"סבא דעתיי סתום ומוחיה סתום ושכיך" (=זקן דעתו ומוחו סתום וכהה).

החשש לירידה בכוחותיו השכליים והנפשיים של האדם לעת זיקנה מוכר היטב במקורותינו.
כיון ששינויים חולניים כאלה יש להם משמעויות רבות ועמוקות לעניין, מעמדו ההלכתי של האדם, ראוי להביא לפני אנשי הלכה ואנשי רפואה את ההגדרות המוסמכות שהפסיכיאטרייה המודרנית נותנת לתסמונות הנפשיות הקיימות בגיל הזיקנה.

במאמר זה נצטמצם לאותן תסמונות נפשיות המכונות "אורגאניות", דהיינו: תסמונות נפשיות שביסודן אנו מכירים הפרעות במבנה או בתפקוד של רקמת המוח.

התסמונות שאינן "אורגאניות" אלא "פונקציונליות", כלומר: תסמונת שביסודן אין אנו מכירים כיום הפרעה מוחית - שכיחות וחשובות מאד גם בגיל הזיקנה, אלא שהמחלוקות כדבר הגדרת המיוחד שבתסמונות אלה בגיל הזיקנה עדיין רבות.

שיטת המיון המתקדמת ביותר בפסיכיאטרייה כיום ידועה כ-111-DSM'. אחד מחידושי שיטה זו הוא הניסיון להגדיר בחדות מרבית כל הפרעה והפרעה. לשם פשטות ובהירות אלך בעקבות ספר המתמצת את שיטת ה-]]]-הא5ם4, ואביא שלושה מושגים אשר הבנתם שווה להכנת עיקרן ורובן של התסמונות האורגאניות בגיל הזיקנה. המושגים הם: Dementia - שטיון, Delirium - ערפול ההכרה, וSyndrome Amnestic - תסמונת השכחה.

הדמנציה

המאפיין היסודי של הדמנציה הנו איבוד הכישורים השכליים שהנו חמור עד כדי פגיעה ביכולת האדם לתפקד בחיי החברה שלו או בעבודתו. ההפרעה פוגעת בזיכרון, בשיפוט ובחשיבה המופשטת. ההפרעה נוטה להחמיר עם הזמן ובשלבים המתקדמים שלה אין החולה מזהה נכונה את בני ביתו, אינו מבין את המדובר אליו, תוכן דיבורו חסר הגיון, והוא זקוק להשגחה ולטיפול מתמידים.

דוגמא לתהליך דמנטי שחומרתו גברה במשך השנים הוא סיפורו של אברהם, איש משכיל ונעים הליכות שהיה עובד בהוראה. שנים אחדות לפני שהגיע חולה זה לבדיקה פסיכיאטרית, כשהיה כבן 69, שמו לב אברהם וקרוביו להפרעות קלות בכוח הזיכרון שלו. השכחה של מלים, של שמות מכרים ועוד - הלכה וגברה. חודשים אחדים לפני ההתערבות הפסיכיאטרית נעשה חשדן, היו לי התפרצויות כעס כלפי אשתו ונטה להסתגר מפני מכריו.

הירידה בכוחותיו השכליים הייתה נרחבת, אך לא אחידה. מחד - שמר על כושרו להעיר הערות פילוסופיות בדבר הזכר שארם משאיר לעצמו בעולם, ומאידך היה מערב מיונז בתה שלו ואשתו לא יכלה לעצור כעדו מלעשות כן.

בתקופה הראשונה היה מודע לירידה שחלה אצלו והדבר דיכא אותו מאד, אך [117] בהמשך נעשה אדיש, כביכול, למצבו וביטא רק רגשות כעס ורוגז כשלא הצליח במשימה כגון מציאת מלים כדי לבטא את רצונו בעניין יום-יומי כלשהו.

כל החולים שאצלם נקבע קיומה של דמנציה ראויים לבירור רפואי של סיבת הדמנציה, אם כי רק אצל מיעוטם מתגלית סיבה הניתנת לתיקון כגון גידול מוחי או דיכאון. רוב חולי הדמנציה סובלים מניוון תאי המוח שסיבתו אינה ידועה, ואז הם מסווגים בשיטת ה-3-DSM כחולים ב- Degenerative Dementia Primary(השווה בד"כ למחלת אלצהיימר).

מחלה ניוונית אחרת היכולה לגרום לדמנציה היא טרשת עורקי המוח שיכולה לגרום למוקדי נמק במוח ובאופן זה ל Dementia - Infarct Multi ששכיחותה כחמישית משכיחות מחלת אלצהיימר.

Lishman המייצג את האסכולה הבריטית בפסיכיאטרייה ריכז את מיטב המידע שבידינו בפסיכיאטריה אורגאנית בספרו Organic Psychiatry בעניין הדמנציה כתסמונת מדגיש ליישמן את היות הדמנציה פגיעה גלובאלית של הפונקציות האינטלקטואלית (ללא פגיעה בצלילות ההכרה) ולא בהכרח פגיעה גלובאלית במוח.

הפגיעה במוח יכולה אכן להיות גלובאלית או מוקדית (למשל באונה המצחית) וכן יכולה להתקיים דמנציה על יסוד פגיעה שמחוץ למוח, כמו למשל בתת-פעילות בלוטת התריס.

הדליריום

תכונתו היסודית של הדליריום היא ערפול מצב ההכרה, דהיינו: הפחתה במידת הבהירות בה האדם מודע לסביבתו. המצב מתבטא:
בקשיי ריכוז,
שיבושים כתפיסת הסביבה ע"י החושים
ומתוך כך - תחושות שווא והזיות ואי-יכולת לשמור על רצף חשיבה הגיוני.

המעגל של ערנות מול שינה כמעט תמיד פגוע, וזה יכול להתבטא בשקיעה לחוסר הכרה חלקי או - בערנות יתר עם אי-יכולת לישון. תנועות הגוף במצב דליריום לעתים נמרצות מדי ולעתים איטיות מדי. ערפול ההכרה מצוי גם בצעירים, אך שכיח הרבה יותר בגיל הזיקנה. סיבותיו שונות ומגוונות. חלקן - בגלל מחלה במוח עצמו, וחלקן - בגלל הפרעה לפעולת המוח שמקורה בגורם שמחוץ למוח.

דוגמאות מן הסוג הראשון הן: זיהומים של המוח וקרומיו, חבלות ראש ומחלת הכפיון (Epilepsy).

דוגמאות מן הסוג השני הן, למשל, אי-ספיקה של פעולת הכבד או הכליות או הריאות. כמו כן תרופות שונות יכולות לגרום לדליריום. במידה שמצליחים לאתר במהירות את הגורם לדליריום ולטפל בו, אפשר להגיע להחלמה שלימה של החולה. לעיתים יש קושי להבחין בין מצב דליריום למצב דמנציה, מה גם ששתי התסמונות מתקיימות לא פעם באותו חולה עצמו3.

סימני דליריום בולטים ברישומם התקיימו אצל יוסף, אדם כבן 85, אותו ראיתי שעות אחדות לאחר ששוחרר מאשפוז בבית חולים כללי. במהלך אשפוז זה היה נתון להשפעת מנות מאסיביות של תרופות שונות. תנודות בכושר הריכוז והחשיבה [118] של החולה חלו תוך כדי השיחה אתי. יוסף, איש חכם ומשכיל, השתדל להיות ענייני והגיוני בתשובותיו לשאלותיי, אך מפעם לפעם גלש לדמיונות לפיהם התקיימה בבית החולים התארגנות נגדו.

ההתארגנות סיכנה את המשטר הדמוקרטי ומטרתה הייתה להביא לשינויים במחיר הסוכר במדינה. ימים אחדים אחר כך דיבר החולה בצלילות דעת גמורה ולא יכול היה לזכור את התכנים הדמיוניים של שיחה זו.

ההגדרה של דליריום ב-ווו-הונס רחבה וכוללת כל מה שבעבר היו מכנים Brain Acute Syndrome גם כיום רבים המשתמשים במושג דליריום במשמעות שונה מזו המוגדרת ב-3DSM (כך למשל גם ליישמן), ויש להיות ער לשימוש הרב משמעי במושג זה.

תסמונת השכחה

ה-. Amnestic Sydrome או תסמונת השכחה - כשמה כן היא: תסמונת שהמאפיין היסודי שלה הוא פגיעה בזיכרון לטווח הקצר ובזיכרון לטווח הארוך בפציינט שהכרתו צלולה.

אין מאבחנים תסמונת שכחה אם יש לחולה סימני דמנציה גלובאליים. בתסמונת האמנסטית החולה שוכח את מה שלמד בעבר (עקב הפגיעה בזיכרון לטווח הארוך) וגם אינו מסוגל ללמוד חומר חדש (עקב הפגיעה בזיכרון לטווח קצר). הסיבה השכיחה ביותר לתסמונת השכחה היא חבלת ראש, וסיבה שכיחה נוספת היא חוסר בויטמין תיאמין (81) שאנו נתקלים בו לעתים אצל קשישים בודדים או אצל שתיינים. ליישמן מציין שאנו יכולים לדבר על תסמונת אמנסטית כרונית בכל מקרה של פגיעה אורגאנית בזיכרון שהיא מחוץ לכל פרופורציה לפגיעות אינטלקטואליות אחרות באותו חולה. הפגיעה במוח במקרים כגון אלה תהיה לרוב ממוקדת ולא נרחבת.

התסמונת האמנסטית שכיחה הרבה פחות מן הדליריום או הדמנציה, ובהשוואה להן היא פחות ייחודית לגיל הזיקנה.

סיכום

סקרנו, אם כן, כמה מושגים מרכזיים בעניין התסמונות הנפשיות האורגאניות בגיל הזיקנה. ההתקדמות הקיימת באבחון שיטתי של הפרעות אלה ובהגדרתן יש בה תועלת לעצם הטיפול הרפואי. יש לקוות שהתקדמות זו תשפר גם את יכולת אנשי הרפואה להציג שאלות ברורות ועקביות למורי ההלכה בעניין חולים אלה. ובהמשך לכך נוכל אי"ה לקבל ממורי ההלכה הנחיות ברורות כפי הנחוץ במקרים השונים.

מקורות

1. זוהר, חלק ג, במדבר דף קכח: [ועיין במסכת קינים פרק ג' סוף משנה ו': "זקני עם הארץ כל זמן שמזקינים דעתן מטרפת..." -העורך]