בתחילה בוצעה ההפריה החוץ-גופית במחזור טבעי וגם הלידה הראשונה הושגה במחזור כזה. ע"מ להגיע לשאיבת ביציות בשלות במחזור הטבעי, נדרש ניטור אינטנסיבי ביותר לקראת הביוץ (כל 4-3 שעות) כדי לאתר את תחילת העלייה של הורמון הביוץ ,LH כמו כך היה צורך לבצע שאיבת ביציות בכל שעות היממה לפי מועד עלית ה-LH. גם מספר הביציות המושג בדרך זו הוא קטן, ולכן כמות העוברים המוחזרת לרחם קטנה עם שיעור הריונות נמוך. אף כי במשך השנים היו ניסיונות רבים, חלקם מוצלחים, להפריה במחזורים טבעיים, הרי ברוב המרכזים בעולם מעדיפים לבצע את תהליך ההפריה לאחר הכנה הורמונלית הגורמת להתפתחות זקיקים רבים בשחלות.
לטיפול במחזור הטבעי יתרון מבחינת ההכנה הטבעית של הרחם והעדר סיכון של גירוי יתר שחלתי, סיבות שבעטיין קיימת גם היום נטייה במקרים מסוימים להעדיף שיטה זו, אך הצורך במעקב מאוד תכוף לקראת הביוץ אחר סימני ביוץ, ומספר הביציות הנמוך אינם מתאימים למצב היום בו השימוש בהפריה חוץ גופית הולך ומתרחב, וקיים קושי לוגיסטי בהפעלת המערכת סביב השעון. כמו כן, בחלק מההתוויות, בעיקר בפוריות הגבר, סיכויי ההפריה ירודים ומספר ביציות גדול משפר מאד את הסיכוי להגיע להחזרת עוברים.
בהשראת ביוץ ע"י תרופות עיתוי הטיפול ניתן לתכנון וברוב המקרים מושג מספר רב יותר של ביציות. ככל שיש יותר ביציות יש סיכוי גדול יותר להפריה של כמה מהן, וכך גם עולה מספר העוברים המוחזרים לרחם וסכויי ההריון, ובמקרים רבים נשארים גם עוברים עודפים להקפאה ולהחזרה במועד אחר, דבר המעלה את הסיכוי המצטבר להריון מאותו דיקור.
התרופות העיקריות המשמשות להגברת הביוץ, לבד או בשילוב, הן כלומיפן וגונדוטרופינים. כמו כן ברוב תכניות ההפריה החוץ-גופית נעשה שימוש שגרתי בתואמים של ההורמון המשחרר גונדוטרופינים (GnRH).
התרופות העיקריות הנמצאות בשימוש בטיפולי גרימת ביוץ הן כלומיפן וגונדוטרופינים. כלומיפן (איקאקלומין) הוא אנטי-אסטרוגן המשפיע על מרכז במוח (היפותלמוס) המפקח על הביוץ. הכלומיפן מגביר את השפעת ההיזון החוזר השלילי על הקולטנים לאסטרוגנים בהיפותלמוס ומביא להגברת ההפרשה של ההורמון המשחרר גונדוטרופינים, וזה מצידו מגביר הפרשת ההורמונים הגונדוטרופיים (FSG.LH) מבלוטת יותרת המוח, הפועלים על השחלות לגיוס וצמיחת זקיקים. השראת הביוץ ע"י כלומיפן להפריה חוץ-גופית בעייתית מבחינות רבות כמו המחזור הטבעי, כי גם כאן הביוץ עשוי להתרחש טרם שאיבת הביציות ויש צורך בניטור מוגבר ושיעור אובדן המחזורים יחסית גבוה. לעומתו, הגונדוטרופינים פועלים ישירות על השחלות.
בתחילת שנות השישים הראה לוננפלד כי בהפקת גונדוטרופינים משתן של נשים בבלותmenopause)) ניתן להגיע לתכשיר רב עצמה לגרימת ביוץ. ניסיונות ראשונים בתכשיר להפריה חוץ-גופית נעשו כבר בשנות השבעים, ולמעשה ההריון הראשון שהושג בהפריה חוץ-גופית, שהתברר כהריון מחוץ לרחם, הושג לאחר השראת ביוץ עם גונדוטרופינים.
כיום נמצאים בשימוש מספר תכשירים וביניהם:
פרגונל המכיל FSH וLH ממקור אנושי,
מטרודין המכיל FSH ממקור אנושי
וגונל-F המכיל FSH טהור ממקור של הנדסה גנטית.
-מתן כלומיפן משולב בד"כ עם גונדוטרופינים, ואז הוא ניתן בד"כ במינון של 2 כדורים ליום החל מיום 5-2 מתחילת הוסת למשך 5 ימים.
-הטיפול בפרגונל או מטרודין הניתן בשילוב עם כלומיפן דומה לטיפול בו הם ניתנים בנפרד וכולל מינון התחלתי 4-2 אמפולות ליום, החל מיום 5-2 למשך 5-3 ימים.
לפני התחלת הטיפול התרופתי חייבים לבצע סקירה באולטרה-סאונד של האגן כדי לוודא שאין הריון ברחם ושאין ציסטות בשחלות העלולות לגדול בעקבות הטיפול ההורמונלי. המעקב אחר תגובת השחלות לטיפול ההורמונלי מתחיל אחרי 5-3 ימי הטיפול הראשונים בגונדוטרופינים וכולל מעקב של רמת האסטרדיול (E2) והפרוגסטרון בדם וגודל הזקיקים באולטרה-סאונד. שילוב בדיקת הפרוגסטרון, ולעיתים גם LH, בא להוסיף מדדים החוזים ביוץ מוקדם העשוי להתרחש לפני דיקור הזקיקים. עליה ברמת שני הורמונים אלה עשויה לגרום להקדמת הדיקור לשאיבת הביציות כדי שלא לאבד חלק מהביציות, או להפסקת הטיפול עקב סיכון מוגבר לשאיבת ביציות באיכות ירודה שסכויי ההפריה שלהן נמוכים מאוד. המעקב אחר רמת E2 בדם וגודל הזקיקים מאפשר שינוי מינון הגונדוטרופינים בהתאם לתגובה השחלתית. ניתן להעלות בהדרגה את כמות האמפולות היומית עד להשגת התגובה הרצויה, וניתן גם להפחית את המינון במידה והתגובה מוגזמת ועלולה להוביל לגירוי יתר שחלתי.
רצוי שרמת E2 לא תהיה נמוכה מדי (רמה הנחשבת תקינה לפני ביוץ היא מעל 500 pg/ml (1830 pmol/ml), אך מצד שני ברמות גבוהות מאוד, מעל pmol/ml 4000 pg/ml (14680) עולה הסיכון לגירוי יתר שחלתי.
בעת ההחלטה על שינוי מינון הגונדוטרופינים ובתכנון מועד הדיקור יש לקחת בחשבון גם את מספר הזקיקים וגודלם ואסור לסמוך בהחלטות אלה רק על בדיקת רמת E2 בדם, כיוון שאין בדיקת הדם יכולה להבדיל אם רמה מסוימת של E2 מיוצרת ע"י מעט זקיקים גדולים או הרבה זקיקים קטנים, הבדל בעל משמעות רבה בתכנון המשך הטיפול התרופתי. הגירוי התרופתי לגדילת הזקיקים נמשך עד להשגת גודל המוערך כבשל לביוץ. יש לזכור שההחלטה שהזקיקים הגיעו לבשלות היא החלטה שרירותית, באשר זקיקים במחזורי השראת ביוץ עם גונדוטרופינים עשויים לבייץ בהגיעם לקוטר ממוצע בין 30-15 מ"מ. לכן כאשר השראת הביוץ היא ע"י גונדוטרופינים (עם או בלי כלומיפן), גודל הזקיק המוביל המוגדר בשל נקבע ל- 17 מ"מ.
כשזקיק מגיע לבשלות באופן טבעי, מופרש מבלוטת יותרת המוח ההורמון LH הגורם למספר שינויים בזקיק ובביצית.
בראש ובראשונה גורם LH להשלמת הבשלת הביצית. זאת, ע"י גרימת השלמת חלוקת ההפחתה הראשונה של הביצית (חלוקת ההפחתה השניה קורית לאחר חדירת הזרעון לביצית), שבלעדיה לא תיתכן הפריה.
בנוסף גורם LH לשינוי בתפקוד שכבת התאים המצפים את פנים הזקיק (תאי גרנולוזה) והפיכתם מתאים המייצרים בעיקר E2 בשלב צמיחת הזקיקים לפני הביוץ, לתאים המייצרים בעיקר פרוגסטרון, המיועד להפוך את רירית הרחם מרירית שגשוגית (בגדילה) לרירית הפרשתית המאפשרת השרשת העובר לתוכה.
ללא שינוי זה באופי הרירית לא יתכן הריון.
LH גורם גם להחלשת הקשרים בין התאים המקיפים את הביצית (תאי הקומולוס) ומקל בכך את הינתקות הביצית מהדופן בעת הביוץ הטבעי או בעת שאיבת הביציות.
כמו כן גורם LH להפעלת אנזים (קולגנאו) המחליש את דופן הזקיק ומקל על פקיעתו.
בשונה מתהליך שאיבת הביציות הטבעי, בעת ההכנה להפריה חוץ-גופית אנו מעונינים בהבשלת הביצית ובהכנת רירית הרחם אך איננו רוצים שהזקיקים יפקעו והביציות תאבדנה בחלל האגן. לכן ניתן לעקוב אחר ההורמון LH בדם ולהמתין לתחילת עלייתו המבשרת ביוץ לקביעת מועד לשאיבת הביציות, או לעקוב אחר התפתחות הזקיקים ובהגיעם לגודל מספיק להזריק באופן מתוכנן, כ- 30 שעות לאחר זריקת הפרגונל האחרונה, הורמון בעל פעילות דמויית LH (כוריגון) (HCG -גונדוטרופין ממקור שלייתי) שיגרום לשינויים הטרום-ביוציים של LH ו- 36 שעות מאוחר יותר לשאוב את הביציות.
גונדוטרופינים המכילים שילוב של FSH ו-LH (פרגונל או הומגון) מהווים את הטיפול הסטנדרטי להגברת הביוץ לקראת הפריה חוץ-גופית. קיימות שיטות שונות להתחלת טיפול ומינונים שונים, וברוב המקרים תתקבל התגובה הצפויה בשחלות. רוב הניסיון בטיפולי הגברת ביוץ עם גונדוטרופינים נצבר בטיפולי פרגונל, והשילוב של שני ההורמונים FSH וLHהוכח כהשלמה חיובית ברוב המקרים.
קיימים אף מקרים בהם לא הושגו התוצאות המצופות עם תכשיר אחר, כמו מטרודין, בעוד שהושגו עם פרגונל ולהיפך. בנשים עם שחלות פוליציסטיות, שרמת האנדרוגנים (ההורמונים הגבריים) בדמן מוגברת ורמת ההורמון LH מוגברת יחסית להורמון FSH מעדיפים לעתים מתן תכשיר השראת ביוץ המכיל FSH בלבד (מטרודין), כדי שלא להעלות עוד יותר את רמת ה-LH בדם ולא לגרות את השחלות לייצר אנדרוגנים המפריעים בתהליך הביוץ.
תוספת קלומיפן ציטראט (איקאקלומין) לטיפול בפרגונל או מטרודין ניתנת בד"כ לנשים עם תגובה שחלתית לא מספקת במטרה להגדיל את מספר הדקיקים במחזור ואת רמת האסטרדיול, ולעזור בתמיכה ההורמונלית של הגופיפים הצהובים שבשחלות ובהארכת המשך תפקודם אחרי החזרת העוברים. נצפתה גם האצת גדילת הזקיקים לעומת מחזורים של פרגונל בלבד.
חסרונותיו העיקריים של הקלומיפן במסגרת הפריה חוץ-גופית הם:
-עליה מוקדמת של LH, ההורמון הגורם לביוץ, בכשליש המקרים, עם אבדן המחזור בחלק מהם עקב ביוץ מוקדם,
-וכן השפעה שלילית אפשרית על רירית הרחם עקב תכונותיו האנטי אסטרוגניות של הקלומיפן.
אבדן מחזור הטיפול יכול להיגרם ע"י פקיעת הזקיקים וביוץ לפני שאיבת הביציות, או ע"י עליה בטרם עת של רמת הפרוגסטרון שבנוכחותה, במידה ומתבצעת שאיבת ביציות, נצפתה שכיחות גבוהה של ביציות שאינן מופרות. במחזורים כאלה הסיכוי להריון נמוך גם אם הביציות הופרו ובוצעה החזרת עוברים לרחם.
תהליך הביוץ הטבעי נמצא תחת פקוח ההיפוטלמוס ממנו מופרש, בתגובה לגירויים שונים, ההורמון המשחרר גונדוטרופינים (GnRH), וזה מצדו משפיע על בלוטת יותרת המוח להפריש את ההורמונים הגונדוטרופיים (FSH, LH) הפועלים על השחלות לגיוס וצמיחת זקיקים.
בהשראת ביוץ ע"י תרופות כמו פרגונל פעילות זו של הציר היפותלמוס-יותרת המוח-שחלה נעקפת ע"י התרופות הפועלות ישירות על השחלות לגיוס וצמיחת זקיקים, ובהתאם לתגובת השחלות אנו משנים את מינון התרופה וקובעים את עיתוי שאיבת הביציות. מטרת הטיפול היא להשיג מספר גדול ככל האפשר של ביציות בשלות, מאחר וסכויי ההריון הם נגזרת של מספר העוברים המוחזרים לרחם וטיבם.
לכן, ככל ששיעור הביציות הבשלות שנשאב יהיה גדול יותר, כך עשוי שיעור ההפריות לגדול ואתו מספר העוברים שנשיג. לכן נשאף לשאוב את הביציות בקוטר גדול ככל האפשר.
מפריעים לכך שני תהליכים טבעיים.
האחד הוא חוסר האחידות בגודל הזקיקים במחזור השראת הביוץ, עקב דרגות התפתחות שונות בהן היו הזקיקים עם תחילת הגירוי בפרגונל. לכן בעוד חלק מהזקיקים יהיו גדולים עם ביציות בשלות, החלק האחר יהיו קטנים עם ביציות לא בשלות. מאחר ועיתוי מתן הכוריגון נגזר מגודל הזקיקים המובילים, יהיו בעת השאיבה גם הרבה זקיקים קטנים עם ביציות לא בשלות שסיכוי הפריתן קטן יותר.
הגורם השני הוא הפעלה עצמונית של מנגנון גרימת הביוץ עם עלית LH הפנימי עם הגעת הזקיקים לבשלות. כך יתכן ביוץ מוקדם לפני שאיבת הביציות המתוכננת ואמנם עד 10% מכלל המחזורים עם גירוי השחלות ע"י פרגונל אבדו עקב ביוץ והעלמות הזקיקים לפני השאיבה. כדי להתמודד עם "הפרעות" המערכת הטבעית יושמה גישה טיפולית בה הציר ההורמונלי הטבעי מנוטרל ואינו מתערב בתהליך גירוי השחלות ע"י הגונדוטרופינים.
התרופה בה משתמשים נקראת תואם--GnRH והיא בעלת פעילות דמוית ההורמון המשחרר גונדוטרופינים. פעילות זו, המוכפלת בתכשיר המסחרי מאות מונים לעומת ההורמון הטבעי, גורמת בשעות הראשונות לגירוי של בלוטת יותרת המוח ואח"כ, בעקבות ניצול כל הקולטנים על פני התאים המייצרים גונדוטרופינים, לדיכוי של פעילות התאים ועצירה כמעט מוחלטת של הפרשת גונדוטרופינים. דיכוי זה, המתחיל ביום ה-21 של המחזור שלפני הטיפול (פרוטוקול ארוך), אמור להביא לכך שפעילות התפתחות זקיקים בשחלה תרד למינימום ועם תחילת הטיפול בפרגונל יתפתח מקבץ זקיקים סינכרוניים שיגיעו לבשלות ביחד. בהמשך גורם הדיכוי למניעת עלית LH לקראת הביוץ עקב חוסר יכולת התאים המפרישים גונדוטרופינים בבלוטת יותרת המוח להעלות את ההפרשה.
לכן, כדי להכין את הביציות לשאיבה יש צורך במתן תחליף ל-LH בדמות כוריגון. מתן תואם-GnRH נמשך עד ליום מתן הכוריגון. ליכולת זו לשלוט על לוח הזמנים של הביוץ חשיבות לוגיסטית והלכתית. עקב ביטול האפשרות לביוץ מוקדם ניתן לנווט את מועד השאיבה באופן שיקל על חלוקת העבודה במעבדה וניתן להימנע מדיקור בשבתות וחגים, דבר חשוב כשלעצמו לציבור רחב של מטופלים שומרי מסורת. יש להדגיש עם זאת, שהתרופה אינה מתאימה לכלל הנשים. נשים מעל גיל 40 או עם תגובת שחלות נמוכה נוטות להגיב לגירוי השחלות לאחר הדיכוי בתואם-GnRH באופן לא מספק, ולעתים קרובות המחזור מבוטל מחוסר זקיקים.
כדי להגדיל את אוכלוסיית המטופלות בהן ניתן להשתמש בהשפעה מונעת ביוץ מוקדם של התרופה, הוכנסו שיטות חלופיות קצרות מועד בהן ניטלת התרופה מתחילת המחזור, ומייד אחריה ניתן פרגונל ללא תקופת דיכוי והתרופה מופסקת עם נטילת הכוריגון (פרוטוקול קצר) או אחרי שלושה ימים (פרוטוקול אולטרה-קצר). אין ספק שהתרופה מעלה את סיכויי ההריון בנשים בהן התגובה השחלתית לגיוס הזקיקים היא תקינה.
בשימוש נמצאים תכשירים שונים המבוססים על נטילת התרופה בשאיפה לנחירי האף (סינרל) או בזריקות (דקפפטיל). תופעות לוואי קלות דווחו בעת השימוש בתואמי--GnRH בהכנה להפריה חוץ-גופית. מקורן בדיכוי הזמני של הפעילות השחלתית וכוללות בעיקר תופעות דמויות גיל המעבר כמו גלי חום, כאבי ראש, שיבושים בהופעת הוסת או דימומים בלתי סדירים.
תופעת לוואי בעייתית של הטיפול בגורמי ביוץ היא גירוי יתר שחלתי הקשורה לריבוי זקיקים ורמות אסטרדיול גבוהות בדם. התמונה המופיעה מספר ימים אחרי מתן כוריגון כוללת במקרים הקלים הגדלת השחלות עם נוכחות ציסטות בשחלות, כאבי בטן ותפיחות בבטן התחתונה. במקרים בינוניים יהיו שחלות מוגדלות מאד, עם סימני גירוי בטני, הקאות ושלשולים. לרוב גם תהיה כמות מסוימת של נוזל חופשי בחלל הבטן.
מקרים קשים הם נדירים (0.3%-0.1%) ובהם תתכן הצטברות של כמות נוזל גדולה בחלל הבטן ובבית החזה סביב הראות עקב בריחת נוזלים מכלי הדם, ותתכן גם קרישת יתר של הדם. מצב זה דורש אשפוז מיידי.
לשמחתנו, למרות שכיחות המקרים עם ריבוי זקיקים ורמות אסטרדיול גבוהות ואשר בהם קיימת אפשרות לגירוי יתר, זה נמנע ברוב המקרים ע"י הקפדה יתרה על שאיבת כל הזקיקים מהשחלות, אם כי אין בכך למנוע את התופעה באופן מוחלט.
עם הרחבת ההתוויות להפריה חוץ-גופית לרוב סוגי בעיות הפריון, מספר הזוגות המופנים לטיפול עולה בהתמדה. מאידך גיסא, מאחר וטיפול ההפריה החוץ-גופית מעניק סיכוי להריון שאינו עולה על 30% לטיפול, ברור שזוגות רבים נאלצים לחזור על הטיפול מספר פעמים לפני השגת הריון. מסיבה זו קיימת התארכות מעיקה של זמן ההמתנה לטיפול, וצוואר הבקבוק הוא יכולת חדרי הניתוח והמעבדה לטפל במספר מוגבל של מקרים. הכנסתה לשימוש שגרתי של שיטת שאיבת הביציות דרך הנרתיק אפשרה להפוך את שאיבת הביציות להליך אמבולטורי פשוט יותר. פתוח זה הוא חוליה אחרונה בשרשרת שינויים בקשר לתפקידו של האולטרה-סאונד בטיפולי הפריה חוץ-גופית.
הדמיה באולטרה-סאונד ששמשה בעבר רק להדמית השחלות ולמעקב אחר זקיקים בהתפתחות טבעית לקראת שאיבתם דרך דופן הבטן בלפרוסקופיה, הפכה לכלי העיקרי במעקב אחר הגירוי המבוקר להתפתחות זקיקים בשחלות באמצעות גונדוטרופינים. ניטור זה איפשר להתאים את הטיפול באופן אישי לכל מטופלת כדי להגיע להתפתחות מספר מירבי של זקיקים בשלים, עיתוי נכון של מתן הכוריגון ושאיבת מספר מירבי של ביציות בשלות.
בהמשך, עם התפתחות דור חדש של מכשירי אולטרה-סאונד נוחים להפעלה, הוחל בשימוש בהדמיה להדרכת הדיקור לשאיבת הביציות דרך דופן הבטן במקום לפרוסקופיה.
פתוח נוסף היה הכנסתו לשימוש של המתמר הנרתיקי שאפשר הדמיה טובה יותר של השחלות והרחם עם מעבר לשאיבת ביציות בדרך זו כמעט בכל העולם. אולטרה-סאונד גם מסייע בבצוע החזרה באמצעות צנתור של ביציות לחצוצרות ושל עוברים לרחם, וכן לאבחון וטיפול בסיבוכי הטיפול כמו גירוי יתר שחלתי, הריון מחוץ לרחם והריונות מרובי עוברים עם אפשרות להפחתתם.
כאן נפרט את השיטות לשאיבת הביציות הכוללות שיטה לפרוסקופית, שאיבה באולטרהסאונד דרך דופן הבטן ושאיבה נרתיקית.
הלפרוסקופ הוא צינור דק המורכב מסיבים אופטיים המוחדר דרך הטבור לאחר מילוי חלל הבטן בדו-תחמוצת הפחמן ומשמש להסתכלות על אברי האגן ובצוע פעולות כירורגיות שונות. הגישה הלפרוסקופית הייתה השיטה המקורית לשאיבת ביציות, וזו בוצעה 26 שעות לאחר העליה בהורמון LH המתרחשת לקראת הביוץ, או 36 שעות לאחר מתן זריקת כוריגון. למרות ההצלחות בגישה הלפרוסקופית יש לה מספר חסרונות משמעותיים.
-הצורך בהרדמה כללית עמוקה יותר ומילוי חלל הבטן בגז דו-תחמוצת הפחמן מעלה את סיכוני הפעולה.
-קיים סיכון לנזק לאברים פנימיים כמו מעיים, שלפוחית שתן וכלי דם.
-השימוש בדו-תחמוצת הפחמן גורם לחמצת (acidosis) בנוזל הזקיקים ועשוי לפגוע בביציות בפעולה ממושכת.
במקרים של עקרות מכנית עם הדבקויות קשות באגן לא ניתן לעתים להגיע לשחלות בהסתכלות דרך הלפרוסקופ. חסרונות אלה, וכן הצורך בקיצור משך הפעולה והפיכתה לקלה יותר עקב מספר המועמדים הגדול והצורך בטיפולים חודרים, דחקו הצידה את הגישה הלפרוסקופית עם התפתחות האולטרה-סאונד והכנסתו לשימוש בשאיבת ביציות. עם זאת, גם כיום קיים שימוש בלפרוסקופיה להפריה חוץ-גופית, בעיקר לצורך החדרת ביציות וזרע או ביציות מופרות לחצוצרות, או לשילוב של לפרוסקופיה אבחנתית לברור מצב האגן במקרי עקרות ביחד עם אבחון מצב הביציות ויכולת הפריתן ע"י הזרע בהפריה חוץ-גופית.
שתי השיטות העיקריות כוללות:
גישה דרך דופן הבטן,
וגישה נרתיקית.
בעבר נוסתה גם גישה דרך השופכה ושלפוחית השתן אך זו נזנחה.
הייתה הראשונה ליישום בהפריה חוץ-גופית והוכחה כשיטה יעילה בהשוואה לגישה הלפרוסקופית. יתרונה העיקרי הוא בכך שזו פעולה כירורגית קלה בהרבה ואין בה רוב הסיכונים הכרוכים בלפרוסקופיה. הדיקור בהנחיית אולטרה-סאונד אינו מוגבל רק לשחלות הניתנות לראיה כמו דרך הלפרוסקופ, אלא ניתן לדקור גם שחלות מכוסות הדבקויות קשות.
דיקור השחלות נעשה עם שלפוחית שתן מלאה, הדרושה בגישה הבטנית כדי ליצור חלון אקוסטי בין דופן הבטן לבין השחלות וכדי להעלות את השחלות הנמצאות באופן רגיל בתחתית האגן לכיוון הכניסה לאגן ולהקל בכך את הגישה אליהן. כיוון שהמעבר מדופן הבטן לשחלות נעשה דרך השלפוחית, וכיוון שהשתן הוא חומצי מדי עבור הביציות, יש לרוקן את שלפוחית השתן ולמלאה מחדש באמצעות קטטר בתמיסה פיזיולוגית עד להשגת הרמייה טובה של השחלות.
לאחר חיטוי הבטן וכיסוי מכשיר האולטרה-סאונד בכיסוי סטרילי, מקבלת המטופלת תרופות אלחוש למניעת כאבים, ומבוצע דיקור במחט ארוכה דרך דופן הבטן והשלפוחית לתוך הזקיקים בשחלה אחת, ולאחר ריקונם נשאבים הזקיקים בשחלה השניה. הנוזל הזקיקי המכיל את הביציות נשאב בלחץ מבוקר, למניעת נזק לביציות, לתוך כוסית שאיבה סטרילית ומועבר לביקורת מיקרוסקופית לאיתור הביציות והעברתן לתמיסת מצע גידול.
גישה זו התאפשרה לאחר פיתוח מכשירים מותאמים לבדיקה דרך הנרתיק. הדיקור נעשה דרך חלקו הפנימי של הנרתיק הקרוב ביותר לשחלות. לאחר מתן תרופת אלחוש למניעת כאבים מבוצע חיטוי הנרתיק בתמיסת חיטוי. המתמר של מכשיר האולטרה-סאונד המכוסה בכיסוי סטרילי מוחדר לנרתיק והדיקור מבוצע בעזרת מחט הצמודה למתמר, תחת הדגמה מתמדת של השחלה על מסך האולטרה-סאונד. המחט מוחדרת דרך דופן הנרתיק ישירות לתוך הזקיק הקרוב ביותר והנוזל הזקיקי שנשאב מועבר למעבדה לאיתור הביצית.
דיקור הזקיקים הבאים אינו דורש בד"כ דיקור חוזר של דופן הנרתיק אלא נעשה ע"י קידום המחט מהזקיק שנדקר לזקיקים הבאים ולכן הכאב הנלווה לדיקור הנרתיקי מוגדר כקל יחסית, אינו דורש הרדמה עמוקה וניתן במקרים רבים להסתפק באלחוש קל. משך פעולת שאיבת הביציות הוא כ- 20-10 דקות, ובמהלכה אנו מקפידים, במידת האפשר, על שאיבת כל הזקיקים הנצפים בשחלה. להקפדה היתרה על שאיבת כל הזקיקים, גם הקטנים, יש חשיבות רבה בהורדת שיעור המקרים המגיעים לגירוי יתר שחלתי בעקבות השראת הביוץ ע"י גונדוטרופינים.
לגישה הנרתיקית יתרון על פני השיטה הבטנית בדרגת כאב נמוכה יותר, העדר הצורך במילוי שלפוחית השתן, איכות הדמיה מעולה של השחלות עקב הקירבה לאברי האגן הפנימיים, הדמיה טובה של הרחם ושל כלי הדם באגן. יכולת התמרון עם המחט טובה יותר בגישה הנרתיקית ומאפשרת לבצע דיקור מבוקר של הזקיקים. בנשים שמנות ונשים עם צלקות בטניות ההדמיה הנרתיקית טובה מזו דרך הבטן. קלות הבדיקה הנרתיקית ואיכות ההדמיה הביאו גם לכך, שרובו של המעקב אחר תגובת השחלות נעשה כיום בדרך זו.
גם הכנסת השימוש בדופלר צבע מאפשרת הערכה טובה יותר של תפקוד הרחם והשחלות והשפעת התרופות וההורמונים עליהם. חסרונותיה של הגישה הנרתיקית הם בעיקר חוסר אפשרות לעתים לבצע דיקור של שחלות ממוקמות גבוה באגן עקב הדבקויות, וכן הסיכון המוגבר יחסית להחדרת זיהום עקב יכולת חיטוי מופחתת של הנרתיק בהשוואה לעור הבטן, אם כי בפועל אירועים כאלה הם נדירים מאד ובמידה וקורה תהליך דלקתי הוא ככל הנראה על רקע של תהליך דלקתי כרוני באגן. עם זאת, אין להמעיט מחשיבותו של זיהום כזה היכול לזהם את תרבית הביציות ולמנוע הפריתן. כדי להפחית סיכון זה ניתן בד"כ טיפול אנטיביוטי מונע למטופלת, וכן ניתן הטיפול לבעל כדי להפחית הסיכון לזיהום תרבית הביציות מחיידקים בזרע.
סיכון נוסף בגישה הנרתיקית הוא הדיקור בקרבת כלי הדם של האגן ואפשרות דימום, אך גם כאן, עקב מידת הזהירות הרבה הנהוגה בדיקור וניטור מהלך הדיקור באולטרה-סאונד, דיווחים על אירועים כאלה הם נדירים. עם זאת, דימום לחלל האגן כתוצאה מדיקור השחלות הוא אירוע שכיח עקב היותן גדולות וגדושות עם ריבוי כלי דם, אך במידה ואין למטופלת בעיית קרישת דם, הדימום יפסק תוך דקות, ורק לעתים נדירות יש צורך בהתערבות נוספת. גם דימום ממקום הדיקור בנרתיק קורה לפעמים ובד"כ נעצר מייד מעצמו או לאחר הפעלת לחץ מקומי קל. תופעות לוואי שלאחר ההרדמה מופיעות אצל חלק מהמטופלות וכוללות טשטוש, בחילה והקאות החולפים במהרה.
בחירה זו צריכה לענות על התנאים הבאים:
* הגישה צריכה להיות מותאמת לצורכי האבחון, כמו למשל שילוב של לפרוסקופיה אבחנתית עם שאיבת ביציות סביב הביוץ.
* עדיפה הגישה בה מספר הביציות שיושגו יהיה הגבוה ביותר.
* התחשבות בתנאים האנטומיים של המטופלת, למשל בנוכחות הדבקויות באגן עם שחלות גבוהות יתכן שעדיפה הגישה הבטנית.
* הקפדה על נושא הבטיחות ושליטת המנתחים בגישה המועדפת.
* התחשבות בנוחיות המטופלת (כאן נכלל גם סוג ההרדמה שתועדף).
למעבדה תפקיד בעל חשיבות מכרעת בתהליך ההפריה החוץ-גופית. להשגת עוברים שסיכויי השרשתם טובים נדרשת מיומנות גבוהה של צוות העובדים במעבדה, וכן מרכיבי ציוד חיוניים אשר יבטיחו את יעילות תפקודה, כמו מיקרוסקופים המאפשרים בדיקת איכות הביציות והזרע, ותקינות תהליך ההפריה, ואינקובטורים לשמירת טמפרטורה ותנאי חומציות קבועים מזמן הוצאת הביציות ועד החדרת העוברים אל הרחם.
תהליכי ההפריה והתפתחות העוברים מתרחשים בצלחת המכילה נוזל מצע גידול המורכב ממים מזוקקים באיכות גבוהה, מלחים שונים, מקורות אנרגיה, חומצות אמינו וויטמינים שונים התומכים בביצית בתהליך ההפריה ובעובר בשלבי ההתפתחות הראשוניים. המצע מכיל גם חלבונים שמקורם בנסיוב המטופלת או נסיוב עוברי שנלקח מחבל הטבור או אלבומין.
לקראת שאיבת הביציות, מוכנות מיום קודם צלחות מיוחדות המכילות את מצע הגידול. הצלחות מסומנות בקפידה בשם המטופלת ומוכנסות לאינקובטור למשך הלילה לקבלת טמפרטורה וחומציות אופטימליים. השלב הראשון בטיפול בביציות הינו זיהוין המיידי בנוזל שנשאב מן הזקיקים ובחינת מידת בשלותן. בעת הוצאתן, הביציות עטופות בתאים שמקורם בזקיק היוצרים מבנה מאורגן סביבן.
קביעת בשלות הביציות בשלב שאיבתן מתבססת לפיכך על קביעת מאפייני התאים העוטפים אותן. מבנה בלתי צפוף של תאים מאפיין ביצית בשלה ומבנה צפוף מאפיין ביצית בלתי בשלה, בעוד שהעדר תאים סביב הביצית מצביע על בשלות יתר. בעת הבשלתה לקראת הביוץ, עוברת הביצית חלוקת הפחתה מ-46 ל-23כרומוזומים, ואשר במהלכה נעלם קרום הגרעין ונפלט הגופיף הקוטבי הראשון המכיל את 23 הכרומוזומים שהופחתו. רק ביצית אשר עברה שלב זה מתאימה להפרייה.
ניתן לזהות מאפיינים אלו לאחר הרחקת התאים העוטפים את הביציות כחלק מהכנתן לתהליך הזרקת זרע במיקרומניפולציה שידון בהמשך. ביצית בה ניתן לזהות לאחר הפשטתה את נוכחות הגופיף הקוטבי הראשון סיכויי הפרייתה טובים, בעוד שביצית אשר נצפה בה קרום הגרעין הינה ביצית בלתי בשלה וסיכויי הפרייתה נמוכים. ביציות בעלות ציטופלסמה מגורגרת ושלפוחיות הינן ביציות באיכות נמוכה.
מרגע זיהויי הביציות בתוך הנוזל שנשאב מהזקיקים הן נשטפות ומועברות לצלחות הגידול ומוכנסות לאינקובטור לשהייה בת מספר שעות עד לשלב הפגשתן עם תאי הזרע.
מתן זרע להפריה חייב להתבצע בבוקר שלפני שאיבת הביציות ויכול גם להיות בבית ע"י שימוש בקונדום מיוחד שאינו מכיל קוטל זרע (HYGENE). לפני השימוש בזרע להפריית הביציות יש להעבירו תהליך של ניקוי והשבחה. מגוון שיטות ניתנות ליישום לשם השבחת דגימות זרי (ejaculate) בהתאם למאפיינים כמותיים, תנועתיים ומורפולוגיים שונים.
הדרישות המינימליות לקבלת שיעור הפריה גבוה בתהליך הפריית מבחנה הינן מספר תאי זרע העולה על 5 מיליון תאי זרע למ"ל נוזל זרע בלתי מטופל מתוכם לפחות 30% מן התאים בתנועה. דרושים לפחות 14% מן התאים שבתנועה שיהיו בעלי צורה תקינה להשגת שיעורי הפריה טובים. שיטות צביעה (KRUGER) המאפשרות אבחנה ייחודית של חלקי הזרעון השונים כמו גרעין ואקרוזום, וכן יכולת לבחון את מבנה ראש הזרעון וזנבו, מיושמות כיום במעבדתנו לקבלת מידע מהימן לגבי תקינות מבנה הזרעונים בדגימה הנבדקת.
אחת השיטות להשבחת דגימות זרי בעל מדדים תקינים (ריכוז מעל 20 מיליון למ"ל, תנועתיות מעל 40% ומורפולוגיה תקינה) הינה הפרדתו ע"ג עמודת צפיפות רצופה (פרקול). השיטה מבוססת על הבדלי צפיפות הקיימים בין תאי הזרע בעלי התנועה לתאים חסרי תנועה. עמודת הצפיפות מורכבת מפרקול ומצע גידול המכיל 0.4% אלבומין ודוגמת הזרי הבלתי מטופל מועמסת על גבי העמודה ומוכנסת לצנטריפוגה לסרכוז למשך 10 דקות.
לאחר הסרכוז ימצאו תאי הזרע בעלי התנועה בתחתית העמודה. בדרך זו מושבחת דגימת הזרע בריכוז תאי הזרע תקינים בעלי התנועה ומורחקים מנוזל הזרי מרכיבים הפוגמים באיכות הזרע, שברי תאים, תאים מתים ותאי זרע בעלי מורפולוגיה בלתי תקינה.
תאי הזרע הנאספים מתחתית העמודה מועברים למבחנה המכילה מצע גידול נקי, והם נשטפים פעמיים ע"י סרכוז. העשרת המקטע בתאים בעלי תנועה בסוף התהליך מגיעה לכ- 90%.
חסרונה של השיטה הנ"ל הינה באובדן ניכר של תאי זרע תקינים לאורך העמודה תוך כדי תהליך ההפרדה, ולפיכך אינה מתאימה למקרים של מעוט תאי זרע. עבור מקרים אלה פותחה שיטה דומה המבוססת על עמודת צפיפות בעלת נפח קטן (מיני-פרקול). בשיטה זו מופרדים תאי הזרע על גבי עמודת פרקול בלתי רצופה בעלת שכבות של ריכוזי פרקול שונים (47% ו- 90%). נפחה הכולל של העמודה אינו עולה על 2 מ"ל. דוגמת הזרי נשטפת במצע ולאחר סרכוז למשך 10 דקות מורחף הפלט בנפח של 0.6 מ"ל ומועמס ע"ג עמודת המיני-פרקול. לאחר סרכוז של 45 דקות נאספים תאי הזרע הנעים מתחתית העמודה ונשטפים פעמיים. פלט תאי הזרע לאחר השטיפות מורחף במצע גידול בנפח מינימלי לקבלת תרחיף תאי זרע בריכוז גבוה ככל האפשר. ע"י יישום שיטה זו נשמרת היכולת להפריד את תאי הזרע בעלי התנועה משאר מרכיבי הזרע, בעוד שמופחת שיעור אבוד הזרעונים.
עבור דגימות זרי המכילות אחוז גבוה של תאים נעים ניתן גם ליישם שיטת השבחה פשוטה ומהירה במהלכה נשטף נוזל הזרי פעמיים ע"י סרכוז למשך 10 דקות במצע גידול. לאחר השטיפות מורחף פלט תאי הזרע במצע גידול בנפח של כ- 1 מ"ל. הפרדת תאי הזרע בעלי התנועה נעשית על ידי איסוף שכבת הנוזל העליונה אליה "שוחים" תאי הזרע הנעים
(swim-up). הנוזל העליון שנאסף מכיל מעל 80% תאים נעים בעלי מורפולוגיה תקינה ברובם, אך חסרונה הברור של שיטה זו הינה איבוד חלק ניכר מתאי הזרע הנעים במשקע.
תהליך הפגשת תאי הזרע והביצית (ההזרעה) מבוצע לאחר השהיית הביציות באינקובטור למשך זמן התלוי במידת בשלותן. הדגרה של 6-3 שעות נמצאה כמשפרת את שיעורי ההפריה. כאשר הביציות אינן בשלות, ניתן להאריך את משך ההדגרה לפני הוספת הזרע עד 24-10 שעות ולאפשר לביציות להגיע לבשלות בתרבית.
מספר תאי הזרע המוספים לצלחת המכילה את הביצית משתנה בהתאם לנתוני הזרי. במקרים של זרי בעל מדדים תקינים יוספו בין 50,000 ל- 300,000 תאי זרע לכל ביצית. במקרים של זרי שנתוניו פחותים, יוספו: ד מיליון תאי זרע לכל ביצית. במקרים של מעוט קיצוני של תאי זרע ניתן להכניס מספר ביציות לצלחת הזרעה אחת. כמו-כן ניתן להעלות את ריכוז תאי הזרע סביב הביציות במהלך תהליך ההזרעה ע"י הכנסת הביציות ותאי הזרע לטיפות מצע בנפח של 30-20 מיקרוליטר ולכסותן בשמן פרפין למניעת אידוי הנוזל. במקרה שלא נצפתה הפריה 20-16 שעות לאחר ההזרעה הראשונה ניתן להפגיש את הביציות פעם נוספת עם תאי זרע (הזרעה חוזרת) וניתן להשיג שעורי הפריה נוספים של 5%-7%.
כשעה לאחר מגע ישיר בין הזרע ובין הביצית יתרחש האיחוי ביניהם. מידת צפיפות התאים סביב הביצית אינה משפיעה על משך זמן זה, ולאחר כשעה יופרו מירב הביציות. לאחר 20-16 שעות מרגע הפגשת הביצית עם תאי הזרע תיבחן הפריית הביצית ע"י נוכחות שני קדם גרעינים (Pronuclei) בציטופלסמה של הביצית. כדי לבחון את הביצית, מורחקים מכנית התאים העוטפים אותה ע"י שימוש בפיפטות זכוכית דקות. בשלב זה הרחקת התאים מן הביצית הינה קלה במיוחד בשל התפוררות צבר התאים הנגרמת ע"י אנזימים המופרשים מתאי הזרע.
מבחן נוסף לקיום תהליך ההפריה הינו נוכחות הגופיף הקוטבי השני, המצביע על כך שהביצית השלימה את חלוקת ההפחתה השניה (המתרחשת בעקבות חדירת תא הזרע אל הביצית). עם זאת, מבחן זה אינו חד-משמעי בשל נטייתם של הגופיפים הקוטביים לעבור פרוק ולהעלם.
חשוב לאבחן בשלב זה האם מצויים רק שני קדם-גרעינים בציטופלסמה. נוכחות של יותר משני קדם-גרעינים בציטופלסמה מצביעה על כך שהביצית הופרתה הפריה פוליספרמית (הפריה ע"י יותר מזרעון אחד). מעניין שלמרות חשיפת הביצית למספר עצום של תאי זרע, שיעור ההפרייה הפוליספרמית נמוך יחסית (10%-2%), זאת מכיוון שמניעת פוליספרמיה תלויה במנגנון פנימי של הביצית הבשלה ואינו תלוי בריכוז תאי הזרע סביבה.
ביציות שהופרו בכל זאת ע"י יותר מתא זרע אחד מכילות מטען גנטי לא תקין, והעובר שיתפתח מהן אינו ראוי להחזרה. לכן, כיוון שכאשר הן תתחלקנה למחרת היום לא ניתן יהיה להבדיל ביניהן לבין ביציות שהופרו הפריה תקינה, יש להרחיקן מיתר הביציות ולהימנע מהחזרתן לרחם.
במקרים נדירים נצפה רק קדם-גרעין אחד בציטופלסמה. ביצית כזו בספק לקבי תקינות הפרייתה למרות שיתכן ותעבור חלוקה תקינה לכאורה. ההחזרה אל הרחם של עובר שמקורו בביצית בה נצפה קדם גרעין אחד שנויה במחלוקת עקב האפשרות שמדובר באקטיבציה של ביצית לא מופרית. מקובל כי במידה ונצפה גופיף קוטבי שני ותאי זרע נראים קשורים למעטפת השקופה, הרי שהביצית הופרתה וכי העדר הגרעין הנוסף נובע מאחור בהופעתו.
חשוב לפיכך במקרה כזה לבחון בשלב מאוחר יותר האם נצפה גרעין נוסף. אקטיבציה של הביצית הינה תהליך העשוי להיגרם ע"י חשיפת הביציות לשינויי טמפרטורה וחומציות, חשיפה לאנזים היאלורונידזה המבוצעת בעת הכנת הביציות לתהליך הזרקת זרע לביציות במיקרומניפולציה, וכן בעקבות פגיעה מכנית. בעקבות אקטיבציה של הביצית יופיע קדם-גרעין יחיד ולאחר מכן תעבור הביצית חלוקות מספר, על אף שאינה מופרית. ברור שביצית שלא הופרתה, אף אם התחלקה בעקבות אקטיבציה, לא יתפתח הריון תקין.
אחוזי ההפריה המדווחים מסכום תוצאותיהם של מרכזים שונים בעולם עלו בעבר על 70%. עם הרחבת קשת המטופלים והכללת קבוצות של עקרות הגבר או עקרות בלתי מוסברת ירדו שעורי ההפריה, והם נעים בין 70%-50%. שעור ההפריה המתקבל במעבדתנו הינו 70%.
ביום השני לשהותן באינקובטור יעברו מירב הביציות המופרות חלוקה לעוברים בני 8-2 תאים. שעור החלוקה של ביציות שעברו הפריה תקינה הינו בדרך כלל גבוה - 95%-80%. קשר ישיר הוכח בין האיכות המורפולוגית של העובר, בין קצב חלוקתו ובין סיכויי השרשתו. מאפיינים מורפולוגיים כמו סימטרייה של תאי העובר ונוכחות או העדר שברי תאים בעובר מצביעים על עוברים שסיכויי השרשתם טובים יותר. שיטת הדרוג המקובלת כיום מדרגת ארבע דרגות איכות:
עוברים מדרגה A מכילים תאים שווים בגודלם שאינם מכילים שברי תאים כלל.
עוברים מדרגה B מכילים תאים סימטריים בגודלם ומעט שברי תאים (פחות מ- 20% מנפח העובר).
עוברים מדרגה C מכילים תאים בלתי סימטריים ושיעור שברי תאים של 50%-20% מנפח העובר.
עוברים מדרגה D מכילים תאים בלתי שווים ושיעור שברי תאים העולה על 50%.
גם קצב חלוקת העוברים חשוב, ועוברים שקצב חלוקתם מהיר ולפיכך מכילים מספר תאים רב יותר (מעל 4 תאים 48 שעות לאחר השאיבה) נחשבים לבעלי סיכויי השרשה טובים יותר.
מיקרומניפולציה הינה טיפול מיקרוסקופי עדין ביותר המבוצע בביציות ובעוברים תוך שימוש בפיפטות זכוכית עדינות תחת מיקרוסקופ בעל כושר הפרדה גדול.
קיים מגוון שיטות מיקרומניפולציה לטפול בביציות והן כוללות:
-חירור המעטפת השקופה,
-הזרקת תאי זרע בודדים אל מתחת למעטפת השקופה,
-או הזרקת תא זרע בודד אל תוך ציטופלסמת הביצית,
וכל זאת לאפשר את הפריית הביצית.
טיפולי מיקרומניפולציה בעוברים כוללים פתיחת פתח במעטפת השקופה להחשת תהליך ההנצה, וכן דגימת תאים בודדים לאבחון גנטי.
היישום הראשוני לשיטות מיקרומניפולציה באדם היו מקרי עקרות שמקורם בבעיות זרע קשות כמו מעוט ניכר של תאי זרע, פגיעה בכושר תנועתו של הזרע או במורפולוגיה שלו, ואי יכולתו לחדור את המעטפת השקופה. כדי שניתן יהיה להגיע אל הביצית עצמה ולטפל בה בשיטות המיקרומניפולציה השונות יש להרחיק את התאים העוטפים אותה. תהליך זה מבוצע תוך שימוש באנזים היאלורונידזה.
האנזים מצוי בראש תא הזרע, מופרש בעקבות תגובת האקרוזום ומסייע לתא הזרע לעבור את שכבת התאים בדרכו אל הביצית ע"י המסת החומר הבין-תאי. חשיפת הביצית לאנזים היא קצרה ביותר (30 שניות) ובריכוז נמוך של 80 יחידות אנזים למייל. הרחקה ראשונית של התאים מבוצעת ע"י שימוש בפיפטת זכוכית שקוטרה כ- 200 מיקרון.
בשלב זה מועברת הביצית, שחלק ניכר מהתאים סביבה כבר הורחקו, לצלחת המכילה מצע גידול בלבד ומבוצעת הרחקת התאים הקרובים ביותר אל הביצית ע"י שימוש בפיפטת זכוכית שקוטרה עולה אך מעט על קוטר הביצית (150 מיקרון). הביציות מועברות שוב לאחר שטיפה לצלחת המכילה מצע גידול ומושהות כשעה באינקובטור לפני שיוחל בהן הטפול במיקרומניפולציה.
|
