לדף ראשי



מבוא
מיום קום המדינה ועד לפני זמן קצר, לא היה הסדר נורמטיבי מוכר ומחייב בדבר הטיפול הכוללני בחולה הנוטה למות. ואמנם רופאים במרכזים רפואיים ברחבי הארץ טיפלו בחולים הנוטים למות בדרכים מגוונות, לעתים קרובות אף בלא לדווח עליהן ובלא דיון ראוי בהן. במהלך השנים, נעשו ניסיונות להסדיר את הסוגיה בחקיקה, אך הדבר לא הגיע לכלל הבשלה. ואף שנידונו בבתי המשפט בישראל סוגיות הנוגעות לחולה הנוטה למות, כולל בבית המשפט העליון³, עדיין לא הייתה הלכה ברורה ומקיפה בסוגיה זו.

הוועדה הציבורית
בשנת 2000 מינה שר הבריאות ועדה ציבורית, "ועדת שטינברג", לדון במכלול הנושאים הנוגעים לטיפול בחולה הנוטה למות. הוועדה מנתה 59 חברים שייצגו את מגוון הדעות התרבותיות-ערכיות בישראל. כל חברי הוועדה היו אנשי מקצוע בתחומים הנוגעים לעניין - רפואה, סיעוד, עבודה סוציאלית, משפט, פילוסופיה, אתיקה, דת והלכה. עבודת הוועדה הייתה נקייה ממעורבות פוליטית או תקשורתית, ודיוניה התנהלו במשך כשנתיים בארבע ועדות-משנה: רפואית/מדעית, פילוסופית/ערכית, משפטית והלכתית. הוועדה הגיעה להצעת הסדר חוקי מפורט, תוך הסכמה רחבה מאוד: 95% מסעיפי הצעת החוק נתקבלו פה אחד, ורק בסעיפים אחדים הייתה הסתייגות של מיעוט מחברי הוועדה, ואף זאת כהבעת הסתייגות ולא כעמדת מיעוט.

הצעת החוק הוגשה לממשלה, אשר אימצה אותה בשנת 2004 כהצעת חוק ממשלתית, וביום 6.12.05, התקבלה כחוק כמעט על דעת כל סיעות הכנסת, בשינויים ניסוחיים ומבניים, ובשינויים ענייניים מעטים בלבד.

עקרונות חוק החולה הנוטה למות, התשס"ו-2005
חוק החולה הנוטה למות, התשס"ו-2005 (מכאן ואילך: החוק) מתייחס רק למטופל הסובל מבעיה רפואית חשׂוכת מרפא שתוחלת חייו, אף אם יינתן לו טיפול רפואי, אינה עולה על שישה חודשים4. ויש בחוק התייחסות מיוחדת לחולה הנוטה למות, שהוא בשלב סופי, כלומר שכשלו כמה מערכות חיוניות בגופו, ותוחלת חייו, אף אם יינתן לו טיפול רפואי, אינה עולה על שבועיים5. אף יש בו התייחסות מיוחדת לקטינים ולחסויים6.

החוק בא להסדיר את הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות תוך איזון ראוי בין ערך קדושת החיים לבין ערך אוטונומיית רצון האדם וחשיבות איכות החיים, והוא מבוסס על ערכיה של מדינת ישראל כמדינה יהודית ודמוקרטית ועל עקרונות יסוד במוסר, באתיקה ובדת7.

בהתאם לעקרונות אלו, החוק קובע את גבולות המותר והאסור בטיפול בחולה הנוטה למות ואת הדרכים הנאותות לקבלת החלטות ביחס אליו.

מחד גיסא, יש בחוק הכרה בערך קדושת החיים כערך חשוב ביותר, ולפיכך נקבע בו8 שחזקה על אדם שהוא רוצה לחיות, אלא אם כן הוכח אחרת. ואם לא הוכח אחרת מעבר לכל ספק סביר, יש להניח שהוא רוצה להמשיך לחיות. אף נקבע9 ש"אין בהוראות חוק זה כדי להתיר עשיית פעולה, אף אם היא טיפול רפואי, המכוונת להמית, או שתוצאתה, קרוב לוודאי, היא גם גרימת מוות, בין שהיא נעשית מתוך חסד וחמלה ובין שלא, ובין לבקשת החולה הנוטה למות או אדם אחר ובין שלא". כלומר אותנזיה פעילה אסורה. כמו כן, נקבע10 ש"אין בהוראות חוק זה כדי להתיר עשיית פעולה, אף אם היא טיפול רפואי, שיש בה סיוע להתאבדות, בין שהיא נעשית מתוך חסד וחמלה ובין שלא, ובין לבקשת החולה הנוטה למות או אדם אחר ובין שלא". מאידך גיסא, יש בחוק הכרה בעקרון האוטונומיה של האדם. לכן, בתנאים ובמצבים המוגדרים בחוק11, יש להתחשב ברצון החולה הנוטה למות המבקש שלא יאריכו את חייו12, גם אם המשמעות המעשית היא פגיעה מסוימת בערך החיים. לפיכך, אין להאריך את חיי חולה הנוטה למות בכל תנאי ובכל מצב.

לשון אחר. יסוד החוק בהכרה שערך החיים הוא ערך עליון אך לא מוחלט. לפיכך, יש לכבד בדרך כלל את קדושת החיים ולהאריך את חיי החולה ככל האפשר, אך בתנאים מוגדרים היטב ניתן להעדיף על פניו ערכים אחרים, כגון רצון החולה או מידת סבלו. כמו כן, נקבע שעקרון האוטונומיה הוא ערך חשוב אך לא ערך עליון ובלעדי. לפיכך, כשרצון החולה ברור, יש להתחשב בו ולנהוג על פיו. אך אם רצון זה פוגע יתר על המידה בערך החיים, הרי הוא בטל ומבוטל.

איזון הערכים בחוק
להלן דוגמאות לאיזון בין ערך קדושת החיים ובין ערך האוטונומיה, כפי שנקבע בחוק.

יש לכבד את רצונו של חולה הנוטה למות הרוצה שחייו יוארכו13, והוא מבקש טיפול רפואי שהרופא המטפל סבור שאין לו הצדקה, ויש לתת לו את הטיפול המבוקש במגבלות המוגדרות בחוק14. כך משתלבים ערך קדושת החיים וערך האוטונומיה.

יש לכבד את רצונו של חולה הנוטה למות שהוא בעל כשרות שאינו רוצה שיוארכו חייו- 15, ולהימנע מלטפל בו16. כאן גובר ערך האוטונומיה על ערך החיים. אמנם נקבע בחוק17 שהמטפל בחולה הנוטה למות צריך לעשות מאמץ סביר לשכנעו לקבל חמצן, וכן מזון ונוזלים, אף באמצעים מלאכותיים, ולקבל טיפולים שגרתיים הנחוצים לטיפול במחלות בו זמניות או במחלות רקע וטיפול מקל. יש בכך ניסיון מעשי להביא לידי ביטוי ראוי יותר את ערך קדושת החיים, אך אין לכפות גישה זו על החולה בעל הכשרות.

יש להימנע מלטפל בחולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות הסובל סבל משמעותי, שנקבע שאינו רוצה שיוארכו חייו- , בדברים הקשורים לבעייתו הרפואית חשׂוכת המרפא, לרבות בדיקות, ניתוחים, החייאה, חיבור למכשיר הנשמה, טיפולים כימותרפיים, הקרנות ודיאליזה. לעומת זאת, אין להימנע מלתת טיפול נלווה לחולה הנוטה למות, אף אם הביע בעבר את רצונו שיימנעו מלטפל בו18. טיפול נלווה הוא טיפול רפואי בחולה הנוטה למות, שאינו קשור כלל לבעייתו הרפואית חשׂוכת המרפא, לרבות טיפולים שגרתיים הנחוצים לטיפול במחלות בו-זמניות או במחלות רקע וטיפול מקל, וכן מתן מזון ונוזלים, אפילו באמצעים מלאכותיים. במצב זה, ש"בזמן אמת- " החולה אינו בעל כשרות, אך הביע את רצונו בעבר בדרכים שהחוק מכיר בהם19, נוצר איזון שונה בין ערך החיים לבין רצון החולה, תוך העדפה חלקית של ערך קדושת החיים. יחד עם זאת, האיזון חוזר ונוטה לטובת עקרון האוטונומיה כשמותו של החולה קרוב מאוד (חולה בשלב סופי): יש לכבד את רצונו ולהימנע מלתת לו אפילו טיפול נלווה20, למעט נוזלים שאין להימנע מהם, אלא אם כן קבע הרופא האחראי שמתן הנוזלים גורם לחולה סבל או נזק21.

המתה אקטיבית והימנעות מטיפול
מבחינה מעשית, עולה מן האמור לעיל שאסור לעשות כל פעולה ישירה המכוונת להמית את החולה, בין שהיא המתה במעשה בין בסיוע להתאבדות. אך מותר להימנע מלתת לחולה טיפול למחלה חשׂוכת המרפא לפי בקשתו, בתנאי שהוא סובל סבל משמעותי. לכן, החוק מבחין בין שני סוגי טיפול: "טיפול רפואי רציף", שעל פי טיבו ניתן באופן מתמשך ובלא הפסקות (טיפול זה מתייחס כמעט אך ורק למכשיר הנשמה מלאכותי); "טיפול רפואי מחזורי", הניתן במחזוריות, שניתן להבחין מעשית בבירור בין סיום מחזור אחד לתחילת המחזור הבא. טיפול מחזורי שכיח ביותר בין הטיפולים הניתנים בסוף החיים, והוא כולל: כימותרפיה, הקרנות, דיאליזה או תרופות אחרות. החוק החדש מתיר לרופא להימנע מלטפל בחולה חשׂוך מרפא בין בתחילת הטיפול בין באי-המשכת טיפול מחזורי שכבר הוחל בו22. מאידך גיסא, החוק אוסר להפסיק טיפול רציף, מפני שהפסקת טיפול רציף היא בגדר פעולה ישירה המביאה למות החולה23.

עד היום, הייתה סוגיה זו שנויה במחלוקת בעולם בשל חששם של רופאים וחולים מפני פעולת החייאה וחיבור למכשיר הנשמה, שמא יהיה אסור לרופאים לנתק את החולה מן המכשיר, אם יבקש החולה לנתקו ממנו בגלל סבלו. בעניין זה, החוק מציע אפשרות חדשנית: לחבר את מכשיר ההנשמה לקוצב זמן שיהפוך את ההנשמה המלאכותית מטיפול רציף לטיפול מחזורי24.

בין החוק לבין ההלכה
האיזונים שהתגבשו ב"חוק החולה הנוטה למות" תואמים את דעת רוב הפוסקים בסוגיות אלו. העובדה שמדובר בחולה שתוחלת חייו היא פחות משנה מכניסה אותו לקטגוריה של חולה בחיי שעה25, שנקבע שההלכה בעניינו היא שיש מעמד מחייב לרצונו, כולל רצונו להימנע מהארכת סבלו26.

דעת כל הפוסקים היא שאין לקרב מותו של אדם במעשה מכוון, גם לפי בקשתו המפורשת, ויש בזה איסור "לא תרצח". מאידך גיסא, רוב הפוסקים סבורים שאין חובה להאריך חיי סבל חסרי תוחלת, אם אין החולה רוצה בהם27.

חלק נכבד מגדולי הפוסקים סבורים כי אמנם ערך החיים הוא ערך מקודש נעלה ביותר, אך אינו ערך מוחלט. ויש לדבר הוכחות אחדות: יש ערכים העולים על ערך החיים, כגון שלוש עברות שנאמר בהן שייהרג האדם ואל יעבור עליהן או היציאה למלחמה ומיתה על קידוש ה'; אף מותר להרוג את הרודף אחרי חברו להרגו; ויש עונש ארבע מיתות בית דין למי שעבר עבירות חמורות; ואף ההתאבדות מותרת בתנאים מסוימים; ובעיקר מצבים בסוף החיים הכרוכים בייסורים קשים, שעל פי עקרונות הלכתיים מותר להימנע מלהאריכם בתנאים ובמצבים מוגדרים היטב. היסוד ההלכתי העיקרי לגישה זו הוא עקרון "מסיר המונע"28. היינו, ההיתר ההלכתי למנוע ולסלק פעולה שנחשבת כמאריכת חיים (כגון רעש של חוטב עצים), כשמדובר בחולה הנוטה למות, ובלבד שאין מקרבים את מותו של החולה בידיים. ברור שאילו היה ערך החיים ערך מוחלט, לא רק שלא היה היתר לסלק את הפעולה מאריכת החיים, אלא שהיה צורך לוודא את המשכיותה של פעולה זו בכל תנאי ובכל מצב. עמדה הלכתית-השקפתית זו מאפשרת איזון בין ערך החיים, המקודש והחשוב, לבין ערכים אחרים, כגון מניעת סבל בתנאים מוגדרים היטב.

הסבל והרצון
מעשית, נקבע עקרון יסוד בסעיף 2 לחוק, ולפיו: "בקביעת הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות, מצבו הרפואי, רצונו ומידת סבלו הם השיקולים הבלעדיים". אף הוגדרה בחוק29 מידת הסבל המצדיקה את החלת דרכי הטיפול המיוחדות בחולה הנוטה למות, ונקבעו בו30 הדרכים לעמוד על רצונו.

חולה הנוטה למות שהוא בעל כשרות- צריך להביע את רצונו במפורש.

חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות, - והוא בן שבע-עשרה שנה ומעלה, רצונו נקבע לפי אחד משלושה דברים: הנחיות רפואיות מקדימות; החלטה של מיופה כוחו שניתנה לפי ייפוי כוח; החלטה של ועדה מוסדית או הוועדה הארצית. בהיעדר הנחיות או החלטות, כמפורט לעיל, ייקבע רצונו של החולה על פי החלטת רופא אחראי, ובתנאי שההחלטה תתקבל בהתחשב בהצהרה מפורשת של אדם קרוב31 באשר לרצונו של החולה. בהיעדר הצהרה מעין זו, יכול הרופא האחראי להתחשב בעמדת אפוטרופסו של החולה הנוטה למות, ובלבד שהוא אדם קרוב.

כאמור, החוק מאפשר לאדם להביע את רצונו מראש, מה ייעשה בו כשיהיה חולה הנוטה למות חסר כשרות, בין בכתיבת הנחיות רפואיות מקדימות ומפורטות בסיוע רופא או אחות מוסמכת32 (כדי להבטיח שההנחיות ניתנו מתוך הבנה ושיקול דעת) בין במינוי מיופה כוח33. נוסח קבוע של המסמכים הללו בא בנספחים לחוק.

החוק אף מחייב הקמת מאגר מידע ארצי של מסמכי הנחיות רפואיות מקדימות ומסמכי מינוי מיופי הכוח34. וכדי לתת תוקף מלא למסמכים הללו, הממונה על המאגר חייב לבקש אחת לחמש שנים מן המנויים בו אישור למסמכים או עידכונם או ביטולם, מפני שבני אדם עשויים לשנות את דעתם, וראוי לאפשר להם לעשות כן לפחות אחת לחמש שנים. היות המאגר מאגר ארצי ממוחשב עשויה לסייע בידי רופאים בכל מקום "בזמן אמת" לדעת אם נתן מראש חולה נוטה למות שאינו בעל כשרות באותה עת הנחיות רפואיות מקדימות או מינה לעצמו מיופה כוח, מהן ההנחיות או מי הוא מיופה הכוח35.

הוועדות המוסדיות והוועדה הארצית
החוק קובע שיש להקים ועדות מוסדיות36 לבירור עניינים שאין ידוע כיצד לנהוג בהם או שיש מחלוקת כיצד לנהוג בהם. ועדות אלו שונות מוועדות האתיקה על פי חוק זכויות החולה בהרכבן, בסמכויותיהן, בדרכי פעולתן ובתפקידיהן. החוק אף מחייב הקמת ועדה ארצית שתהא ערכאת ערעור וערכאה לדיון בשאלות מיוחדות37. הקמת הוועדות מטרתה למנוע דיון בבתי המשפט בעניינים ייחודיים מעין טיפול בחולה הנוטה למות, משום שעדיף לדון בהם בוועדה רב-מקצועית שחבריה עוסקים ברפואה, בסיעוד, בעבודה סוציאלית, בפסיכולוגיה, במשפט, באתיקה ובדת.

הטיפול המקל (הפליאטיבי)
החוק קובע שחובה לתת לחולה הנוטה למות ולמשפחתו טיפול מקל (פליאטיבי)38. הרופא האחראי חייב לעשות כל מה שניתן כדי להקל על כאבו וסבלו של חולה הנוטה למות, אף אם הדבר כרוך בסיכון סביר לחיי החולה, - לרבות באמצעות תרופות משככות כאבים או באמצעים פסיכולוגיים, סיעודיים וסביבתיים - הכול על פי עקרונות נאותים של טיפול מקל בהתאם לתנאים ולהסדרים הנוהגים מעת לעת במערכת הבריאות בישראל ובכפוף לרצון החולה הנוטה למות. כמו כן, הרופא האחראי חייב לדאוג לעשות כל מה שאפשר כדי להקל על בני משפחתו של חולה הנוטה למות ולרווחתם בתקופה שהחולה שוהה במוסד הרפואי, על פי עקרונות נאותים של טיפול סוציאלי וטיפול מקל והתנאים וההסדרים הנוהגים מעת לעת במערכת הבריאות בישראל.

לראשונה בישראל, וכמעט בעולם כולו, נקבעה חובת מערכת הבריאות להעניק טיפול מקל לחולה הנוטה למות ולמשפחתו. דרישה הומניטרית זו עומדת בקנה אחד עם עקרונות אתיים והלכתיים כאחד. על פי תפיסת ההלכה, הטיפול במשככי כאבים, כגון תרופות נרקוטיות, מותר אף אם יש חשש רחוק שמשכך הכאב עלול לקרב את מותו של החולה הנוטה למות, - משום שכאב וסבל הם בגדר מחלה, ומותר לטפל בהם כבכל מחלה אחרת, אף כשיש סיכון מה בטיפול, משום שהסיכון מזערי. ואולם השימוש במשככי כאבים כפוף לתנאים הבאים: הטיפול ניתן כדי להקל על הכאב, ולא כדי לקרב את מות החולה; הרופא המטפל מכיר היטב את דרכי הטיפול; מצבו של החולה אינו כה חמור, עד שזריקה אחת של מורפיום עלולה להפסיק את נשימתו. טיפול במשככי כאבים מותר גם אם החולה מחובר למכשיר הנשמה39.

סוף דבר
בחוק החדש בא פתרון ייחודי ומורכב לסוגיה השנויה במחלוקת ציבורית בישראל ובעולם כולו בשאלה אתית, משפטית והלכתית. מנסחי החוק השקיעו מאמץ רב וממושך במגמה להגיע להסכמה רחבה ככל הניתן בכל הסוגיות הנוגעות לטיפול בחולה הנוטה למות. מאמץ זה הוכתר בהצלחה מרבית, עד שוועדה ציבורית שמספר חבריה רב וסיעות הכנסת הגיעו להסכמה כמעט מלאה בכל העניינים הנוגעים לטיפול הכוללני בחולה הנוטה למות.

מבחנו של החוק הוא ביישומו. ימים יגידו אם תביא ההסכמה הרחבה שהושגה בניסוח החוק ובהסדרים הכלולים בו לידי אחידות טיפולית, לידי שקיפות בקבלת החלטות רפואיות, ובעיקר לידי הטיפול המיטבי בכל חולה הנוטה למות.

דו"ח הוועדה הציבורית לענייני החולה הנוטה למות, פרופ' אברהם שטיינברג

הערות:
3. ראה לדוגמה: ע"א 506/88 יעל שפר על ידי אמה טלילה שפר נ' בית החולים הממשלתי ע"ש זיו בצפת, פ"ד מח(1) 87; רע"א 5587/97 היועץ המשפטי לממשלה נ' בן אכר, פ"ד נא(4) 830; ע"א 3031/99 היועץ המשפטי לממשלה נ' גמליאל לובצקי וקופת חולים הכללית (לא פורסם); ועוד.
4. סעיף 8(א) לחוק (מכאן ואילך, אם אין ציון אחר, ההפניות הן לסעיפי החוק).
5. סעיף 8 (ב). וראה סעיפים 18-17.
6. לטיפול בקטין הנוטה למות, ראה פרק ב, סימן ו לחוק (סעיפים 28-24). לטיפול בחסוי הנוטה למות, ראה שם, סימן ז (סעיף 29).
7. סעיף 1.
8. סעיף 4.
9. סעיף 19.
10. סעיף 20.
11. ראה סעיף 5.
12. ראה סעיפים 18-15.
13. לקביעת הרצון בעניין זה, ראה סעיף 14.
14. סעיף 13.
15. להוצאת החולה מחזקת הרצון להוסיף לחיות, ראה סעיף 5.
16. סעיפים 18-15.
17. סעיף 15 (ב).
18. סעיף 16.
19. על שתי הדרכים הללו, הנחיות רפואיות מקדימות ומינוי מיופה כוח, ראה פרק ה לחוק.
20. סעיף 17.
21. סעיף 17 בסופו.
22. סעיף 21 בסופו.
23. סעיף 21.
24. אפשרות זו מפורשת בסעיף 3, בהגדרה השנייה של "טיפול רפואי מחזורי".
25. ראה: שו"ת משפט כהן, סימן קמד, אות ג; שו"ת אגרות משה, חשן משפט, חלק ב, סימן עה, אות ב.
26. שו"ת אגרות משה, חשן משפט, חלק ב, סימן עה, אות א; שו"ת מנחת שלמה, סימן צא, אות כד.
27. קריינא דאיגרתא, מכתב קצ; שו"ת ישכיל עבדי, חלק ז, יורה דעה, סימן מ; שו"ת אגרות משה, יורה דעה, חלק ב, סימן קעד, ענף א וענף ג; דברי הרב יוסף שלום אלישיב בספר נשמת אברהם, חלק ד, יורה דעה, סימן שלט, ס"ק ב; שו"ת מנחת שלמה, סימן צא, אות כד; שו"ת שבט הלוי, חלק ו, סימן קעט, חלק ח, סימן פו, וסימן רפז, אות ג; דעת הרב שלמה זלמן אויערבאך והרב שמואל וואזנר במאמרו של א' שטינברג, אסיא סג-סד (תשנ"ט), עמ' 18-19.
28. ספר חסידים, סימן רלד (סימן שיח בהוצאת וויסטינעצקי), וסימן תשכג (סימן שטו בהוצאת וויסטינעצקי); שלטי גבורים על הרי"ף, מועד קטן טז ע"ב; רמ"א, יורה דעה, סימן שלט, סעיף א. למשמעויות הדוגמאות הללו ותוצאותיהן המעשיות, ראה בהרחבה באנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ד, ערך נוטה למות.
29. להגדרת "סבל משמעותי", ראה סעיף 3.
30. סעיף 5.
31. אדם קרוב מוגדר בסעיף 3 כאדם שמתקיימים בו שני אלה: "הוא בעל קרבה משפחתית או רגשית אל החולה הנוטה למות ומסור לו; הוא מכיר היטב את החולה הנוטה למות, על יסוד קשר רצוף ומתמשך עמו בתקופה שלפני הטיפול הרפואי בו או במהלכו".
32. פרק ה, סימן ב (סעיפים 34-31).
33. פרק ה, סימן ג (סעיפים 39-37).
34. סעיף 44.
35. סעיף 9 (2).
36. סעיף 45.
37. סעיף 50.
38. סעיף 23.
39. דברי הרב שלמה זלמן אויערבאך בספר נשמת אברהם, יורה דעה, סימן שלט, ס"ק ד; שו"ת אגרות משה, חשן משפט, חלק ב, סימן עג, אות א; שו"ת בית אב"י, חשן משפט, סימן קנג; שו"ת ציץ אליעזר, חלק יג, סימן פז; שם, חלק יד, סימן קג.


יש לך מה להוסיף או להעיר? לחץ כאן