המושג "תינוק יקר", המצוי בספרות הגינקולוגית, והשגור מאד במחלקות גינקולוגיות, הוא מושג מקומם: וכי יש תינוק שאינו יקר? וכי יש תינוק יקר יותר מתינוק אחר? האם אין בעצם ההבדלה בין תינוק רגיל לתינוק "יקר" משום זלזול בערכם של חיי אדם?

אף על פי כן, קיים מושג כזה. "תינוק יקר" הוא תינוק, שכדי שייוולד יש צורך בהשקעת מאמצים גדולים יותר מהמקובל באחד משלבי לידתו, אם כדי לגרום להריון, אם על מנת להבטיח את מהלכו התקין כדי להגיע לבסוף ללידה בטוחה ויילוד בריא.

המדובר במקרים בהם לבני הזוג קושי רב בפריון, ולכן יש לבצע בדיקות מסובכות לבירור הגורם לאי הפריון, מהן בדיקות הכרוכות בסכנה (לפרוסקופיות בהרדמה כללית לאשה למשל, או ביופסית-אשך וקשירת ורידים בשק האשכים אצל איש). לאחר קביעת האבחנה, הטיפול כרוך גם הוא בבעיות רפואיות, כגון טיפול בכמויות גבוהות של תרופות מבייצות, עד כדי גרימת סכנה לגירוי-יתר של השחלה ורופטורה שלה, וכן הוצאת ביציות מהזקיקים בשחלה לשם הפריה חוץ-גופית (פעולה הנעשית בחדר ניתוח בהרדמה כללית. או חלקית)¹. יש לזכור, שגם במרכזים רפואיים חשובים נע אחוז ההצלחה בהפריה חוץ גופית בין² 15%-30 ולכן הריון כזה נחשב ל"יקר" במיוחד. לקראת הלידה, עם תום הריון של תינוק כזה, קיימת לעתים החלטה מוקדמת על ניתוח קיסרי³ אך ורק בכדי למנוע מה"תינוק היקר" את הסיכון שבלידה וגינאלית, למרות שאין ספק בכך שהסכנה לתמותת האם בניתוח קיסרי גדולה פי 21-4 מבלידה רגילה⁴.

נראה, אם כן, שלמרות הרתיעה הטבעית ממושג זה, יש לו מקום.

נדגים בשני תיאורי מקרים בהם נתקלנו בעבודה הקלינית, בהם ה"מחיר" עבור התינוק חורג מהמקובל, ולמצב המשפחה כולה חלק בשיקול הטיפולי:

א. אשה בת 27, נשואה ואם לשתי בנות. לאחר הלידה השניה החלה להתלונן על כאבים בעיניים והפרעות בראיה ובבדיקה נמצאה דלקת הענבית (Uveitis) דו-צדדית קשה, עם חשש לגלוקומה, קטרקט והיפרדות רשתית, העלולות לגרום לעיוורון. כמקובל טופלה החולה בכמויות גדולות של סטרואידים, במינון שירד בהתאם להשתפרות הממצאים בעיניים. עקב הטיפול, הומלץ לחולה להימנע מהריון. כשנה לאחר מכן השתפר מצב העיניים, היא חדלה ליטול תרופות והרתה.

לאחר לידת בן בריא, חלה החמרה בדלקת והחולה נזקקה שוב לטיפול בסטרואירים במשך כשנה. עם תום הטיפול התרופתי, הפסיקה החולה להשתמש באמצעי מניעה והרתה, אך אז חלה לפתע החמרה רצינית במצב 2 העיניים עם היפרדות חלקית של הרשתית מימין, והומלץ על טיפול מיידי ב-80 מ"ג פרדניזון (מינון גבוה יחסית של סטרואידים).

רופאי הנשים המליצו להוריד מיד את רמת הסטרואידים כדי לשמור על התפתחות תקינה של העובר, אך רופאי העיניים חוששים להיפרדות שלמה של הרשתית ועיוורון, באם תופחת כמות הסטרואידים.

סטרואידים הם גורמים טרטוגניים קשים בבעלי חיים,⁵ אך באדם, בכמויות מקובלות כמנות אחזקה (40-20 מ"ג?) - לא נצפתה עלייה בשיעור המומים המולדים,⁶ אך קיימת סכנה גדולה יותר מהרגיל של מות עובר והפלה טבעית. כמו כן, במינונים גבוהים, קיימת סכנה של פיגור בגדילה תוך-רחמית (I U G.R) והפרעות במערכת החיסונית של העובר⁷.

ב. אשה בת 32, אם ל-4 בנים ו-2 בנות. בלידה ה-7, נולד בן עם תסמונת תת-התפתחות של חדר שמאל (Hypoplastic left heart syndrom)⁸ - מום לב מורכב וחמור, בו התינוק אינו יכול לחיות יותר מימים עד שבועות ספורים ללא טיפול ניתוחי מסובך, קרי: השתלת לב או תיקון ניתוחי המתבצע בכמה שלבים במשך השנתיים הראשונות של חיי התינוק. בשתי האפשרויות הכירורגיות, הסיכוי אינו עולה על 5%- 15% של הצלחה בניתוח עצמו,⁹ וגם אחרי הניתוח קיימים ספקות בקשר להתפתחות תקינה של התינוק. ניתוחים כאלו אינם מתבצעים בארץ, מה שיחייב את המשפחה להיכנס לחובות עצומים, ואולי אף. למכור את דירתם. בנוסף, אחד ההורים או שניהם יצטרכו להיפרד מילדיהם הנותרים לתקופת זמן ממושכת, דבר שכשלעצמו עלול לגרום לבעיות קשות, נפשיות ומשפחתיות.

בשתי הדוגמאות תוארו מקרים של תינוק, שכדי להצילו יש להקריב רבות:
בחולה הראשונה סכנה לעיוורון האם,
ובחולה השניה - הרס כלכלי ואולי אף נזק נפשי למשפחה כולה.

עקרונית, יש לעשות כל מאמץ על מנת להציל כל יצור אנושי. בדרך כלל מקובל ש"מי שאין לו בנים חשוב כמת",¹⁰ ולכן יש לעשות הכל כדי לאפשר לכל זוג להוליד, ואף במחיר של כניסה לספק סכנה לשם כך. כל אם מודעת לסכנה הקיימת בלידה, ואף גברים מוכנים, בדרך כלל, לעבור בדיקות שונות כדי להגשים את אבהותם. במקרים פתולוגיים נעשים מאמצים גדולים, עד כדי הקפאת זרע לשימור, על מנת לאפשר הורות לגברים החייבים לעבור הקרנות לנגעים סרטניים, וכמו כן טיפולים מיוחדים לנשים הסובלות ממחלות קשות (מחלות כבד,¹¹ כליות,¹² לב,¹³ מחלות אוטו-אימוניות¹⁴ או סרטן¹⁵). אפילו לאחר השתלות כליות¹⁶ או כבד¹⁷ נעשים מאמצים לאפשר הריון. אך, כשלבני הזוג יש כבר ילדים, ובעיקר כשכבר קיימו מצוות "פרו ורבו" ויש להם לפחות בן ובת, האם עדיין יש לעשות את כל המאמצים כרי להוליד או לקיים ילד נוסף?

במקרה הראשון שתואר, הדבר עלול להיות כרוך בעיוורון של האם. ניתן לשער שאשה תהיה מוכנה להיכנס לספק סכנה של עיוורון כדי להיות אם, אך במקרה המתואר לעיל הרי כבר עתה היא אם, וסיכויים טובים לה בעתיד ללדת עוד ילדים בלא שיהיה כרוך בזה כל סיכון מיוחד. האם גם כאן יש מקום להיכנס לספק סכנת עיוורון?

המקרה השני שתואר הנו בוודאי קשה יותר, כי הילוד כבר חי. אין ספק, שלו תינוק זה היה הסיכוי היחיד של זוג זה לזרע חי וקיים, לא היה נחסך כל מאמץ כדי לנתחו, אפילו אם הסיכויים לכך היו מועטים ביותר. אך במקרה זה, כשיש להם ילדים אחרים והסיכוי לילדים בריאים נוספים בעתיד הוא גדול, האם קיים חיוב להוצאה כספית המביאה לידי התרוששות או שמא אפשר להסתפק ב"שב ואל תעשה"?

לסיכום, למרות שהמושג "התינוק היקר" דורש זהירות מרובה מאד, נראה, לכאורה, שיש מצבים בהם הוא נכנס כגורם במערכת השיקולים הסבוכה בעת קבלת החלטות קשות. המדובר במקרים בהם בעבר היו לזוג קשיים רבים בפריון (אי כניסה להריון או הפלות חוזרות וכדומה) וההריון הנוכחי הושג במאמצים גדולים כהזרעה מלאכותית או הפריית מבחנה, וכן, במקרים בהם הסיכוי ללדת בעתיד הוא קטן, בגלל גיל מבוגר של ההורים או פטירת אחד מהם לפני הלידה או במהלכה. במקרים אלו, הנכונות להיכנס לסכנה או להשקיע משאבים מעל ומעבר למתחייב על פי ההלכה הינה גדולה יותר מאשר בדרך כלל, כשהשיקול המנחה הוא האפשרות החד פעמית של זוג זה להיות להורים.

הערות:

1. ברוב המרכזים העוסקים בהפריה חוץ-גופית יש קריטריונים ברורים, המגבילים טיפולים אלו לפי גיל, מספר הילדים הקיימים ומשך תקופת אי הפריון. בנוסף, כמובן, על מגבלות רפואיות.
2. 1988., 1555, G I In Vitro Fertilisation Update:36, E. M sgott...,. Setchell
3. אחוז הניתוחים הקיסריים האלקטיביים (- שהוחלט עליהם מראש ולא עקב בעיות במהלך הלידה), לאחר הפריה חוץ-גופית, הוא פי 2 לעומת לידות אחרות. האינדיקציות לכך הן אחוז גבוה יותר של הריונות מרובי עוברים, אך גם "חוסר פריון ממושך".
4. לנצט מ: חיתוך הדופן - לאן הגענו? הרפואה קטו, ט' 1988.
מספרים להדגמה: Evrad ו- Gold מצאו בשנים 1975-1965 תמותה של 2.7 ל100,000- לידות וגינאליות, לעומת תמותה של 30.9 ל-100.000 ניתוחים קיסריים, כלומר פי 11. מאוחר יותר, בין השנים 1973-1979. היו בשוודיה 704,732 לידות עם 7 מקרי מוות (1.1 ל100,000-), לעומת 63,075 ניתוחים קיסריים עם 31 מקרי מוות, אך מתוכם 5 נשים היו חולות מאד עוד לפני הניתוח, ולא הניתוח עצמו הוא שגרם ישירות לתמותה, רק שחישבו את 8 מקרי המוות הנותרים, ולפי זה הייתה התמותה בשיעור של 12.7 ל-100,000), כלומר פי 12.

5. Gandelman R., Rosental C.: Deleterious effects of prenatal prednisolone exposure upon morphological and behavioral development of mice. Teratology 24: 293' 1989
6. during Berglund F., Flod H.' Lundborg P., Prama B., Sannersted R.: Drug use Pregnancy and breast feeding. Acta Obstet Gynecol Scandin. 126: 1984.
7. Beitins I. Z., Bayard F., Ances I. G. et al,: The transplecental passage of prednisone in pregnancy near term. Pediatric 81:936, 1972.

8. דבירי א., לוינסקי ל. ולוי מ.: השתלת לב כטיפול בתסמונת תת-התפתחות של חדר ושמאל. הרפואה 114: 621, 1988.
9. המספרים מתאימים ל-1987, בה אירע המקרה המתואר. כיום, השיטה הניתוחית "מקובלת, היא ניתוח בשלבים, ולא השתלה. ומתקבלות תוצאות טובות יותר. ראה:.
10. נדרים סד:
11. הלוי י.: הריון בחולות במחלת כבד כרונית, הרפואה 119: 456, 1990.
12. מרגלית א., פינס ע.: הריון במחלות כליות כרוניות: סיכוי וסיכון. הרפואה 80: 100, 1986.
13. 1989. 32:1' Gynecol. disease during pregnancy canical Obstetr &.. Heart
14. פיורה ב., שינפלד י.: מחלות אוסואימוניות בהריון. הרפואה 85:111. 1986.
15. פיורה ב. גלסרמן מ.: שאתות ממאירות בהריון. הרפואה 20:113, 1987.
16. בר י., הוד מ., פרידמן ש., עובדיה י.: הריון בנשים מושתלות כליה. הרפואה 30:120, 1991.
17... Myers R.L Schmid R Children after liver transplantationa.Transplanrarion 1980., 29:432

---