , המספק את הדם לעורקי האבר, הראתה שונות גבוהה של פריסת עורקי האבר בגברים נורמלים 74. וריאציות מסויימות של פריסה כזו משנות את הקף הגיבוי לאספקת הדם לעטרה, ואת הסיכון להיפוקסיה של העטרה לאחר ברית. משום כך אנו עלולים למצוא היפוקסיה ספונטנית של העטרה לאחר ברית גם אצל נימולים "נורמליים" כביכול, מצב היוצר אינדיקציה רפואית להשריית הנימול במים חמימים כאמור למעלה.
המידע הרפואי על היפוקסיה שלאחר ברית היה קיים, כאמור, במערכת המילה הדתית ובספרות ההלכה. אולם חלקו העיקרי עדיין חסר בספרות הרפואית בת ימינו. כתוצאה מכך, הכשרה רפואית של מוהלים אשר ניתנת על ידי רופאים איננה כוללת את המידע החשוב הזה75 . יתר על כן, גם מוהלים רבים האמונים על מסורת המילה של השו"ע לא תודרכו מעולם בנושא ההשריה בחמין כפעולת מניעה להיפוקסיה76 . התוצאה הבלתי נמנעת היא הופעה, אמנם נדירה יחסית, של היפוקסיה שלאחר המילה, תופעה שהיתה נמנעת אילו אותם נימולים היו מושרים במים חמימים כפסק ההלכה של התלמוד הבבלי.
בעשור האחרון אירעו בישראל מספר מקרים של נמק העטרה שלושה עד עשרה ימים לאחר הברית. בכל המקרים הברית בוצעה בידי מוהלים בעלי ניסיון רב-שנים. בדיקה מעמיקה של מקרים אלו מצביעה על סבירות גבוהה שמדובר בהיפוקסיה שלאחר המילה, היפוקסיה שהיתה יכולה להימנע על ידי השריית התינוק במים חמימים גם אחרי המילה וגם ביום השלישי. קרוב לודאי שגם השרייה במים חמים מייד לאחר גילוי סימני ההיפוקסיה הראשונים, היתה עשויה למנוע את התפתחות הנמק. אך חוסר הידיעה הן של הרופאים שבדקו את הנימולים והן של המוהלים, מנע את הייעוץ הרפואי הנכון במקרים הללו.

טז. חוות-דעת רפואיות שגויות
עיון בחוות הדעת הרפואיות שנמסרו לבתי המשפט איננו מציג הסבר רפואי מניח את הדעת. ניכר שהרופאים, כותבי חוות הדעת, אינם מכירים את תופעת ההיפוקסיה הספונטנית שלאחר הברית. משום כך, במבט לאחור הם מחפשים הסברים רפואיים אחרים, הסברים אשר בלשון המעטה ניתן לומר שאינם משכנעים.

נציג כאן שני מקרים אופייניים:
מקרה ראשון: ד"א, בנם של בני הזוג א', נימול ביומו השמיני, בצהרי יום השבת, 25 בינואר 1992. באותו יום התקשר המוהל ושאל אם הנימול מטיל מימיו "והכל בסדר". למחרת הגיע המוהל והסיר את התחבושת. גב' א' אימו של התינוק זוכרת כי משהסיר המוהל את התחבושת נראה האבר "רגיל ובצבע ורוד". רק כעבור 6-7 שעות לפחות השתנה מעט צבעו של האבר , שינוי שהחמיר למחרת. למחרת, בטיפת חלב, הופנתה האם למרפאת ילדים ומשם לבית החולים אליו הגיעה עם התינוק כעבור יום נוסף. גם בבית החולים לא בוצעה, כנראה, השרייה במים חמימים. למחרת אישפוזו ראש העטרה כבר השחיר. כעבור 10 ימים נוספים נשר החלק השחור בבית החולים77 .
התביעה הפלילית (!) צירפה לכתב האישום חוות דעת רפואית של ד"ר א"א, כירורג-פלסטי מומחה ממרכז הארץ. חוות דעתו הסתמכה על ראיון עם ההורים ובדיקת התינוק שנה וחצי לאחר הברית, ועל ארבעה מסמכים: סיכום לידה, תעודת שהייה בבית החולים, מכתב שיחרור מבית החולים והזמנה למרפאה לכירורגיה פלסטית. בניתוח הגורמים לנשירת העטרה הוא כותב 78 כי: "הסיבה לכך טמונה כנראה באחת משתי79 סיבות:
1. כריתה של חלקו בעת הברית ונמק של השיריים לאחר מכן.
2. בגלל החבישה שלאחר הברית, נגרם לחץ אשר מנע אספקת דם לראש איבר המין וכתוצאה מכך התפתח נמק.
לדעתי, הסיבה השניה היא הסבירה יותר".
מתוך הנתונים המוסכמים של המקרה ברור שקשה לקבל את שתי האפשרויות. לא רק המוהל אלא גם האם העידה שלאחר הסרת התחבושת למחרת הברית "נראה איבר המין רגיל ובצבע רגיל (ורוד) 80. מוסכם גם שלא היו אז קשיים בהטלת שתן או סבל של התינוק. ומוסכם שהשינוי בצבע העטרה התרחש לא בזמן היות הפין חבוש אלא שעות רבות אחר כך. משום כך שתי האפשרויות הללו אינן סבירות כלל, ואין ספק שהן נכתבו מחמת העדר הסבר מספק אחר.
דומני שהנתונים שהובאו בפרקים הקודמים על תופעת "ההיפוקסיה הספונטנית שלאחר הברית" מסבירים היטב לא רק את עצם התופעה אלא גם את דרכי המניעה ואת הטיפול הרפואי הראשוני הנדרש.
מקרה נוסף נדון בתביעה אזרחית בירושלים81 . התינוק ר"א נמול בשמיני ללידתו בצהרי יום ראשון, ערב שבועות, 15 במאי 1994. מוסכם כי הוא נבדק כעבור חצי שעה שוב ע"י המוהל שהחליף את תחבושתו, והטיל שתן ללא הפרעה וללא סימני סבל כלשהם. כאמון על מסורת השו"ע, המוהל לא הורה על רחצה בחמין. המוהל הסיר את התחבושת למחרת במוצאי החג, ובדק שוב את התינוק ביום שלישי בערב. את הבדיקה האחרונה ביצע המוהל אור ליום חמישי, שלשה ימים ורבע לאחר הברית. בבדיקה זו הבחין המוהל בהתחלת השחרה של העטרה82 . התינוק הובא לחדר מיון כעבור יום וחצי נוסף, ביום שישי בבוקר, אובחן כסובל מנמק יבש בראש העטרה, ונשלח לביתו ללא טיפול נוסף וללא המלצה לרחצה בחמים. כעבור יממה, כשמצב הפין החמיר, הובהל התינוק לבית החולים, טופל באנטיביוטיקה רחבת טווח, וכעבור כמה שעות נשר חלקו המרוחק של הפין.
הורי התינוק תבעו תשלומי נזיקין מהמוהל בטענה שהיתה חבישת לחץ ביום הברית שגרמה לנמק. חוות דעת רפואיות אותן צירפו ההורים לכתב התביעה ואשר תמכו בטענה האמורה, נאלצו להתמודד עם העובדה שאחרי הברית התינוק הטיל שתן ללא הפרעה וללא סימני סבל כלשהם אפילו לפני הסרת החבישה, מצב אשר מעולם לא תואר, וקרוב לוודאי שאינו אפשרי בכלל, בזמן חבישת לחץ. לבית המשפט הובאו גם עדויות ומסמכים סותרים בשאלה האם התינוק הנדון סבל מהיפוספדיאס פיני83 מולד עם עורלה שלמה.
ד"ר א"ל, מומחה לאורולוגיה מבית חולים במרכז הארץ שהוזמן על ידי התובע, כתב בחוות דעתו כי -
"נמק לאבר נגרם כאשר קיימת פגיעה לאספקת הדם. מספר מצבים עלולים לגרום לכך, החל מחבלה חמורה, דרך זיהום קשה ועד ללחץ. במקרה שלפנינו אין תיעוד לכל גורם אחר שעלול היה לגרום להפרעה חמורה באספקת הדם לפין אלא חבישת הלחץ שבוצעה לעצירת הדימום."

ד"ר א"ל לא התמודד עם העובדה שלא היתה שום עדות לחבישת לחץ, ושהתינוק הטיל שתן ללא הפרעה וללא סימני סבל גם במהלך היממה בה היה חבוש. מדבריו נראה כי הוא לא הכיר את הנתונים שתוארו בפרקים הקודמים על תופעת "ההיפוקסיה הספונטנית שלאחר הברית" נתונים המסבירים היטב לא רק את עצם התופעה אלא גם את דרכי המניעה ואת הטיפול הרפואי הראשוני הנדרש.
גם ד"ר י"ל מומחה לכירורגיה כללית ולכירורגיה אורולוגית אשר הוזמן על ידי התובע, לא הכיר את תופעת "ההיפוקסיה הספונטנית שלאחר הברית" ומשום כך נאלץ להסביר את הנמק בחבישת לחץ, למרות העובדה שהתינוק הטיל שתן ללא הפרעה וללא סימני סבל כלשהם. לאור העדויות הסותרות על אפשרות שהתינוק סבל מהיפוספדיאס, הוא אף ציין84 כי במאמר בסיסי באורלוגיה פדיאטרית משנת 1991 לא מצא "כל אזכור לפגיעה משמעותית באספקת הדם לעטרה במקרים של היפוספדיאס".
אם נזכור כי דיווח ראשון בספרות הרפואית על פגיעה באספקת הדם לעטרה במקרים של היפוספדיאס הופיע רק בשנת 1995, מובן העדר האיזכור במאמר הבסיסי מ-1991. ואכן ד"ר ., אורולוג מומחה מלונדון שהוזמן ע"י ההגנה כתב, בהסתמכו הן על השינויים האנטומיים בהיפוספדיאס והן על חוות דעת עדכניות (1998) של מומחים בעלי שם I.H באורולגיית ילדים מבריטניה, כי דווקא כן קיימת הפרעה משמעותית באספקת הדם לעטרה ביילודים עם היפוספדיאס. יתר על כן, לאור הלקח הנלמד מתולדות הרפואה בכלל, ומהתפתחות הידע הרפואי הקשור למילה בפרט, צפוי כי יעברו עוד כמה שנים עד שהנתונים, המצויים עדיין רק בספרות המקצועית של המוהלים, יתפסו את מקומם הראוי בספרות הרפואית, כפי שאכן קרה בסוגיות שתוארו בפרקים ג-ה לעיל85 .
גורם העשוי להאיץ תהליך חשוב זה הוא ניסיונם הרפואי והמקצועי של רופאים מומחים המנוסים גם בביצוע בריתות ביילודים, גם ברפואה מתקדמת, וגם בידע מעמיק בספרות המילה ההלכתית. עדותו של ד"ר גונן איננה, איפוא, רק מסמך משפטי שגרתי, אלא היא מהווה גם איזכור רפואי ראשון של תופעת "ההיפוקסיה הספונטנית שלאחר הברית" ושל הטיפול הראשוני בה, תופעה השכיחה יותר ביילודים עם היפוספדיאס פיני, ואשר תיתכן בנדירות רבה יותר גם ביילודים רגילים.

יז. משמעות משפטית
עורכי דין העוסקים בסוגיות כאלו, ראוי שיהיה בידם יותר מאשר מידע שטחי או פופולרי. השתלמויות ברפואה הלכה ומשפט חייבות להתפתח ולהתרחב על מנת לאפשר העמקה בתחומים הרפואיים הנדונים בבתי המשפט. לא נופתע אם ייצוג משפטי בסוגיות רפואיות מסובכות, מבלי שלמייצג תהיה הבנה אמיתית של הסוגיות, עלול להיחשב יום אחד כרשלנות מקצועית - malpractice.
הניסיון מראה כי מערכת משפטית רואה עצמה כניצבת מעל המערכות הבאות להתדיין לפניה, כאשר לא תמיד מצויים בידיה הכלים הנדרשים להכרעה במחלוקות מקצועיות. תלותו של הדרג השופט במערכות מקצועיות, אשר מטבע הדברים אינן רגילות לפרוס את מגבלותיהן לפני בית המשפט, מחייבת לא רק זהירות נדרשת אלא גם חכמת חיים אמיתית המספקת יכולת מסוימת לעמוד על מגבלות מקצועיות קיימות. הדבר נכון שבעתיים כאשר דיון משפטי מתקיים בזמן בו מתפתח במקביל גם הידע הרפואי הקשור לדיון, ויש צורך להגיע להכרעה בטרם הושג קונצנזוס בינלאומי מקצועי.

התפתחות המידע בסוגייה המרתקת של "היפוקסיה ספונטנית של העטרה לאחר ברית" מהווה דוגמה אקטואלית למצב כזה בו ניתנות חוות דעת רפואיות שגויות, ולעיוות הדין.


יח. משמעות הלכתית-רפואית
שוחחתי עם כמה מוהלים ותיקים, ביניהם המוהל האחרון. הם אכן למדו מרבותיהם את הנהגות המילה של מרן השו"ע, ולא נהגו להורות על רחצה בחמין לאחר הברית גם בחול. בעקבות המלצתי החלו להורות להורי הנימולים לרחוץ בחמין החל ממחרת המילה. לדברי כולם, מאז הנהגת הרחיצה, מהירות הריפוי של האבר הנימול השתפרה באופן בולט.
לארץ ישראל נקבצו ובאו יהודים מכל רחבי תבל. הן ממקומות וממשפחות בהם הרחצה בחמין חיונית למניעת סכנה, והן ממקומות בהם סכנה כזו אינה מצויה. לאור הניסיון הקליני שהצטבר בנושא, דומני, כי במדינת ישראל אנו מצווים להקפיד על רחיצה בחמין לאחר המילה בכל הנימולים, וחמירא סכנתא מאיסורא. כמו כן בעת הכשרת מוהלים מן הראוי ללמדם את הסוגייא ההלכתית-רפואית הזו, ואת המסקנות המעשיות הנובעות ממנה.

יט. פתרון תעלומת המציצה
מייד לאחר חיתוך או פגיעה בעורק דם, דפנות העורק מתכווצות וחוסמות, או לפחות מקטינות, את המשך הזרימה. ההתכווצות נגרמת הן על ידי רפלקס עצבי אך בעיקר על ידי תגובה מקומית של שרירי דפנות העורק, שגורמים, כנראה, להולכת פוטנציאל פעולה לאורך כמה סנטימטרים של דופן העורק86 . כריתת העורלה יכולה, אם כן, להביא לחסימה זמנית של עורקי-הגב עקב התגובה המקומית לחיתוך עורקיקי העורלה - המתפצלים מעורקי-הגב - בזמן חיתוך העורלה87 .
חסימה כזו שראשיתה התכווצות שרירי העורק, ממשיכה להתפתח לחסימה קבועה באמצעות מנגנוני הקרישה של הדם. רק פתיחה מיידית של החסימה ההתכווצותית תמנע את המשך תהליך הקרישה המקומית ואת הפיכת החסימה לקבועה. אמנם חסימה כזו, גם אם תמנע את אספקת הדם של עורקי הגב לעטרה, לא תמנע, בדרך כלל, את אספקת הדם האלטרנטיבית לעטרה באמצעות עורקי השופכה המוגנים והמרופדים. אולם באותם מקרים בהם קיימת פגיעה מולדת בעורקי השופכה, עלולה החסימה הזמנית בעורקי הגב להביא להיפוקסיה חריפה של העטרה, להפוך לחסימה קבועה, לגרום נזק בלתי הפיך ואף לסכן את התינוק.
לעומת זאת, המציצה מייד אחר המילה, יוצרת תת-לחץ ברקמות ובכלי הדם של העטרה, ובכך מעלה את מפל הלחצים בין כלי הדם שבבסיס האבר לבין כלי הדם שבראשו. כשהפרש הלחצים בין כלי הדם בבסיס האבר לבין המשכם בעטרה גדל - החסימה הזמנית החריפה עשויה להיפתח, הדם עשוי לחזור ולזרום לעטרה, כך שגם סכנת ההיפוקסיה החריפה המיידית וגם הסכנה להתפתחות חסימה קבועה באמצעות תהליך הקרישה, פוחתות במידה ניכרת. 88

ברור איפוא, כי דברי חז"ל והפוסקים שהמציצה עשויה למנוע סכנה לתינוק, מתאימים במדוייק למידע הרפואי העדכני שבידינו. המציצה, כמו גם הרחיצה בחמין, מהווים נדבך חשוב במאבק להקטנה מרבית של סיכוני המילה. מנגנון הפעולה של הלכות אלו מובן היום היטב, במיוחד לאור הלקחים ממקרי נמק העטרה שתוארו בפרקים הקודמים.

עם הבנת הדברים כפשוטם מומלץ, בדרך כלל, לשוב ולעיין בדברי הראשונים. ואכן, עיון חוזר בדבריו של רבי יעקב הגוזר89 , מאשר, באופן מפתיע, את ההבנה הרפואית המעודכנת:
"מציצה כיצד? אחר הפריעה מייד מכניס את האבר לתוך פיו ומוצץ את הדם בכל כוחו משום שהדם נקרש בפי האמה וסכנה הוא אם אינו מוצץ90 . כדאמרינן בפ' ר"א: אמר רב פפא אומנא דלא מייץ מעבירין ליה משום דדם נקרש בין האמה והוא סכנה91 "

לסיכום ניתן לומר כי לאור הלקחים הקליניים שהפקנו בשנים האחרונות ממקרי היפוקסיה של העטרה אחרי מילה, ולאור הידע האנטומי והפיזיולוגי המודרני של השנים האחרונות, חזרנו סוף סוף להבין את הסיבה הרפואית להוריית המציצה של חז"ל כפשוטה.

הערות:



1. Niku SD, et al Urol Clin North Am 1995 Feb; .22(1):57-65
2. Sharon Bass (Deputy Editor) Maine Times, , January 1997,Vol. 29 No. 9
3. NEJM April 24, 1997; 336(17):1244-1245.
4. Wiswell Thomas E. שם.
5. שם.
6. שבת, פרק יט, משניות ב-ג, ובסוגיות הש"ס והפוסקים שבעקבותיהן.
7. רמב"ם הלכות מילה פרק א הלכה יח.
8. רמב"ם, הלכות יסודי התורה, פרק חמישי.
9. ילקוט שמעוני, פרשת יתרו רמז רצב, ובמקבילה: ויקרא רבה (וילנא) פרשה לב ד"ה ויצא בן
10. "In England, the Royal House has a long tradition requiring that all male children be circumcised by the Jewish "mohel" of London." Alfred J. Kolatach's, The Jewish Book of Why.(Middle Village, New York; Jonathan David, 1981)
11. http://funspot.net/malka/
12. Harrison's Principles of Internal Medicine, 14th edition (1998) p. 737
13. קצנלסון י"ל, התלמוד וחכמת הרפואה, (הוצאת "חיים", ברלין, 1928), עמ' 277.
' Otto JC, Med Respiratory 6:1, 1803 .14הובא ;Rosner F, Ann Intern Med 70:833, 1969: שטינברג אברהם, אנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ג' (מכון שלזינגר, ירושלים, תשנ"ב) ערך "מילה" הע' 459.
15. יבמות סד, ב.
16. רמב"ם, הלכות מילה, סוף פרק א.
17. בית הבחירה, יבמות סד, ב.
18. הגהות על שו"ע יורה-דעה, רסג, ב, (בשם חידושי אגודה פר"א דמילה).
19. קצנלסון י"ל, התלמוד וחכמת הרפואה, עמ' 231-226.
20. Julius Preuss, Bablical and
Talmudic Medicine, (Translated and edited by Fred Rosner,Hebrew Publishing Company, New York, 1978) p. 245
21. תלמוד בבלי, מסכת יבמות, סד,ב.
22. אמנם מאות שנים אחר כך, בהעדר ביאור מפורט לפסק ההלכה הנ"ל (המבוסס, כידוע לנו היום, על הבנת תורשת ההמופיליה), היו מחכמי ישראל שבעקבות רופאי דורם נטו לשוויון מלא בין זכרים לבין נקבות. לדוגמא: רבנו מנוח, הובא בבית יוסף טיו"ד רסג.
23. תיאור האנטומיה, הפתולוגיה והפתופיזיולוגיה של היפוספדיאס מובא להלן בפרק יג
24. Hatch DA, Maizels M, Zaontz MR, Firlit CF, Hypospadias hidden by a complete prepuce, . Surg Gynecol Obstet 1989 Sep;169(3):233-424
25. ר' יוסף חיים (הבן איש חי), שו"ת רב פעלים, אהע"ז, ח"ג, סי' יב. וראה להלן פרק יד.
26. מ' שוחט וש' אשכנזי, רפואת ילדים (מהדורה שלישית, הוצאת דיונון, אוניברסיטת תל-אביב, 1990) חלק א, עמ' 123-121.
27. קיימות גם סיבות נוספות לצהבת הילוד, הכוללות הן פתולוגיות אחרות והן צהבת פיזיולוגית שכיחה הנובעת מחוסר בשלות זמנית של הכבד, אשר בימים הראשונים שלאחר הלידה איננו מסוגל לפרק את כל כמות הבילורבין המוצעת לו.
28. שבת קלד, א.
29. לוי יעקב, נועם י, קסח-קעט, תשכ"ז.
30. "ירוק" במקומות רבים בתלמוד הוא הצהוב של ימינו. לדוגמא ראה ברכות כה, א, רש"י ד"ה ירקון "חולי ששמו גלינצה", ובאוצר לעזי רש"י לר"מ קטן, ערך 18: "ילונצי"ה - jalocie - צהבת". וראה בערוך השלם ערך ירק.
31. שבת, פי"ט משנה ב.
32. מוהל בן המחצית הראשונה של המאה ה-13 למנינם. (יעקב סג"ל גלאסבערג המוהל, שו"ב דק"ק ברלין, פתח דבר לספר זכרון ברית לראשונים, ברלין תרנ"ב, מהדורת צילום: ירושלים, תשל"א, עמ' VIII.)
33. זכרון ברית לראשונים (שם), עמ' 20.
34. Glans penis(ד"ר א"מ מזיא, ספר המונחים לרפואה ולמדעי הטבע, ירושלים תרצ"ד. ראה ב"י יו"ד, רסד, על ספקם של חכמי ספרד; בנו"כ שם; ובפירושו של הרב יוסף קאפח לרמב"ם, מילה, ב, ס"ק ו).
35. שבת דף קלג עמוד ב.
36. הלכות מילה פרק ב.
37. דהיינו "או אבק סמים העוצרים את הדם", שו"ע, יו"ד, רסד, ג.
38. שם.
39. חכמת אדם, קמט, יד.
40. בהעדר מסורת ברורה מהי הסכנה הנמנעת על יד המציצה רבו ההשערות והדעות. ראה שדה חמד, מילואים לקונטרס המציצה; הרב משה בונם פירוטינסקי, ספר הברית (ניו-יורק תשל"ג), סי' רסד, מקור וביאור הלכה ס"ק ז; הרב אברהם קאהן, ברית אברהם הכהן על רבינו יעב"ץ - הלכות מילה (ברוקלין תשנ"ד), עמ' קצ-קצא; שטינברג אברהם, אנציקלופדיה הלכתית-רפואית, כרך ג' ערך "מילה" (מכון שלזינגר, ירושלים, תשנ"ב).
41. הגרא"י קוק, דעת כהן, קמ-קמב; ברית אברהם הכהן (שם), עמ' קצא-קצב; תפארת ישראל, שבת, יט משנה ב.
42. רש"ר הירש, שו"ת שמש מרפא, סימנים נד-נה. הובא בברית אברהם הכהן (שם), עמ' קצד-קצה.
43. ר' יצחק בר ששת, שו"ת הריב"ש, תמז.
44. ריב"ש שם.
45. שטינברג אברהם, מבוא לפרקים בפתולוגיה בתלמוד ובנושאי כליו, ספר אסיא ו, 198-193.
46. פרקים ג-ה לעיל.
47. רש"ר הירש, שו"ת שמש מרפא (שם), סי' נד; הרב אשר אנשיל גרינוואלד, זוכר הברית (אוזהאראד-אונגוואר, תרצ"א), יב, לא.
48. זוכר הברית (שם), יא, יח-יט.
49. רש"ר הירש, שו"ת שמש מרפא (שם), סי' נה. הובא בברית אברהם הכהן (שם) עמ' קצה; הגרא"י קוק, דעת כהן, קמא-קמב.
50. שבת, יט:ג.
51. שבת, קלד,ב.
52. Semmelweis, 1865-1818
53. רמב"ם הלכות שבת פרק ב הלכה יד.
54. רמב"ם הלכות מילה פרק ב הלכה ח.
55. שולחן ערוך אורח חיים סימן שלא סעיף ט.
56. עיקרי הדברים מתאימים לשיטת תוס' רי"ד, שבת, שם שהובאו גם בשבלי הלקט, הלכות מילה, ב. כעין זה הנהיג רבי יעקב הגוזר (שם) עמ' 33. אחרי שהביא את סוגיית התלמוד והפוסקים הוא כתב: "לפיכך התירו רבותינו לעשות מדורה לחמם חמין ולעשות כל צרכי מילה בשבת שחל להיות תוך ג' ימים הראשונים כדרך שעושין בחול היכא דלא איברי", הוא הוסיף "ואני הצעיר הגוזר הנהגתי לרחוץ הקטן ביום השלישי כשחל בשבת באותן חמין שהוחמו מערב שבת רחוק בלילה ומעכבין ליה לקטן כל השבת בלא רחיצה עד מוצאי שבת ... וזאת החומרא איני מחמיר אלא שאני יודע בבירור שאין סכנה ...", עיי"ש.
57. תא 001013/96 בביהמ"ש המחוזי בירושלים, פרוטוקול הדיון מתאריך 09/03/1998, עמ' 82.
58. מקרים כאלו שכיחים יותר בתינוקות עם פגם מולד של היפוספדיאס, כפי שרמז לכך ד"ר גונן בהזכירו את גילוי ההיפוספדיאס בתינוק אחרי הברית ואת הימנעותו, משום כך, מחבישת האבר. ההסבר האנטומי והפיזיולוגי הרלבנטי מובא להלן בפרקים יב-יג.
59. .Gray's Anatomy, 35th edition, Pub. Longman 1973, pp. 670; 1347-1348
60. Sobotta Atlas of Human Anatomy, 11th English Edition Urban & Schwarzenberg, Baltimore-Munich, 1990), vol. 2, fig. 338
61. ראה Guyton A.C., Textbook of Medical Physiology, 5th edition, (W.B. Saunders Co Philadelphia, 1976), p. 99
62. Nelson Textbook of Pediatrics, 12th edition (W.B. Saunders Co., Philadelphia 1983)
63. שם. p. 1392.
64. על אנומליה נוספת באספקת הדם לעטרה הקיימת בכל יילוד הסובל מהיפוספדיאס עם עורלה שלמה, ראה:
pathophysiology of meatal stenosis following circumcision, British Journal of Urology, 1995 and Persad R, Sharma S, McTavish C, Imber C, Mouriquand PDE, Clinical presentation; 75:91-93
65. שכיחות המום בעולם המערבי משתנה ממקום למקום ונעה בין 1 ל-8 לאלף יילודים (פקטור של 800%!). ראה:
McGraw-Hill, New York, 1998), vol.II p. 2130 ,Nelson Textbook of Pediatrics, ibid; Harrison's Principles of Internal Medicine, 14t edition)
66. ר' יוסף חיים ב"ר אליהו (מהרי"ח), נולד בבגדד בשנת 1835. נפטר: 1911.
67. שו"ת רב פעלים, אהע"ז, ח"ג, סי' יב.
68. ר' יוסף חיים מבגדד מתייחס כאן לתשובה בשו"ת שואל ומשיב תליתאה ח"א סי' ר"ו, מאת ר' יוסף שאול נתנזון (1875-1810) מלמברג (לבוב, עיר במערב אוקראינה), תשובה המתייחסת להיפוספדיאס כמשהו נדיר ביותר.
69. אנציקלופדיה עברית, ערכים בגדאד; עראק.
70. 150 מקרים שנצפו על ידי המוהל המל 75 %מהילדים, משמעותם כ200- מקרים באוכלוסיית הנימולים כולה.
71. Harrison's Principles of Internal Medicine, ibid
72. Chambers EL, Malone PS, The incidence of hypospadias in two English cities:
a case-control comparison of possible causal factors, BJU Int 1999 Jul;84(1):95-8 .
73. רבי אבהו בשם רבי יוחנן. ואכמ"ל.
74. Bennett Alan H., Impotence - Diagnosis & Management of Erectile Dysfunction . W.B. Saunders Co., Philadelphia, 1994), p. 21 ,
75. בי"ד סיון תשל"ז התקיים בבית החולים שערי צדק בירושלים כנס ארצי של מוהלים. הכנס אורגן על ידי המכון ע"ש ד"ר פ' שלזינגר לחקר הרפואה ע"פ התורה בשיתוף עם הועדה הבין משרדית לפיקוח על המוהלים ליד הרבנות הראשית לישראל. סיכום ההרצאות הרפואיות של הכנס פורסם בחוברת מיוחדת בעריכת ד"ר אברהם שטיינברג, בהוצאת מכון שלזינגר, וחזר ונדפס בספר אסיא ג (הוצאת ראובן מס, ירושלים תשמ"ג), עמ' 392-355, עיי"ש.
76. למרות שבאשכנז נוהגים, בדרך כלל, כרמ"א, הרב צבי בנימין אויערבך מפראנקפורט דמיין, כתב בספרו ברית אברהם (פראנקפורט, 1880) עמ' 89, כי "אין אנו נוהגין ברחיצת הילד קודם ואחר המילה" (!).
77. מקור: בית משפט השלום בתל-אביב-יפו, ת"פ 4463/96,.
78. ד"ר א"א, עמוד 2 של חוות דעתו הרפואית מיום 22/2/94.
79. השגיאה במקור.
80. הכרעת הדין, שם.
81. ת"א 001013/96 בבית המשפט המחוזי בירושלים.
82. בבית המשפט נשמעו עדויות סותרות אם ההשחרה נצפתה לראשונה בבדיקה זו או קודם לכן.
83. בספרות הרפואית מאז סוף שנות השמונים מוכרת התופעה של היפוספדיאס פיני (בצד הרחיקני של הפין) עם עורלה שלמה. ראה למשל: . Hatch DA, Maizels M, Zaontz MR, Firlit CF, Hypospadias hidden by a complete prepuce, Surg
84. בחו"ד משלימה ללא תאריך מינואר 1999. Gynecol Obstet 1989 Sep;169(3):233-4
85. מחקר ראשון מסוגו בו נבדק המצב האנטומי בהיפוספדיאס פורסם רק בסתיו 1998. ראה:
Baskin LS, Erol A, Li YW, Cunha GR. Anatomical studies of hypospadias. J Urol 1998 Sep;160 (3 Pt .2(:1108-15
החוקרים ניתחו וביצעו חתכים היסטולוגיים עדינים בפין היפוספדיאס של נפל בשבוע 33, והשוו את ממצאיהם לפינים של נפלים "נורמליים". מסקנות המחקר היו:
"The most striking difference between the normal and hypospadic penis is the abnormal urethra and glans with respect to vascularity"
דהיינו שההבדל העיקרי בין פין היפוספדיאס לפין נורמלי הוא הפיזור הוסקולרי בעטרה (שם עמ' 1112). המאמר מסיים את הדיון בהצהרה שכדאי להרחיב את הידע הרפואי החסר בתחום זה, כדי שנוכל לתכנן אסטרטגיות טיפוליות טובות יותר
86. . Guyton A.C., Textbook of Medical Physiology, 5th edition, (W.B. Saunders Co
87. לעיל פרק יב. Philadelphia, 1976), p.99.
88.
89. זכרון ברית לראשונים, ברלין תרנ"ב, עמ' 20.
90. ההדגשה שלי (מ.ה.).
91. ההדגשה שלי.

חזרה לתחילת המאמר