פוריות ותפקוד הגבר - בדיקות וטיפולים לקראת נישואין ולאחריהם

מחבר: הרב מרדכי הלפרין

תקציר: בדיקות פוריות של הגבר כרוכות בבעיות הלכתיות סבוכות. בדיקות זרע עשויות להיות קשורות באיסורים. יש גם לברר אם הפריה חוץ גופית עונה על החובה ללדת ילדים "פרו ורבו".

מילות מפתח: פוריות הגבר, פרו ורבו, סיבות לאי פוריות הגבר.

 נושא פוריות-הגבר רגיש יותר מאשר פוריות האישה

כאשר דנים בסוגיות הקשורות לפוריות הגבר, עלינו לדעת כי כל דיון הקשור לפוריות-הגבר רגיש יותר מאשר זה שקשור לפוריות האישה. כמה סיבות לכך: ראשית, על דרך צחות, הגבר הוא דווקא המין החלש בבריאה; אומרים שהוא המין החזק, אבל מבחינה ביולוגית הוא בעצם המין החלש. כך למשל, תוחלת החיים של הגברים נמוכה מזו של הנשים במספר שנים. שנית, והפעם במלוא הרצינות, מבחינה הלכתית יש איסורים ויש מצוות שיוחדו לגבר ולא לאישה. למשל, במצוות פרו ורבו מחויבים הגברים, ולא הנשים (יבמות סה, ב). השחתת זרע נאסרה על הגברים בוודאות; אמנם לגבי נשים התקיים ויכוח אם יש להם נגיעה ישירה לאיסור ההשחתה (ראה אנציקלופדיה תלמודית, ערך השחתת זרע, ד - המוזהרים), אבל ודאי שאיסור ההשחתה איננו קיים לגביהן באותו מובן שהוא קיים לגבי הגברים. "כל היד המרבה לבדוק בנשים משובחת, ובאנשים תיקצץ" (נידה פרק ב, משנה א). פסיקת הלכה כאן דורשת, אפוא, עיון רב. הן כדי להבין את היסוד הרפואי של הדברים, הן כדי להבין את המשמעות ההלכתית שלהם והן כדי להתייחס לרגישויות המיוחדות של הנושא.

כשעוסקים בבדיקות פוריות יש להבדיל בין בדיקות הנדרשות לפני נישואין, לבין בדיקות או טיפולים שנעשים לאחריהן.

נתחיל בדוגמאות לבדיקות הנדרשות לפני נישואין:

בהרצאות קודמות הוזכרה מחלת הוצ'קינס - סוג של מחלת דם (לימפומה) ממאירה. בגיל צעיר מחלימים ממנה 90%-80% מהחולים בעקבות טיפול כימותראפי אגרסיבי, שגורם, בחלק מן המקרים, לעקרות. השאלה האם מותר להקפיא זרע לפני הטיפולים כבר  נדונה בהרחבה, ויש בכך מחלקות (ראה בספר 'אסיא' כרך ז, עמ' 303-279(. אך אם לא הקפיאו זרע לפני הטיפול וכצפוי, בעקבות הטיפול, הנער נרפא ממחלתו. לכשיגיע הנער לפרקו יהיה חשוב לו לדעת מה מצב פוריותו, לפני החלטה על בחירת בן הזוג המתאים. אם הוא פורה, הריהו ככל אחד אחר, כך שגם אישה פורייה השואפת ללדת תסכים להינשא לו. לעומת זאת, אם הוא עקר, הרי אינו רשאי להעלים את המידע ממועמדת פורייה הרוצה להיות אם בישראל. לעומת זאת, יש שפוריות הבעל חשובה להן פחות, מסיבות שונות - או מפני שכבר ילדו בעבר, או משום שהן עצמן אינן יכולות ללדת.

השאלה ההלכתית היא האם אותו גבר רשאי לבצע בדיקה כדי לברר לעצמו אם הוא פורה? הבדיקה היחידה שיכולה לתת תשובה אמינה היא בדיקת זרע. אמנם גם בדיקה כזו אינה הוכחה מלאה - ודאות של מאה אחוזים תהיה רק לכשייוולד הצאצא מאותו זרע - אך לצרכים מעשיים ניתן להסתפק בבדיקת זרע מתאימה. השאלה היא: האם מותר לאותו נער לבצע את בדיקת הזרע לפני הנישואין, כדי לקבוע לעצמו עם מי יוכל להינשא. זוהי בעיית אי-פוריות נרכשת.

אי-פוריות מוּלדת

קיימות גם בעיות אי-פוריות מוּלדות. לדוגמא: ידועה התסמונת הקרויה על שם קליינפנטר. לאדם נורמאלי יש בכל תא מגורען בגופו 46 כרומוזומים, מתוכם 44 כרומוזומים "רגילים" ועוד שני כרומוזומים הנקראים כרומוזומי המין. לאישה שני כרומוזומים מסוג X, ולגבר יש כרומוזום X אחד וכרומוזום Y אחד. לפעמים המערכת משתבשת, וגבר נולד עם עודף כרומוזום X - דהיינו שבנוסף לכרומוזומים X ו-Y, יש בגרעין התא גם כרומוזום X נוסף. או במילים אחרות, בנוסף לשני הכרומוזומים "הנשיים" יש לו גם את "כרומוזום הגבר". מבחינה חיצונית הוא נראה גבר לכל דבר, אפילו גבוה יחסית. אבל כמעט תמיד הוא איננו פורה, עם או בלי בעיות נוספות. ישנם מצבים שבהם גופו מורכב מפסיפס של שני סוגי תאים - חלק מתאי גופו תקינים, ורק בחלק מתאי גופו נמצא הכרומוזום המיותר. השאלה המתעוררת היא לאיזה חלק של הפסיפס שייכים האשכים המייצרים את תאי הזרע. אם הם שייכים לקבוצת התאים הרגילה, אז סיכויי הפוריות דומים לאלו של גברים אחרים. אך אם הם שייכים לקבוצת התאים הפתולוגית, אזי סיכוייו לפוריות תקינה הם נמוכים ביותר. שוב עולה השאלה האם מותר לאדם כזה לערוך בדיקת זרע לפני החתונה, לצורך ההחלטה עם מי להשתדך ולהינשא. כפי שרמזתי כבר לעיל, שאלה מסוג זה הינה עדינה ומורכבת (ראה 'אסיא' נז-נח עמ' 216 ואילך, ובעיקר בעמ' 220).

כיצד להוציא זרע לבדיקה?

גם אם מותר לבצע את הבדיקה, עדיין קיימת שאלה נוספת - מהו אופן ההיתר? האם מותר להפיק זרע רק באופן לא רצוני, באמצעות הזרייה חשמלית המתבצעת בהרדמה כללית, או שאין להתעלם מסיכון מסוים הקשור בתהליך ההרדמה, וראוי להתיר גם הוצאה רצונית?

שאלות אלו אינן רק שאלות הלכתיות טהורות, אלא גם שאלות חינוכיות ממדרגה ראשונה: אסור לשכוח כי חלק גדול מעולמו הרוחני של אדם נקבע בגיל ההתבגרות, ביחסו אל אותן מצוות הדורשות את הריסון העצמי המוחלט. משום כך, גם אם שורת הדין הייתה נוטה, אולי, להקל בהוצאת זרע באופן עצמוני - עדיין יתכן כי מסיבות אלו או אחרות ראוי להחמיר מעבר לשורת הדין. שאלות כאלו דורשות, כמובן, הכרעה הלכתית מוסמכת.

שלשה סוגים בבעיות פוריות הגבר

את בעיות הפוריות אצל גברים ניתן לסווג לשלוש קטגוריות עיקריות: בעיות בתאי הזרע, בעיות בדרכי ההובלה של הזרע, ובעיות ביכולת התיפקודית.

גם אצל האישה קיימות שלוש קטגוריות דומות: בעיות בביציות, בעיות במערכת ההובלה שלהן, ובעיות במערכת התפקודית; אלא שלאישה יש איבר נוסף - הרחם - שגם ביכולת תיפקודו יכולות להיות בעיות (דרך אגב, רחם ביוונית קרוי היסטרוס. כבר ביוון העתיקה הבחינו שהתופעה הפסיכיאטרית הנקראת היום "היסטריה" מופיעה בעיקר אצל נשים. ומכיוון שמותר האישה מהגבר הוא הרחם - קראו לתופעה הזאת היסטריה, בהנחה שיש קשר בין קיומו של הרחם לקיומה של התופעה הפסיכיאטרית הזו, המיוחדת לנשים).

שלוש הדוגמאות הקודמות קשורות לבעיות בתאי רביה של הגבר, תאי הזרע. אך, כאמור,  יכולות להיות גם בעיות בתיפקוד הגברי, בעיות הידועות לפני הנישואין - כמו גם כאלה המתגלות במהלך הנישואין. בעיות הידועות לפני הנישואין עלולות אפילו למנוע נישואין. בעיות תפקודיות שכיחות של הגבר הן ליקויי זיקפה והעדר פליטה; אלו הן שתי בעיות קשות שיש להן פתרונות רפואיים. לראשונה שביניהן יש כיום טיפול, שאם הוא נעשה בזמן וכהלכה - ניתן להגיע בו לאחוזי הצלחה גבוהים מאוד. הדבר נכון לא רק לגבי גברים צעירים, אלא גם לגבי גברים מבוגרים. ליקוי זיקפה - אין-אונות או אימפוטנציה של הגיל המבוגר - מוגדר בגמרא במסכת שבת (דף קנב, א): כ"משים שלום בבית בטל" משום שעיקר הבעיה קשורה בתפקוד המשפחתי. לעומת זאת, אצל גברים צעירים זו בעיה של פוריות לא פחות מאשר בעיית תפקוד. לפני החתונה זו גם בעיה מעשית, שבה תלויה השאלה אם הגבר יוכל להתחתן או לא. יתר על כן, אם אדם יודע שיש לו בעיית אונות, ואינו מודיע על כך לאשתו לעתיד - הקידושין עלולים להיחשב כקידושי טעות.

בדיקות זרע לאדם נשוי

לגבי אדם נשוי, כבר התירו הפוסקים לטפל בבעיה; מותר לו לעבור את הבדיקות, ומותר לעבור את תהליך הטיפול שמאפשר לגבר לתפקד כפי שנדרש. יתר על כן, הרב יהושע י' נויבירט פסק שמותר לבצע את פעולת ההזרקה של חומרים משרים זיקפה אפילו בשבת, ואין בכך איסור של רפואה בשבת (הובא ב'נשמת אברהם' כרך ה, או"ח, סי' שכא, ג). גם הרב שלמה דיכובסקי היושב עמנו כאן פסק כך בכינוס הבינלאומי הראשון לרפואה אתיקה והלכה שהתקיים כאן לפני ארבע שנים וחצי (פסק-ההלכה פורסם בספר הכינוס הבינלאומי הראשון, הוצאת מכון שלזינגר עמ' 145-144). אך עדיין יש מקום לשאלה האם מותר לטפל בבעיה כזו אצל אדם שאינו נשוי, שרק עומד להתחתן, אך יודע שיש לו בעיה, ומשום כך הוא מתלבט בשאלה האם מותר לו לעבור את הטיפול לפני החתונה, על מנת שיוכל לתפקד לאחריה. השאלה לגמרי איננה פשוטה. לחלק מהבעיות הנוגעות בה רמז הרב יעקב אריאל במושב הקודם.

ארבע השאלות האחרונות נוגעות, כאמור, לבעיות שלפני נישואין. ומה קורה לאחר הנישואין? ד"ר מרגליות הראה לנו כיצד ניתן כיום לפתור בעיות קשות בתהליכים אשר בעבר נחשבו כמדע בדיוני: כאשר החצוצרות חסומות ניתן לקחת ביצית וזרע, לעקוף את החסימה, ולהחדיר את העובר ישר לתוך הרחם; כשאין מספיק תאי זרע ניתן לקחת זרעון בודד ולהחדיר אותו, באמצעות מחט זכוכית עדינה לתוך הביצית בתהליך של icsi, ולקבל עובר. בדרך זו נולדו בעולם עשרות אלפי ילדים, כולל מאות במדינת ישראל (ראה 'אסיא' נה עמ' 41-5).

האם מקיימים מצוות "פרו ורבו" בהפריית מבחנה?

שאלה בסיסית שאסור להתעלם ממנה היא האם בכלל מקיימים מצוות "פרו ורבו" בתהליך של הפריית מבחנה, עם או בלי icsi. שאלה יותר קשה היא, האם זוג אשר ללא תהליכים אלו אינו מסוגל להביא צאצאים לעולם חייב לעבור את הטיפולים האלו? אם הוא רוצה לעבור את התהליכים, כבר פסקו הפוסקים שאין בכך איסור; אבל האם יש חיוב על בני הזוג לעבור את התהליך? האם הבעל מחויב להתאמץ לקיים את המצווה בדרך הזו? ומה קורה אם האישה אינה רוצה? כשהבעיה אצל הגבר, והאישה טוענת שאינה רוצה את הטיפולים האלו אלא מעדיפה להתגרש - האם היא יכולה לכפות את הבעל לתת לה גט, כיוון שאינו יכול להביא לה הריון בדרך כל הארץ? ולהפך, מה קורה כשהבעיה היא אצל האישה, כאשר היא יכולה להביא צאצאים לעולם רק באמצעות הפריית מבחנה - האם הבעל יכול לכפות עליה גירושין? ומה דינם של בני זוג, שמבחינת התפקוד של הגבר הדרך היחידה שלהם להביא צאצאים לעולם היא אך ורק על-ידי טיפול רפואי, באמצעות זריקות של חומרים שמרחיבים את כלי הדם ומשרים זקפה. האם האישה יכולה לכפות גירושין על הבעל, אם הוא זקוק לטיפולים כדי לקיים את מצוותו בביתו, או שמא אינה יכולה לתבוע גט כיוון שבעזרת הטיפול הרפואי בעלה מתפקד כרגיל. כל אלה הן שאלות של אחרי הנישואין.

ורידים מורחבים בכיס האשכים

בעיה נוספת: מחקרים הוכיחו שבערך 30% מן הגברים עם בעיית פוריות מהסוג של זרע שאינו תקין  הם בעלי בעיה הנקראת וַאריקוֹצֶלָה - ורידים מורחבים בכיס האשכים. גם בין הגברים הפוריים מוצאים ורידי אשכים מורחבים, אך באחוז הרבה יותר קטן, כמחצית מהשיעור שאצל גברים בלתי פוריים. עובדה זו הביאה את הרופאים למחשבה, שאולי הוואריקוצלה מהווה גורם לאי-פוריות, ויתכן שתיקון הוורידים המורחבים יוכל לשפר את המצב. יש לכך הסברים רבים, אחד מהם אומר כך: הקב"ה ברא את השחלות בתוך הגוף ואת האשכים מחוץ לגוף כדי שיתפקדו באופן מיטבי: מאחר והאשכים צריכים להיות בטמפרטורה נמוכה-יחסית, לפחות שתי מעלות מתחת לטמפרטורת הגוף לכן הם נקבעו מחוץ לחלל הבטן; ואכן אדם שיעבוד שעות רבות מול תנור אפייה ואשכיו יתחממו לטמפרטורה גבוהה - סיכוייו גבוהים מאוד להיות בלתי פורה. באותה מידה אנחנו יודעים שאשכים טמירים (אשכים שלא יצאו מהגוף) אינם פוריים, ואם לא הוציאו אותם בזמן - הסיכויים לפוריות נמוכים גם אחר-כך (להוציא 'בזמן' הכוונה עד גיל שנה או שנתיים). הסיבה לוורידים המורחבים במקרים של ואריקוצלה היא שהשסתומים בוורידים, שתפקידם לגרום לכך שהדם יזרום באופן חד-כיווני, מהעורקים לאשכים ומהאשכים לוורידים ומהוורידים חזרה ללב - שסתומים אלה אינם פועלים כיאות, והדם הולך וחוזר, דם ורידי מגיע חזרה לכיס האשכים, מחמם אותם ולכן פוגע בהם, ואולי גם מצרף אליהם חומרים רעילים-למחצה, שאף הם פוגעים בייצור הזרע באשכים.

כיום יש עדויות כי בחלק מהמקרים, חסימת הוורידים המורחבים הללו יכולה לשפר את הפוריות. במשך שנים היה על כך ויכוח - היו רופאים שלא האמינו בזה, אך היום אנחנו יודעים שלפחות לחלק מהאנשים הטיפול עוזר.

אתמול הגיע אלי לבדיקה בחור ישיבה מחוץ לירושלים, להתייעצות בנושא אחר. אולם כבר בבדיקה ראשונית הסתבר שיש לו ואריקוצלה בדרגה 3 - אחד מכיסי האשכים נפוח מוורידים מורחבים, וכל שיעול שלו מוריד דם חם מתוך ורידי הבטן אל כיס האשכים (אפשר, כמובן, גם לראות ולמדוד את התופעה באולטרה סאונד). מה לייעץ לו? האם יש לו או אין לו בעיית פוריות? בגלל הספיקות הרפואיים, מקובל היום לומר כך: אם מצב הפוריות שלו נראה על פניו תקין - אפשר לחכות, ונסתפק בהמלצה רפואית להתחתן בהקדם. לעומת זאת, אם כבר עכשיו מצב הפוריות שלו איננו תקין - ככל שנמהר לנתח אולי נמנע את התקדמות הנזק, וייתכן שנאפשר לו לחזור לפוריות. אם נדחה את הטיפול בעוד שנה-שנתיים - אולי כבר יהיה מאוחר מדי.

השאלה הבסיסית היא איך נוכל לדעת מה המצב בכדי להחליט אם לנתח או לא לנתח? בניתוח עצמו יש סיבוכים, יש אנשים שהוא עלול אפילו להזיק להם. כדי להחליט אם לנתח אם לאו, יש בעצם צורך לעשות לו בדיקת זרע. אם הזרע תקין - נחכה, ורק נמליץ לו להתחתן בהקדם. אם מצב הזרע כבר עכשיו אינו תקין - נמליץ לו על ניתוח עכשיו. השאלה המיידית היא: האם מותר לו לבצע את הבדיקה, במיוחד לאור הספיקות הרפואיים שהזכרתי, ולאור הרגישויות המיוחדות שהוזכרו לעיל? השאלה שכיחה מאד, מתעוררת לעיתים קרובות, ומביכה לא רק את הרופאים.

את כל השאלות הללו, יחד עם שאלותיו של ד"ר מרגליות שהרצה לפניי, אנחנו מפנים לגאון הרב שלמה דיכובסקי, מחשובי הדיינים בבית הדין הרבני הגדול.