א. הגדרת המושג

הצורך בהפעלת שיקולי קדימות או עדיפות מתעורר כאשר שני מצבים או יותר באים יחדיו, ואי אפשר לספק את כל צורכיהם של כל הגורמים הנזקקים לפתרון הבעיה. במקרים אלו יש לברור, להקדים או להעדיף אחד מהם, תוך כדי גרימת נזק לאחרים. קיים מגוון רחב של מצבים מתנגשים בנוכחות מחסור יחסי באפשרות סיפוק הצרכים, וקיימות מערכות מגוונות של שיקולים לקביעת ההעדפה והבחירה ביניהם.

ברפואה יש לעתים צורך להעדיף את סיפוק הצרכים הרפואיים של חולה אחד על פני חולים אחרים, או להקדים את סיפוק צרכיו של האחד לפני האחרים, כאשר אין אפשרות מבחינת הזמן, כוח האדם, הציוד, או המקום לספק את צורכיהם של כל החולים הנזקקים.

בערך זה יידונו הבעיות הקשות והחמורות העומדות בפני מקבלי החלטות כאשר נפש אחת עומדת בפנינו מול נפש אחרת, או אפילו אדם אחד מול אנשים רבים, ואין אפשרות להציל את כולם.

הדיון הוא על קדימויות בהכרעה הנוגעת לפרט הנמצא לפנינו. לעומת זאת שאלות הנוגעות להכרעה של הציבור באופן עקרוני ועתידי נידונו בהרחבה בערך משאבים מוגבלים.

ב. רקע עובדתי

מקדמת דנא התעוררו ונידונו השאלות הנוגעות לקביעת עדיפות או קדימות בטיפול רפואי, כשאין אפשרות לספק את הצרכים הרפואיים של כל הנזקקים להם. דוגמאות מהעבר לבעיות הדורשות העדפת חולים היו - כמות מים שאיננה מספקת לכל הנזקקים; תרופה שאיננה מספקת לכל החולים; מכשירי הנשמה או מכשירי דיאליזה בלתי מספיקים לכל אלו הצריכים להם.

בימינו לא רק שלא פחתו השאלות הנוגעות לקדימות בטיפול רפואי אלא הן אף גברו והוחמרו. אמנם כיום כמעט שאין בעיות מהסוגים שנידונו בעבר, ונדיר להיתקל במקרים שבהם אין די תרופות או מכשור שגרתי לטיפול בכל החולים הזקוקים לכך. אכן הבעיות כיום הן בעיקר מחסור
במיטות ובכוח אדם ביחידות לטיפול נמרץ; מחסור בכוח אדם מיומן לטיפול בחולים קשים; מחסור באיברים לאלו הזקוקים להשתלה; ומחסור בציוד, מקום, וכוח אדם לביצוע ניתוחים שונים.

במספר תחנות נזקקים אנו להפעלת השיקולים לברירת החולים לצורך קביעת סדר הטיפול בהם, והשיקולים לקביעת קדימויות של חולים המתחרים על אותו טיפול - מחוץ לבית החולים (במרפאות, במשרדי רופאים, ברחוב וכיוצ"ב); בחדר המיון; ביחידה לטיפול נמרץ; ברשימות המתנה לטיפולים מיוחדים (ניתוחים, השתלות, דיאליזה, בירורים אבחוניים יקרים וכיוצ"ב); בתנאי חירום (רעידת אדמה, תאונת דרכים, התמוטטות בניינים, הרעלה המונית וכיוצ"ב); ובשדה הקרב.

שיקולי קדימויות יכולים להיות מבוססים על נתונים רבים ומגוונים - נתונים רפואיים (סיכויי הצלחת הטיפול, תוחלת החיים, איכות החיים), נתונים כלכליים (עלות הטיפול, היחס בין ההוצאה להכנסה, וכיוצ"ב), נתונים אישיים/חברתיים (גיל, מין, גזע, מקצוע, מעמד חברתי, מצב כלכלי, רצון החולה ו/או משפחתו, התנהגות קודמת וכיוצ"ב), נתונים מוסריים/דתיים/ משפטיים (מדיניות מוסדית המבוססת על שיקולים קבועים להעדפת חולים על פי עקרונות מוסר, דת או משפט).

ג. מקורות ראשוניים - קדימויות בעניני הצלת נפשות

קביעת הקדימות להצלת חיי אדם נידונה במקורות ראשוניים אחדים. המדובר במצבים שניתן להציל רק אדם אחד, ללא אפשרות להציל את כל הזקוקים להצלה והצלת היחיד באה על חשבון אחר או אחרים.

שניים שהיו מהלכים במדבר, וביד אחד מהם קיתון של מים, אם שותים - שניהם מתים (שאין המים מספיקים לשניהם); ואם שותה אחד מהם - מגיע ליישוב. דרש בן פטורא, מוטב שישתו שניהם וימותו, ואל יראה אחד מהם במיתתו של חברו, עד שבא רבי עקיבא ולימד - 'וחי אחיך עמך', חייך קודמים לחיי חברך.
רוב הפוסקים הכריעו כדעת רבי עקיבא, אך יש מי שהסתפק כמי ההלכה.

לדעת רבי עקיבא - יש מי שכתב, שבעל המים מחויב להציל עצמו, שכן אין הוא בעלים על גופו לוותר על חייו לטובת האחר, כאשר לפי ההלכה חייו קודמים; ויש מי שכתבו, שלדעת רבי עקיבא בעל המים רשאי לשתות בעצמו, אבל אם רוצה לוותר על המים ולהציל את חברו - רשאי לעשות כן.

אף שהלכה כרבי עקיבא, מצינו שדנו הפוסקים גם בהסבר שיטתו של בן פטורא, וניתן ללמוד מהסברים אלו גם ביחס להלכה כרבי עקיבא. יש מי שהסבירו את דעת בן פטורא, שאין להבדיל באופן עקרוני בין חיי שעה לחיי עולם, שכן ערך החיים הוא מוחלט ולא תלוי באורך החיים, ואין להפעיל כל שיקול כמותי בהעדפת חיים - בין אם מדובר בכמות אנשים, באיכות האנשים, או באורך חייהם. ולכן כאשר בעל המים נותן גם לחברו, הרי שניהם מרוויחים חיי שעה, ואולי יגיעו ליישוב, או יזדמן להם מים, ושניהם יינצלו, בעוד שאם ישתה לבדו - גדולים הסיכויים שחברו ימות. אך ההלכה היא כדעת רבי עקיבא, שחיי עולם עדיפים על חיי שעה, ולכן כשאי אפשר לקיים את שניהם - יש להעדיף ולהקדים את מי שיש לו סיכויים לחיי עולם, על פני מי שיש לו רק חיי שעה. אבל אם המצב הוא ששניהם ימותו בוודאי - גם לדעת בן פטורא אין חיוב על בעל המים להתחלק עם השני, אלא משנת חסידים היא זו, וכלשונו 'מוטב'; יש מי שכתב, שבן פטורא אמר את דבריו דווקא לגבי מצב שחברו לא יכול להשיג מים אפילו על ידי טורח גדול - אין חיוב על בעל המים לתת לו; ועוד יש מי שכתב, שגם לדעת בן פטורא הדין הוא דווקא בשני גדולים, אבל אם אחד גדול והוא בעל המים, ואחד קטן - חייב הגדול לתת לקטן את כל המים כי הקטן אינו מחויב במצוות, ולא חייב לדאוג לחיי השעה של הגדול.

נשים שאמרו להם עובדי כוכבים 'תנו אחת מכם ונטמא אותה, ואם לאו הרי אנו מטמאים את כולכם' - יטמאו את כולם, ואל ימסרו להם נפש אחת מישראל.
יש מי שכתב שדין זה הוא אפילו בפנויה, שלא ימסרו אותה להציל את שאר הנשים. ועוד יש מי שכתב, שדין זה הוא אפילו במחוללת כבר, אך יש מי שכתב שאם היא כבר מחוללת - מותר למוסרה. יש מי שכתב, שדווקא למסור להם נפש, ואפילו באמירה שיאמר לו קח לך את זו - אסור, אבל מותר לומר לו קח לך אחת מהן שתרצה - מותר.

יש מי שכתבו, שאם ייחדו אישה אחת לטמאה - לכל הדעות מותר למוסרה כדי להציל את שאר הנשים; ויש מי שכתב, שגם בדין טומאת נשים באנו למחלוקת אם מותר למסור מי שייחדוה, כמו לעניין הריגה.

סיעה של בני אדם שאמרו להם גויים 'תנו לנו אחד מכם ונהרגהו, ואם לאו הרי אנו הורגים את כולכם' - ייהרגו כולם, ואל ימסרו להם נפש אחת מישראל;
אבל אם ייחדוהו להם, כגון שייחדו לשבע בן בכרי - יתנו להם, ואל ייהרגו כולם. אמר רבי יהודה, במה דברים אמורים, בזמן שהוא מבפנים והן מבחוץ (היינו כשהיחיד שדורשים אותו נמצא מבפנים לחומה, והגויים נמצאים בחוץ, שיש סיכוי שלא יכבשו את העיר, ואז יינצלו כולם, וגם היחיד ינצל, ולפיכך אף אם ייחדוהו - לא ימסרוהו), אבל בזמן שהוא מבפנים והם מבפנים, הואיל והוא נהרג והן נהרגין - יתנוהו להם (היינו אם ייחדוהו אף אם אינו חייב מיתה), ואל ייהרגו כולם, וכן הוא אומר ותבא האשה אל כל העם בחכמתה וגו', אמרה להם, הואיל והוא נהרג ואתם נהרגים - תנוהו להם, ואל תיהרגו כולכם. רבי שמעון אומר, כך אמרה להם, כל המורד במלכות בית דוד - חייב מיתה.

ד. פרטי דינים

1. קדימויות בין חולים שאין בהם סכנה

רופא העובד במוסד רפואי ציבורי, שלפי התנאים המקובלים לעבודתו עליו לקבל חולים לפי התור - אסור לו לקבל חולים אחרים מחוץ לתור, אם אין שם אחד שיש בו סכנה. ולפיכך אסור להקדים חולה עשיר או בעל השפעה ואמצעים על פני חולה עני, אם לפי התור היה העני ראשון, וזאת אף אם בגין כך יפסיד הרופא ממון.

אכן, לכלל זה יש מספר יוצאים מן הכלל - אם בין הממתינים יש חולה שסובל במיוחד, אפילו אין בו סכנה, יש להקדים את תורו; צריך להקדים תורו של תלמיד חכם; יש לקדים יתום ואלמנה לשאר הממתינים, אפילו אם בין הממתינים נמצא תלמיד חכם.

מותר להקדים את תורו של חולה הזקוק רק לטיפול קצר, לבירור קצר, או לתשובה קצרה, גם אם אחרים עומדים לפניו בתור, אלא שהם זקוקים לזמן ארוך יותר אצל הרופא. אמנם אם שני אנשים מחכים לתשובות רפואיות, אחד ממתין לדעת תוצאת בדיקה פשוטה, כמו ספירת דם, ואחר ממתין לתוצאת בדיקה מסובכת ומשמעותית, כמו ביופסיה בחשד למחלה ממארת - יש להקדים את התשובה לחולה עם הבדיקה המסובכת, אף אם הוא בא אחרון, מפני סבלו הגדול יותר.

2. קדימויות בין חולים שיש בהם סכנה

לצורך הדיון ההלכתי יש להבדיל בין מצב שבעל האמצעים להצלה זקוק בעצמו לאותם דברים כדי להציל את נפשו (מצב נדיר בימינו), לבין מצב שבעל האמצעים להצלה הוא אדם שלישי או הציבור כולו (המצב השכיח בימינו).

א. אמצעי ההצלה שייכים לאחד מהאנשים שבסכנה

כאשר אנשים נמצאים במצב של סכנה ואמצעי ההצלה (כגון מים או תרופה) שייכים לאחד מהם - נפסקה ההלכה, שחייו קודמים לחיי האחרים, והוא רשאי או חייב להציל את נפשו, גם אם כך ימותו האחרים, ובמצב כזה הוא קודם לכולם, אפילו אם יש שם אנשים שעל פי דירוג הקדימויות במשנה הם קודמים לו.

אם שניים טובעים בנהר, ויש חגורת הצלה שיכולה להציל רק אחד מהם - יש מי שכתב, שלכל הדעות כל המחזיק בחגורת ההצלה חייב להציל את עצמו, ולא אומרים מוטב ימותו שניהם ואל יראה האחד במיתת חברו.

כאשר בעל המים חלש יותר מחברו, וההנחה היא שגם אם ישתה מהמים יוותרו לו רק חיי שעה, בעוד שאם חברו ישתה מהמים, יש לו סיכויים לחיי עולם - יש מי שכתבו, שאף על פי כן רשאי בעל המים להעדיף את חיי השעה שלו, או ספק ההצלה שלו, על פני חיי העולם של חברו; ויש מי שכתב, שבשום מקרה אין להניח שימותו שניהם כשאפשר שאחד יחיה, ולכן על בעל המים לוותר עליהם לטובת חברו שיש לו סיכוי לחיי עולם.

כאשר אמצעי ההצלה שייך לשני האנשים הזקוקים לכך - לכל הדעות יחלקו ביניהם, ואל יראה אחד במיתת חברו.

ב. אמצעי ההצלה שייכים לאדם שלישי או לציבור

שני בני אדם או יותר הזקוקים לטיפול מציל חיים, והגיעו בבת אחת, וניתן לטפל רק באחד מהם, ואמצעי ההצלה שייכים לשלישי או לציבור - קבעו הפוסקים סדרי קדימויות בהתאם לנתונים של החולים או הפצועים כדלקמן:

אם יש שם אחד, שסיכוייו הרפואיים להפיק תועלת מהטיפול להצלתו טובים יותר מהאחרים, הוא קודם לאלו שהסיכויים הרפואיים שלהם קלושים, אפילו הוא עם הארץ.
לפיכך, בריא ומסוכן - בריא קודם; חיי עולם וחיי שעה - חיי עולם קודם. וכל זה הוא דווקא אם החולה בחיי שעה לא יודע את מצבו, שאם לא כן יש חשש שדעתו תיטרף עליו כשיראה שמעדיפים חולה אחר על פניו, ויהא זה עבורו רמז שמצבו חסר תקווה. כמו כן יש עדיפות למי שזקוק יותר לטיפול מציל החיים, לפיכך וודאי מסוכן וספק מסוכן - הוודאי דוחה את הספק.

אם הסיכויים הרפואיים של כולם שווים - מעיקר הדין יש לתת את אמצעי ההצלה על פי רשימת הקדימויות שבמשנה (כהן קודם ללוי, לוי לישראל, איש לאישה). אבל במציאות המנהג שלא להקפיד על קדימויות אלה.

אם אין שם אחד שסיכוייו הרפואיים להפיק תועלת מהטיפול להצלתו טובים יותר מהאחרים, וגם אין ביניהם הבדלים המתאימים לקדימויות החברתיות-מעמדיות - יש מי שכתבו, שיטפל במי שרוצה; ויש מי שכתב, שכאשר לא ידוע מי חשוב יותר ממי, או מי בסיכון גדול יותר ממי - הדרך העדיפה, היא לחלק על פי גורל.

הצלת רבים מול הצלת מעטים

אם עומדת הברירה בין הצלת רבים להצלת מעטים, וכולם שווים מבחינה רפואית ומבחינה מעמדתית - יש להעדיף את הצלת הרבים על פני הצלת המעטים.

דין הקדימויות במשנה הוא דווקא כשבאו בבת אחת, אבל אם באו בזה אחר זה המנהג הנפוץ הוא לטפל במי שבא קודם לפי התור, וכל הקודם זכה.

לפיכך, מי שיש לו תרופה להצלת חיים ויש רבים הזקוקים לה - יש לתת אותה לכל הבא ראשון לרופא.

מחסור בתרופות או במסכות אב"כ

מי שיש לו תרופה יקרה ונדירה, והוא עצמו אינו זקוק לה כעת - חייב לתת אותה למי שזקוק לה כרגע, אפילו אם הוא עצמו עלול להזדקק לה בעתיד.

מי שיש לו תרופה שיכולה להציל חולים מסוימים, ויש לפניו מספר חולים הזקוקים לה - יש מי שכתב, שהוא חייב למסור את כל הכמות למי שהדבר יעזור לו בצורה וודאית, ולא לחלק את התרופה למנות קטנות להרבה אנשים, שלכל אחד יעזור רק באופן חלקי וזמני; ויש מי שכתב, שיחלק אותה בין הנזקקים, אף אם אין היא מספקת באופן מלא לכולם.

כאשר יש כמות קטנה של מסכות נגד התקפת אב"כ, ומספר אנשים גדול הזקוק למסכות כאלו - דרך אחת היא לקבוע לפי הקדימויות שבמשנה; דרך אחרת היא להעדיף את אלו שדרגת הסיכון שלהם גבוהה יותר, כגון זקנים וחולים לעומת צעירים ובריאים; והדרך העדיפה, כשלא ידוע מי חשוב יותר ממי, או מי בסיכון גדול יותר ממי, היא לחלק על פי גורל.

הימנעות מטיפול רפואי כדי להיות מוכנים למקרה חירום

יש מי שכתבו, שביחידה לטיפול נמרץ מותר לקבל החלטה עקרונית שלא לחבר למכונת הנשמה חולה שיש לו סיכויים רק לחיי שעה, כיוון שיש סבירות גבוהה שיגיעו חולים שיש להם סיכוי לחיי עולם, ואם יחובר חולה הצפוי לחיי שעה למכונת הנשמה, אזי לא יהיה להם מקום ביחידה לטיפול נמרץ, והלוא הם קודמים לחולה שיש לו רק סיכוי לחיי שעה; יתר על כן, יש מי שכתב, שבבית חולים ציבורי, אם עשה הרופא שלא כדין, שהכניס ליחידה לטיפול נמרץ חולה שיש לו רק חיי שעה, כשלפניו היה חולה שיש לו סיכוי להצילו לחיי עולם - אין להחלטתו של הרופא שום תוקף, ומותר להוציא את החולה שיש לו סיכוי לחיי שעה, כדי לתת את המיטה לחולה שיש לו סיכוי לחיי עולם. ומכל מקום, צריך לדאוג לטיפול מתאים לחולה שהוציאו מהיחידה לטיפול נמרץ. אכן, אם יש חשש שהוצאת החולה מהיחידה תביא אותו לטירוף דעת, שיבין שהוא במצב חסר תקווה - אסור להוציאו; ויש מי שכתב, שצריך לטפל בכל הבא ראשון, גם אם הוא טריפה, כל עוד אין לפנינו שלם שזקוק לאותו טיפול.

3. הקרבת אחד עבור אחר או אחרים

באופן עקרוני אין להקריב אחד עבור השני, ואפילו אם יש בתוך הסיעה אנשים לפי סדר הקדימויות במשנה - אין למסור אותם להריגה כדי להציל את השאר, כי סדר זה הוא רק לעניין הקדימות, אבל לא לעניין מסירת אחד מהם בידיים להריגה.

אכן הפוסקים דנו במצבים מיוחדים, שבהם תיתכן אפשרות של מסירת אחד להצלת אחרים.

א. יש שמצב הסכנה נובע מאסון טבע, או אסון אחר הפוגע במידה שווה בכולם, ועל ידי הקרבת האחד יש סיכוי שיינצלו האחרים, ודנו הפוסקים במצבים מיוחדים אם בהם מותר הדבר:
יש מי שכתבו, שגם על פי גורל אסור למסור אחד למיתה, כדי להציל את השאר, וכן יש מי שכתבו, שאסור למסור אישה אחת מתוך סיעה לטומאה אפילו על ידי הטלת גורל; יש מי שכתב, שעל פי הגורל אפשר למסור אחד מהם; ויש מי שכתב, שסתם בני אדם אין להם רשות להכריע על פי גורל, אלא דווקא כשהדבר נעשה על פי הנבואה, אבל אם כולם הסכימו להפיל גורל, וזה שנפל עליו הגורל מוסר עצמו - הדבר מותר, שהרי מותר ליחיד למסור עצמו כדי להציל את כולם.

טיל ההולך להרוג רבים, ויכולים להטותו מהם, אלא שאז ייהרג אחד שעומד בצד האחר, ואם לא יטו, ימותו רבים ויינצל האחד - יש מי שהסתפק בדין זה; ויש מי שכתב, שבמצבים של הריגה וודאית אין חילוק בין יחיד לרבים, ולכן במקרים כגון אלו שיש ספק כיצד לנהוג - אומרים 'שב ואל תעשה', ואף על פי שבדרך זו ימותו רבים ויינצל רק אחד.

שניים שעומדים בשורה, ונזרק חץ או רימון כלפיהם יש מי שהסתפק אם מותר לראשון להטות עצמו כדי להינצל, שכן בכך יביא למותו של חברו העומד מאחוריו.

ב. יש שמצב הסכנה נובע מהעובדה שהגויים ייחדו אחד להריגה, ואם ימסרוהו - יינצלו כולם, ואם לא ימסרוהו - ייהרגו כולם, ודנו הפוסקים במצבים מיוחדים אם בהם מותר הדבר:

יש הסבורים, שמותר למסור אחד כדי להציל את השאר דווקא אם התקיימו שני תנאים - הגויים ייחדוהו, והוא מחויב מיתה כשבע בן בכרי, ואפילו במצב זה - אין מורים להם כן לכתחילה; אבל אם אינו מחויב מיתה - ייהרגו כולם, ואל ימסרו נפש אחת מישראל.

יש מי שכתב, שאם ייחדו איש אחד מתוך סיעה, והוא מסכים שימסרוהו לגויים כדי להציל את השאר - מותר למוסרו. והיינו דווקא אם הוא רוצה מרצונו החופשי למסור עצמו להצלת הרבים, בלי שאחרים משדלים אותו לכך, שאז זו מידת חסידות מצדו, אבל אסור לשדל את היחיד שימסור עצמו לטובת הצלת הרבים, ואפילו אם אחרי השידול מסכים מעצמו למסור עצמו - אין זה מידת חסידות.

אם תפסו יהודי אחד לעבודת המלך, והדבר ידוע שאם הוא ימלט ייקחו הגויים אחר תחתיו - אין להשתדל להצילו; ואם יצאה גזרה לקחת קצת יהודים לאומנות המלך, הרשות נתונה להשתדל להציל לכל מי שירצה. וכן אם השליט דורש מהיהודים שימסרו לו מספר נערים - אסור לעשות זאת, ואסור למסור לו אפילו נערים קלים ופרוצים ביותר, אך מותר להשתדל על אדם כשר שלא ייקחוהו, אבל אם כבר באה הפקודה על איש מסוים, קשה להורות להשתדל עבורו. ומכל מקום, בכל מקרה מותר לאדם להציל את עצמו, ולברוח ממצב של סכנה, גם אם עקב כך יינקטו עונשים נגד הנותרים, והאדם עצמו יכול להשתדל בהצלת עצמו, אף לאחר שנתפס, ואף אם ידוע שיתפסו אחר תחתיו. ויש מי שכתב, שאם ייחדו אחד, והוא ברח, וידוע שבגלל זה יהרגו הגויים את שאר אנשי העיר, הרי דינו כרודף, ומותר למוסרו כדי להציל השאר, בין אם אין לו סיכויים להתחבא ממילא, ובין אם יכול להינצל בבריחתו - מותר למוסרו; אבל אם ברח למקום שלפי דעתו לא יגלו אותו, ולכן לא יענישו אחרים - מותר לו לעשות כן.

אף שהפוסקים חלוקים ביחס לשאלה אם מותר בתנאים מוגדרים היטב לסכן חיי האחד או המעטים על מנת להציל רבים, אין מחלוקת שבדרך כלל אסור להרוג בידיים את האיש שהגויים ייחדוהו, שכן אף אם ייחדוהו הגויים להורגו, עדיין יש שמץ סיכוי שייוותר בחיים לאחר שימסרוהו, ולכן אין להורגו בידיים. וכמו כן אסור להרוג אחד או מעטים בכל דרך ישירה, אפילו כדי להציל רבים. לפיכך, בניין שהתמוטט, ויש אנשים בקומות העליונות ובקומות התחתונות, וניתן להתחיל בפעולות הצלה של הנמצאים בקומות העליונות, אלא שאז לא יספיקו להגיע בזמן לאנשים שבקומות התחתונות, ומאידך ניתן לסלק במהירות את ההריסות העליונות, כדי להגיע מהר לאנשים הלכודים בקומות התחתונות, אך דבר זה יגרום להריגת האנשים המצויים שם - חייבים להציל את העליונים ואף על פי שהם מועטים, ואסור לגרום למותם כדי להציל את הלכודים בקומות התחתונות, אף על פי שיש שם הרבה יותר אנשים.

אכן, הפוסקים דנו במצבים מיוחדים, שבהם תיתכן אפשרות של פעולה ישירה להריגת האחד כדי להציל אחר:

שני אנשים שזקוקים לטיפול מציל חיים, ואפילו אחד הוא וודאי סכנה והשני ספק סכנה, ויש ביניהם הבדלים על פי דיני קדימה, והרופא הקדים לטפל שלא כדין באיש, שלפי דיני הקדימה היה צריך להקדים אחר - אף שלכתחילה נהג שלא כשורה, מכל מקום אין הוא בגדר שופך דמים ומונע הצלה, ואם כבר התחיל לטפל בו, חייב להמשיך לטפל בו. אבל אם התחיל לטפל בחולה שיש לו רק חיי שעה, והגיע חולה שיש לו סיכויים לחיי עולם, וכגון שקיבלו ליחידה לטיפול נמרץ חולה טריפה או חיי שעה, וחיברוהו למכשיר הנשמה, ואחר כך בא חולה שלם הזקוק למיטה ביחידה ולמכשיר ההנשמה, ויש לו סיכוי לחיי עולם, יש מי שכתבו, שגם במקרה כזה אין דוחים את החולה בחיי שעה אפילו מפני חיי עולם, ואפילו הוא אדם פשוט, או זקן מופלג, או אפילו הוא חרש שוטה וקטן, והשני הוא גדול הדור וצדיק גמור, ובכל מקרה אסור לנתק אדם ממכשיר הנשמה, גם אם הוא טריפה או חיי שעה, וגם אם הדבר נעשה עבור שלם; ויש מי שכתב, שבכל מקרה מותר להפסיק את הטיפול בחיי שעה, ואפילו לנתקו ממכשיר הנשמה, על מנת להציל את החולה לחיי עולם.

הלכה פשוטה היא, שמי שכבר נולד ונמצא בעולם קודם לעובר שלא בא עדיין לעולם, ולפיכך אישה שיש סכנה בהמשך הריונה - מותר להפסיק את ההריון ולהפיל את העובר, ואף לחתוך את העובר איברים איברים, כדי להציל את חייה.

בתקופת השואה

בתקופת השואה התעוררו שאלות חמורות ומזעזעות הנוגעות לקדימויות בהצלת נפשות. להלן מספר שאלות כאלו:

במחבוא הייתה קבוצת יהודים, וביניהם היה תינוק שהחל לבכות, והיה חשש שבכיו יגלה את מקום המסתור, וייהרגו כל היהודים שהתחבאו שם. השאלה הייתה אם מותר להשתיק את התינוק גם בדרך כזו שיש חשש שייהרג, ואמנם במקרים אחדים היה מי ששם כרית על פניו של התינוק להשתיק את בכיו, ואחר כך נמצא שהתינוק מת. יש מי שכתב שאין זה דין של 'ייחדוהו', שאסור להרוג את האחד למען הצלת הרבים, אלא יש לתינוק דין של רודף, כיוון שבמעשיו הרי הוא מסכן את האחרים, ולכן מי שעה את המעשה הנורא אינו צריך כפרה.

ראשי היודנראט נצטוו לא פעם על ידי הנאצים להכין רשימה של יהודים למשלוח למחנה השמדה, או למסור להם את היהודים הזקנים, הנכים והחולים. ההנחה הייתה, שאם יסרבו -
יהרגו הנאצים אותם, ואת כל היהודים שבגטו, ואם יסכימו - יתכן שמותם של המעטים יציל רבים. ויכוחים ודיונים בין חברי יודנראטים התנהלו במספר גטאות גדולים, והרבנים שהיו בגטאות באותם הימים פסקו, שאין להסגיר יהודים שלא חייבים מיתה, ושלא ייחדו אותם, אפילו אם מדובר להקריב מעטים לצורך הצלת רבים.

היו גטאות שבהם נתנו הנאצים לראשי היודנראט מספר מוגבל של תעודות לאנשים המסוגלים לעבוד, והם היו אמורים להישאר בגטו, וכל יתר היהודים היו אמורים להיות מובלים למחנות השמדה.
יש מי שכתב, שמוטלת חובה על ראשי הקהל להציל כל מי שניתן להציל, ולכן מותר להם לחלק את התעודות כפי ראות עיניהם, אף שבכך הם דוחים נפש מפני נפש. כמו כן מותר לבעלי זרוע לחטוף את התעודות הללו בכדי להציל את עצמם, אף על פי שעל ידי זה הם גורמים צרה ומוות לאחרים.

עציר שיכול לברוח ממחנה השמדה, או ממחנה שבויים, אך הוא יודע שבגלל מעשהו ינקטו במעשי תגמול נגד הנותרים, ואף יהרגו בהם - מכל מקום מותר לו לברוח, ואין לו לחוש על אחרים.

באושוויץ אספו הנאצים ילדים להריגה לפי מכסה מסוימת , וניתן היה לשחד את הקאפו היהודים ששמרו על הילדים הנידונים למוות שישחררו ילד מסוים, אלא שאז הם תפסו במקומו ילד אחר, כדי שלא יחסר להם מהמכסה שקבעו הנאצים. אבא של אחד הילדים שנתפסו שאל את אחד הרבנים באושוויץ אם מותר לו לפדות את בנו-יחידו, מתוך ידיעה שהדבר יביא למותו של ילד אחר, והרב אמר לו שאינו פוסק לו, אלא יעשה כרצונו.

ה. רקע אתי

מרבית האתיקאים סבורים, שהשיקולים הלגיטימיים לקביעת קדימויות הם הנתונים הרפואיים, היינו מידת ההסתברות של הצלחת הטיפול מבחינת הישרדות החולים ויכולת התפקוד שלהם, והמצב הרפואי הבסיסי של החולים. הבחירה בין חולים בעלי נתונים רפואיים זהים תיעשה על בסיס של קדימות בזמן, היינו מי שבא ראשון יקבל את הטיפול ראשון. יש הסבורים, שגם שיקולים כלכליים הם לגיטימיים, ובלבד שהשיקולים ידועים ושוויוניים.

יש הטוענים, שבמצבים של מחסור, כגון מחסור באיברים להשתלה, יש לקבוע עדיפות נמוכה לאנשים שבהרגלי חייהם ובהתנהגותם גרמו למחלתם. במצב כזה אין לציבור חובה לטפל בהם, כשאותו טיפול נחוץ לאנשים אחרים שאינם 'אשמים' במחלתם. לפיכך, מוצדק למנוע מתן כבד להשתלה לחולים שהגיעו לאי-ספיקת כבד סופית בגלל התמכרות לאלכוהול. לעומתם יש הסבורים, שהתנהגות קודמת של החולה, גם אם בגינה הוא חלה (כגון מכורים לסמים, או הומוסקסואלים שסובלים ממחלת איידס וזקוקים לטיפול נמרץ) לא צריכה להוות גורם מפלה לקדימות טיפולית, אלא אם כן ההתנהגות האישית תגרום לאי-הצלחת הטיפול, כגון שיכור שחלה בשחמת הכבד, ועלול לחזור לסורו ולגרום לנזק חוזר, או חולה שבגין התנהגותו לא יקפיד על המשך הטיפול הדרוש, ועקב כך יחזור למחלתו הבסיסית.

בכל מערכת של קביעת קדימויות יש צורך בקביעת מדיניות ברורה, מפורטת, צודקת והוגנת ככל האפשר, ויש להבהיר את עקרונות הברירה של חולים לציבור הנזקקים לשירותי המוסד הרפואי. אכן, עצם הביצוע של קביעת הקדימות יכולה להיעשות גם ללא הסכמת החולים או בני משפחותיהם.

אחת הבעיות החמורות ביותר ברפואה המודרנית נוגעת לשיקולי קדימויות בקבלת חולים ליחידות לטיפול נמרץ, ובשחרור חולים מיחידות אלו, וכן בצוות רפואי-סיעודי לטיפול בחולים המאושפזים ביחידות אלו. לפיכך יש צורך בהחלטות של קדימויות בקבלת חולים ליחידות אלו.

החברה האמריקאית לטיפול נמרץ קבעה הנחיות בנידון כדלקמן:
שיקולים לקבלת חולים ליחידה לטיפול נמרץ, גם כאשר יש עדיין מיטות פנויות ביחידות לטיפול נמרץ - גם במצב זה יש צורך בשיקול דעת את מי לקבל לאותן יחידות, שכן ברור שבמוקדם או במאוחר ייווצר צורך דחוף במיטות אלו. לפיכך כל קבלה ליחידה לטיפול נמרץ היא בעצם החלטה של קדימות.
באופן עקרוני יש לקבל חולים ליחידה לטיפול נמרץ רק אם הטיפול ביחידה נחוץ ויעיל. לפיכך:
עדיפות ראשונה ניתנת לחולים קריטיים ובלתי יציבים מבחינה רפואית הזקוקים לטיפול שיכול להינתן רק ביחידה לטיפול נמרץ (הנשמה מלאכותית, ניטור קבוע של מדדים חיוניים, ניטור קבוע של תרופות, וכיוצ"ב);
עדיפות שניה ניתנת לחולים שבעת קבלתם אינם במצב קריטי, אך מצבם הרפואי דורש ניטור מתמיד של מדדים חיוניים, והשגחה רפואית צמודה, שכן הם עלולים להידרדר למצב קריטי בכל רגע;
עדיפות שלישית ניתנת לחולים קריטיים שמצבם הבסיסי או ההחמרה החריפה במצבם הנוכחי גורם להפחתה משמעותית בסיכויי ההחלמה למרות הטיפול הניתן ביחידה לטיפול נמרץ.
ככלל, יש עדיפות לחולה הנמצא כבר ביחידה לטיפול נמרץ, על פני חולה חדש שצריך להתקבל ליחידה. רק במקרים חריגים ומוגדרים היטב יש הצדקה להוצאת חולה מהיחידה כדי לאפשר טיפול בחולה חדש.

גם חולים שיש לגביהם החלטה שלא לבצע בהם החייאה יכול שתהיה הצדקה לאשפזם ביחידה לטיפול נמרץ.

יחידות לטיפול נמרץ צריכות להעדיף טיפולים שיעילותם ברורה, על פני טיפולים מסופקים או מחקריים.

מי לא יתקבל ליחידה לטיפול נמרץ?

חולים שאין כל צפי סביר לשיפור מצבם בעזרת טיפול נמרץ, לא יתקבלו ליחידה כזו.
דוגמאות לחולים שיש מקום לשקול את אי-קבלתם ליחידה לטיפול נמרץ - נזק מוחי חמור ובלתי-הפיך, אי-ספיקה בלתי הפיכה של מספר איברים חיוניים, סרטן מפושט שאינו מגיב לטיפולים נוגדי-סרטן ידועים; דוגמאות לחולים שבכל מקרה אין לקבל ליחידה לטיפול נמרץ - חולים ברי כושר שיפוט המסרבים טיפולים פולשניים, חולים במצב 'צמח', חולים במצב של מוות מוחי שאינם מועמדים לתרומת איברים.

כמו כן אין לקבל ליחידה לטיפול נמרץ חולים שעל פי מצבם הרפואי הם יכולים לקבל טיפול מתאים מחוץ ליחידה.

מומלץ למנות אדם בכיר ומיומן אשר יכוון את ההפניות ליחידות לטיפול נמרץ בהתאם לצרכים של החולים האינדיבידואלים מחד, והיכולת המעשית באותו מוסד רפואי מאידך. כמו כן מומלץ למנות וועדה מיוחדת לעניין הקדימויות בטיפול ביחידה לטיפול נמרץ, שתתווה הנחיות ברורות, שתחנך את הצוות הרפואי ואת הציבור למערכת השיקולים של הקדימויות, תדאג להכנת החלופות המתאימות, תכריע באי-הסכמות בתוך הצוות הרפואי, ובין הצוות הרפואי והצוות האדמיניסטרטיבי ו/או משפחת החולים.

סקר שנערך בין מומחים לטיפול נמרץ בארה"ב העלה כי מרביתם סברו שהגיל, המעמד החברתי, השיקולים הכספיים, וסיפור פסיכיאטרי בעבר - אינם מהווים שיקול משמעותי לקביעת עדיפות לקבלה ליחידה לטיפול נמרץ. לעומת זאת, איכות החיים כפי שמוגדרת על ידי החולה עצמו, ההסתברות להיוותרות בחיים, ההפיכות של המצב החריף שבגינו הגיע החולה לבית החולים, והמצב הרפואי הבסיסי הם שיקולים חשובים בהעדפת חולים לקבלה ליחידות לטיפול נמרץ.

יש לציין, כי אחת הבעיות הקשות העומדות בפני הרופאים האחראיים על קבלת חולים ליחידות לטיפול נמרץ, ובעיקר על הוצאת חולים מיחידות לו, הוא שאלת האמינות בקביעת התחזית והיכולת לצפות את התוצאות של הטיפול הנמרץ בחולים אינדיבידואליים. קיימות שיטות תחזית שונות ומגוונות, רובן מסובכות ומורכבות מנתונים רבים, אך המשותף לכולן שאין הן אמינות בצורה מספקת במקרים מורכבים, ובעיקר בשלבים מוקדמים של המחלה.

בעת מלחמה

בשדה הקרב, או במצבי חירום (כגון רעידת אדמה) שיקולי העדפה הם שונים מאשר במצב רגיעה עם פציעה המונית, או צורך באשפוז ביחידה לטיפול נמרץ. בעת מלחמה פעילה או במצבי חירום יש עדיפות ראשונה לטיפול בפצועים הבינוניים, אשר מצד אחד זקוקים לטיפולי ההחייאה, ומצד שני יש סיכוי סביר שהטיפולים יהיו יעילים ומהירים; יש לדחות את הטיפול בפצועים קלים, שיסתדרו גם ללא עזרה מיידית, ובפצועים קשים שהסיכוי להצילם נמוך, או שלצורך הטיפול בהם דרוש זמן רב. כמו כן יש הצדקה להעדיף פצועים על בסיס מעמדי-מקצועי, היינו הצלת אנשים בעלי מקצוע שיוכלו לעזור לאחרים, כגון רופאים, כבאים וכיוצ"ב, או אנשים שיוכלו להמשיך את המאמצים הנדרשים, כגון קצינים בעת מלחמה.

קדימויות בהשתלת איברים

הרופאים חלוקים בדעותיהם באשר לקני-המידה לקביעת הקדימויות לחלוקת איברים להשתלה. בסקר שפורסם בארה"ב נמצא כי 88% סברו, שאם יש הוכחות קודמות להיעדר היענות מצד המושתל הפוטנציאלי לשמור על ההנחיות הרפואיות, ולהקפיד על מילוין הנכון - אין לתת להם איברים שיש בהם מחסור. התמכרות לסמים או לאלכוהול נחשבת כגורם המעלה חשד גבוה לאי-היענות מתאימה; גיל איננו נחשב כשלעצמו לגורם מגביל לקדימות בהשתלה. קני-המידה החשובים ביותר לקביעת קדימויות להשתלה הם קני-המידה הרפואיים, כגון התאמת רקמות בין התורם למושתל, והדחיפות הרפואית של המושתל.

יש הטוענים, שיש להעדיף השתלה חוזרת במושתלים שהשתל נדחה אצלם, על פני כאלו שהזקוקים להשתלה וטרם קיבלו אותה, בגלל החובה שיש למערכת הרפואית שלא לזנוח חולים שכבר נמצאים בטיפול. לעומת זאת יש הטוענים, שאדרבה, צריך להעדיף מושתלים ראשונים על פני השתלות חוזרות, בגלל העובדה שהתמותה אצל המושתלים הראשונים נמוכה יותר בהשוואה למושתלים-חוזרים, ולפיכך כאשר כל הנתונים האחרים שווים בין שני מושתלים, יש עדיפות רפואית למי שטרם קיבל השתלה.