18(ג). שר הבריאות יקבע בתקנות נהלים לתיעוד ולדיווח בדבר הליכי קבלת ההחלטה הנוגעים לחולה הנוטה למות על פי חוק זה, לצורכי בקרה ומחקר, הן במסגרת הרשומה הארצית והן במסגרת ארצית, והבאת ההחלטה לידיעת הגורמים המעורבים בטיפול בחולה.
38(א). שר הבריאות אחראי להקמת מאגר מידע מרכזי שבו יתועדו ההנחיות הרפואיות המקדימות והמינויים של מיופי הכוח. 38(ב). שר הבריאות יקבע הנחיות בדבר שיטות התיעוד במאגר המרכזי. כן יקבע השר הנחיות בדבר נגישות למידע במאגר המידע המרכזי. הוראות חוק הגנת הפרטיות יחולו על מאגר המידע המרכזי. 38(ג). האחראים על המאגר ישלחו הודעות תיזכורת לחידוש או עידכון ההנחיות הרפואיות המקדימות והמינויים של באי הכוח מידי חמש שנים על מנת לשמר את תוקפן. 45(ה). חברי הוועדה האתית המוסדית יתמנו על ידי מנכ"ל בית החולים, בהתייעצות עם יושב ראש הוועדה האתית הארצית, ובאישור מנכ"ל משרד הבריאות. 45(ז). חברים בוועדה האתית המוסדית יעברו השתלמויות מרוכזות להכרת חוק זה וריקעו, ולהכרת חוק זכויות החולה, התשנ"ו - 1996. מנכ"ל משרד הבריאות אחראי לארגון ההשתלמויות. 49(ה). מנכ"ל משרד הבריאות ימנה את יושב הראש של הוועדה האתית הארצית ואת ממלא מקומו. 49(ו). החברים בוועדות האתיות הארציות ימונו על ידי מנכ"ל משרד הבריאות. הרב ימונה בהתייעצות עם הרבנים הראשיים לישראל, איש דת לא-יהודי ימונה בהתייעצות עם נשיא בית הדין לערעורים של אותה עדה דתית בישראל, והמשפטן ימונה בהתייעצות עם היועץ המשפטי לממשלה. |
|
הקמת מנגנון בקרה מיוחד שיעקוב אחרי הטיפול בחולים הנוטים למות, מערכת השיקולים, דיוני הצוות המטפל, דיוני וועדות האתיקה המוסדיות, והתיעוד. עדוד הטיפול הפליאטיבי - כולל הכרה בענף זה כמומחיות רפואית; הוראת רפואה פליאטיבית בבתי-ספר לרפואה לסטודנטים ולמתמחים, ובלימודי המשך; הכשרת מומחים ברפואה פליאטיבית; הקמת הוספיסים אשפוזיים וטיפולי בית; הגברת המודעות של רופאים לכללי הטיפול הרפואי הפליאטיבי. הוראת האתיקה הנוגעת לחולים הנוטים למות במסגרות מתאימות - בית ספר לרפואה, לימודי המשך ברפואה, בית ספר לסיעוד, משפטים, פילוסופיה וכיוצ"ב. שינוי הרכב הוועדה האתית ותיפקודיה בחוק זכויות החולה הנוטה למות בהתאם למוצע בחוק זה, ואיחוד הוועדות. הוספת מסמך של הנחיות מקדימות ומסמך של מינוי מיופי כוח בתקנות, והמלצה שיהיו זמינים לציבור בבתי חולים ובמרפאות. הכשרת רופאים ואחיות מוסמכות להדרכת אנשים בהכנת הנחיות רפואיות מקדימות. הקמת וועדה מקצועית לפיתוח מנגנון מתאים להפיכת טיפול רציף במכשיר הנשמה מלאכותית לטיפול בדיד (כגון timer). |
הערות: 2 במקום זה ברצוני להודות לגורמים הבאים: שרי הבריאות, חה"כ הרב שלמה בניזרי וחה"כ הרב ניסים דהן - על המינוי והליווי של הוועדה; מנכ"ל משרד הבריאות, ד"ר בועז לב - על המעורבות הרבה והעזרה בקידום עבודת הוועדה; משרד הבריאות, מכון גרטנר במרכז הרפואי שיבא בתל-השומר, מכון שלזינגר ליד המרכז הרפואי שערי צדק; האגודה לרפואה ולמשפט בישראל; מרכז רפואי שערי צדק - על האירוח של דיוני וועדות-המשנה; תודה מקרב לב לכל אחד ואחת מחברי הוועדה על העבודה הרבה שהשקיעו בהתנדבות ולאורך זמן; תודה מיוחדת מקרב לב ליושבי-ראש וועדות המשנה על המאמץ הרב, הזמן והמחשבה שהשקיעו לכל אורך הדרך; תודה מיוחדת לרכזת הוועדה, גב' סנדרה קרת, על עבודתה המסורה והיעילה. 3. חברי הוועדה הציבורית דנו בהרבה מושגים ומונחים רלוונטיים מבחינה פילוסופית, אתית והלכתית. רק חלק מהמושגים והמונחים הללו נכללים בהצעת החוק, הלוא הם המושגים המוזכרים בחוק עצמו. חלק אחר של המושגים כלול במבוא להצעת החוק, שהוא חלק בלתי נפרד מהצעת הוועדה הציבורית לחוק החולה הנוטה למות. דיון מקיף ומפורט בכל המונחים והמושגים הרלוונטיים לחולה הנוטה למות יבוא בספר על הנושא שהוועדה הציבורית מתכננת להוציא לאור. 4. הגדרה זו רלוונטית רק לסעיפים 11(ב) ו-14(ב) של הצעת החוק. יש מחברי הוועדה הציבורית שסבורים כי אם החולה מעוניין בהמשך חייו גם במחיר נזק משמעותי, ויש בטיפול המיוחד כדי להאריך את חייו - יש לעשות זאת. המצב של נזק משמעותי לאחרים מתייחס לטיפול אנטיביוטי מיוחד מאד, ללא עדות בקטריולוגית ייחודית המצדיקה טיפול זה, כאשר קיים חשש לפגיעה ביעילותו של תכשיר אנטיביוטי זה לשימוש בחולים אחרים, אך ברגיל אין למנוע טיפול יעיל לחולה בפנינו כאשר נזק לאחרים הוא תיאורטי בלבד. 5. א. סעיף 16 לחוק זכויות החולה קובע: "(א) מטופל רשאי למנות בא כוח מטעמו שיהיה מוסמך להסכים במקומו לקבלת טיפול רפואי; בייפוי הכוח יפורטו הנסיבות והתנאים שבהם יהיה בא הכוח מוסמך להסכים במקומו של המטופל לטיפול רפואי. (ב) השר רשאי לקבוע הוראות לעניין אופן מתן ייפוי הכוח לפי סעיף זה". ב. בא כוח על פי חוק זכויות החולה מוסמך רק להסכים במקום החולה לקבלת טיפול רפואי, אך אינו מוסמך לסרב לקבלת טיפול רפואי בעתיד. לעומת זאת בא כוח לפי הצעת חוק זה מוסמך להחליט במקום החולה הן על טיפול והן על אי-טיפול רפואי בו בעתיד, אם לא יוכל להורות בעצמו. 6. חברי הוועדה הציבורית קיימו דיונים רבים על מקומם של בני משפחה או ידידים בתהליך קבלת ההחלטות. חברי הוועדה העדיפו לתת משקל לבן משפחה או ידיד שיש לו קירבה משמעותית ומעשית לחולה הנוטה למות על פני בני משפחה המוגדרים רק על סמך קירבת דם, אם אין לקרובים אלו מעורבות אמיתית בטיפול בחולה, ואין להם היכרות משמעותית באשר לדעותיו ולרצונותיו. 7. בעבר היה מדובר על "צוואה מחיים" (living will). הכוונה היתה למסמך כללי של הצהרת כוונות, ללא פירוט אבחנתי וטיפולי נאות. כיום מדובר על "הנחיות רפואיות מקדימות" (advance medical directives), כשהכוונה לתיעוד מפורט של רצון האדם בעת היותו כשיר, כמפורט בהגדרה זו, ובפרטי הדרישות להנחיות רפואיות מקדימות בפרק ד, סימן א להצעת החוק. אכן, לפי הצעת החוק הזה אין מניעה שאדם יצהיר, באמצעות מסמך שיוכל לקרוא לו גם 'צוואה מחיים', על רצונו וכוונותיו - ואלה יישקלו בבוא העת - אך תוקף מחייב יינתן רק להוראות כמשמעותן בחוק זה. 8. הגדרה זו מתייחסת לסעיפים 11(ב), 13(ב) 14(ב). מצב זה הוא ייחודי בכך שצוות מטפל רשאי להגביל טיפולים מאריכי חיים גם בקבוצה מיוחדת של חולים הנוטים למות שאין ידיעה ברורה אם זה היה רצונם. המצב הרפואי הנדרש לשם כך כולל שלושה מרכיבים הכרחיים: א) החולה הוא בסוף-סוף חייו, עד שבועיים לפני מותו; ב) יש כשל של יותר ממערכת גופנית חיונית אחת; ג) החולה סובל סבל משמעותי. מרכיבים (א-ב) קובעים מצב רפואי סופי ומיידי מאד, ולפי נתונים רפואיים שנמסרו לחברי הוועדה הציבורית אמנם ניתן לקבוע מצב כזה באופן רפואי-סטטיסטי בדרגת מהימנות גבוהה; ומרכיב (ג) נותן את הביסוס המוסרי להימנעות מטיפול מאריך חיים בתנאים הרפואיים המיוחדים לפי מרכיבים (א-ב). ההנחה המוסרית ביסוד סעיף זה היא שיש להניח שחולה בתנאים המתוארים בסעיף זה היה רוצה שיגבילו את הטיפול מאריך-החיים בו, אילו יכול היה להביע את דעתו בקשר לכך, ובהיותו במצב כה סופי יחד עם סבל משמעותי - אין עוד חובת הצלה לגביו. 9. א) הגדרת החולה הנוטה למות מכילה שני מרכיבים: 1) הבעיה הרפואית, שהיא חשוכת מרפא; 2) משך החיים הצפוי בתוך התהליך של הבעיה הרפואית חשוכת המרפא, שאינו עולה על חצי שנה. היינו, יכול אדם לחלות במחלה חשוכת מרפא, אך מרגע האבחנה עד למותו מאותה מחלה יכול שיעבור זמן רב. אשר על כן, הגדרתו כחולה הנוטה למות לצורך חוק זה תחול רק מאותה עת שלפי ההערכה הרפואית נותר לו לחיות פחות מחצי שנה. ב) חלק מחברי הוועדה העדיפו לצמצם את משך הזמן לצורך הגדרה זו לתקופה של שלושה חודשים, ואף פחות מכך, אך מרבית חברי הוועדה העדיפו תקופה של חצי שנה, בין השאר גם לאור העובדה שקיימות כיום שיטות איבחון פרוגנוסטיות, המאפשרות לרופא לחזות תקופה כזו במידה גדולה של סבירות. יש לציין, כי הגדרה זו של חצי שנה מקובלת בכמה מדינות מערביות לצורך חוק כזה. ג) חלק מחברי הוועדה סברו שיש להוסיף להגדרה זו בסופה את המשפט "ואשר המשך חייו כרוכים בכאב או בסבל משמעותיים". מרבית חברי הוועדה סברו, שמרכיב הכאב והסבל ודרגותיהם הוא אמנם חשוב ביישום פרטי הצעת החוק, וכפי שבא לידי ביטוי בסעיפים שונים בהצעת חוק זה, אך אין הוא מהווה מרכיב בעצם ההגדרה של חולה הנוטה למות. 10. ראו הערות לסעיף 12 להצעת החוק. 11. ראו הערות לסעיף 12 להצעת החוק. 12. ראו הערות לסעיף 3(ב) להצעת החוק. 13. חברי הוועדה הציבורית דנו אך ורק בחולה המוגדר בהצעת חוק זו כחולה "הנוטה למות". אין בהצעת החוק הזה התייחסות לחולים אחרים בסוף ימיהם שאינם מתאימים לקריטריונים המוצעים בחוק זה לחולה הנוטה למות. היינו לא מדובר בהצעת חוק זה בחולים המוגדרים "צמחים", בחולי אלצהיימר או פרקינסון וכיוצ"ב בטרם הגיעו להגדרה של חולה נוטה למות. אין להסיק כל מסקנות מהצעת החוק הזה לגבי חולים כאלו. 14. חברי הוועדה הציבורית הגיעו להסכמה שיש צורך ב"כתובת" ברורה להגדרת החולה כנוטה למות, על כל המשתמע מכך לגבי חוק זה. לפיכך נקבע בהצעה, שהרופא האחראי כפי הגדרתו בסעיף 1(ב) הוא המוסמך לעניין זה, אך עליו להתייעץ עם הרופאים המומחים בצוות המטפל, שכן לעתים מדובר בחולה הסובל מבעיות רב-מערכתיות שלגביו נדרש מידע ממומחים שונים. בנוסף לכך מצאו חברי הוועדה לנכון לשתף גם את הרופא האישי של החולה הנוטה למות בהגדרת מצבו, על פי הגדרתו בסעיף 1(ב), מתוך הנחה שהוא יודע פרטים רבים, רפואיים ואחרים, אודות החולה, אשר לא תמיד ידועים לרופא האחראי או לצוות המטפל בבית חולים, שכן אלו לעתים מכירים את החולה רק זמן קצר לפני הצורך בהגדרתו כחולה הנוטה למות. 15. לדעת רוב חברי הוועדה הציבורית יש מעמד לבן משפחה או לידיד לעניין חוק זה רק כאשר הם מעידים עדות הברורה על רצון החולה; אין חשיבות לצורך חוק זה ברצונם-הם או בהערכתם האישית על מה ראוי או בלתי ראוי לעשות לחולה. 16. מעמד האפוטרופוס לעניין חוק זה הוא מוגבל, שכן אין הוא יכול לייצג את רצונו של החולה, מאחר שמינויו על ידי בית המשפט בא בשלב שהחולה כבר איננו כשיר להביע את רצונו. ההתחשבות בעמדתו היא רק מכוח המינוי שלו לצורך שמירה על האינטרסים של החולה. 17. חברי הוועדה הציבורית מצאו לנכון לסטות מהמקובל בחקיקה עד היום, שבאופן גורף נחשב אדם כבגיר רק מעל גיל 18 שנה; הנחת חברי הוועדה היא, שכשרות שכלית לקבלת החלטות קיימת גם מתחת לגיל 18 שנה. הבחירה של גיל 17 שנה אף היא שרירותית במידה רבה, אך היא משקפת את הרצון לקבוע גיל כשרות יותר הגיוני. כמו כן מודגש בסעיף זה, שיש לשתף בהליך קבלת החלטות גם קטינים, ובלבד שכושרם השכלי והנפשי מוערך כמתאים לצורך זה. 18. א) היו מחברי הוועדה הציבורית שדרשו בכל מקרה בדיקה על ידי פסיכיאטר לצורך קביעת כשרותו של אדם לצורך חוק זה, אך מרבית חברי הוועדה הציבורית סברו שדרישה גורפת כזו תקשה מאד על הניהול הרפואי השוטף, ומבחינה מעשית הדבר בלתי אפשרי. אי לכך הוסכם שיש לתת סמכות לרופא האחראי, כפי הגדרתו בסעיף 2, שידע מתי לבקש הערכה פסיכיאטרית, ומתי לא יהא צורך בכך. "החלטה רפואית מוסמכת" דורשת לעתים מעורבות של פסיכיאטר, כאשר מצבו הקוגניטיבי והרגשי של החולה הנוטה למות לא ברור לרופא האחראי. ב) סעיף זה בא להסדיר את ההתנהגות היומיומית בבית החולים. כמובן, שאין זה בא לגרוע מסמכותו של בית המשפט לקבוע את כשרותו של אדם לכל נושא ועניין, כולל למטרות הצעת חוק זה. 19. סעיף זה בא לתת מענה אוטונומי לחולה שערך החיים שלו, לגביו, הוא בעל משמעות, גם אם מדובר באיכות חיים נמוכה, או באורך-חיים קצר. גישה פרטית כזו של אדם יכולה לנבוע משיקולים פילוסופיים, דתיים או סובייקטיביים. בסעיף זה יש משום ביטול חלקי של המושג "טיפול עקר" [futile treatment], אשר לפי גישות שונות הבאות לידי ביטוי בספרות המקצועית, הוא איננו מבטא מציאות מדעית/רפואית אלא גישה ערכית/סובייקטיבית של מקבל ההחלטות עבור החולה. יחד עם זאת, סבורים חברי הוועדה הציבורית שאין חובה לתת לחולה טיפולים חריגים במיוחד, שלא צפויים להאריך את חיי החולה, או שעלולים לגרום לו נזק משמעותי. 20. חברי הוועדה הציבורית סבורים כי יש להבחין בין עדות משותפת, ברורה וחד-משמעית של כל בני המשפחה והידידים בדבר רצונו של החולה להאריך את חייו בכל דרך, לבין עדות ברורה של בן משפחה או ידיד יחיד בעניין זה. במקרה הראשון חלה חובה לקבל את העדות; במקרה השני אמנם רשאי הרופא לקבל עדות זו, אך אם יש לו סיבה טובה שלא לקבל עדות זו - אין הוא חייב לקבלה. מובן שאם לחולה הנוטה למות יש רק בן משפחה יחיד ובודד - דינו כאילו היתה עדות של כל בני המשפחה. כאשר בני המשפחה או הידידים חלוקים ביניהם בדבר רצונו של החולה הנוטה למות - יש להביא את הדיון להכרעת הוועדה האתית המוסדית. 21. בנושא זה היתה מחלוקת בין חברי הוועדה הציבורית - היו שסברו, שאין האדם בעלים על גופו להתאבד על ידי מניעת טיפול שגרתי, ובעיקר על ידי מניעת אוכל ושתיה, כאשר אין הוריית-נגד רפואית, וכאשר אין קשר בין טיפולים אלו לבין הבעיה הרפואית חשוכת המרפא שבגינה הוא הוגדר כחולה הנוטה למות. לפיכך, יש לכפות טיפולים אלו גם על חולה כשיר. לעומתם, היו שהצביעו על כך שחוק זכויות החולה מכיר בזכותו של אדם (כשהוא כשיר) למנוע מעצמו טיפול כלשהו, ושהאוטונומיה של החולה היא הערך הדומיננטי במקרים כגון אלו, ולפיכך יש לקבל כל בקשה של חולה כשיר, "בזמן אמת", שלא לקבל כל טיפול רפואי, גם אם הוא שגרתי, ואפילו שלא לאכול ולשתות. חברי הוועדה הציבורית הגיעו להסכמה, שאין זה ראוי לאפשר לאדם למות ברעב, או למות על ידי היעדר טיפול שגרתי, מבלי לעשות כל מאמץ אפשרי לשכנעו לנהוג אחרת. מאידך גיסא, הסכימו חברי הוועדה הציבורית, שאין לכפות עליו טיפולים אלו, אם מאמצי השכנוע נכשלו. זאת מפני טעמים אחדים: טיפול כפוי כזה עלול להזיק לחולה מבחינה נפשית, ודווקא לקרב את מותו; כפיית החולה לטיפולים כאלו מחייבת את קשירתו וטיפול בו בדרך פולשנית, ואין זה כבוד האדם לנהוג כך באדם כשיר; מבחינה מעשית דבר כזה הוא כמעט בלתי אפשרי. 22. בסעיף זה מוצע להפעיל את העקרון המנחה ביחס לחולה בשלב הסופי של חייו. ההנחה הנתמכת בנתונים סטטיסטיים היא שרוב החולים, שיענו על הקריטריונים של חולה הנוטה למות, יהיו בלתי כשירים בעת הצורך לקבל החלטות טיפוליות, וכי לרוב החולים הללו לא יהיו הנחיות רפואיות מקדימות או באי-כוח שהם מינו בהיותם כשירים. יתר על כן, ההנחה הסטטיסטית היא שביחס לרובם גם לא תהיה עדות ברורה וחד-משמעית על רצונם, אשר תוכל לשמש את בני המשפחה או הידידים לתרום להליך קבלת ההחלטות לפי הצעת חוק זו. אשר על כן, בדרך כלל תחול החזקה על פי סעיף 5(א-ב) ביחס לחולה הנוטה למות. אך בתקופת סוף החיים, בהתקיים שלושת התנאים המוצעים (הערכה לתוחלת חיים של פחות משבועיים ימים, כשל של יותר ממערכת חיונית אחת, סבל משמעותי), מוצע להניח שמתקיימת חזקה שאין החולה רוצה עוד לחיות, כי הגיע "עת למות", ולפיכך מותר להגביל את הטיפול לא רק על פי סעיפים 13-12 להלן, אלא גם ביחס לאמצעים טיפוליים מיוחדים, כפי שהוגדרו בסעיף 2. 23. א) הטיפול הרלוונטי העיקרי, וכמעט היחיד, הכלול בהגדרה של טיפול רפואי רציף הוא הנשמה מלאכותית במנשם (ventilator, respirator). לעומת זאת, כמעט כל הטיפולים הרלוונטיים בחולים הנוטים למות כלולים בהגדרה של טיפול רפואי בדיד, כגון כימותרפיה, רדיותרפיה, דיאליזה וכיוצ"ב. וראו בהערה לאחר סעיף 13. ב) הפסקת פעולת מנשם מסיבות רפואיות מתייחסת למצב שבו מבחינה רפואית יש נתונים המאפשרים גמילה ממכשיר ההנשמה כחלק מהליך רפואי, ומתוך הנחה שהחולה ימשיך לחיות ללא צורך במנשם. אם במהלך הגמילה ובתקופה הסמוכה שלאחריה נותר החולה יציב מבחינת הסימנים החיוניים, ואחר כך חלה החמרה או הידרדרות במצבו כי אז יחול עליו סעיף 13(א). 24. (א) סעיפים 12-13 מתייחסים למצב שנהגו לכנותו המתה (אותנזיה) או מיתה סבילה (פסיבית) או המתה (מיתה) במחדל (passive euthanasia). מושגים אלו שנויים במחלוקת בספרות המקצועית, ולפיכך החליטו מרבית חברי הוועדה הציבורית שלא לכלול אותם בסעיף ההגדרות 2, אלא להתייחס למציאות המתוארת בסעיפים 12-13. (ב) סעיפים אלו היו הסעיפים השנויים ביותר במחלוקת בין חברי הוועדה, וחלק מהם הסתייגו מסעיפים אלו. ההצעה דלעיל מבוססת על סדרת ההנחות הבאות: הדוגלים בערך החיים כערך מוחלט ואין-סופי אינם יכולים להסכים להגבלת טיפול כלשהו, בין אם הוא רציף או בדיד, בין אם מדובר בהפסקת טיפול או בהימנעות מטיפול, בין אם מדובר בטיפולים הקשורים לבעיה הרפואית חשוכת המרפא או שמדובר בטיפולים שגרתיים. בכל מקרה, לשיטה זו, יש להמשיך בכל טיפול שיאריך את חיי החולה, ללא קשר לאיכות חייו או לאורכם הצפוי, ואף ללא קשר לרצונו או סירובו בנידון. הדוגלים בערך האוטונומיה כערך עליון, או אף מוחלט, אינם יכולים להסכים להגבלה כלשהי ביחס לרצונו של החולה בכל הנוגע לצורת הטיפול בו. לפיכך, גם הם אינם מכירים באבחנה כלשהי של צורת טיפול, אלא שלשיטה זו יש דווקא להימנע או להפסיק כל טיפול, בין אם הוא קשור לבעיה הרפואית חשוכת המרפא ובין אם לאו, ואפילו אוכל ושתיה - הכל בכפוף לרצונו של החולה. יתר על כן, בצורה הקיצונית של עקרון האוטונומיה יש לכבד גם רצון של חולה לסיוע בהתאבדות, ואף להמתה במעשה. כל חברי הוועדה הציבורית הסכימו שיש לאזן בין ערך החיים לבין ערך האוטונומיה. לפיכך, מוסכם על דעת כל חברי הוועדה שאין לכבד בקשה אוטונומית של חולה הנוטה למות להמתה במעשה (סעיף 16 להלן), וכמעט כולם הסכימו שאין לכבד בקשה אוטונומית של חולה הנוטה למות לסיוע להתאבדות (סעיף 17 להלן). מאידך גיסא, מוסכם על דעת כל חברי הוועדה, שאין לטפל בכל חולה ללא גבול ובניגוד לרצונו. אלא שעדיין נותרה מחלוקת בין חברי הוועדה הציבורית ביחס לאיזון הפרטני בין הקצוות הללו: חלק מחברי הוועדה סברו, שהאיזון הראוי הוא לכבד את ערך החיים ככל שהדבר נוגע להמתה במעשה ולסיוע להתאבדות, ולכבד את ערך האוטונומיה ככל שהדבר נוגע לכל טיפול ולכל דרך של טיפול. לפיכך, לדעתם יש לאסור המתה במעשה וסיוע להתאבדות, גם אם זה רצונו של החולה, אך יש לקבל את רצונו ביחס לאי-טיפול, בלא להבחין בין טיפול רציף לטיפול בדיד, ובין טיפול הקשור לבעיה הרפואית חשוכת המרפא או שאין הטיפול קשור בה, שכן לדעתם אין להבדלים אלו בסיס מוסרי, ואין לכפות על אדם טיפול או המשכת-טיפול בניגוד לרצונו. לעומתם היו בין חברי הוועדה שסברו, שיש הבדל משפטי ומוסרי בין הימנעות מפעולה בדרך פסיבית, בבחינת "שב ואל תעשה", אף שתוצאתה היא מותו של החולה, שכן במקרה כזה הוא מת ממחלתו ולא מהתערבות של בני אדם, לבין פעולה אקטיבית של ניתוק מכשירים, בבחינת "קום ועשה", אשר עצם הפעולה מביאה למותו של החולה. כמו כן היו מבין חברי הוועדה שסברו שגם מבחינה רגשית ומקצועית קיים הבדל בין הימנעות מטיפול לבין הפסקת טיפול, כפי שעולה מסקרי דעת רופאים ואחיות, אשר בפועל מבחינים בין שתי צורות אלו. עוד היו מבין חברי הוועדה שסברו, שאף שמבחינה מוסרית, לדעתם, אין הבדל מהותי בין הימנעות מטיפול לבין הפסקת טיפול, הרי שמבחינת האתיקה המקצועית של הרופאים יש להבחין ביניהם, שכן תפקיד הרופא הוא לרפא ולהציל חיים, ואין תפקידו לקצר חיים. אשר על כן, הפסקת טיפול בפועל ובידיים נוגדת, לדעתם, את האתיקה המקצועית. עוד היו מחברי הוועדה שחששו מפני המדרון החלקלק, כאשר היתר של הפסקת טיפול רציף יביא בעקבותיו להיתר המתה במעשה או סיוע בהתאבדות, שכן קיים דמיון תועלתי רב בין הקבוצות הללו. חלק מחברי הוועדה הציבורית סברו, שיש להבחין בין טיפולים הקשורים לבעיה הרפואית חשוכת המרפא, שלגביהם יכולים לחול הגבלות טיפוליות בהתאם לתנאי הצעת חוק זו, לבין טיפולים שאינם קשורים לבעיה הרפואית חשוכת המרפא, שכן הימנעות מטיפולים שאינם קשורים לבעיה הרפואית חשוכת המרפא, ובוודאי הימנעות מאכילה ושתיה, היא בעצם צורה של התאבדות, ובלשון אחד החברים, היא לקיחת "טרמפ" על הבעיה הרפואית חשוכת המרפא כדי למות. עוד היו חברים שלא רואים בטיפול בבעיות הרפואיות בסוף החיים מעין עסקת חבילה, הכל או לא כלום, אלא יש להבחין בין סוגי טיפולים שונים. עוד היו חברים שהבחינו בין טיפולים רפואיים לבין אוכל ושתיה, שלדעתם אין הם שווים - אוכל ושתיה הם צרכים בסיסיים של כל אדם חי, ואין לראות בהם צורה של טיפול; הימנעות ממתן אוכל ושתיה, ועקב כך מוות מרעב ומצמא, יש בו פגיעה משמעותית בכבוד האדם. (ג) מכל מקום התברר, שהגישה שאינה מבחינה בין סוגי טיפולים, ובין צורות מתן או אי-מתן הטיפולים נוגדת בצורה ברורה וקוטבית את עמדת ההלכה על פי דעת רוב-רובם של הפוסקים. לפי עמדה זו יש בהפסקת טיפול רציף המביא למותו של החולה משום רציחה, ולפיכך היא כדין המתה במעשה (סעיף 16 להלן). כמו כן הימנעות מאוכל ושתיה וטיפולים שגרתיים היא בגדר התאבדות, ולכן היא אסורה (סעיף 17 להלן). מאידך, מסכימים רבים מהפוסקים, אם כי לא כולם, שהימנעות מטיפולים הקשורים לבעיה חשוכת המרפא מותרת. לדעת אחד מהפוסקים מותרת הימנעות כזאת רק אם הטיפול עצמו מוסיף סבל משמעותי וחדש לחולה, אך רבים מהפוסקים סבורים שעצם הארכת חיי סבל מהווה נימוק להימנעות מהארכת החיים באמצעים הקשורים למחלה חשוכת המרפא. (ד) הנחת חברי הוועדה הציבורית היתה שסלע המחלוקת הנוגע להפסקת פעולת מכשיר הנשמה עשוי להיות רלוונטי מבחינה מעשית במספר מצומצם של מקרים. שכן אדם המעוניין בטיפול כזה, ובהמשך טיפולו גם במצב של חולה הנוטה למות - בוודאי זכאי לקבל טיפול זה; אדם שאיננו מעוניין בטיפול כזה במצב של חולה הנוטה למות, יוכל להימנע מטיפול זה על פי הצעת חוק זו בדרכים אחדות; חולה נוטה למות בשלב סופי, לא יחובר למכשיר הנשמה, אלא אם כן ביקש זאת. אשר על כן, שיעור החולים הנוטים למות שיחוברו למכשיר הנשמה, ויהא צורך כלשהו לנתקם ממנו, צפוי שיהיה נמוך. יחד עם זאת, הוסכם על ידי חברי הוועדה, שיש למצוא פתרונות הולמים גם לחולים כאלו, ועניינם יוכל להידון בפני וועדת האתיקה הארצית, בתוקף סמכותה לדון במקרים חריגים בעלי משמעות עקרונית (סעיף 48(א) להלן). ניתן בתנאים שונים להפוך את ההנשמה מטיפול רציף לטיפול בדיד, כגון על ידי התקנת timer על מכשיר ההנשמה, או בדרכים אחרות, אשר ייבחנו בהקדם על ידי מומחים בתחום הטכני-רפואי וייושמו בהקדם האפשרי. וראו בפרק ה של דו"ח הוועדה הציבורית, המלצות חברי הוועדה הציבורית בנידון. אחד מחברי הוועדה ציין כי יש מהפוסקים שפתרון ה- timer איננו מקובל עליו בגלל תקלות אפשריות, אם כי פוסקים אחרים סבורים, שפתרון זה מקובל על פי ההלכה. (ה) ביחס למצב שבו אדם תיעד בהנחיות רפואיות מקדימות, או שהורה לבא כוחו, שאין רצונו שיאכילו או ישקו אותו או יתנו לו טיפול רפואי שגרתי בעת שיהא חולה נוטה למות - הוסכם על ידי חברי הוועדה הציבורית, כמוצא של פשרה, הפתרון הבא: אין לקבל הנחיה כזו בשלבים המוקדמים של מצבו כנוטה למות, שכן אין אפשרות לנסות לשכנעו, כמתחייב מסעיף 10(ב) לעיל, ולכן יש לראות בזה משום סיוע להתאבדות; וכן בהיותו בלתי כשיר אין הוא מבצע פעולות התנגדות להאכלתו, ועל כן הפגיעה בכבוד האדם למות מרעב או מצמא גוברת על הפגיעה באי-מילוי רצונו הקודם. נתונים אלו מבדילים בין חולה כשיר "בזמן אמת", שאמנם יש לשכנעו לקבל טיפולים אלו, אך אין לכפות עליו טיפולים אלו, לבין חולה בלתי כשיר "בזמן אמת", למרות שנתן הנחיות רפואיות מקדימות בנידון. אכן, על פי מה שנמסר לחברי הוועדה מהמומחים הרפואיים, הימנעות מאוכל ומטיפולים שגרתיים בשלב הסופי של החיים, כמוגדר בסעיף 2 לעיל, אינם משנים את המהלך הטבעי, ועל פי הידע הרפואי החולה ימות ממילא ממחלתו בתקופה זו. לפיכך, אין בקיום בקשתו משום התאבדות, ואין בזה משום פגיעה בכבוד האדם. 25. סעיף 15(3) לחוק זכויות החולה קובע: "בנסיבות של מצב חירום רפואי רשאי מטפל לתת טיפול רפואי דחוף גם ללא הסכמתו מדעת של המטופל, אם בשל נסיבות החירום, לרבות מצבו הגופני או הנפשי של המטופל, לא ניתן לקבל את הסכמתו מדעת; טיפול רפואי המנוי בתוספת יינתן בהסכמת שלושה רופאים, אלא אם כן נסיבות החירום אינן מאפשרות זאת". 26. חברי הוועדה הציבורית רואים בחיוב רב את הכנסת סעיף זה להצעת החוק, אשר נותן זכות לכל אדם לקבל טיפול פליאטיבי, והמחייב את הצוות המטפל לתת טיפול כזה בצורה אופטימלית, הן ביחס לחולה עצמו והן ביחס לבני משפחתו, תוך הדגשת המטרה של טיפול זה בסעיף 15(א). וראו עוד בפרק ה של דו"ח הוועדה הציבורית, המלצות חברי הוועדה הציבורית בנידון. 27. (א) סעיף זה בא לאסור בצורה ברורה וחד-משמעית את מה שמכונה אותנזיה פעילה (אקטיבית) (active euthanasia). בסעיף זה בא לידי ביטוי לא רק עצם האיסור המכוון להמית חולה, אלא גם כאשר הדבר נעשה בדרך של טיפול רפואי, או במראית עין של טיפול רפואי. (ב) רוב חברי הוועדה הציבורית הסכימו שלא רק כוונה להמית את החולה אסורה, אלא גם כאשר התוצאה הוודאית של הטיפול הרפואי או מראית העין של הטיפול הרפואי היא מותו של החולה - נכללת פעולה כזו באיסור ההמתה במעשה. מאידך גיסא, אין הכוונה בסעיף זה לאסור טיפול מועיל לחולה, כגון טיפול במשככי כאבים, כאשר הוא נעשה בכוונה להקל על החולה ולא להמיתו, וזאת גם כאשר קיים סיכון של החשת המוות בגין הטיפול, כמפורט בסעיף 15(ב) לעיל, כל עוד מדובר בטיפול מקובל, שתוצאת המוות איננה וודאית אלא אפשרית. הבדל זה מבוסס על התפיסה שעקרון ה- double effect הוא מוסרי רק כאשר התוצאה השלילית היא אפשרית ולא הכרחית. (ג) המתה במעשה שלא בדרך טיפול רפואי, כגון הזרקת חומר רעל קטלני או יריה, בוודאי אסורה מדיני החוק הפלילי, אך שאין עניינה במסגרת הצעת החוק הזו, ולכן לא נכללה בסעיף זה. 28. הרוב המכריע של חברי הוועדה הסכים לסעיף זה. אחד מחברי הוועדה הסתייג מסעיף זה, וסבור שיש להתיר סיוע להתאבדות כמוצא ראוי לחולים מסויימים, זאת על אף שאיסור הסיוע להתאבדות קיים ממילא בספר החוקים של מדינת ישראל. 29. באופן כללי סבורים חברי הוועדה הציבורית שיש לאזן בין הצורך לפשט את הליכי ההנחיות הרפואיות המקדימות ו/או מינוי בא-כוח, על מנת לאפשר לרבים ככל האפשר להביע את רצונם בדרך כזו, לבין הצורך להבטיח שהדברים הנוגעים לחיים ולמוות ייעשו בצורה רצינית, מודעת ויעילה ליישום ככל האפשר. אשר על כן, מכילה הצעת החוק פירוט רב של תנאים להבטחת האיזון הראוי הזה. 30. א) ראו הערה לסעיף 7(א) לעיל. ב) היו מחברי הוועדה הציבורית שסברו שיש לדרוש השתתפות פסיכיאטר בכל הליך של מתן הנחיות רפואיות מקדימות, אך מרבית חברי הוועדה סברו שהדבר בלתי ישים מבחינה מעשית, וכי ההכבדה הזו תפר את האיזון כמפורט בהערה לסעיף 21 לעיל. 31. בפני חברי הוועדה הציבורית עמדה הצעה להוסיף טופס מובנה ומחייב של הנחיות רפואיות מקדימות כנספח לחוק זה. עמדה זו נדחתה על ידי רוב חברי הוועדה, וזאת על מנת לאפשר גמישות ואינדיבידואליות בתיעוד הנחיות רפואיות מקדימות. יחד עם זאת, מציעה הוועדה בהמלצותיה, המלוות הצעת חוק זו (ראו פרק ה לדו"ח הוועדה הציבורית), שמנכ"ל משרד הבריאות יתקין בתקנות נוסח מעובד באופן מקצועי לטופס הנחיות רפואיות מקדימות, שאדם הרוצה בכך יוכל להשתמש בו. 32. היו מחברי הוועדה הציבורית שסברו שהרופא חייב להיות חתום כעד על מסמך ההנחיות הרפואיות המקדימות; היו חברים שסברו שיש לפסול עדים שיכולים להיות בעלי עניין ביחס לבעל ההנחיות, כגון קרוב משפחה שיכול להיות יורשו. מרבית חברי הוועדה סברו שהגבלות אלו אינן מועילות ואינן נחוצות, והן סוטות מהאיזון כמפורט בהערה לסעיף 21 לעיל. 33. "הנחיות הפוגעות בצורה חמורה בכבוד האדם" עניינן בכך, שאם אדם ציווה לנהוג בו בצורה הפוגעת בכבוד האדם באופן חמור, על פי אמות מידה אוניברסליות, אין לקבל זאת כדבר המובן מאליו, אלא יש להפנות בעיה כזו לוועדה האתית המוסדית. 34. ראו בסעיף 2 "בא כוח" את נוסח הוראות סעיף 16 לחוק זכויות החולה. 35. הדרישה לתיעוד מראש ובצורה מסודרת של השינוי או הביטול של הנחיות רפואיות מקדימות ו/או מינוי בא-כוח היא לכתחילה, כדי למנוע אי הבנות וטעויות. אך דרישת התיעוד לא באה לגרוע מעצם תוקפם של השינוי או הביטול, ולפיכך יחול השינוי או הביטול גם אם לא היה לכך תיעוד מראש, ודי לתעד זאת גם בדיעבד. 36. א) הדרישה לחידוש או עידכון ההנחיות הרפואיות המקדימות נחוצה, לדעת חברי הוועדה הציבורית, על מנת לוודא שבעל ההנחיות לא שינה דעתו ביחס לחלק או כל ההנחיות. שינויים כאלו אכן קורים באחוז לא מבוטל של בעלי הנחיות, כפי שהוכח במחקרים שהוצגו בפני הוועדה הציבורית. ב) חלק מחברי הוועדה הציבורית סברו שיש לדרוש חידוש או עידכון ההנחיות כל שלוש שנים, אך התקבלה הדעה שמספיק לחדשם/לעדכנם פעם בחמש שנים, על מנת שלא להכביד על המערכת ועל בעלי ההנחיות יתר על המידה. ג) כמו כן סברו מרבית חברי הוועדה הציבורית, שאין להטיל את החובה לזכור ולחדש או לעדכן את ההנחיות על בעל ההנחיות, ויש לסייע לו בכך על ידי גוף מרכזי מתאים, היינו מאגר המידע המרכזי. 37. חברי הוועדה הציבורית נחלקו ביניהם ביחס לדרגת תוקפם של הנחיות רפואיות מקדימות שלא חודשו - יש שסברו, שהן בטלות לחלוטין; יש שסברו, שאין הן בטלות אך גם אינן מחייבות, אלא יש לראות בהם הצהרת כוונות בלבד, ויוכלו להוות מרכיב נוסף במסגרת השיקולים של מקבלי ההחלטות; ויש שסברו, שהן תקפות במידה מלאה. מרבית חברי הוועדה הציבורית הסכימו לדעה שיש לראות אותן בגדר חזקה שהן עדות לרצונו של החולה, היינו שהן מחייבות, אלא אם כן הן הופרכו בראיה. 38. ברגיל יש למסור את המידע לגורמים המנויים בסעיפים אלו מראש, אלא אם כן הנסיבות הרפואיות מחייבות פעולה מיידית, שאז יש למסור את המידע בדיעבד. 39. סעיפים אלו טרם נכתבו. ראה עמ' 5 ו-8 לעיל. 40. א) על פי חוק זכויות החולה התשנ"ו-1996, סעיף 24 אמנם הוקמו וועדות אתיקה מוסדיות בבתי החולים בישראל. אכן, הרוב המכריע של חברי הוועדה הציבורית סבר כי הרכב הוועדה האתית על פי חוק זכויות החולה ודרכי פעולתה רחוקים מלהיות אופטימליים, ובוודאי שלצורך חוק זה אין הם עונים על הצרכים. לפיכך, מוצע בהצעת חוק זה להקים וועדה אתית שונה בהרכבה ובדרכי פעולתה, מתוך הנחה ותקווה שההרכב המוצע ודרכי הפעולה של הוועדה האתית יענה על הדרישות והצרכים של החולים, בני המשפחה והידידים, והמטפלים לפתרונות אופטמליים של בעיות קשות. (ב) יתר על כן, חברי הוועדה הציבורית מציעים הקמת וועדת אתיקה ארצית, שסמכותה מפורטת בסימן ב להלן, שאיננה קיימת על פי חוק זכויות החולה. הנחת חברי הוועדה הציבורית היתה שעדיף ליצור פורומים ייחודיים לטיפול בבעיות אתיות-רפואיות על פני היזדקקות לבתי משפט במקרים כגון אלו. (ג) חברי הוועדה הציבורית ממליצים לאמץ את ההצעה הזו גם ביחס לוועדות האתיקה מכוח חוק זכויות החולה - לשנות את הרכב הוועדה האתית ותיפקודיה על פי חוק זכויות החולה בהתאם למוצע בחוק זה ביחס לחולה הנוטה למות, לאחד את שתי הוועדות, ובכך לחשוך קיומם של וועדות שונות לנושאים דומים. 41. חלק מחברי הוועדה הציבורית ביקשו לאפשר לחולים שאינם דתיים את פסילת איש הדת מהשתתפות בוועדה האתית המוסדית בדיון בעניינם, ואחד מהם אף הסתייג מסעיף זה. מרבית חברי הוועדה הסכימו שאין לפסול ענף תרבותי כלשהו בדיון ערכי כזה, וכפי שמקובל גם בארה"ב בנידון, וכמו כן הועלו טענות שאם תותר פסילת איש דת, יוכל חולה אחר לפסול אתיקאי, חולה שלישי יפסול משפטן וכיוצ"ב, ואין זה רצוי מבחינה חברתית. יחד עם זאת, כדי לאפשר ייצוג הולם להשקפת עולמו ומערכת ערכיו של חולה ספציפי הסכימו חברי הוועדה הציבורית לצרף נציג מטעמו לדיוני הוועדה, אם רצונו בכך. אחת מחברי הוועדה הציבורית הסתייגה משיתוף אתיקאי כחבר בוועדה האתית המוסדית, ובעיקר בהרכב המצומצם. אכן, מרבית חברי הוועדה הציבורית סברו, שענף מקצועי זה הוא חשוב מאד בדיוני וועדה אתית. 42. חברי הוועדה הציבורית נחלקו ביניהם בשאלה אם יש להקנות להחלטות וועדת האתיקה המוסדית תוקף מחייב או תוקף מייעץ בלבד. הסכמת רוב חברי הוועדה הציבורית היתה לתת לוועדת האתיקה המוסדית בעצמה את הזכות לקבוע בכל מקרה אם החלטתה מחייבת או שהיא בגדר המלצה בלבד. 43. חברי הוועדה הציבורית דנו בחלופות שונות של הגדרת בעלי העיסוק השונים בוועדת האתיקה הארצית. בין השאר נידונה ההצעה הבאה: רופא, בדרגת מנהל יחידה, מנהל מחלקה, או מנכ"ל בית חולים; אתיקאי, בדרגת פרופסור; רב, בדרגת רב עיר או אב-בית-דין רבני; משפטן, בדרגת שופט מחוזי או פרופסור למשפטים; אחות, בדרגת אחות ראשית של בית חולים; עובד סוציאלי בדרגת מנהל שירות סוציאלי בבית חולים ובעל וותק של 10 שנים לפחות, או פסיכולוג קליני בדרגת מנהל שירות פסיכולוגי בבית חולים ובעל וותק של 10 שנים לפחות. מרבית חברי הוועדה הציבורית העדיפו את החלופה כפי שמופיעה בהצעת החוק. 44. חסינות משפטית מפורשת כזו לחבר בוועדה אתית לא כלולה בחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996. אין בכוונת סעיף זה בהצעת חוק זו כדי להשליך בדרך כלשהי על מעמדם של חברי הוועדה האתית מכוח חוק זכויות החולה. 45. חברי הוועדה הציבורית נחלקו בשאלה על מי יש להטיל את האחריות להעברת הטיפול למטפל אחר - על הרופא המבקש להשתחרר מהטיפול, או על הנהלת בית החולים. ההצעה שהתקבלה מטילה את האחריות על הרופא עצמו, אך דורשת תיאום עם הנהלת בית החולים על פי הסדר קבוע מראש למקרים חריגים אלו. 46. סעיף זה בא להסדיר מצב שבו מטפל מתקשה מוסרית/מצפונית לטפל בחולים הנוטים למות על פי עקרונות הצעת חוק זה באופן עקרוני. זאת בהבדל מסעיף 55(א) לעיל, אשר דן רק במקרה ספציפי, חריג וחד-פעמי. 47. עו"ד נעמה ויצ'נר מצטרפת להסתייגויות של השופט טלגם. 48. הרב ד"ר משה זמר ועו"ד יצחק חשן מצטרפים להסתייגויותיו של פרופ' עמוס שפירא. |
| המשך המאמר |
|---|
