מציצה ורחיצה בחמין לאחר ברית מילה

משמעות רפואית, משפטית והלכתית של פתרון התעלומה

הרב ד"ר מרדכי הלפרין

שנה בשנה תשס"א

תוכן המאמר:
א. ברית מילה - רקע אפידמיולוגי
ב. מוהלים ורופאים
ג. תורשת ההמופיליה
ד. היפוספדיאס עם עורלה שלמה
ה. אנמיה עקב צהבת המוליטית של הילוד
ו. תעלומת המציצה
ז. תעלומת הרחצה בחמין
ח. סכנה התלויה במיקום
ט. השולחן-ערוך לעומת הרמ"א
י. ארבע תמיהות
יא. עדות רופא בבית משפט בירושלים
יב. אנטומיה של אבר תקין
יג. היפוספדיאס
יד. פתרון תעלומת הרחיצה בחמין
טו. היפוקסיה שלאחר המילה בישראל
טז. חוות-דעת רפואיות שגויות
יז. משמעות משפטית
יח. משמעות הלכתית-רפואית
יט. פתרון תעלומת המציצה

מילות מפתח: ברית מילה, היפוספדיאס, מוהלים, מציצה בברית מילה

א. ברית מילה - רקע אפידמיולוגי
הפעולה הכירורגית השכיחה ביותר בזכרים בארה"ב ¹ ובישראל היא ברית המילה, או בכינויה הרפואי - כריתת העורלה - circumcision. המילה מתבצעת כמצווה דתית בקרוב ל 100% של זכרים בני העם היהודי ובמעל 90% של זכרים בני הדת המוסלמית. אם בעבר הרחוק היתה ברית המילה מתבצעת רק מטעמים דתיים, הרי שמאז מלחמת העולם השניה מיליוני יילודים (60%-90 מהזכרים הנולדים בארה"ב³)²נימולים מטעמים רפואיים וקוסמטיים. בין היתרונות הרפואיים של כריתת העורלה בולטת הירידה הדרסטית בשכיחות סרטן הפין. מאמר מערכת של הבטאון הרפואי הנפוץ ביותר בעולם -- ה New England Journal of Medicine-- סיכם את ההגנה שכריתת העורלה נותנת כנגד סרטן הפין: compared with a risk of 1 in 50,000 to 1 in 12 million in circumcised men"⁴ uncircumcised men, the lifetime risk of this cancer is about 1 in 500, as . "Furthermore, circumcision reduces the risk of penile cancer. In או במילים אחרות, הסיכון לסרטן הפין אצל ערלים גבוה פי 100 עד פי 24,000 (פי מאה עד פי עשרים וארבעה אלף) מאשר אצל נימולים. הנתונים האפידמיולוגים מצביעים על תמותת כ-11,000 ערלים אמריקנים מסרטן הפין ב-45 השנים האחרונות ⁵. מכאן שהרחבת ניתוח כריתת העורלה בארה"ב לכל האוכלוסיה היתה יכולה למנוע בארה"ב מעל 10,000 מקרי מוות מסרטן הפין במחצית השניה של המאה.
ברית המילה איננה חסרת סיכונים. אמנם הסיכונים נדירים ביותר, כאשר ב-45 השנים האחרונות רק 4 (!) מקרי מוות נבעו בארה"ב מסיבוכי הניתוח, בהשוואה ליותר מ-10,000 מקרי מוות שדווקא נמנעו אצל הנימולים באותה תקופה.
חז"ל היו ערים מאד לסיכונים פוטנציאלים הקשורים בביצוע ברית מילה, ומשום כך קבעו חכמים כללים רפואיים בעלי תוקף הלכתי, כללים שנועדו למזער עוד יותר את הסיכון. כללים אלו נוגעים הן להנחיות מפורטות הקשורות בתהליך המילה החל משלב ההכנות, דרך שלב הניתוח וכלה בשלבי המעקב והטיפול שלאחריהן ⁶, והן לתנאים מוקדמים אודות מצב בריאותו של הנימול, תנאים הכרחיים לביצוע המילה.
ההנחיה ההלכתית-רפואית של הרמב"ם מהווה דוגמא אופיינית:

אין מלין אלא ולד שאין בו שום חולי, שסכנת נפשות דוחה את הכל, ואפשר למול לאחר זמן ואי אפשר להחזיר נפש אחת מישראל לעולם ⁷.

אמנם בשעת השמד קיימת מצוות קידוש השם של מסירות נפש ⁸. לדוגמא:

"לאוהבי ולשומרי מצותי" - אלו שהן יושבין בארץ ישראל ונותנים נפשם על כל המצות. מה לך יוצא ליהרג? על שמלתי את בני; מה לך יוצא לישרף? על שקריתי בתורה; מה לך יוצא ליצלב? על שאכלתי מצה; מה לך לוקה מאה פרגול? על שנטלתי את הלולב ⁹."

אך שלא בשעת הגזירה - אסור למול עד שתתבטל הסכנה, כפי שנפסק בתלמוד ובפוסקים.

ב. מוהלים ורופאים
באלפי השנים האחרונות הניתוח השכיח הזה התבצע, כמעט תמיד, בידי מוהלים ולא בידי רופאים. כאנקדוטה מעניינת כדאי לדעת כי על פי מסורת ארוכת שנים מוהל יהודי (ולא הרופא המלכותי) נקרא לכרות את ערלתם של ילדי בית המלוכה הבריטי ¹⁰. בשעתו דווחה העיתונות על כריתת עורלתו של יורש העצר הנסיך צ'רלס בארמון בקינקגהם בידי הרב יעקב סנאומן, המוהל הרשמי של קהילת לונדון ¹¹ .
בארה"ב בה נימולים רוב היילודים, גם אלה שאינם בני ברית, מבוצעות רוב כריתות העורלה בידי רופאים. לעומת זאת בישראל בה מסורת המילה לא התחילה במאה העשרים, מעל 99% מהבריתות מבוצעות בידי מוהלים מנוסים. בשנים האחרונות שומעים מפעם לפעם על ניסיונות להעביר את האחריות לביצוע בריתות בישראל ממוהלים לרופאים. למרות ניסיונות מתוקשרים אלו עדיין מעטים הם הרופאים בעלי הניסיון המעשי בביצוע ברית מילה בישראל, כך שמוהלים מנוסים ממשיכים במסורת העתיקה תוך כדי שימוש נרחב בפרמקולוגיה מודרנית משולבת בידע מסורתי המועבר מדור לדור.
כתוצאה מהניסיון רב השנים נצבר ידע רפואי רב בידי המוהלים לדורותיהם ובספרות ההלכה. חלק מידע זה נודע למערכת הרפואית באיחור של מאות שנים, וחלקו עדיין חסר בספרות הרפואית בת ימינו. דוגמא מעניינת היא הידע על דרכי תורשת מחלת ההמופיליה, כשחז"ל הבחינו בכללי התורשה הגנטית של המחלה כ 1500 שנה לפני הקהיליה הרפואית.

ג. תורשת ההמופיליה
גורם הסיכון העיקרי בברית מילה הוא הדימום. הדימום מסוכן במיוחד כשיש פגיעה במערכת הקרישה. הדוגמא השכיחה יותר (בממוצע 1:10,000 מהאוכלוסיה¹²) היא מחלת ההמופיליה מסוג A, בה חסר גורם הקרישה VIII. חולה המופילי עלול לדמם למוות לאחר פציעה או חתך, ובעבר היו מקרים בהם אובחנה המופיליה רק לאחר מות הנימול מדימום. המופיליה היא מחלה חד גנטית רצסיבית, הקשורה לכרומוזום X. כתוצאה מכך, בדרך כלל, נשאי המחלה הם הנקבות והחולים הם הזכרים שירשו מאמם את הכרומוזום X הפגום. התצפית המתועדת הראשונה על משפחות המופיליות פורסמה בספרות הרפואית רק בשנת 1784 על ידי רופא אמריקאי בשם פורדיס Fordyce ¹³ והתיאור הרפואי המודרני הראשון של המחלה נעשה על ידי אוטו (Otto John Conrad, 1774-1844) בשנת ¹⁴1803.
לאור הנסיון הקליני הרב של המוהלים היהודיים, לא מפתיע שעיון בתלמוד ¹⁵, ובעקבותיו בספרות הפוסקים (הרמב"ם¹⁶, המאירי¹⁷ והרמ"א¹⁸) מדגים את זיהוי דרכי תורשת הליקוי המסוכן - מן האמהות לבניהם¹⁹. בעיקבות תצפי תמקורית זו²⁰ אשר קדמה לתצפיות הרפואה המודרנית בכ 1500 שנה, קבעו חכמים²¹ שאסור למול לא רק תינוק שמתו אחיו מחמת מילה אלא גם תינוק אשר בני דודיו מצד אמו מתו אחרי כריתת העורלה, עקב החשש שאף הוא, כקרוביו מצד אמו, נושא את הפגם התורשתי, ומשום כך הוא עלול למות לאחר המילה²² .

ד. היפוספדיאס עם עורלה שלמה
דוגמה נוספת למידע רפואי המצוי בידי מוהלים מסורתיים שהיה חסר עד לאחרונה בספרות הרפואית, ניתן לראות בתופעה הנדירה של היפוספדיאס ²³ עם עורלה שלמה (hidden by a complete prepuce Hypospadias). עד לפני כעשרים שנה היה מקובל בספרות הרפואית שהיפוספדיאס מלווה תמיד בעורלה לא שלמה. רק בסוף שנות השמונים הופיעו לראשונה בספרות הרפואית ²⁴ תיאורים של מצב פתולוגי זה, בעוד שבספרות הפוסקים ניתן למצוא עדות כתובה בת מאה שנה לקיומה של התופעה ²⁵, בנוסף לעדויות חיות העוברות בין המוהלים כתורה שבעל פה מדור לדור.

ה. אנמיה עקב צהבת המוליטית של הילוד
מחלה המוליטית של הילוד מוגדרת כהרס כדוריות דם אדומות של העובר על ידי נוגדנים העוברים מדם האם לדם העובר דרך השליה. מחלה זו היא הסיבה השכיחה לאנמיה (חוסר דם) בילודים. המחלה נגרמת לרוב עקב אי התאמה של אנטיגן D מקבוצת Rh, או אי התאמה במערכת ABO בין האם לעוברה. במקרים נדירים המחלה נגרמת על ידי אנטיגנים אחרים שעל פני כדוריות הדם האדומות ²⁶. התהליך מתחיל במעבר מספר קטן של כדוריות אדומות מהעובר אל דם האם שסוג דמה שונה מסוג דמו של העובר. מערכת החיסון האימהית מזהה את האנטיגנים העובריים הלא מוכרים לה כאנטיגנים זרים. כתוצאה מכך מייצרת מערכת החיסון האימהית נוגדנים כנגד האנטיגנים העובריים. הנוגדנים הללו מסוגלים להרוס את תאי הדם המסומנים על ידי האנטיגנים העובריים. הרס מסיבי של כדוריות דם אדומות יכול להמשך גם מספר ימים לאחר הלידה. הרס כדוריות דם אדומות משחרר כמות גדולה של בילירובין למחזור הדם של הילוד, כמות העולה על כושרו של הכבד הצעיר לפרק אותו. הצטברות של בילירובין צהוב בדם הילוד יוצרת את המראה הצהוב של העור ולחמיות העיניים - כלומר את הצהבת. הרס כדוריות אדומות בקצב מוגבר העולה על קצב היצירה של כדוריות חדשות, יוצר את האנמיה - חוסר דם בילוד. לכן צהבת הילוד מהווה סימן אזהרה לאפשרות ²⁷ של אנמיה המוליטית בילוד.
הקשר בין צהבת הילוד לבין אנמיה המוליטית של היילוד מופיע לראשונה בתלמוד הבבלי בהקשר של סכנה לחיי הנימול כל עוד לא חלפה האנמיה ההמוליטית ²⁸, מאות שנים לפני פרסום התופעה בספרות הרפואית ²⁹:

אמר רבי נתן ...פעם אחת הלכתי למדינת קפוטקיא, ובאת אשה אחת לפני, שמלה בנה ראשון ומת, שני ומת, שלישי הביאתו לפני. ראיתיו שהוא ירוק [=צהוב ³⁰]. הצצתי בו ולא ראיתי בו דם ברית. אמרתי לה המתיני לו עד שיפול בו דמו. והמתינה לו, ומלה אותו וחיה. והיו קורין שמו נתן הבלי על שמי.

רבי נתן מתאר שני שלבים בהסתכלותו האבחנתית:

1. אבחנה של צהבת היילוד "ראיתיו שהוא ירוק (=צהוב)";
2. אבחנה של אנמיה "הצצתי ולא ראיתי לו דם ברית".

בעקבות האבחנה הורה רבי נתן להמתין ולא לבצע את הברית עד לאחר חלוף האנמיה "המתיני לו עד שיפול בו דמו", ואכן בעקבות הנחיותיו של רבי נתן נמול הבן מאוחר יותר, בלא שנפגע מהסיבוך הקטלני שהמית את אחיו.

ו. תעלומת המציצה
אחת מחובות המוהל שהוזכרו במשנה ³¹ היא חובת "המציצה" - מציצת ראש האבר מייד אחרי המילה. חז"ל לא פרטו בתלמוד את תהליך המציצה. אך אחד הראשונים, רבי יעקב הגוזר³² , ביאר את הדבר³³ :

"מציצה ... כיצד? אחר הפריעה מיד מכניס האבר לתוך פיו ומוצץ את הדם בכל כוחו".

מבחינה פיזיולוגית, מציצת החלק הרחיקני של האבר יוצרת תת-לחץ ברקמות ובכלי הדם של העטרה ³⁴, ובכך מעלה את מפל הלחצים בין כלי הדם שבבסיס האבר לבין כלי הדם שבראשו. משמעות רפואית של הגדלת מפל הלחצים הזה נדונה בפרק יט להלן.
בגמרא מבואר כי חובת המציצה נובעת מסיבה רפואית - מחמת הסכנה ³⁵:

"אמר רב פפא: האי אומנא דלא מייץ - סכנה הוא, ועברינן ליה. פשיטא, מדקא מחללי עליה שבתא - סכנה הוא! מהו דתימא: האי דם מיפקד פקיד, קא משמע לן: חבורי מיחבר. ודומיא דאיספלנית וכמון, מה איספלנית וכמון - כי לא עביד סכנה הוא, אף הכי נמי - כי לא עביד - סכנה הוא".

בעקבות הגמרא פסק הרמב"ם להלכה³⁶: "כיצד מוהלין? חותכין את כל העור המחפה את העטרה עד שתתגלה כל העטרה, ואח"כ פורעין את הקרום הרך שלמטה מן העור בצפורן, ומחזירו לכאן ולכאן עד שיראה בשר העטרה. ואח"כ מוצץ את המילה עד שיצא הדם ממקומות רחוקים כדי שלא יבא לידי סכנה, וכל מי שאינו מוצץ מעבירין אותו. ואחר שמוצץ נותן עליה אספלנית או רטייה וכיוצא בהן"³⁷ . וכך, ומאותו נימוק, נפסק להלכה בשולחן-ערוך ³⁸ ובחכמת אדם³⁹ .
חז"ל לא פירטו לנו את מהות הסכנה אותה מונעת המציצה. כתוצאה מכך, במהלך השנים אבדה האינפורמציה הרפואית שהיוותה את הבסיס להוריית המציצה⁴⁰ . במאה ה-19 למניינם החלו להישמע בקהילייה הרפואית קולות לביטול חובת המציצה. היו שלשה נימוקים עיקריים נגד המציצה⁴¹ : א. העדר הוריה רפואית למציצה; ב. חשש להעברת מחלות מידבקות מן המוצץ ליילוד; ג. חשש כי המציצה עלולה להגביר את הדימום באזור החתך.
הטענה על העדר הוריה רפואית למציצה נדחתה בתוקף. במיוחד כאשר הטוענים כך כלל לא ידעו מה היתה הסיבה הרפואית המקורית של חז"ל להוריית המציצה, ומשום כך לא יכלו להצביע על שינוי טבעים בזמן הזה. ראוי להזכיר כי לא רק אמונת חכמים צרופה עומדת ביסודה של דחיית הטיעון להעדר תועלת במציצה. גם הערכה רציונלית המבוססת על ניסיון של דורות, תומכת בשלילת ביקורת כאשר היא מבוססת על חוסר ידיעה של המבקר ⁴². ההיסטוריה של הרפואה מדגימה כי חז"ל בחנו ממצאים רפואיים בעין ביקורתית מבלי שראו עצמם משועבדים לדוגמות האריסטוטליות⁴³ . משום כך, למשל, הם קבעו שהתורשה איננה רק אימהית, אלא גם אבהית, בניגוד לקביעת חכמי יוון ⁴⁴. הם הקדימו את ענף האנטומיה הפתולוגית בקרוב ל 1,500 שנה⁴⁵ , והכירו תופעות פתולוגיות בתחום המילה מאות שנים לפני שהרפואה המודרנית תיעדה אותם בדרכה⁴⁶ .
לגבי החשש להעברת מחלות זיהומיות התגבשו במהלך השנים שלש דרכי מניעה עיקריות: הקפדה על בריאות המוהל⁴⁷ ; חיטוי הפה בחומרים אנטיספטים (קוטלי חיידקים כדוגמת אלכוהול או יין ⁴⁸) ומציצה באמצעות שפופרת זכוכית סטרילית ⁴⁹.
הטענה כי המציצה עלולה להגביר דימום באזור החתך, נדחתה מסיבות רפואיות. שהרי האיספלנית (תחבושת) וה"כמון" המוזכרים במשנה או "אבק סמים העוצרים את הדם" שהוזכרו בשו"ע, נועדו למנוע המשך דימום. מאחר והשימוש בהם נעשה מייד לאחר המציצה תוך בקרה מלאה של המוהל, הרי שניטל העוקץ הרפואי הממשי מטענה זו.
אכן, משנת המציצה לא זזה ממקומה, אך התעלומה עומדת בעינה: מהי הסכנה אותה נועדה המציצה למנוע, ומהו המנגנון הרפואי היכול להסביר לנו את מניעת הסכנה על ידי המציצה?

ז. תעלומת הרחצה בחמין
המשנה ⁵⁰ קובעת שרחיצת התינוק במים חמים לפני המילה, כמו גם רחיצתו במים חמים לאחריה (לדעת רבי אלעזר בן עזריה גם ביום השלישי) - היא חיונית להחלמתו מהניתוח, ומשום כך רחיצת התינוק לאחר המילה צריכה להתבצע גם בשבת ואפילו אם יש צורך לחמם לשם כך באופן מיוחד את המים בשבת. כפי שמסכם זאת התלמוד ⁵¹:

"הלכה כרבי אלעזר בן עזריה, בין בחמין שהוחמו בשבת בין בחמין שהוחמו מערב שבת, בין הרחצת כל גופו, בין הרחצת מילה - מפני שסכנה היא לו".

במילים אחרות, ההימנעות מרחיצת התינוק בחמין לפני ואחרי המילה מסכנת את חיי התינוק. מבחינה רפואית מובן היטב הצורך ברחצה לפני המילה. מאז ימי זמלווייס ⁵² באמצע המאה ה-19 למניינם, מכירה הרפואה המודרנית בחשיבותם של ההיגיינה, הניקיון והרחצה לפני כל פעולה חודרנית. אולם מטרת רחיצה של אזור הניתוח זמן קצר אחרי המילה או ביום השלישי, לא רק שאיננה מובנת בהגיון הרפואי בן ימינו, אלא שהיא אף תמוהה במקצת, אם ננקוט לשון המעטה. כל כירורג מתחיל יודע שיש להימנע מהרטבת פצע ניתוח בימים הראשונים שלאחריו. הרטבה טרם זמנה מאפשרת חדירת גורמים מזהמים לפצע, ובהעדר מערכת חיסון יעילה, הרטבה כזו אפילו מסוכנת.
אמנם מצבו החיסוני של ילוד ביום השמיני הינו בדרך כלל טוב עקב נוגדנים ממקור אימהי יחד עם כושר ריפוי וצמיחה מהירים, אף על פי כן יש לתהות מה טעם ברחצת הנימול סמוך אחרי מילה או יומיים אחר כך, ללא תועלת רפואית ידועה. בהתחשב בעובדה שההלכות הרפואיות במשנה ובתלמוד נסמכות על נסיון של דורות, כדאי לגלות מה עומד מאחורי ניסיון עתיר שנים המורה, מטעמים רפואיים, רחיצת ילוד אחרי כריתת עורלתו.

ח. סכנה התלויה במיקום
הרמב"ם, שהיה כידוע גם רופא מנוסה, מביא בהלכות שבת ⁵³ את ההיתר לרחוץ את הילוד לאחר הברית במים חמים בשבת (אפילו אם חוממו בשבת) מפני הסכנה: "ומרחיצין את הולד בשבת ביום שנולד אחר שחותכין את טבורו אפילו בחמין שהוחמו בשבת, ומולחין אותו ומלפפין אותו מפני שסכנה היא לו אם לא יעשו לו כל אלו, וכן מרחיצים אותו לפני המילה ולאחר המילה וביום השלישי למילה בחמין שהוחמו בשבת מפני הסכנה." אולם הרמב"ם אינו מספק כאן הסבר רפואי להוריית חז"ל לרחיצה לאחר הברית. במילים אחרות, הבסיס הרפואי להוריית הרחיצה שלאחר המילה עדיין שרוי באפלה.
עיון נוסף ברמב"ם בהלכות מילה⁵⁴ מלמד כי לדעתו ההורייה הרפואית לרחיצה לאחר הברית איננה מוחלטת אלא משתנה לפי המקום בו נולד התינוק. וז"ל:

"מקום שדרכן להרחיץ את הקטן מרחיצין אותו בשבת ביום המילה בין לפני המילה בין לאחר המילה או בשלישי של מילה שחל להיות בשבת, בין רחיצת כל גופו, בין רחיצת מילה, בין בחמין שהוחמו מערב שבת בין בחמין שהוחמו בשבת מפני שסכנה היא לו".

הגדרת הסיכון הרפואי כמשתנה עם המקום מוסיפה מימד נוסף של מיסתורין להוריה הרפואית של הרחיצה, ויוצרת מצב מעניין של הנחיות שונות למקומות שונים. כשלוש מאות וחמישים שנה אחר כך, הבדלים גיאוגרפיים דומים (אם כי לא זהים) באו לידי ביטוי חד בפסיקותיהם של מרן הבית יוסף (בשו"ע) ורבי משה איסרליש (הרמ"א).

ט. השולחן-ערוך לעומת הרמ"א
במקומו של השו"ע לא נהגו ברחיצת התינוק לאחר המילה, לא רק בשבת אלא גם בימות החול. המחבר אף לא הכיר מקומות בהם היתה בזמנו הורייה רפואית לרחיצת תינוק אחרי המילה. משום כך הוא כתב⁵⁵:

"בזמן חכמי הגמ' אם לא היו רוחצים את הולד לפני המילה ולאחר המילה וביום שלישי למילה במים חמין - היה מסוכן; לפיכך נזקקו לכתוב משפטו כשחל להיות בשבת; והאידנא [=בזמננו] לא נהגו ברחיצה כלל, ודינו לרחוץ בשבת, אם רצו, כדין רחיצת כל אדם."

לעומת זאת במקומו של ר' משה איסרליש (הרמ"א) היתה בכל זאת הורייה רפואית לרחיצת תינוק אחר המילה, אם כי ההורייה לא היתה מוחלטת, ומשום כך בדרך כלל לא הותר לחלל שבת כדי לבצע את הרחיצות שלאחר המילה. משום כך הוסיף הרמ"א בהגהותיו לשולחן ערוך שם:

"הגה: ובמדינות אלו נוהגים לרחצו לפני המילה בחמין שהוחמו מאתמול, ולאחר המילה במוצאי שבת. וכן אם היה יום ג' למילתו בשבת, ורואים שיש צורך לרחצו, מכינים חמין מבעוד יום ורוחצים אותו בשבת.⁵⁶ "

אולם בסוף דבריו שם הוסיף הרמ"א הלכה בעלת משמעות, בקובעו שיתכנו מקרים בהם ניתן לאבחן באמצעות הסתכלות (!) סכנה לנימול, סכנה המהווה הורייה מוחלטת לרחיצה בשבת גם אם הדבר כרוך בחילולה. וכך ממשיך שם הרמ"א:

"וכל זה מן הסתם. אבל אם רואים שיש לחוש לסכנה אם לא ירחצו אותו אחר המילה, בודאי מותר לרחצו ולחלל עליו שבת, מידי דהוי אשאר חולה שיש בו סכנה".

דבריו האחרונים של הרמ"א מציבים לפנינו אתגר נוסף: מהו אותו מצב סכנה שניתן לאבחן אותו באמצעות הסתכלות - "אם רואים שיש לחוש לסכנה אם לא ירחצו אותו אחר המילה" - ואשר רחיצת הנימול במים חמים מהווה את הטיפול הנדרש להסרת הסכנה?

י. ארבע תמיהות
למען הבהירות נסכם שוב את ארבע התמיהות:
1. מהי הסכנה אותה נועדה המציצה למנוע, ומהו המנגנון הרפואי היכול להסביר לנו את מניעת הסכנה על ידי המציצה?
2. מהי מטרת הרחיצה בחמין של האבר אחרי המילה ושוב ביום השלישי? איזו סכנה באה הרחיצה למנוע, ומה המנגנון הפיזיולוגי התומך ברחיצה בחמין?
3. מדוע ההורייה הרפואית לרחיצה לאחר הברית איננה מוחלטת אלא משתנה לפי המקום בו נמצא הילוד? איזו סכנה לילוד המחייבת רחיצה בחמין לאחר הברית תלויה במקום הלידה?
4. איזה מצב סכנה ניתן לאבחון באמצעות הסתכלות על התינוק הנימול, כאשר רחיצת הנימול במים חמים מהווה את הטיפול הנדרש להסרת הסכנה?

יא. עדות רופא בבית משפט בירושלים
ד"ר פ' גונן, רופא-כירורג ומוהל, העיד עדות מומחה בבית המשפט המחוזי בירושלים בחורף תשנ"ח. במהלך עדותו תיאר אירוע מעניין שהתרחש לאחר ברית מילה שערך לפני כ-20 שנה. סיפורו של ד"ר גונן, קטע קטן מפרוטוקול בית המשפט המחוזי בירושלים⁵⁷ , מהווה מפתח לפתרון התעלומה.

"היה לי מקרה בשנת 80' כשבצעתי ברית בתינוק שעל פניו נראה נורמלי, בלי היפוספדיאס. מיד לאחר הברית זיהיתי שיש היפוספדיאס, לא השארתי לו חבישה בכלל. כעבור 24 שעות כשבדקתי אותו, באמת היה גוון כחול-אפור של העטרה, גוון שהרופאים מאד מודאגים כשהם רואים אותו. זה השתפר אחרי שהשריתי את התינוק במים חמים במשך 40 דקות, זאת טכניקה לגרום להרחבת עורקים, להרחבת כלי דם, כדי שתהיה זרימה חופשית יותר של דם. זה הטיפול שהמלצתי להורים לעשות לתינוק, 6 פעמים ביום אמבטיה כזאת. אני חזרתי אל ההורים, והכל הסתדר."

סיפורו של ד"ר גונן מספק הסבר רפואי פשוט ואמיתי לדברי הרמ"א. קיימים מקרים בהם נפגעת אספקת הדם לראש האבר לאחר המילה⁵⁸ . פגיעה באספקת הדם לראש האבר עלולה להביא להיפוקסיה (חוסר חמצן) ברקמות העטרה, ובעקבותיו לנמק (גנגרנה) של העטרה. גנגרנה לא מטופלת עלולה להימשך לגוף האבר ואף לסכן בהמשך את חיי התינוק. את השלב הראשוני בתהליך הפתולוגי - שלב ההיפוקסיה - ניתן לזהות בקלות באמצעות הסתכלות פשוטה על העטרה. צבעה הוורוד יכול להשתנות לכחול-אפור, ההופך מאוחר יותר לשחור. השריית התינוק בזמן במים חמימים, אכן גורמת להרחבת העורקים המזרימים דם לעטרה, להגברת זרימת הדם ולתיקון היפוקסיה. התוצאה נראית מיידית לעינו של הרופא: צבע העטרה חוזר לתקין ומצב החירום מתבטל.
הופעת היפוקסיה 24 עד 72 שעות אחרי הברית מובנת מבחינה פתופיזיולוגית, מאחר ואחרי המילה מתפתחת בהדרגה בצקת של רקמות האבר, היכולה להגיע לשיאה ביום השלישי. בצקת כזו עלולה להגביר את הלחץ הריקמתי על כלי הדם באבר, עד כדי התפתחות היפוקסיה.
קבלנו כאן תשובה פשוטה לתמיהה הרביעית, התמיהה על דברי הרמ"א - איזה מצב סכנה ניתן לאבחון באמצעות הסתכלות על הנימול, ואשר הטיפול הרפואי הנדרש להסרת הסכנה הוא רחיצתו במים חמים? התשובה כאמור היא: היפוקסיה של העטרה.
עדיין לא קבלנו תשובה לשאלה מדוע במקומות מסויימים יש הורייה רפואית לרחוץ בחמין את כל התינוקות הנימולים, עוד בטרם אובחנו אצלם סימני היפוקסיה. האם יש מקומות בהם שכיחה יותר סכנת ההיפוקסיה עד כדי הצורך בטיפול מניעתי לכל היילודים הנימולים?
להבנת הנושא יש להציג את האנטומיה של אבר תקין ואת האנומליות השכיחות.

יב. אנטומיה של אבר תקין
עיון בספרי אנטומיה⁵⁹ מאפשר הצצה לחתך-רוחבי של אבר תקין⁶⁰ . בחלקו הגבי (המופנה לחלק העליון של הגוף - החלק העליון של תרשים מס' 1) נראים מתחת לעור שני עורקי הגב (dorsal arteries) של האבר, המגיעים עד לחלק הגבי של העטרה. סמוך לעטרה כל עורק-גב מתפצל לשנים: לעורקיק המספק דם לעטרה ולעורקיק המספק דם לעורלה .
בחלקו התחתון של החתך-הרחבי נראה הגוף הספוגי בצורת אליפסה, שבמרכזו נמצאת השופכה (urethra) דרכה יוצאים השתן והזירמה, כל אחד בזמנו. תפקידו של הגוף הספוגי הוא להוות ריפוד מגן על השופכה לכל אורכה, כאשר בקצה האבר מתרחב הגוף הספוגי ויוצר את העטרה (glans penis) שהיא המשכו הישיר של הגוף הספוגי.
בתוך הגוף הספוגי, מתחת לשופכה, נראים שני עורקי השופכה (urethral arteries) הנמשכים עד לעטרה ומספקים דם לגוף הספוגי, לשופכה ולעטרה.
אם נסכם את אספקת הדם לעטרה נבחין כי שני זוגות עורקים מספקים לה את הדם: עורקי הגב של האבר ועורקי השופכה. עורקי השופכה מרופדים ומוגנים היטב על ידי הגוף הספוגי. לעומתם עורקי הגב נמשכים, בקרבה יחסית לפני השטח, ללא הגנה מרפדת של גוף ספוגי. משום כך הם חשופים יותר לחסימה הנגרמת בעקבות טראומה, במיוחד בעקבות חבלה לאבר. חבלה ניתוחית כמו כריתת העורלה, יכולה להביא לחסימה זמנית או ממושכת של עורקי-הגב, לא רק עקב בצקת ולחץ רקמתי אלא גם עקב התגובה המקומית המיידית לחיתוך עורקיקי העורלה בזמן חיתוך העורלה. מייד לאחר חיתוך או פגיעה בעורק דם, דפנות העורק מתכווצות וחוסמות, או לפחות מקטינות, את המשך הזרימה. ההתכווצות נגרמת הן על ידי רפלקס עצבי אך בעיקר על ידי תגובה מקומית של שרירי דפנות העורק, שגורמים, כנראה, להולכת פוטנציאל פעולה לאורך כמה סנטימטרים של דופן העורק⁶¹ . מאחר ועורקיקי העולה מתפצלים מעורקי הגב המספקים דם לעטרה, התגובה המקומית הזו יכולה להביא להתכווצות ולחסימה של עורקי הגב לפני התפצלותם. אך חסימה כזו, גם אם תחסום את אספקת הדם של עורקי הגב לעטרה, לא תמנע, בדרך כלל, את אספקת הדם האלטרנטיבית באמצעות עורקי השופכה המוגנים והמרופדים המספקים דם לעטרה.
בעיה אמיתית באספקת הדם לעטרה עלולה להיווצר ביילודים עם אנומליות מולדות באספקת הדם לעטרה, אנומליות בהן חסרים או פגועים עורקי השופכה. במקרים כאלה אספקת הדם לעטרה מתבססת, באופן בלעדי כמעט, על עורקי הגב. אם עורקי הגב יחסמו אפילו זמנית בעקבות הטראומה של הניתוח, העטרה עלולה להימצא במצב של היפוקסיה, מצב העלול להתפתח לנמק ולסכן את היילוד.

תרשים מס' 1 - עורקי פין נורמלי
חתך רוחבי בגוף הפין. צייר ד"ר מ' הלפרין. מבוסס על
Sobotta Atlas of Human Anatomy, 11th English Edition
(Urban & Schwarzenberg, Baltimore-Munich, 1990), vol 2, fig 338.

תרשים מס' 2 - עורקי פין עם היפוספדיאס פיני
סכמה של חתך רוחבי בגוף הפין, דיסטלית לנקב השפכה.
צייר: ד"ר מ' הלפרין

יג. היפוספדיאס
היפוספדיאס הוא האנומליה המולדת השכיחה ביותר של האבר ⁶². האנומליה מתבטאת במיקום פתולוגי של נקב השופכה. במקום שהנקב ימוקם כרגיל במרכז העטרה, הנקב בהיפוספדיאס ממוקם נמוך יותר. במצב קל הנקב ממוקם עדיין בעטרה, אם כי מתחת למרכז, במום קשה יותר - בהיפוספדיאס פיני - הנקב ממוקם בגוף האבר בין העטרה לבין כיס האשכים, ובמום קשה עוד יותר הנקב ממוקם באזור כיס האשכים⁶³ .
בהיפוספדיאס פיני, כשהנקב ממוקם בגוף האבר ומופנה כלפי מטה, יש הבדל משמעותי בין המבנה האנטומי של האבר בחלקו הקרוב לגוף לפני מוצא נקב השופכה, לבין המבנה האנטומי של האבר בחלקו המרוחק, אחרי הנקב. בחלקו הקריבני של האבר קיימת, פחות או יותר, אנטומיה תקינה. לעומת זאת, בחלקו הרחיקני האנטומיה איננה תקינה. חסרים החלקים הנמצאים תמיד מתחת לשופכה: חסרה השופכה שהסתיימה כבר בנקב ההיפוספדיאס, חסר חלקו התחתון של הגוף הספוגי ועלולים להיות חסרים גם עורקי השופכה אם מסלולם לא עבר לחלקים שנותרו באבר האנומלי. (ראה תרשים מס' 2).
העדר עורקי השופכה בקצה הרחיקני של האבר עם היפוספדיאס פיני משמעותו פגיעה ממשית באספקת הדם לעטרה, ויוצר, כאמור, מצב בו אספקת הדם לעטרה מתבססת, באופן בלעדי כמעט, על עורקי הגב. אם עורקי הגב יחסמו, אפילו זמנית, בעקבות לחץ חיצוני או עקב הטראומה של הניתוח, עלולה העטרה להימצא במצב של העדר אספקת דם מספיקה (היפוקסיה) ⁶⁴ , ונמק עלול להתפתח ולסכן את האבר ואף את חיי היילוד.
משום כך כל כריתת עורלה בפין עם היפוספדיאס פיני מחייבת זהירות מיוחדת. כאשר ההיפוספדיאס מתגלה רק אחרי ביצוע המילה, ובמיוחד באותם מקרים נדירים בהם הנקב נמצא בגוף האבר מתחת לעטרה, יש להזהר מאד מחבישה לוחצת. שהרי גם חבישה רגילה, שאיננה חוסמת את עורקי השופכה באבר נורמלי, עלולה לחסום כאן את עורקי הגב השטחיים ולגרום היפוקסיה קשה של העטרה. משום כך סיפר ד"ר גונן בעדותו: "מיד לאחר הברית זיהיתי שיש היפוספדיאס, לא השארתי לו חבישה בכלל".
כמו כן חייבים לעקוב בקפדנות אחרי מצב החימצון של העטרה, כדי לזהות בזמן ולטפל בהתפתחות היפוקסיה אפילו בהעדר חבישה, כפי שציין ד"ר גונן. הטיפול הנבחר בהיפוקסיה הוא השריית התינוק במים חמימים, כמבואר במשנה, בתלמוד ובהגהות הרמ"א, וכפי שתיאר זאת היטב ד"ר גונן בעדותו.

המשך המאמר