מבוא

אברים רבים בגוף האדם הינם הכרחיים לקיום החיים. בתלמוד מכונים הם: "אברים שהנשמה תלויה בהם"¹. בקטגוריה זו נמצאים, בין היתר, המוח, הלב, הריאות, הכליות² , הכבד והלבלב. עד לתקופה האחרונה היה נחרץ למיתה גורלו של אדם אשר אחד האברים הללו חדל מלתפקד. רק בדור האחרון³ נמצא תחליף לחלק מהאברים הללו, וגזר הדין הקטלני שונה במידה רבה.

באופן עקרוני ניתן לחלק את הפתרונות הרפואיים לשני סוגים:
א. שימוש בתחליפים מלאכותיים.
ב. השתלת אברים⁴ .

דוגמאות לפתרון מן הסוג הראשון:
1. שימוש באינסולין כתחליף לפעילותו הטבעית של לבלב חולה במחלת הסכרת (IDDM אוDiabetes Mellitus Type 1).
2. שימוש במכשיר (Hemodialysis או Peritoneal dialysis) כתחליף לפעילות הכליות אצל חולה עם אי-ספיקת כליות סופית.
3. שימוש במכונת לב-ריאה בעת ניתוח לב פתוח⁵ בשעות בהן הלב והריאות אינם מתפקדים.
4. השתלת לב מכני מלאכותי.

דוגמאות לפתרון מן הסוג השני⁶:
1. השתלת כליות
2. השתלת כבד
3. השתלת לב
4. השתלת ריאות
5. השתלת לבלב

מנקודת מבט הלכתית הפתרונות הרפואיים או הטכנולוגיים מן הסוג הראשון (שימוש בתחליפים מלאכותיים לאברים הפגומים) הינם מותרים ומומלצים⁷ כל זמן שהם מאריכים את תוחלת החיים של החולה⁸ . גם כאשר פתרונות אלה אינם מאריכים את תוחלת חייו של החולה קיים היתר להסתכן בהפעלתם אם הם משפרים באופן מהותי את איכות חייו, כדוגמת חולה השרוי ביסורים קשים ואשר התהליך עשוי להקל באופן משמעותי את סבלו⁹ . לעומת זאת השתלת אברים מעוררת שאלות הלכתיות קשות הנוגעות להיתר השימוש באברי אדם, ובחלק מן המקרים קיים איסור מוחלט על נטילתם מגוף ה"תורם". באופן עקרוני יש להבדיל בין נטילת אברי בעלי חיים המותרת לצורכו של האדם¹⁰ לבין נטילת אברי אדם מת המותרת בנסיבות מסויימות¹¹ , וכן בין נטילת אברים מתורם חי כדוגמת תרומת כליה אחת מתוך שתים תקינות המותרת בתנאים מסויימים¹² לבין נטילת אבר מגוסס או חולה הנוטה למות ומוחזק באופן מלאכותי תחת מיכשור החייאה, פעולה האסורה באופן מוחלט¹³ . הדיון המורכב ביותר נוגע להשתלות לב לסוגיהן השונים: לב מלאכותי, לב חיה (בבון) ולב אדם. בפרקים הבאים ננסה לדון ביתר פירוט בבעיה מורכבת זו.

פרק א. ההתפתחות הרפואית בשנים האחרונות

לפני למעלה מ-17 שנה בוצעו הנסיונות הראשונים של השתלת לב מאדם לאדם. הפוסקים אשר לפניהם הועלתה אז שאלה זו הסכימו פה אחד לאיסור¹⁵ והחשיבו את נטילת הלב מה"תורם" כפעולת רציחה כפולה¹⁶: מאחר ולצורך השתלת הלב יש להוציא את לב התורם בעודו פועם, רוצחים בכך את ה"תורם", ועקב העובדה שתוחלת החיים של מקבל הלב ירדה אז בצורה חדה מאד¹⁷ (למספר שעות עד ימים) הרי שפעולת ההשתלה מהווה גם פעולת רציחה של המקבל.
בשנים האחרונות חלו שתי התפתחויות חשובות:
1. החלה להתפתח השתלת לבבות מלאכותיים או לבבות בעלי חיים (בבון) בהם אין כמובן "תורם", ולכן ברור שאין איסור רציחה בעצם השגת הלב.
2. פותחו שיטות חדישות למניעת דחיית הלב השתול ע"י המערכת החיסונית של החולה, ובמספר מרכזים רפואיים בעולם נרכש נסיון המצביע על השרדות של 80% מהמושתלים כעבור שנה והישרדות של 75%-70% מהמושתלים כעבור שנתיים¹⁸ . תוצאה זו מורה בפשטות¹⁹ שאין כיום איסור רציחה של המושתל אם תוחלת החיים שלו ללא השתלה הינה פחותה משנה.
לאור הנתונים הללו יש לדון באופן יסודי בשאלות הכרוכות בסוגי השתלות הלב השונות ולהגדיר הן את המצבים בהם מותר ואפשר לבצע השתלה, והן את המצבים בהם קיים איסור ברור לפעולה זו. כדרכה של תורה קיימים מקרים בהם יש ספקות הלכתיים המונעים הכרעה חד-משמעית, ואשר כמו כל פסיקה מעשית מסורים בידי פוסקי הדור.

פרק ב. האם כיום מהווה השתלת לב רציחה של המקבל?

אם תוחלת החיים של המקבל עולה בעקבות השתלת לב אדם או בעקבות השתלת לב מלאכותי אין לכאורה איסור רציחה בהחלפת הלב. ואמנם הופיעה הסברא שניתוח החלפת לב עלול להיחשב לרציחה גם אם תוחלת החיים של המנותח עולה²⁰ . הנימוקים הם לדעת החכם צבי²¹ , אשר בעל חיים ללא לב נחשב כמת ; יוצא אפוא שבעצם הוצאת הלב החולה מתבצעת רציחה ודאית של המנותח, כאשר החזרתו לחיים איננה ודאית (גם אם הסיכויים לכך הם גדולים).
אם נכונה סברא זו אזי שונה ניתוח לב מניתוחים אחרים. בניתוחים רגילים החולה נחשב כחי, והינו בחזקת חיים כל הזמן, אלא שהוא נכנס למצב סכנה במהלך הניתוח הרגיל. ואכן מותר לחולה להכניס עצמו בסכנה כאשר סיכויי הריפוי הם טובים. לעומת זאת בניתוח לב, ברגע הוצאת הלב פוקעת ממנו חזקת החיים, היות ולדעה זו הינו נחשב כמת גמור, ואם כן אין שום היתר לבצע רציחה ודאית כאשר סיכויי ההחייאה אינם 100%.
סברא זו תלויה אמנם במחלוקת הפוסקים החולקים על החכם צבי²² , אך אם היא מתקבלת כהלכה אז לא רק השתלת לב אדם תאסר על פיה אלא גם השתלת לב בע"ח (בבון), וכן לב מלאכותי. אף על פי כן ברור שסברא זו איננה נכונה להלכה (או משום שאין ההלכה כחכם צבי או מסיבה אחרת). והראיה לכך כל ניתוחי הלב המסווגים כניתוחי לב פתוח²³ , בהם מופסקת פעילות הלב (והריאות) לחלוטין למשך שעות מספר, ומכונת לב-ריאות מלאכותית מחליפה זמנית את האברים החיוניים הללו. לגבי ניתוחים אלו טרם שמענו הסתייגות הלכתית כלשהי, למרות שלפי סברת הגרא"י אונטרמן והגר"מ כשר זצ"ל היתה חייבת להיות הסתייגות כזו עקב פעולת הרציחה הודאית בניתוק הפיזיולוגי של מערכת הזרמת הדם מהלב והריאות²⁴ .
ומאחר ולהלכה אין עוררין²⁵ על היתר ניתוחי הלב הפתוח, לכן גם השתלת לב חילופי קבוע אינה יכולה להאסר מנימוקים של רציחת המנותח ע"י ביטול "חזקת החיים" שלו באופן זמני, אם תוחלת החיים עולה בעקבות ההשתלה.
אמנם גם אם לא נחשוש לסברת הגר"מ כשר ע"פ דעת החכם צבי, ולא נחשיב את החולה המנותח כמת ברגע שלבו מוצא, עדיין קיימת אפשרות של דין רציחה הנובע מעצם הפיכתו של חולה הלב ל"טרפה" במובן ההלכתי. וסברא זו המובאת בספר ציץ אליעזר²⁶ מבוססת על שיטות הראשונים²⁷ הקובעים שבהפיכת אדם "שלם" לטריפה מתבצעת פעולת רציחה, ולכן נידון הפוגע כדין רוצח. בעקבות דעה זו (ועל פי דברי ר' יהונתן איבשיץ²⁸ ) פסק בעל הציץ אליעזר²⁶ שאסור להחליף את הלב המקורי של אדם בכל תחליף אחר, בין לב מלאכותי ובין לב אדם, משום שכל תחליף ללב המקורי איננו מבטל את מצב הטריפות שהיה קיים בעת ניתוק הלב המקורי.
הלכה למעשה כבר פסק הגרש"ז אויערבך²⁹ שלא כדעת זו של הציץ אליעזר והכריע שאם מושתל לב מלאכותי יאריך ימים יותר מאשר עם לבו הטבעי, אזי מותר להשתיל לב כזה. יתר על כן, עצם דבריו של בעל הציץ אליעזר מוקשים במדה רבה:
א. דברי הראשונים הקובעים שמי שהופך אדם שלם לטריפה הינם פשוטים להלכה לדידן שגם טריפת אדם איננה חיה³⁰ . וא"כ כל העושה טריפה הריהו מקצר חיי אדם בידיים ולכן הריהו נידון כרוצח שאיננו נפטר בדין יום או יומיים^{31 32} . אם כן ברור שכל זה הוא רק כשעל ידי עשית הטריפה נתקצרו חייו של הנפגע. אך אם ע"י עשית הטריפה לא נתקצרו או אפילו הוארכו - בכה"ג לא איירי לא היד רמה ולא הריב"ש³³ .
ב. דעת ר"י איבשיץ שבתחליף לב הוי טריפה איירי בבעל-חיים ולא באדם. וכבר מבואר בראשונים³⁴ שאין להביא ראיה מטריפות בבעלי-חיים לטריפות באדם, ובמיוחד לדעת הרמב"ם שתנאי הכרחי להגדרת טריפות באדם הוא הקביעה הרפואית שאינו יכול להמשיך לחיות.
ג. בעל הציץ אליעזר שליט"א עצמו כתב בשנת תשמ"ד להוכיח שאין חולה העובר ניתוח לב פתוח נחשב כמת³⁵ . וז"ל "והגע בעצמך אם נחשיבהו לאותה שעה שהלב משותק מגופו כמת ממש, אם כן צריך הרופא שהעמיד את הלב להתחייב משום רציחה דהרי עשה פעולת המתה, ובפרט אם הניתוח לא הצליח לבסוף".
ולדבריו בצ"א ח"י שההופך שלם לטריפה נקרא רוצח גם ללא קיצור החיים, א"כ בשעה שמנותח הלב מחובר למכונת לב-ריאות ולבו מנוקב ומשותק וריאותיו דוממים "כמאן דמנחו בדיקולא דמו"³⁶ , א"כ הוא טריפה והרופא רוצח "ובפרט אם הניתוח לא הצליח לבסוף". ואם כן, היתר הלכתי לניתוח לב פתוח יתכן רק אם נכריע שמנותח לא רק שאיננו נחשב כמת אלא גם איננו נחשב כטריפה, או שנכריע שהעושה טריפה לשם ריפוי איננו נקרא רוצח.
לכן, לאור העובדה שניתוחי לב פתוח מותרים לכל הדעות, וגם לדעת בעל ציץ אליעזר אין הרופא המנתח נחשב כרוצח בעת הפסקת פעולת הלב, אם כן מסתבר שאין איסור בעצם החלפת לב טבעי בלב אחר אם ההחלפה איננה מקצרת החיים אלא אף מאריכה אותם. וכמו שפסק להלכה הגרש"ז אויערבך שליט"א.

פרק ג. השתלת לב מלאכותי ולב מן החי

לב מלאכותי

מהאמור בפרק ב' ניתן להסיק שכבר כיום מותר לשתול לב מלאכותי בחזהו של חולה אנוש שתוחלת חייו נמדדת בימים או בשבועות. השנה בוצעו בארה"ב מספר השתלות לב מלאכותי, ומושתלי הלב הללו חיו לפחות מספר חדשים אחרי ההשתלה³⁷ . משמעות נתונים אלה שתוחלת החיים של המושתלים עלתה בעקבות ההשתלה³⁸ .

לב מן החי

שונה במידה רבה המצב של השתלת לב חיה (בבון). הנסיונות שנעשו עד כה לא היוו הצלחה מרשימה, ותוך ימים עד שבועות מתו כל מושתלי הלב מן החי³⁹ . אמנם מקרים בהם הושתל לב הבבון נחשבים כנראה לנפלים⁴⁰ , ואם כן יתכן שדינם כדין בן שמונה חי בתקופת התלמוד, אשר נחשב כנפל גם בעודו חי, ובמצב כזה נראה שיש להתיר נסיון הצלה גם אם סיכויי ההצלחה נמוכים מאד.

לב אדם

אף על פי שניתן באופן עקרוני להתיר השתלת לב מלאכותי, אין ספק שמבחינת התוצאות והארכת חייו של המושתל, גדולה כיום ההצלחה בהשתלת לב אדם הרבה יותר מאשר השתלת לב מלאכותי או לב חיה.
דין השתלת לב אדם קשור, כאמור, בשתי השאלות העקרוניות:
1. שאלת רציחת החולה מקבל הלב (הקיימת גם בהשתלת לב מלאכותי)⁴¹ ;
2. רציחת ה"תורם" שממנו מוצא הלב בעודו פועם.
שאלת רציחת המקבל נפתרה כיום באותם מרכזים המתמחים בהשתלת לב. במרכזים אלו תוחלת החיים עולה באופן משמעותי עקב ההשתלה כפי שצויין לעיל⁴² . לעומת זאת הבעיה הנובעת מרציחת ה"תורם" עדיין קיימת כל זמן שיש הכרח להוציא את הלב בעודו פועם.
באופן עקרוני יתכן היתר להוצאת הלב הפועם באחד משני אופנים:
1. אם ה"תורם" ייחשב על פי ההלכה כמת לפני הוצאת הלב הפועם⁴³ .
2. אם יהיה קיים היתר הלכתי לרציחת ה"תורם" לשם הצלת חולה הלב. בפרקים הבאים תבדקנה אפשרויות אלו לאור ההלכה.

פרק ד. קביעת מוות בעוד הלב פועם

במקרים נדירים יוגדר אדם (או חיה) כמת על פי ההלכה אפילו אם לבו ממשיך לפעום. הדוגמא הבולטת ביותר היא המשנה במס' אהלות⁴⁴ "הותזו ראשיהם - אף על פי שמפרכסין טמאין (טומאת מת)", ודוגמאות נוספות מובאות במסכת חולין⁴⁵ וביד החזקה לרמב"ם⁴⁶ . המשותף לכל המקרים הללו הוא שהאדם שנחבל באחד האופנים הללו נחשב כמת אפילו אם עדיין חלקי גופו מפרכסים ולבו ממשיך לפעום. ולכן אם מצב כזה מתרחש בין כותלי בית החולים, ניתן על פי ההלכה להשתמש בלב הפועם של ההרוג⁴⁷ . אין ספק שמצב כזה הינו נדיר ביותר ואינו מהווה אפשרות מעשית להשתלת לב.
מצב שכיח הרבה יותר הוא העדר פעילות מוחית, הן פעילות של קליפת המוח והן פעילות של גזע המוח. בעולם הרפואי נתקבל העדר פעילות מוחית כקריטריון לקביעת מוות⁴⁸ . אמנם חובה להדגיש כי קביעת הקריטריונים להגדרת מוות אינה קביעה רפואית אלא משפטית-הלכתית. בידי אנשי הרפואה מצויה האינפורמציה הפיזיולוגית על מצב החולה, כאשר קביעת המשמעות המשפטית של אינפורמציה זו, וההחלטה על הגדרת מצב נתון כמצב של חיים או של מוות, איננה בתחום סמכותו של הרופא. לפיכך קיומם של קריטריונים משפטיים לקביעת מוות אשר נקבעו על ידי ועדות הרופאים, אינם בעלי תוקף הלכתי-משפטי יותר מאשר קביעה מעין זו שתקבע על ידי ועדת עיתונאים או חוקרי גרעין. לפיכך חובה עלינו לחקור מהי עמדת ההלכה בשאלה זו.
בעולם התורה יש דעת מיעוט⁴⁹ המכירה במוות מוחי כמוות הלכתי: לדעה זו מותר על פי ההלכה להוציא את לבו של ה"תורם" בעודו פועם אם נקבע באופן ברור חוסר תיפקוד מוחי (כולל גזע המוח) בלתי הפיך (irreversible), כדי להציל את חייו של חולה הלב המועמד להשתלה. מרבית הפוסקים דחו באופן חד-משמעי את הדעה הזו⁵⁰ , ולכן להלכה אין לזוז מפסק החת"ם סופר⁵¹ הקובע שכל זמן שהלב פועם נחשב החולה כחי לכל דבר⁵² .
אמנם מדברי הגר"א אליהו רבא על מסכת אהלות⁵³ משמע שאין דעתו כדעת החת"ם סופר. המשנה שם דנה בשלושה מצבים: מגוייד, גוסס ומי שהותז ראשו. וזה לשון המשנה:
"אדם אינו מטמא עד שתצא נפשו ואפילו מגוייד ואפילו גוסס⁵⁴ ... הותזו ראשיהם - אף על פי שמפרכסין טמאין, כגון זנב של לטאה שהיא מפרכסת"
וכתב הגאון באליהו רבא שם:
"ואפילו מגוייד. שאינו יכול עוד לחיות אינו מטמא משום דדעתו צלול. ואפילו גוסס שאין דעתו צלול אינו מטמא משום שיכול עוד לחיות".
משמע מדברי הגר"א שהמשנה מסבירה לנו את משמעות הרישא "עד שתצא נפשו" בעזרת 3 דוגמאות:
מצב של הכרה עם ודאות של מוות מהיר עקב הפגיעה - מגוייד.
מצב של חוסר הכרה עם אי-ודאות של מוות - גוסס.
ומצב המשלב את שתי הדרישות גם יחד: חוסר הכרה + ודאות של מוות מהיר עקב הפגיעה, היינו: הותזו ראשיהם. ואדם זה שהותז ראשו נחשב כמי שיצאה כבר נפשו - כלומר כמת לכל דבר.
ואם הבנה זו בדברי המשנה אכן נכונה, אזי מצב של חוסר הכרה יחד עם העדר פעילות בלתי-הפיך של גזע המוח צריך להיות מוגדר על פי ההלכה כמוות. שכן קיים כאן גם חוסר הכרה וגם וודאות של מוות⁵⁵ . מצד שני, לפי הגדרה זו ברור שכל מצב בו עתיד בעל חיים לחזור להכרה ולחיות מלאה באופן טבעי, משמעותו, מבחינה הלכתית, שבעל החיים עדיין חי. אם כן ברור שבשעת ניתוח לב פתוח נחשב המנותח כחי לכל דבר⁵⁶ גם כאשר לבו וריאותיו שובתים מלפעול (ומכונת לב - ריאות מזרימה דם מחומצן ישירות לתוך אבי העורקים)⁵⁷ , והוא הדין למקבל הלב בשלב הביניים שבין הפסקת פעילות לבו והוצאתו לבין השתלת הלב החדש והחזרתו לפעילות פיזיולוגית תקינה⁵⁸ . מסקנה מעניינת נוספת נובעת מהגדרה זו, שאם, אי פעם, תצליח הטכניקה הרפואית להקפיא אדם חי⁵⁹ עם האפשרות להפשירו ולהחזירו לחיים, אזי גם כל אותו הזמן בו ישאר האדם מוקפא, יחשב על פי ההלכה כחי לכל דבר, על פי הגדרתו של הגאון "משום שיכול עוד לחיות".
אמנם, על ביאורו של הגר"א המבוסס על ההנחה שמגוייד, גוסס והותזו ראשיהם מייצגים את שלושת המצבים (התדרדרות למוות ודאי בהכרה, חוסר הכרה ללא מוות ודאי והצירוף של חוסר הכרה עם מוות ודאי) ניתן להקשות, הן על הגדרת מגוייד כמי שודאי עתיד למות, והן על הגדרת גוסס כמי שנמצא במצב של חוסר הכרה ("אין דעתו צלול").
על הגדרת מגוייד כמי שבודאי אינו יכול עוד להיות קשה לכאורה מדברי המשנה במסכת יבמות⁶⁰:
"אין מעידין אלא עד שתצא נפשו ואפילו ראוהו מגוייד וצלוב".
הרי שמגוייד אין מיתתו ודאית שכן אילו היתה מיתתו ודאית היה די בעדות על היותו מגוייד כדי לדעת שאכן מת לבסוף ולכן להתיר את אשתו⁶¹ .
ועל הגדרת גוסס כמי שנמצא סמוך למיתתו (הלא ודאית) במצב של חוסר הכרה צ"ע לכאורה מהמשנה במסכת ערכין⁶² ומפסק השו"ע⁶³ . במשנה בערכין מבואר שהגוסס והיוצא ליהרג לא נידר ולא נערך "... ר' יוסי אומר: נודר ומעריך ומקדיש". הרי מבואר לכאורה שגוסס הנו בהכרה מלאה עד כדי כך שיכול לידור, להעריך ולהקדיש. וכן מבואר בשו"ע⁶⁴ ש"הגוסס הרי הוא כחי ויכול לגרש", כלומר יכול לתת הוראה שיתנו גט לאשתו. הרי שגוסס יכול להיות בדעה צלולה, ואם כן אין הגוסס דוגמא מייצגת של חוסר הכרה ללא מוות ודאי, כפי שמשמע מביאור הגר"א. אכן, אחרי העיון אין כאן קושי אמיתי לא מהמשנה ביבמות ולא ממשנת ערכין. ממשנת יבמות אין שום קושי שכן הגמרא בסוגיא שם⁶⁵ מקשה בדיוק קושיא זו כסתירה בין משנת עדויות למשנת אהלות. וזה לשון הגמרא שם:

"ואפילו ראוהו מגוייד וכו', למימרא דמגוייד חי, ורמינהי: אדם אינו מטמא עד שתצא נפשו אפילו מגוייד ואפילו גוסס. טמויי לא מטמא הא מחייא לא חיי ! אמר אביי לא קשיא. הא ר"ש בן אלעזר הא רבנן. דתניא: מעידין על המגוייד ואין מעידין על הצלוב, רבי שמעון בן אלעזר אומר: אף על המגוייד אין מעידים מפני שיכול לכוות⁶⁶ ולחיות".
הרי מבואר בתלמוד שכוונת המשנה באהלות לתת את המגוייד כדוגמא למי שודאי ימות אלא שמשום סיבה אחרת (שדעתו צלול - לדעת הגר"א) נחשב עדין כחי ! והרי סוגיא זו מהווה סיוע לביאור הגר"א באהלות. יתר על כן, מאחר וגם גוסס שנוי באהלות כמי שעדין לא יצאה נפשו, ולגבי גוסס קיימא לן שרק רוב גוססין למיתה ואין כאן ודאות מלאה, הרי שצריך לפרש כהסבר הגר"א שבגוסס החידוש שאף שאין דעתו צלול איננו מוגדר כמת "משום שיכול עוד לחיות"⁶⁷ .
גם המשנה בערכין איננה הוכחה מוחלטת שמי שמוגדר כגוסס יכול להיות בהכרה ("דעתו צלול") עקב דעת הרמב"ם ביד החזקה⁶⁸ הלומד שדברי ר' יוסי שגוסס נודר, מעריך ומקדיש עוסקים רק ביוצא ליהרג, ולא בגוסס כאשר רק הרישא של המשנה דנה בשניהם⁶⁹ . אך על כל פנים ראשונים אחרים⁷⁰ אינם לומדים כדעת הרמב"ם ולשיטתם פירוש הגר"א למשנה אהלות איננו מובן מאליו.
גם דין השו"ע לגבי גירושין של גוסס אינו מוסכם על כל הראשונים⁷¹ ולכן אין מכאן דחיה מוחלטת של ביאור האליהו רבא. אך לכאורה הן לדעת המחבר והן לדעת הרמ"א שם גוסס יכול להיות בהכרה, ואם כן פירוש הגאון על משנת אהלות לכאורה איננו מוכרח להלכה⁷² . למעשה, משמע מדברי הגרש"ז אויערבאך שליט"א (הובאו בנשמת אברהם, יו"ד, שע, סוף ס"ק א) שאם ברור בהחלט שאין שום אפשרות של הצלה, נחשב הנדון כמת גמור וכמי שהותז ראשו.

פרק ה. היתר רציחת ה"תורם" לשם הצלת חולה הלב.

פיקוח נפש דוחה בתנאים רגילים את כל האיסורים שבתורה⁷³ פרט לשלושה דברים: עבודה זרה, גילוי עריות ושפיכות דמים⁷⁴ , ולכן אסור להתרפא כאשר הריפוי מותנה באחת משלוש עברות אלו⁷⁵ . מסקנה מיידית מהלכה זו אוסרת את הוצאת לבו הפועם של ה"תורם" הנחשבת ע"י רוב הפוסקים כשפיכות דמים. על אף הלכה ברורה זו ניתן לדון אם יש מצבים לא-שגרתיים בהם נדחה איסור רציחה של ה"תורם" לצורך הצלת חולה הלב. המקור לכלל שפיקוח נפש דוחה את כל האיסורים שבתורה הוא במסכת יומא בדרשת חכמים לפסוק "ושמרתם את חקותי ואת משפטי אשר יעשה אתם האדם וחי בהם"⁷⁶ - ולא שימות בהם⁷⁷ .
המקור להגבלת היתר פיקוח נפש בכך שאינו דוחה שפיכות דמים הוא מסברא⁷⁸: "מאי חזית דדמא דידך סומק טפי דלמא דמא דידיה סומק טפי"⁷⁹ . ואם המקור הבלעדי לכך שאיסור רציחה אינו נדחה מפני פיקוח נפש הוא מסברא זו, יש לדון מה יהיה הדין באותם מקרים שבהם ניתן להוכיח שיש עדיפות לחייו של החולה (דמו "סומק טפי") על פני חייו של התורם שמוחו חדל לפעול באופן בלתי הפיך.
בהלכה מצינו 3 דוגמאות למצב מעין זה.

א. עובר⁸⁰

בניגוד לילוד (החל מהרגע בו יצא רוב ראשו לאויר העולם) אשר חייבים על הריגתו מיתת בית דין, אין חיוב כזה בדיני ישראל⁸¹ על הריגת עובר (הפלה מלאכותית). הבדל דינים זה מוכיח לכאורה שדמו של ילוד "סומק טפי" מדמו של עובר.

ב. טריפה⁸²

אדם טריפה⁸³ אין חייבים על הריגתו מיתת בית דין בדיני ישראל⁸⁴ . גם כאן קיים הבדל דינים המוכיח שדמו של "שלם" סומק טפי מדמו של טריפה.

ג. עכו"ם⁸⁵

הריגת עכו"ם חמורה יותר מהריגת טריפה⁸⁶ שכן ההורגו עובר על איסור "לא תרצח"⁸⁷ האמור בעשרת הדברות, וחייבים מיתה ביד"ש על רציחתו⁸⁸ . אע"פ כן אין חיוב מיתת ב"ד על הריגתו⁸⁹ , ואם כן גם כאן יתכן מצב בו לא תהיה קיימת סברת מאי חזית.
דוגמאות אלו ניתנות לחקירה הלכתית שעשויה לתת תשובה לשאלה היסודית:
האם גם במקום בו לא קיימת סברת "מאי חזית", בכל זאת פיקוח נפש אינו דוחה איסור רציחה, או שמא כאשר לא קיימת סברה זו אזי פיקוח נפש, הדוחה כמעט את כל איסורי התורה, ידחה גם את איסור הרציחה. אם התשובה האחרונה היא הנכונה, אזי יתכנו מצבים בהם יהא מותר להשתמש בלב פועם של נפגע נוטה למות החסר פעילות מוחית, כדי להציל חולה לב אשר ההשתלה הינה הסיכוי האחרון להצלתו.

פרק ו. הריגת עובר לשם הצלת האם

1. דעת החזון איש ור' ישעיהו פיק

כאשר קיימת הברירה האכזרית אם להרוג עובר כדי להציל את חיי אמו המקשה ללדת⁹⁰ פוסקת המשנה: ⁹¹ "מחתכין את הולד שבמעיה ומוציאין אותו איברין איברין מפני שחייה [של האם] קודמין לחייו". ואם כן, לדעת הראשונים⁹² הסוברים שיש איסור רציחה מן התורה בהריגת עובר, הרי מבואר שאיסור זה נדחה מפני פיקוח נפש של האם. וכן מפרש החזון איש⁹³ וז"ל: "יש לומר כיון דהא דשפיכות דמים ייהרג ואל יעבור הוא מסברא - מאי חזית דדמא דידך סומק טפי - לא שייך זה בעובר והלכך אינו בדין שיהרג אדם בשביל חיים של עובר, אלא מותר לי' להרוג העובר בשביל חייו. וכן לאחר [לאדם אחר - מ.ה.] מותר להרוג את העובר, אף שמחללין שבת בשביל חיי העובר, וכן הוא בלשון רמב"ן בראש ור"ן פרק יום הכיפורים" עכ"ל.
מדברי החזו"א הללו בהסבר המשנה ניתן ללמוד שלושה דברים:
1. כאשר אין סברת "מאי חזית" אזי פיקוח נפש דוחה שפיכות דמים.
2. לא רק האדם שנמצא בסכנה רשאי לעבור על איסור שפיכות דמים כדי להציל עצמו, אלא גם אדם אחר.
3. במצב כזה פיקוח נפש דוחה אפילו איסור רציחה בידיים ולא רק איסור גרם רציחה, או רציחה בשב ואל תעשה.
וכסברת החזו"א כתב גם ר' ישעיהו פיק⁹⁴ להסביר את דברי המשנה באהלות ע"פ העקרון שההבדל בין העובר לאמו הוא בכך שאין חייבים על הריגתו.

2. דעת הרמב"ם, הנודע ביהודה והגר"ח הלוי

הרמב"ם⁹⁵ הביא את דין המשנה⁹¹ וז"ל: "לפיכך הורו חכמים שהעוברה שהיא מקשה לילד, מותר לחתוך העובר במעיה בין בסם בין ביד מפני שהוא כרודף אחריה להורגה". ומוכח מדבריו שללא הדין המיוחד המתיר להציל הנרדף בנפשו של הרודף לא היה קיים היתר להרוג עובר להצלת אמו, אף על פי שאין חייבים מיתה על הריגתו. וכן דעת הנודע ביהודה⁹⁶ והגר"ח הלוי⁹⁷ . ודעה זו ניתנת להסבר אם נניח שאיסור שפיכת דמים הוא איסור מוחלט גם כאשר לא קיימת סברת "מאי חזית". ואכן במקום אחר מישב הכסף משנה⁹⁸ את קושית הרמ"ך⁹⁹ על הרמב"ם וקובע שסברת "מאי חזית" איננה עיקר הטעם לאיסור שפיכת דמים במקום פיקוח נפש אלא שקבלה היתה בידי חז"ל שאיסור רציחה אינו נדחה בשום אופן גם מפני פיקוח נפש, וסברת "מאי חזית" שמשה בידי רבא אך ורק להסברת הכלל המקובל ואיננה מהווה מקור בלעדי לכלל זה.
לסיכום פרק זה ניתן לומר שדעת הרמ"ך, החזו"א ור' ישעיהו פיק סוברים שסברת "מאי חזית" היא המקור לאי-דחיית איסור רציחה מפני פיקוח נפש (ולכן רציחת עובר יכולה להידחות מפני פיקוח נפש של האם שהרי אין כאן סברת "מאי חזית"), ולעומתם, הרמב"ם ובעקבותיו הכס"מ, הנוב"י והגר"ח מבריסק סוברים שגם אם אין סברת "מאי חזית" רציחה אסורה אפילו בפיקוח נפש, ולכן יש צורך בהסבר אחר להיתר המשנה בהריגת עובר כדי להציל את האם¹⁰⁰ .

פרק ז. הריגת טריפה לשם הצלת ה"שלם", והריגת עכו"ם להצלת ב"ב

1. טריפה

גם בנושא זה נחלקו רבותינו. המאירי התיר למסור טריפה להריגה (ולעבור בכך על איסור גרם רציחה שעונשו, במקום אחר, מיתה בידי שמים¹⁰¹ ) כדי להציל בכך אנשים שלמים, "שהרי ההורגו פטור"¹⁰² . וכן דעת המנחת חינוך¹⁰³ שמותר למסור טריפה להריגה לשם הצלת אחרים משום "שאיננו נקרא נפש" ולכן אין כאן סברת "מאי חזית". וכן דעת התפארת ישראל¹⁰⁴ להתיר גרם רציחה של טריפה לשם הצלת הבריא מפני ש"צד חיי קיום שלו סומק טפי מצד חיי שעה של חברו [הטריפה - מ.ה.] שאינו סומק כל כך ואפילו ספק חיי קיום עדיף מוודאי חיי שעה ויכול להציל עצמו בו. ואפשר שאפילו בהיה צריך עולא לעשות מעשה בעצמו היה שרי מהאי טעמא וכל שכן בדיבור שאינו אלא גרמא בעלמא ...". וכן דעת הבית יצחק¹⁰⁵ להתיר הריגת טריפה להצלת השלם. הרי לפנינו דעת מאירי וההולכים בשיטתו להתיר איסור רציחה במקום פיקוח נפש כאשר אין סברת "מאי חזית", כאשר חלקם מפרשים דבריהם להתיר גם מעשה רציחה בידים¹⁰⁶ וחלקם דנים בגרם רציחה ללא פירוש הדין במעשה בידים¹⁰⁷ .
לעומתם סובר הנודע ביהודה¹⁰⁸ בפשיטות שלא יעלה על הדעת להתיר הריגת טריפה לשם הצלת שלם, וכן נוטה דעתו של הגר"מ פיינשטיין¹⁰⁹ , וכן דעת בעל הציץ אליעזר¹¹⁰ והגרש"ז אויערבך¹¹¹ . גם יסודה של מחלוקת זו נובע מהבעיה המרכזית, מהו מקור החיוב של ייהרג ואל יעבור בשפיכות דמים: הסברא "מאי חזית" כפשט הסוגיא, או מקור חד-משמעי אחר כגון מסורת קדומה, קבלה - הלכה למשה מסיני, כפי שכתב הכסף משנה, או על פי אחת המידות שהתורה נדרשת בהן¹¹² .

2. עכו"ם⁸⁵

לא מצאתי מפורש בדברי הפוסקים דין עכו"ם לנידון דידן. אמנם מדברי הירושלמי¹¹³ משמע שאין דין ייהרג ואל יעבור באנסוהו להרוג עכו"ם, ודין זה תלוי לכאורה בשאלה הבסיסית על מקור החיוב של ייהרג ואל יעבור בשפיכות דמים וכנתבאר לעיל. אף על פי כן מחלק הגר"ש ישראלי¹¹⁴ וסובר שגם אם אין דין ייהרג ואל יעבור¹¹⁵ באנסוהו להרוג עכו"ם, בכל זאת אסור להינצל על ידי פעולה יזומה הכרוכה בהריגת עכו"ם, ואפילו אם לא קיימת אז סברת "מאי חזית". טעם דבריו, שרק כאשר "אנסוהו לרצוח, שאינו עושה הפעולה מדעתו אלא בכוח הכפיה", אזי זקוקים לסברת "מאי חזית" כדי לחייב בייהרג ועל יעבור. "אבל הנדון דידן שאין מי שכופה על ההריגה ואין אנו באים לעשות זאת אלא כדי להציל את עצמנו" אזי אין היתר להרוג את הזולת ולהינצל אפילו אם הוא עכו"ם ואפילו אם לא קיימת סברת "מאי חזית". מקור איסור זה, לדעת הרב ישראלי, הוא בסוגית הצלת עצמו בממון חברו, כאשר מאחר ואין על העכו"ם חיוב עצמי להציל את חיי ישראל על ידי מסירת נפשו, לכן לכל הדעות¹¹⁶ אין היתר של שפיכות דמים במצב מעין זה¹¹⁷ . במלים אחרות: באיסור רציחה יש שני חלקים: איסור השייך לקטגוריה של בין אדם למקום, וגם איסור השייך לקטגוריה של בין אדם לחברו. עקב העדר סברת "מאי חזית" נשאר הדין הכללי של "וחי בהם", ולכן פיקוח נפש יכול לדחות האיסור של בין אדם למקום, אך אם אין כפיה ישירה עדיין במקומו עומד האיסור הנובע מדיני בין אדם לחברו, שהוא איסור עצמאי ואינו קשור כלל בסברת "מאי חזית". לעומת זאת, בפעולה תחת כפיה ישירה לא קיים האיסור של בין אדם לחברו, ואם לא קיימת אז סברת "מאי חזית" אזי אין גם חיוב מסירת נפש ולכן אינו חייב להיהרג¹¹⁸ .
דבריו של הגר"ש ישראלי אינם בסתירה לדעת המאירי, התפארת ישראל, הבית יצחק, ר' ישעיהו פיק והחזו"א שהובאו לעיל¹¹⁹ , ואשר התירו לעבור על איסור רציחה (אפילו בידיים) במקום שלא קיימת סברת "מאי חזית". שכן המאירי, התפארת ישראל והבית יצחק מתירין לעבור על איסור הריגת טריפה באנסוהו להרוג ולא בגדרי מתרפאין. גם דעת החזון אי"ש והרב ישעיהו פיק המסבירים את היתר המשנה להציל האם על ידי הריגת העובר אינם סתירה בהכרח לסברת הגר"ש ישראלי. שכן מסתבר שבהריגת עובר קיים רק איסור רציחה בגדרי "בין אדם למקום" ולא קיים האיסור הנובע מדיני בין אדם לחברו¹²⁰ .

פרק ח. האם ניתן להוכיח מסוגית התלמוד על קיום דין ייהרג ואל יעבור במקום בו לא קיימת סברת "מאי חזית"?

רבי יהודה הנשיא לומד בבריתא¹²¹ בעזרת מדת ההיקש דינים הקשורים בפרשת רוצח מדינים הקשורים בפרשת הנערה המאורסה, ולהיפך.
מדיני רוצח לומד רבי: "מה רוצח ייהרג ואל יעבור אף נערה המאורסה (איסור עריות) ייהרג¹²² ואל יעבור". רוצח גופו שייהרג ואל יעבור נלמד (בפשיטות הסוגיא שם) מסברת "מאי חזית".
ולכאורה לימוד זה תמוה מאד לדעות הסוברות שגם איסור רציחה נדחה באונס כאשר לא קיימת סברת "מאי חזית". שהרי אם כן הוא, אזי גם באיסורי עריות צריך להיות מצב זהה שרק כאשר קיימת סברת "מאי חזית" אזי ייהרג ואל יעבור, ואם לא קיימת סברה זו אזי רשאי (או חייב) לעבור ולא להיהרג. ואם כן, אזי באיסורי עריות המיוצגים על ידי הנערה המאורסה, תמיד לא קיימת סברת "מאי חזית" ! ולפי סברתנו לא יתכן ללמוד דין ייהרג ואל יעבור מאיסור רציחה לאיסור עריות ! ואם כן, מעצם העובדה שרבי משתמש במידת ההיקש בין רוצח לנערה המאורסה גם ללמוד את הדין של ייהרג ואל יעבור, הרי מוכח בעליל שאין כל הכרח בסברת "מאי חזית" כדי שיתקיים החיוב של ייהרג ואל יעבור¹²³ . ובטענה זו זכיתי לכוון לדעתו של הגאון בעל השרידי אש¹²⁴ .
אמנם לא רק הדעות שהובאו לעיל צ"ע מקושיא זו אלא אף דברי התוספות בסוגיא¹²⁵ צ"ע, שכן מדבריהן משמע שעקב סברת "מאי חזית" נוצר מצב של ספק מי עדיף, ולכן המצב מחייב "שב ואל תעשה" אפילו אם ההימנעות מפעולה אקטיבית כרוכה בעבירה על איסור רציחה בשב ואל תעשה¹²⁶ . ואילו אם חיוב ייהרג ואל יעבור איננו נובע מסברת "מאי חזית", והוא קיים גם כשהסברא נעדרת כהסבר הכסף משנה וכהוכחת השרידי אש, אם כן מנין לנו להתיר לרצוח בשב ואל תעשה עקב סברת "מאי חזית" !
ונראה לישב שיטות ראשונות אלו על פי המבואר בדברי השאילתות¹²⁷ . שכן רב אחאי גאון בהסבר סוגיא זו כתב איך ניתן ללמוד דין ייהרג ואל יעבור מרוצח (בו קיימת סברת "מאי חזית") לאיסור עריות בנערה המאורסה. וזה לשונו:
"[ברוצח ייהרג ואל יעבור כי] מאי חזית דדמא דידך סומק טפי, דילמא דמא דההוא גברא סומק טפי, וגילוי עריות נמי כיון דהא פגים לה הוי ליה כדקטלה, אבל איהי לא מחייבא למימסר נפשו לקטלא אלא כשאר עבירות שבתורה...". הרי מבואר בדבריו שגילוי התורה הוא על חומרת הפגיעה בנערה המאורסה, שהרי היא כרציחה ממש, ואם כן שוב קיימת סברת "מאי חזית דדמא דידך סומק טפי דילמא פגמא דידה סומק טפי", ולכן גם בפרשת עריות כבפרשת רציחה, אם לא קיימת סברא זו, כגון שהאונס על האשה עצמה, אזי אין דין ייהרג ואל יעבור.
מדברי רב אחאי גאון נלמד לא רק ישוב לקושית השרידי אש, אלא גם סיוע לכל השיטות שהובאו לעיל¹²⁸ הסוברות שכאשר אין סברת "מאי חזית" אין דין ייהרג ואל יעבור. שהרי מבואר בדבריו שגם בעריות, בנערה המאורסה, כאשר לא קיים הפגם השקול כנגד הקטילה, אזי אין דין ייהרג ואל יעבור¹²⁹ .

לסיכום פרקים ה-ח

הראשונים והאחרונים חלוקים בשאלה היסודית אם במקום בו לא קיימת סברת "מאי חזית" עדיין קיים חיוב ייהרג ואל יעבור. דעת רב אחאי גאון בעל השאילתות, ר"י בעל התוספות, המאירי, הרמ"ך, המנחת חינוך, התפארת ישראל, ר' ישעיהו פיק, הבית יצחק והחזון אי"ש ובעקבותיהם גם הגר"ש ישראלי והרב יהודה גרשוני¹³⁰ -שאין כאן דין ייהרג ואל יעבור. לעומתם הרמב"ם, הכסף משנה (בדעת הרמב"ם), הנודע ביהודה, הגר"ח הלוי מבריסק, הרב וינברג בעל השרידי אש, ובעקבותיהם גם הגר"מ פיינשטיין¹³¹ הגרש"ז אויערבך¹³² ובעל הציץ אליעזר¹³³ סוברים שגם כאשר לא קיימת סברת "מאי חזית", בכל זאת תקפה ההלכה של ייהרג ואל יעבור.
מוסיף הגר"ש ישראלי, שגם כאשר לא קיים החיוב של ייהרג ואל יעבור, בכל זאת אסור לבצע רצח יזום כדי להינצל, ולכן אסור להתרפא על ידי שפיכות דמים גם אם לא קיימת סברת "מאי חזית". סיוע לסברת הגר"ש ישראלי ניתן למצוא בדברי בעל השאילתות, יעויין שם.

פרק ט. כללי ספקות בפיקוח נפש

1. כלל נקוט בידינו שכשם שפיקוח נפש ודאי דוחה את השבת, גם ספק פיקוח נפש דוחה את השבת¹³⁴ .
2. לא רק אם הספק הוא על עצם קיום מצב הסכנה, אלא גם אם הספק הוא על סיכויי ההצלה¹³⁵ .
3. כאשר המצב העובדתי נתון, והספק נוגע לבחינה ההלכתית (אם מצב כזה מוגדר בהלכה כפיקוח נפש), גם אז, ע"פ כללי ההלכה, יש להתייחס למצב כזה כמצב פיקוח נפש גמור¹³⁶ .
בנידון דידן¹³⁷ קיים מצב שונה: ודאי פיקוח נפש מחד, אך ודאי איסור רציחה מאידך. והספק הוא אם קיים כאן דין דחיה ופיקוח הנפש דוחה את איסור הרציחה או לא. כללי פסיקה בספק כזה טרם מצאתי, אם כי ניתן אולי להביא ראיה מדברי המכילתא¹³⁸:
"וכבר היה ר' ישמעאל ורבי עקיבא ור' אלעזר בן עזריה מהלכין בדרך ולוי הסדר ור' ישמעאל בנו של ר' אלעזר בן עזריה מהלכין אחריהן. נשאלה שאלה זו בפניהם: מנין לפיקוח נפש שדוחה את השבת? נענה ר' ישמעאל ואמר: 'אם במחתרת ימצא הגנב' - ומה זה שספק על ממון בא, ספק על נפשות בא, ושפיכות דמים מטמא את הארץ וגורם לשכינה שתסתלק מישראל - ניתן להצילו בנפשו, קל וחומר לפיקוח נפש שדוחה את השבת".
ולכאורה סובר ר' ישמעאל שיש איסור רציחה בהריגת בא במחתרת¹³⁹ , אלא שאיסור זה נדחה מפני פיקוח נפש. אלא שדין דחיה ודאי זה קיים רק כאשר ברור שהבא במחתרת בא גם על עסקי נפשות. וכאשר יש ספק בכוונותיו של הבא במחתרת, הרי שיש ספק אם קיימת סיבה לדחייה אם לאו. ומוכח אם כן שגם באיסור רציחה ודאי, במצב של ספק אם קיימת סיבה לדחיית האיסור, פיקוח הנפש מכריע להיתר הריגת הבא במחתרת.
אמנם ניתן לדחות ראיה זו בכמה אופנים, ואכמ"ל.

פרק י. השתלות לב במרכזים הרפואיים בחו"ל

כאשר חולה מסכים לקבל לב מושתל ובעקבות הסכמתו מוציאים באיסור לב פועם של תורם, הרי החולה עובר בעצמו על איסור מן התורה: "ולפני עוור לא תתן מכשול", בין אם מוציא הלב בפועל הוא יהודי, בין אם הוא נכרי¹⁴⁰ . לעומת זאת, אם לב אדם הוצא כבר ממקומו, מותר אז לחולה להסכים לקבל את הלב, אפילו אם ההוצאה עצמה נעשתה באיסור¹⁴¹ . באופן מעשי הוצאת לב נעשית לצורך חולה מסויים ומחמתו, ואין מוציאין את האבר להשתלה עד שהמקבל מוכן או מוזעק לבית החולים לצורך ההשתלה¹⁴² . ובמצב זה יש לדון האם ניתן להתיר נסיעה של החולה הנוטה למות אל המרכז הרפואי בחו"ל לשם השתלת הלב.
ונראה להתיר נסיעה כזו אם מתקיימים התנאים הבאים:
1. תורם הלב הסכים מראש להוצאת לבו לצרכי השתלה¹⁴³ .
2. ביצוע ההשתלה מותר על פי חוקי המדינה בה מתבצעת ההשתלה.
3. לדעת רוב פוסקי דורנו, היתר זה איננו קיים אם התורם הוא יהודי.

סיבת ההיתר היא הצירוף הבא:
א. כאשר קיימת הסכמת התורם, מתבטל האיסור הנובע מדיני בין אדם לחברו ונשאר רק האיסור הנובע מדיני בין אדם למקום.
ב. אותו חלק של איסור שפיכות דמים אשר מקורו בגדרים של בין אדם למקום, נדחה מפני פיקוח נפש במצב סכנה כאשר לא קיים חיוב ייהרג ואל יעבור¹⁴⁴ .
ג. ברוב המצבים המעשיים מוגדר "תורם" הלב כטרפה על פי ההלכה¹⁴⁴א , ולכן לדעת הסוברים שאין דין יהרג ולא יעבור בטרפה¹⁴⁵ אין איסור בהריגתו להצלת שלם, (בפרט אם הסכים לתרומה זו מראש).
ד. בהריגת נכרי הנוטה למות, אשר הסכים לתרום את לבו, לא קיים יותר חיוב של "ייהרג ואל יעבור" כמבואר בירושלמי, וכן נובע מדעת רוב הפוסקים שהובאו לעיל¹⁴⁵ .
ה. רופא גוי המוציא לב בהסכמתו המלאה של התורם הנוטה למות, אינו עובר איסור לשיטות הפוסקים שצויינו בהערה ¹⁴⁰ .
נימוקים אלה דיים להתיר ההשתלה, מה גם שניתן כאן¹⁴⁶ לצרף את שיטת הגר"א לגבי הגדרת מוות¹⁴⁷ , את דעות הפוסקים המובאים בנשמת אברהם¹⁴⁸ , ואת הדעות החולקות על חידושו של הגר"ש ישראלי¹⁴⁹ לאסור הריגת עכו"ם לצרכי הצלה גם כאשר לא קיים דין ייהרג ואל יעבור¹⁵⁰ . היתר זה נוגע לא רק להשתלות לב בלבד, אלא גם לגבי השתלות כבד, כליות, ריאות ושאר אברים אשר לפי המקובל כיום בעולם הרפואה מקפידים על הוצאתם מגוף התורם בעודו מונשם ובעוד לבו פועם¹⁵¹ .
עדיין יש מקום לדון במקרה השגרתי בו החולה המועמד להשתלה איננו יודע מראש מי יהיה התורם, כאשר רוב התרומות מותרות ומיעוטם אסורות. קיימת כאן שאלה הליכה אחר רוב, דיני קבוע, וכללי הפסיקה בספק פיקוח נפש, אך יש ליחד לשאלה זו דיון נפרד.

סיכום

א. בהשתלת לב אדם בחזהו של חולה הנוטה למות, יתכנו שני איסורים: רציחה של ה"תורם", ורציחה של החולה המושתל.
ב. במספר קטן של מרכזים רפואיים בעולם, אין כיום איסור רציחה של החולה המושתל, בעצם ביצוע ההשתלה, עקב ההארכה המשמעותית בחיי מושתלי הלב (80% השרדות כעבור שנה, ו-70-75% השרדות כעבור שנתיים במרכזים המתמחים בהשתלות לב). עצם הוצאת לב החולה לקראת החלפתו, איננה נחשבת כרציחה, כשם שניתוק הלב והריאות בניתוחי לב פתוח אינם נחשבים לרציחה.
ג. "תורם" חסר הכרה הנוטה למות באופן ודאי, ואשר מוחו חדל מלפעול, לדעת הגר"א נחשב כבר כמי שיצאה נפשו. (אם מותו הקרוב הוא אכן ודאי). דעה זו נדחתה, כנראה, מהלכה על ידי רוב פוסקי דורנו¹⁵² .
ד. ברוב המצבים המעשיים מצבו של ה"תורם" מוגדר כ"טריפה" ע"פ כללי ההלכה, ואז לא קיימת סברת "מאי חזית דדמא דידך סומק טפי". קיימת מחלוקת רחבה אם במצב בו לא קיימת סברת "מאי חזית" אם קיים אז עדיין החיוב של ייהרג ואל יעבור בשפיכות דמים אם לאו. דעת רב אחאי גאון, ר"י בעל התוספות, הרמ"ך, המאירי, התפארת ישראל, ר' ישעיהו פיק, המנחת חינוך, הבית יצחק והחזון אי"ש (ובעקבותיהם גם הגר"ש ישראלי והגר"י גרשוני) שאין בכה"ג חיוב ייהרג ואל יעבור. לעומתם דעת הרמב"ם, הכסף משנה (בדעת הרמב"ם), הנודע ביהודה הגר"ח הלוי מבריסק, השפת אמת ובעקבותיהם גם הגר"מ פיינשטיין, הגרש"ז אויערבך ובעל הציץ אליעזר שגם בכה"ג נשאר החיוב של ייהרג ואל יעבור.
ה. בירושלמי מבואר שישראל לא מחוייב למסור נפשו באנסוהו להרוג עכו"ם. אולם כפי שמבואר להלן, אי אפשר ללמוד משיטה זו היתר לנטילת לב להשתלה, גם אם לא קיים חיוב של ייהרג ואל יעבור.
ו. לדעת הגר"ש ישראלי גם אם לא קיים חיוב ייהרג ואל יעבור בש"ד של נוכרי, אע"פ כן הריגתו אסורה ללא אונס וכפייה ישירה, שכן אסור להתרפא ע"י שפיכות דמים גם כאשר לא קיימת סברת "מאי חזית". (ולפי זה גם המתירים רציחת טריפה להצלת שלם במצבים של אונס, צריכים לאסור ריפוי ע"י הריגת טריפה). האיסור נובע מגדרי איסור שבין אדם לחברו, משום שאסור להנצל אפילו ע"י פגיעה בממון חברו אם אין על חברו חיוב הצלה. יש חולקים על דעה זו של הגר"ש ישראלי.
ז. כאשר תורם הלב הסכים מראש לתרום את לבו להצלת החולה מתבטל האיסור הנובע מדיני בן אדם לחברו ולכן, בתנאים הנ"ל, מותר לקבל את התרומה אם ההשתלה מותרת על פי חוקי המדינה בה מתבצעת ההשתלה. אך לדעת פוסקי הדור הסוברים שחיוב ייהרג ואל יעבור קיים גם כאשר לא קיימת סברת "מאי חזית", לא תמיד תועיל הסכמת התורם להתיר את הוצאת הלב הפועם.

הערות:

* הרחבת דברים שנאמרו במסגרת יום-שכולו-תורה בחסות הראשון לציון הגר"ע יוסף שליט"א בי"ד בכסלו תשמ"ג, ונישנו בסמינר למורי הפקולטה למשפטים וחברי המכון למשפט עברי בכ"א באדר תשמ"ג.
1. תמורה י: בגמ' "הכא במאי עסקינן באבר שהנשמה תלויה בו", וראה רש"י שם ד"ה כגון שהקדיש, ובגמ' שם יא. "בדבר העושה אותה טריפה", ובשטמ"ק שם יא. אות [ה].
2. אע"פ שהכליות אינן נחשבות "כדבר [שאם ניטל] עושה אותה טריפה, אלא אדרבה, ניטלו הכליות כלול במשנת "אלו כשרות בבהמה" (משנה חולין ג, ב), ראה א. שטינברג, פרקים בפתולוגיה בתלמוד ובנושאי כליו, הוצאת מכון שלזינגר, ירושלים תשל"ה, עמ' 64.
אולם ראה ; Watts C. and Cambell, J.R., Res. Vet. Sci. 12, 234 (1971)
ואם כן נפלאים דברי חז"ל כפשוטם להלכה, שכן אם באופן טבעי קיימת אפשרות בחלק מהבהמות (למשל בעגלים צעירים) של חיים ללא כליות עקב הפרשה תחליפית לתוך הכרס, הרי לפי גדרי ההלכה לא ניתן לקבוע במוחלט דין טריפה על בעל חיים נטול כליות.
על כל פנים, בבני אדם אין ספק כיום שצמד הכליות הינו אבר שהנשמה תלויה בו.
3. השימוש באינסולין ממקור חיצוני כתחליף לאינסולין הפנימי (המיוצר באיי לנגרהנס של הלבלב) עבור חולי סכרת-נעורים או נטולי לבלב, החל לפני כ-60 שנה. כליות מלאכותיות החלו לפעול ביעילות ולהצלת חיי אדם לפני כ- 30 שנה. השתלת כבד, לב וריאות החלה להאריך חיי אדם רק ב-10 השנים האחרונות.
4. הכוונה להשתלת אברים מן החי (בניגוד להשתלת אברים מלאכותיים כגון לב מלאכותי, השייכים לקטגוריה הקודמת של תחליפים מלאכותיים). עד היום לא הצליחה, ברוב המקרים, השתלת הלבלב. ראה סקירה, להלן בהערה 6 , ושם בעמ' 674.
5. ראה ע. אפלבום, עקרונות הביצוע של ניתוח לב, אסיא ל"ח, (תשמ"ד) עמ' 9-5, יודפס מחדש בע"ה בספר אסיא ו'.
6. ראה סקירה עדכנית ומקיפה על תוצאות ההשתלה של האברים הללו: Cohen, D.J. et al., Cyclospurine A: A New Immunosuppressive Agent for Organ Transplantation, Annals of Internal Medicine 101, 667-682 (1984)
7. פרט למקרים חריגים, בהם השימוש באמצעים אלה כרוך באחת מ-3 העבירות החמורות: עבודה זרה, גילוי עריות ושפיכות דמים (פסחים כה.)
8. אם הם מקצרים את חייו של החולה קיים כאן חשש של איסור רציחה. ראה מה שכתב הגר"א נבנצל. איסור רציחה בקיצור חיי אדם, להלן עמ' 260-259.
9. ראה מש"כ הגרי"י עמדין במור וקציעה על או"ח סי' שכח ; הועתקו דבריו בציץ אליעזר, ח"ד, סי' יג עמ' סח בהערת כוכב, ובנשמת אברהם על שו"ע יורה דעה, סי' קנה ס"ק ב2. וראה מש"כ הגר"א נבנצל, מתן סמים משככים לחולה מסוכן, אסיא כה-כו (תש"מ), עמ' 41-39 (הודפס מחדש בספר אסיא ד, עמ' 262-260).
10. ראה תפארת ישראל על מסכת מקואות, פרק ב בועז אות ז, ובשו"ע אבן העזר סי' ה סעיף יד בהג"ה "כל דבר הצריך לרפואה או לשאר דברים לית ביה איסור צער בעלי חיים".
11. ראה נשמת אברהם, חיו"ד, סי' שמט סק"ג, ב 2 (סוף עמ' רסג), מה שכתב בשם הגרש"ז אויערבך שליט"א.
12. שם, ג 1 (עמ' רסד).
13. שם, סי' רנב, סק"ב.
15. אגרות משה, יו"ד, חלק שני, סי' קעד ; מנחת יצחק, ח"ה, סי' ז-ח ; ציץ אליעזר, ח"י, סי' כה, פ"ב ה, ו, כו; מראי מקומות נוספים ראה ספר אסיא א, עמ' 236-234, ובספר לב אברהם ח"ב, פרק לא סע' ב; ובספר נשמת אברהם, שם-(הערה 13 ).
16. וז"ל הגר"מ פיינשטיין באגרות משה שם (14): "כי שתילת הלב שהתחילו הרופאים לעשות בזמן האחרון היא רציחת שתי נפשות ממש, שהורגין בידים את מי שלקחו ממנו הלב כי עדיין הוא חי. . וגם הורגין בידים מחיים ממש. . את החולה במחלת הלב, כי ידוע שהרבה חולי לב מאריכים הרבה ימים ושנים, ובזה שנוטלין ממנו את לבו ומשתילין בו לב של איש אחר - הא כולם מתו בזמן קצר. רובן בזמן של שעות, וקצתם מתו בימים מועטים. ." (ההדגשה שלי - מ.ה.).
17. גם כאשר הניתוח הצליח מבחינה טכנית, מתו רוב המושתלים תוך זמן קצר עקב דחיית הלב על ידי מערכת החיסון של מקבל הלב, ולכן קיצר ניתוח השתלת הלב את תוחלת החיים של החולים מקבלי הלב, אשר ללא השתלה תוחלת חייהם היתה ארוכה יותר. (וראה הערה 16 לעיל).
18. Cohen et. al.שם (הערה 6 ) בעמ' 674-673.
19. ראה פרק ב להלן.
20. הרב מנחם מ. כשר, בבעית השתלת לב, נועם יג (תש"ל), י-כ. "...לשיטת החכ"צ, אין ספק חיים ארוכים יותר בעתיד מתירין מיתה ודאית לחיים שהם ברגע זה חיים ודאיים, ואפילו שאפשר שאינם אלא חיי שעה. ." (שם, עמ' יב); שו"ת דברי מנחם, סי' כז; וראה מה שכתב הגרא"י אונטרמן, בעית השתלת לב מנקודת הלכה, נועם, שם, א-ט; השתלת הלב בהלכה, שבט מיהודה, שער חמישי, שסז-שעד.
21. שו"ת חכ"צ, סי' עד-עז.
22. כרתי ופלתי, סי' מ אות ה, וראה הערה 24 להלן.
23. ראה ע. אפלבום, שם (הערה 5 לעיל).
24. ראה הרב א. וולדינברג, ניתוח לב בהלכה, אסיא לח (תשמ"ד), 16-10, יודפס מחדש בע"ה בספר אסיא ו'.
25. בארץ מתבצעים כיום כ-1000 ניתוחי לב פתוח בשנה, והמנותחים באים מכל שכבות הציבור, דתיים וחילוניים, עמי הארץ ותלמידי חכמים, ולא שמענו מעולם ערעור או ספק בהיתר הלכתי של הניתוחים.
26. ציץ אליעזר, ח"י, סי' כה פרק כה.
27. יד רמה, סנהדרין דף עח ; שו"ת הריב"ש, סי' רנא.
28. בכרתי ופלתי שם (הערה 22 ).
29. הביא דבריו פרופ' א"ס אברהם, המעין כה, ג (תשמ"ה), תחילת עמ' 34, ובנשמת אברהם על שו"ע יו"ד, סי' קנה סק"ב, 1 .
30. רמב"ם, הל' רוצח ושמירת הנפש, פרק ב הלכה ח.
31. ראה תוס' סנהדרין עח ע"א, ד"ה ובגוסס.
32. ראה הרב א. נבנצל, שם (הערה 8 לעיל).
33. ראה אחיעזר, חלק א, סי' יב סק"ה "אבל כל שיש לדברי הרופאים רפואה - אין לו דין טריפה".
34. חולין מב ע"ב, תוד"ה ואמר רב יהודה אמר שמואל וכן לטרפה.
35. אסיא שם (הערה 24 ), עמ' 16.
36. שם עמ' 10, 11.
37. ד"ר ו. דה-וריז מלואיסוויל אשר השתיל 2 לבבות מלאכותיים בחזה אנוש, מסר דיווח בראיון בין-לאומי באמצעות לויין ב-17.1.85, המנותח הראשון היה ברני קלרק (12.12.82) אשר חי 112 יום אחר ההשתלה כאשר תוחלת חייו לפני ההשתלה היתה של ימים ספורים. המנותח השני ויליאם שרדר. ראה: לדעת, 16, 3, 18-17.
38. בעת כתיבת הדברים חיים עדיין 2 מושתלי לב מלאכותי למעלה מ-7 חדשים מעת ההשתלה, כאשר תוחלת חייהם עפ"י הערכות רפואיות היתה פחותה בהרבה ונמדדה בסדר גודל של ימים עד שבועות. וראה עוד: הרב י. בלייך, תושבע"פ, תשמ"ד, קנא-קסג.
39. במקרה אחד חיה תינוקת עם לב בבון כשלושה שבועות לעומת מקרה דומה בו לא הושתל לב בבון אלא נעשה נסיון שמרני לתקן את הלב האנושי הפגום, נפטר התינוק תוך מספר שעות.
40. אם תוחלת החיים של התינוק המועמד להשתלה היתה פחותה מ-30 יום, אזי הריהו בחזקת נפל. לעומת זאת אם חי כבר יותר מ-30 יום אלא שסופו למות ממום שנולד אתו, ראה שבת קלה ע"ב: תניא ר"ש בן גמליאל אומר: כל ששהה ל' יום באדם אינו נפל. אך ראה סוגית התלמוד יבמות פ ע"א וע"ב, ובדברי המאירי שם. וראה מש"כ הרב זלמן נחמיה גולדברג, יחוס אמהות בהשתלת עובר ברחם של אחרת, תחומין ה (תשמ"ד) פרק א סע' 3, עמ' 251, ד"ה אכן כל זה בנפל שאינו יכול לחיות ל' יום.
וראיתו שנולד טריפה מן הבטן חשיב חי מהא שמועלת לו שחיטה לכאורה צ"ע. שהרי במשנה מבואר שמועילה שחיטה בנולדה טריפה מן הבטן בניגוד לבן שמונה חי, כי טריפה יש במינה שחיטה משא"כ בן שמונה חי אין במינו שחיטה (הרי שאין להבדיל בעצם ההגדרה של נולדה טריפה מן הבטן מבחינת עצם הגדרת מצב החיות). וכן מבואר בשבת קלו ע"א שטריפה "אף על גב דמתה היא שחיטתה מטהרה", אלא שרבנן נזקקין לטעם ש"יש במינה שחיטה".
וא"כ יתכן שנולד טריפה מן הבטן הוי כנפל לענין דיני רציחה, ואף שחי יותר מ-30 יום, לפחות כמו בן שמונה שמת אחרי עבור 30 יום כמבואר בסוגית יבמות שם.
ראה עוד מש"כ הגר"א וולדינברג הדרום נ, ניסן תש"מ, 159, ומה שהובא שם בשם שו"ת לב-אריה לגרא"ל גרוסנס.
41. הערות 29 -20 לעיל.
42. הערה 18 .
43. ואז הדיון קשור בשאלה הכללית של השתלת אברים מן המת במקום פקוח נפש, ומותר לכו"ע בהסכמת התורם, וללא הסכמתו הדבר שנוי במחלוקת בין הבנין ציון שאוסר להינצל בממון חברו גם במקום פיקוח נפש, לבין דעת החת"מ סופר והנודע ביהודה המתירים ניתוח מתים במקום פיקוח נפש (על אף ניוול המת) גם ללא הסכמת הנפטר.
44. פרק א משנה ו.
45. חולין כא ע"א.
46. הל' טומאת מת פ"א הלכה טו.
47. אמנם ע"פ מה שכתב הרב י. בלידשטיין, הדרום לג (תשל"א), 75-73, להבדיל בין מצב של מיתה לבין מצב של התזת הראש שמטמאה מחיים, אך אין זו מיתה. א"כ יהיה אסור בכה"ג להשתמש בלב של מותז ראש הנחשב כחי (אף שמטמא טומאת מת !). אמנם אין הדברים מסתברים כלל, שכן משמעות המשנה שהותז ראשו כלול בגדר המוזכר בראש המשנה: שיצאה נפשו, וא"כ דינו כמת לכל דבר. וכן מבואר באגרות משה יו"ד ח"ב, קע"ד ענף א'. ולשון המשנה בחולין ט, א, עד שתמות או עד שיתיז את ראשה, הכוונה עד שתידום ללא כל תנועה (עפ"י הכתוב "וימת לבו" - ש"א כה, לז), או עד שיתיז את ראשה, אף שאיננה דוממת אלא מפרכסת כזנב הלטאה שכבר יצאה נפשה.
48. א. שטינברג, קביעת רגע המוות - היבטים היסטוריים, פילוסופיים ורפואיים, ספר אסיא ג, עמ' 403-393 ; נועם יט, רי-רלח.
49. הרב ג.א. רבינוביץ, מסוכן, גוסס והגדרת שעת המוות, הלכה ורפואה ג (תשמ"ג), קו-קיא ; הרב ש. גורן, חיי הלב כאבר בודד אינם מהווים חיים, מחניים קכב (תש"ל), יד-טו; ראה עוד א.שטינברג, קביעת רגע המוות - היבטים הלכתיים, ספר אסיא ג, 423-404, הערה 23.
50. ראה א. שטינברג שם (הערה 49 ), עמ' 422-421; נועם שם (הערה 48 ), עמ' רלו, הערה 118.
51. שו"ת חת"ם סופר, יו"ד, שלח.
52. פרט למקרים המובאים ברמב"ם שם (הערה 46 ), וראה הערה 47 .
53. שם (הערה 44 ).
54. בהג"ה על שו"ע אבן העזר, סי' קכא סע' ז, מובא פירוש למלה "גוסס" עפ"י התרגום, ישעיהו ס, ד: "על צד תיאמנה - על גססיהן, כלומר על החזה שלהן, וענין גוסס הוא שהקרוב למיתה מעלה ליחה בגרונו מפני צרות החזה". ומבחינה רפואית כוונת הדברים לנשימה במצב של בצקת ריאות, שהיתה בעבר סימן מובהק למוות מתקרב. אמנם ניתן לפרש את נשימת החזה של הגוסס כנשימת gasps, היינו הנשימות הידועות כסימן מבשר מוות קרוב של חולה טרמינלי. ראה: 128 .p ,1983 ,.ed IOtth ,Medicine ofInternal Principles Harrison's are and damage brainstem lower bilateral reflect ,inspiration held-in ,Gasps"."damage brain severe of pattern respiratory terminal the as known well
וראה א. שטינברג, רצח מתוך רחמים לאור ההלכה, ספר אסיא ג, 457-424, שכתב שם בעמ' 454 שהמונח גוסס איננו מוגדר כלל באופן מעשי (וראה גם בהערה 128 שם). אך ראה מה שכתב הגר"מ פיינשטיין, תשובה בהלכות רפואה, מוריה יג, ז-ט (תשמ"ד), נב-סא, ובעמ' נד שם כתב: "ואנשי חברה קדישא. . היו בקיאין כזה [בהכרת מצב הגסיסה - מ.ה.], וכמדומני שרופאים הרוצים לידע כשנמצאים בבתי חולים שמצוי שם גם אלו שמתים שם, יכולים להכיר זה כשישתדלו להיות אצל החולים הנוטים למות". וראה באנציקלופדיה תלמודית, כרך ה, ערך גוסס.
55. פרופ' חיים סומר מבית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה בירושלים, פיתח לפני כ-10 שנים שיטה מדוייקת לבדיקת מסלולי השמע במוח, בעזרת השמעת קול חיצונית, ומדידה של הזרמים החשמליים במסלולי השמע עם אלקטרודות חיצוניות בסיוע מחשב המבטל את השפעת הרעשים החשמליים משאר חלקי המוח. בשנים האחרונות התברר, שקו שטוח בבדיקה זו (המכונה ABR) כאשר המכשיר תקין (ונבדק במקביל על אדם בריא) והנבדק אינו חרש, משמעותו מות ודאי תוך זמן קצר ללא שום סיכוי להחזרה למצב הכרה. על אלפי המקרים שנבדקו בעזרת מערכת זו ראה:

Goitein, K., Amit, Y., Fainmesser, P. and Sohmer, H. Diagnostic and prognostic value of auditory nerve brainstem evoked responses in comatose children. Critical 1983. ,11:91-94 .Care Med
Goldie, W.D., Chiappa, K.H., Young, R.R. & Brooks, E.B. Brainstem auditory and ,31:248-256 short-latency somatosensory evoked responses in brain death. Neurology 1981.
.Karnaze, D.S., Marshall, L.F., McCarthy, C.S., Klauber, M.R. & Bickford, R.G Localizing and prognostic value of auditory evoked responses in coma after closed 1982. ,32:299-302 head injury. Neurology
Sanders, R.A., Smriga, D.J., McCullough, D.W., and Duncan, P.G. Auditory ,55:227-236 .Brainstem responses in patients with global cerebral insults. J. Neurosurg 1981.
Seales, D.M., Rossiter, V.S. & Weinstein, M.E. Brainstem auditory evoked responses 1979. ,19:347-352 in patients comatose as a resuli of blunt head trauma. J. Trauma & .Tsubokawa, T., Nishimoto, H., Yamamoto, T., Kitamura, M., Katayama, Y Moriyasu. N. Assesment of brainstem damage by the auditory brainstem responses in 1980. ,43:1005-1011 .acute severe head injury. J. Neurol. Neurosurg. Psychiat fvExrf "11Pj qtFEfrq nyb1 G: jf 11rj nuG q1(EP f11A Fgyn Hy11P1nln n"

המסקנה הנובעת ממחקרים אלו היא: יש כיום שיטה אמינה לקביעת העדר פעילות מוחית המצביע על מוות מלא ודאי בתוך פרק זמן קצר.
56. ראה הערה 25 .
57. ראה הערה 5 .
58. ראה פרק ב לעיל.
59. כיום מצליחים להקפיא עוברים בשלבים הראשוניים ביותר שלהם, ואח"כ ניתן להפשירם בטכניקה מיוחדת ולהשתילם ברחם האם, כאשר בתום חדשי ההריון נולד ולד בריא. ראה:
Carolyn B. Coutan, Freezing Embryos. Fertility and Sterility, 42 (2), pp. 184-186, 1984
60. יבמות טז, ג.
61. כשם שהדין במשנה הבאה שם (טז, ד) "כמי ששלשלוהו לים ולא עלה בידם אלא רגלו, אמרו חכמים: מן הארכובה ולמעלה תינשא", והטעם משום שודאי ימות, כמבואר שם ובדברי הפוסקים.
62. ערכין, א, ג.
63. שו"ע אבן העזר, קכא, ז.
64. שם.
65. יבמות קכ ע"ב.
66. כוונת התלמוד שניתן לעצור דימום מחתכים אם מבצעים את החתכים בחרב לוהטת, או מקרבים חומר לוהט לחתך קיים. (ראה מאירי על סוגיא זו. ומצוי כאן מקור מענין להמוסטאזיס באמצעות חימום, אשר מקובל כיום באופן שגרתי בחדרי הניתוח).
67. ובזה מיושבת שפיר תמיהת התוס' שם ד"ה למימרא.
68. הלכות ערכין, פ"א, הלכה יג-יד, וראה במשנה למלך שם. וכן דעת הצפנת פענח בדעת הרמב"ם (אך ראה רדב"ז שם, ובלח"מ שם הי"ד).
69. בלשון התוספתא ערכין א, הרישא מחולקת לשנים: דין הגוסס שאינו נידר ונערך ודין היוצא ליהרג, אח"כ דעת ר' חנינא שהיוצא ליהרג נערך מפני שדמיו קצובין, ואח"כ דעת ר' יוסי שנודר ומעריך ומקדיש, ותשמע שאף הוא אייר אך ורק בדין היוצא ליהרג שנדון לפניו.
70. תוס' קידושין עח ע"ב, ד"ה לא צריכא; ערכין ד ע"א תוד"ה ולא אוציא ; ר"ן ורשב"א גיטין ע ע"ב; פסקי הרא"ש קידושין, פרק רביעי, סי' טז; ומרדכי רפ"ז דגיטין.
71. רש"י קידושין עח ע"ב, ד"ה כשהוא גוסס, כתב שגוסס לאו בר מתנה. ולביאור האליהו רבה משמעות הגמרא שם פשוטה שגוסס שתמיד אינו בהכרה ממילא אינו יכול להקנות עקב היותו חסר הכרה, ולכן דין יכיר הכרחי להקנות לבכור [ע"פ הכרת האב] פי שנים גם בנכסים שנפלו לאב בעודו גוסס שאז אין מיגו שיכול להקנות בנפרד לבן, וכן מפורש כמעט בדברי הרשב"ם ב"ב קכז ע"ב, ד"ה בנכסים שנפלו לו כשהוא גוסס.
72. אין הכרח שדחיית פירושו של הגר"א למשנת אהלות מכריח שתידחה גם המסקנה ההלכתית הנובעת מדברי הגאון לגבי הגדרת מוות, אלא שדחית באורו של הגאון דוחה את ההכרח לקבל את הגדרת המוות של הגר"א אשר די לפיה במילוי שני התנאים: חוסר הכרה ומוות ודאי.
73. היינו איסורים שבין אדם למקום. אולם לגבי איסורים שבין אדם לחברו חלוקים הפוסקים אם נדחים מפני פיקוח נפש. ראה ב"ק ס ע"ב ; מאירי ב"ק פ ע"א ; אגרות משה, יו"ד ח"א סי' ריד ; החיד"א בפתח עינים על מסכת תמורה טו ע"ב ; רא"ש על הסוגיא ב"ק שם ; שו"ת בנין ציון, סי' קסז-קסח; וראה שו"ע חו"מ שנט, ד, וביאור הגר"א שם, ס"ק ד; נוב"י מה"ת יו"ד רי, שמתיר ניוול המת במקום פיקוח נפש. (ראה המעיין טבת תש"מ 17 ; ניסן תש"מ, 49. - א.ס.א.)
74. נמנו וגמרו בעלית בית נתזה בלוד, סנהדרין עד, ע"א.
75. פסחים כה, ע"א.
76. ויקרא יח ה.
77. יומא פה ע"ב.
78. פסחים כה ע"ב; יומא פב ע"ב; סנהדרין עד ע"א.
79. כלומר, אף שאין מצוה עומדת בפני פיקוח נפש "אין זו דומה לשאר עבירות, דמכל מקום יש כאן איבוד נפש, והתורה לא התירה לדחות את המצוה אלא מפני חיבת נפשו של ישראל. וכאן עבירה נעשית ונפש אבודה. מי יאמר שנפשך חביבה לפני המקום יותר משל זה, דילמא של זה חביבה טפי עליו. ונמצא עבירה נעשית ונפש אבודה" (לשון רש"י פסחים כה ע"ב ד"ה מאי חזית). ועיין בדברי התוס' שם, ד"ה אף נערה המאורסה שאם הדרישה של האנס היא להרוג ללא מעשה אקטיבי אלא בשב ואל תעשה, אזי "אינו חייב למסור עצמו כדי להציל חברו דאדרבא איכא למימר: מאי חזית דדמא דחבריה סומק טפי, דילמא דמא דידי סומק טפי".
80. אף שאיסור הפלה הינו איסור שפיכת דמים (שיש בו חיוב מיתת בית דין) בדיני בני נח, כמבואר בדעת ר' ישמעאל, סנהדרין נז ע"ב, וברמב"ם הל' מלכים פ"ט ה"ד, הדבר אינו כל כך פשוט בדיני ישראל ; וחלוקים חכמי ישראל בשאלה האם בהפלה יש איסור רציחה מן התורה או שמא אין בהפלה איסור רציחה כלל אלא איסור אחר, מדאורייתא או מדרבנן. (וראה: א.שטינברג, הפלה מלאכותית לאור ההלכה, ספר אסיא א, 107 -124, ציונים 54-36). הדיון למעלה בהריגת עובר כדוגמא למצוות וחי בהם הדוחה איסור רציחה כאשר לא קיימת סברת "מאי חזית", יש לו משמעות רק לאותן דעות ראשונים הסוברים שיש איסור רציחה מן התורה בהריגת עובר, אף שאין על הריגה זו חיוב מיתת בית דין בדיני ישראל.
81. בדיני בני נח יש חיוב מיתה בי"ד כעונש על הריגת עובר, כמצויין לעיל (הערה 80 ). אך בדיני ישראל אין חיוב מיתה על הריגת עובר, שהרי בחובל באשה הרה ויצאו ילדיה ישלם המפיל דמי ולדות לאב ואיננו נידון כרוצח כשם שנידון בהריגת האשה (שמות כא, כב-כג). וכן מבואר במשנה, נידה ה, ג, שחיוב מיתה קיים רק על תינוק בן יומו, כלומר לאחר שנולד כבר.
82. מדברי הרמב"ם בהל' רוצח פ"ב ה"ח "ההורג את הטריפה. . הרי זה פטור מדיני אדם" משמע, שיש איסור רציחה בהריגת הטריפה ואף חייבים על הריגתו מיתה בידי שמים. וכן דעת הגר"מ פיינשטיין שההורג טריפה עובר על הלאו לא תרצח שבתורה (ספר הזכרון לגר"י אברמסקי זצ"ל, הוצאת מוריה, ירושלים תשל"ח, עמ' תסח), וכן דעת הגר"י גרשוני (קול צופיך, ירושלים תש"ם, עמ' שעו): דעות נוספות המחייבות מיתה ביד"ש על הריגת טריפה ראה בספר המפתח לרמב"ם, הוצאת שבתי פרנקל על הרמב"ם שם. אמנם הרב זלמן נחמיה גולדברג סובר שאין איסור רציחה בהריגת טריפה אלא שיש מצות עשה של הצלה או לאו של לא תעמוד על דם רעך גם במניעת הצלתו של אדם טריפה. ולכן ההורג טריפה מבטל מצות עשה של הצלה אף שאיננו עובר על איסור של "לא תרצח" (מוריה ח, ד-ה, נג-נד) וכ"כ באחיעזר, חלק יו"ד סי' טז אות ו, שאין איסור רציחה בטריפה. וכ"כ המנ"ח מצוה ת"ר. ולכאורה יש להביא ראיה לדבריהם מדברי התוס' נדה מד: בתחילת העמוד, שהוכיחו שגם אם מותר להרוג עובר בבטן בכל זאת מחללין עליו את השבת, מכך שמחללין שבת להצלת גוסס בידי אדם שההורגו פטור.
ברור גם כאן שהדיון למעלה בהריגת טריפה כדוגמא אפשרית למצוות וחי בהם, אשר דוחה איסור רציחה אם לא קיימת סברת "מאי חזית", יש לו משמעות רק לדעות הסוברות שיש איסור רציחה מן התורה בהריגת טריפה, אף שאין חייבים על הריגה זו מיתה בדיני ישראל.
83. בניגוד להגדרת טריפה בבהמה על פי המשנה (חולין ג, א) מצריכה הגדרת טריפה באדם תנאי נוסף: ש"יאמרו הרופאים שמכה זו אין בה תעלה לאדם ובה ימות אם לא ימיתנו דבר אחר" (לשון הרמב"ם שם), וראה ספר המפתח על הרמב"ם בהוצאת שבתי פרנקל שם.
84. בדיני בני נח חייבים מיתת בית דין על הריגת טריפה (רמב"ם, הל' מלכים, פ"ט ה"ד).
85. ראה מה שכתב בעל השרידי אש, הגרי"י ויינברג, על היחס לנכרים (בשבועון "המודיע", שנה ה, גליון ג, עש"ק נח, א' דר"ח מרחשון תרע"ד, והועתק בספר "לפרקים", קריה נאמנה, ירושלים תשכ"ז, עמ' רפו-רצג): "שכל הדברים הנאמרים על העכו"ם אינם מכוונים כלל אל הנוצרים שבימינו, ואין להם שום שייכות לזמננו".
86. לאותן דעות שאין איסור "לא תרצח" בהריגת טריפה (הערה 82 ).
87. ספר ראב"ן על מסכת ב"ק דף קיג.
88. מכילתא פרשת משפטים, הובאה בדברי הכסף משנה על הרמב"ם, הל' רוצח פ"ב הי"א.
89. סנהדרין נז ע"א, רמב"ם שם.
90. בעבר דילמה כזו היתה שכיחה במנח רוחבי של העובר ובחלק ממצגי העכוז. כיום מבצעים במקרים אלה ניתוח קיסרי ומצילים בכך גם את האם וגם את העובר.
91. מסכת אהלות, ז, ו.
92. לעיל הערה 80 .
93. חזון אי"ש על הרמב"ם, הל' רוצח, פ"א ה"ט, ומקורו בהערות החזו"א על חידושי הגר"ח הלוי (מבריסק) על הרמב"ם שם.
94. השואל בתשובת הנוב"י ח"מ מה"ת, סי' נט.
95. הל' רוצח ושמירת הנפש, פ"א ה"ט.
96. נוב"י שם (הערה 94 ).
97. על הרמב"ם שם (הערה 95 ).
98. הל' יסודי התורה, פ"ה ה"ה.
99. שם ; מקשה על הרמב"ם מדוע כתב שאסור להסגיר לגויים יחיד (שאינו מחוייב מיתה) כדי להציל את כולם, וז"ל: "לא ידענא טעמא מאי. דהא אמרינן בגמרא דמשום הכי אמרינן בשפיכת דמים דיהרג ואל יעבור, דסברא הוא: מאי חזית דדמא דידך סומק טפי וכו'. והכא ליכא האי סברא, דהא יהרגו כולם והוא עצמו, ומוטב שיהרג הוא עצמו ואל יהרגו כולם והוא עצמו. וצ"ע".
100. אמנם הסבר הרמב"ם להיתר הריגת עובר כדי לאפשר הצלת האם צריך עיון. א. אם העובר נחשב כרודף ולכן מותר להורגו מדין רודף, אם כן מדוע ביצא ראשו חדל להיות רודף ונאסר לפגוע בו אפילו להצלת האם? ב. הרי בגמרא (סנהדרין עב ע"ב) מבואר שעובר אינו רודף "דמשמיא קא רדפו לה", או כלשון הירושלמי (סנהדרין סוף פרק ח): "שנייא היא תמן, שאין אתה יודע מי הרג את מי", ואם כן - על סמך מה חידש הרמב"ם דין רודף בניגוד לדעת התלמודים? ועיין בתוס' רע"ק על משנת אהלות ז, ו, שנשאר בתמיהתו על הרמב"ם. וכבר האריכו האחרונים (כדוגמת הנוב"י והגר"ח הלוי) בנסיון לישב התמיהות על שיטת הרמב"ם, וראה בספר המפתח (רמב"ם מהדורת שבתי פרנקל, שם).
(כדעת הרמב"ם כתבו גם בסמ"ג ל"ח, ור' בחיי, דברים כב, כו - א.ס.א).
101. רמב"ם, הל' רוצח, פ"ב ה"ב.
102. בית הבחירה, סנהדרין עב ע"ב. ובלשון זו השתמש גם ר' ישעיהו פיק (הערה 94 לעיל).
103. מצוה רצו (קידוש ה'). (ועיין במנ"ח מצוה תר וצ"ע. - א.ס.א).
104. תפארת ישראל, בועז, יומא סוף פרק ח. ודבריו שלא כדברי המאירי נדרים כב, א, ד"ה אסור.
105. שו"ת בית יצחק (לר' יצחק יהודה שמעלקיש, תרנ"ה, ניו יורק תש"ך), יו"ד ח"ב סי' קסב.
(ועיין עוד בשו"ת בית יצחק או"ח סי' יח פ"ק טו. - א.ס.א).
106. הבית יצחק, התפארת ישראל בלשון "שמא", המאירי שם מתיר מעיקר הדין להרוג חברו אם האלטרנטיבה היא שייהרגו שניהם, שכן אין כאן "מאי חזית" (וכקושית הרמ"ך על הרמב"ם לעיל הערה 99 ), אלא שאסר למעשה הריגת חברו בידים משום שמבחינה מעשית אין ודאות שאכן יהרגו שניהם.
107. המנ"ח.
108. שם (הערה 94 ).
109. ספר הזכרון שם (הערה 82 ), עמ' תסח, ד"ה וגם לענין אונס.
110. שו"ת ציץ אליעזר, ח"י סי' כה, פרק ה.
111. הובאו דבריו בספר נשמת אברהם, חיו"ד, סי' רנב הערה 24.
112. לדעת החמדת שלמה, הובא בשו"ת אחיעזר, ח"ב סי' טז אות ה, חוזר ונלמד דין רוצח מהנערה המאורסה, וכשם שבנערה המאורסה ייהרג ואל יעבור אע"פ שאין סברת "מאי חזית", חוזר ונלמד דין שפיכות דמים, שגם בו ייהרג ואל יעבור גם כשאין סברת "מאי חזית". וכן כתב השפת אמת (הובא בקול צופיך, שם [הערה 82 ], סוף עמ' שעה). אמנם יש קושי בהבנת דיעה זו, איך נלמד לכתחילה דין ייהרג ואל יעבור לרוצח בו קיימת סברת "מאי חזית" לנערה המאורסה ללא סבה זו. ובשאלה זו דן פרק ח להלן.
113. סוף פרק שמונה שרצים.
114. תקרית קיביה לאור ההלכה, התורה והמדינה ה-ו (תשי"ג-תשי"ד), עא-קיג. בעמ' צו-צח ע"פ דברי הרשב"א, ומדברי התורת חסד, אהע"ז, מב ז, משמע ג"כ שאיסור להרוג טריפה להצלת השלם נובע מהאיסור להציל עצמו בממון חברו.
115. הרב ישראלי למד מסברא דידיה שללא סברת "מאי חזית", ישראל כעכו"ם, אין חיוב ייהרג ואל יעבור, אך לא ציין לירושלמי ולשיטות הראשונים בזה.
116. סוגית מציל עצמו בממון חברו איננה כל כך פשוטה להלכה. ראה נשמת אברהם שם (הערה 111 ), קנז ד, 1, וראה הערה 73 לעיל.
117. ראה א"ס אברהם, השתלת אברים, המעין כה, (תשמ"ה) ג, 34-25 הערה 37.
118. אמנם ראה אנציקלופדיה תלמודית, ערך "גזל גוי", ומסתבר שגזל גוי, גם לשיטות האוסרים מדין תורה, שייך לקטגוריה של בין אדם למקום. וא"כ סברת הרב ישראלי תשאר לגבי טריפה וכדברי התורת חסד, ולא לגבי נכרי.
119. מההיתר (העקרוני, לא המעשי) של המאירי להרוג את חברו תחת ציווי הרוג או שתיהרגו שניכם אכן אין סתירה לדברי הגר"ש ישראלי. אך מדברי המאירי להתיר מסירת טריפה להצלת שלמים משמע לכאורה דאיירי באמרו להם גויים מסרו לנו אחד מכם ונהרגהו ואם לאו נהרוג את כולכם, כדין התוספתא בתרומות פ"ז הלכה כ. וצריך לדון אם בחירת אדם להריגה ללא יחוד של גויים, נחשב כמתרפאין או כמעשה הריגה באונס. ולכאורה אין אונס על ההריגה המסויימת הזו, ואם כן נחשב כמעשה איסור בדיני בין אדם לחברו, ודמי לדין מתרפאין וצ"ע.
120. ראה תורת חסד שם (הערה 114 ).
121. פסחים כה ע"ב; יומא פב ע"א; סנהדרין עד ע"א.
122. גירסת רוב הראשונים יהרג בלשון זכר, ויש גורסין תיהרג. ראה תוס' פסחים כה ע"ב ד"ה אף נערה המאורסה, ובשאילתות להלן (הערה 127 ).
123. בהסבר השפת אמת (לעיל הערה 112 ) מונחת ההנחה שעצם הלימוד של דין ייהרג ואל יעבור מפרשת רוצח לפרשת הנערה המאורסה קיים למרות שאין דמיון בין שני הדינים הללו. שכן ברוצח קיימת סברת "מאי חזית", ובנערה המאורסה לא. ולכאורה ניתן ללמוד כך רק כאשר התורה מקישה במפורש את דין ייהרג ואל יעבור בשני הדינים. אמנם הלימוד בהיקש איננו מיוחד דוקא לדין ייהרג ואל יעבור, והוא מתקיים גם בהלכות אחרות, כגון היתר להצילו בנפשו.
124. שרידי אש, ח"ב סי' עח, עמ' קצט אות ד.
125. שם (הערה 122 ).
126. ראה חידושי הגר"ח הלוי על הרמב"ם, הל' יסודי התורה פ"ה הל"א.
127. שאילתא מב.
128. פרקים ו-ז.
129. בדרך דומה מסביר החזו"א בהגהותיו על הגר"ח שם (הערה 126 ), וז"ל: "לכאורה לא ילפינן דעריות אינו נדחה מפני פיקוח נפש, שהרי גם ברציחה לא חומר העבירה גורמת שלא תידחה מפני פיקוח נפש, אלא נפש הנהרג אינה נותנת לידחות, והכא נמי עבירת עריות חשבה תורה כאיבוד נפש, וצריך להיות בשב ואל תעשה, ונראה דכו"ע מודים במקושה לאשתו ואונסין אותו ויכול לינצל אלא שימיתוהו - אינו חייב ליהרג, ולא נחלקו אלא באשה" עכ"ל. ובדברי החזו"א מיושבת שפיר קושית השרידי אש. ויש נפ"מ בין הסבר בעל השאילתות לבין הסבר החזו"א. לדעת בעל השאילתות. האשה עצמה לא חייבת למסור עצמה שכן אם אינה מקפדת על עצמה, אין כאן פגם המושווה למיתה. ואילו לדעת החזו"א גם האשה עוברת על איסור עריות, ואם למדנו בהיקש שאיסור עריות נחשב ע"י התורה כאיבוד נפש, אזי גם האשה עצמה, אפילו אם איננה מקפדת על פגמה, בכל זאת תיהרג ואל תעבור על איסור עריות בקום ועשה.
130. שם (הערה 82 ).
131. שם (הערה 109 ).
132. שם (הערה 111 ).
133. שם (הערה 110 ).
134. יומא פ"ח משנה ו, ובגמרא שם פד ע"ב.
135. סוגית הגמרא שם.
136. שבת קכט ע"א. וראה שרידי אש ח"ב סי' קכ, מה שהביא בשם רבנו ירוחם.
137. אם לא נקבל את סברת הגר"ש ישראלי, או במצבים בהם סברא זו איננה קיימת. וראה להלן.
138. הובא יומא פד ע"א.
139. בניגוד לסברא המקובלת שבא במחתרת דמו הפקר - "אין לו דמים" -משמעותו שאין איסור רציחה בהריגתו, ואז אין כאן שום דין דחייה, ואם כן אי אפשר ללמוד דיני דחייה מהיתר בא במחתרת לדחיית שבת מפני פיקוח נפש. ואולי יש לתלות במחלוקת הראשונים אם שבת הותרה או דחוייה אצל פקו"נ ואכמ"ל.
140. איסור לפני עוור לא תתן מכשול נאמר הן בישראל והן בנכרי כמפורש בסוגית עבודה זרה דף ז ע"א, ובמס' פסחים כב ע"ב, ועוד. אמנם ברופא גוי יש צד היתר לדעת הסוברים שאיסור רציחה האמור בבני נח מקורו אך ורק בגדרי "בין אדם לחברו" על פי חידושי הר"ן (המיוחסים) סנהדרין דף נח. ואם כן, בהסכמת הנרצח הנוטה למות, כגון ניד"ד, אין כאן איסור. וראה מה שכתב הרב שמואל ברוך ורנר, תורה שבע"פ י"ח, מא-מד. אמנם שיטה זו צ"ע מאיסור איבוד לדעת הנלמד מ"את דמכם לנפשותיכם אדרוש" (בראשית ט, ה), והובא להלכה ברמב"ם הלכות רוצח, פרק ב' הלכה ג'.
141. שהרי בהסכמה לקבל את האבר איננו גורם עכשיו למעשה איסור אלא מונע קבורתו בלבד, אך מצוות קבורה וכן שאר איסורי הנאה נדחים מפני פיקוח נפש.
142. יש מקום לדון בשאלה אם איסור לפני עוור נדחה מפני פיקוח נפש, בין אם איסור זה הינו איסור הכשלה ובין אם הוא גדר של שותפות בעבירה. אם הוא איסור הכשלה, הריהו לכאורה איסור בדברים שבין אדם לחברו ; ואם הוא מגדרי שותפות במעשה עבירה , אזי בשותפות כזו יש גם איסור בגדרי בין אדם למקום וגם בגדרי בין אדם לחברו. ראה הרב ישראל זאב גוסטמן, קונטרסי שיעורים על מסכת ב"מ, שיעור יב (שלד"ע וז' מצוות בני נח, אות ג). וראה נשמת אברהם, חיו"ד, קנז סק"ו, בשם הגרש"ז אויערבך שליט"א.
143. לכאורה לא תועיל כאן הסכמת המשפחה אלא רק הסכמת התורם עצמו.
144. לעיל סוף פרק ז.
144א. תנאו של הרמב"ם שם (הערה 83 ) מתקיים במקרים אלו. ברוב המקרים קיימת גם פגיעה אנטומית של אחת מי"ח טרפות שבמשנת פ"ג דחולין. לגבי שאר המקרים חלקם הגדול נידון כטריפה ע"פ דברי האחיעזר (חלק יו"ד סי' ט"ז אות ו'): "ולכאורה י"ל במכה פנימית שהוא בגדר טריפה".
145. לעיל פרק ז' וראה סיכום פרקים ה-ח לפני פרק ט' לעיל.
146. משום שכיום מקפידים על העדר פעילות מוחית כולל העדר פעילות של גזע המוח, אשר משמעותה בכל המקרים המשך התדרדרות למוות מלא (לעיל הערה 55 ).
147. פרק ה לעיל. וכן את מה שהובא בסוף פרק ה' בשם הגרשז"א שליט"א.
148. במאמרו בהמעיין, שם (הערה 117 ), הערה 37.
149. סוף פרק ז לעיל.
150. ראה: הרב א. אבידן, טוהר הנשק לאור הלכה, בעקבות מלחמת יום הכפורים, הוצאת מפקדת פיקוד המרכז תשל"ד, עמ' כה-לא.
151. ראה: Starzl, T.E. et al., Evolution of Liver Transplantation, Hepatology 2 614, 636 (1982) ובמקורות המצויינים שם.
152. אך ראה נשמת אברהם, יו"ד שלט, ב, סמוך להערה 15 .

---