סוגיות בתכנון המשפחה

 

 

בעיות שונות יכולות להביא אישה לצורך או לרצון להשתמש באמצעי מניעה, ותמיד צריך לשאול האם המצב הוא כזה שמתיר להשתמש בהם. יכולה להיות סכנת חיים קבועה או זמנית לאישה להיות בהריון, ולפעמים זו סכנת איבר. מקובל למשל להמליץ לאישה למנוע הריון אחרי ניתוח קיסרי, יש ויכוח אם למשך חצי שנה או שנה, השיטות שונות בזה. סיבה אחרת לדחות הריון הוא חולשה של האישה, או מתן רווח בין לידה ללידה. דווקא בספרות הרבנית מובא שכדאי שאישה שרק עכשיו ילדה תמתין זמן-מה עד ההריון הבא.

 

יש מחלות גנטיות מסוימות שמציגות לפנינו אותה שאלה, למשל זוג שקיים כבר את מצוות פרו ורבו, ויש לו מספר ילדים בריאים, ולבני הזוג התברר שהם נושאים גנים העשויים לגרום להם ללדת ילדים חולים בטיי זקס או טלסמיה או מחלה אחרת, והם יודעים שיש סיכוי גבוה, כ-25%, שהילד שיוולד יהיה חולה במחלת טיי זקס וכד', ולכן הם לא רוצים ילדים נוספים. הרי אם האישה תיכנס להריון ויאבחנו אצלה עובר פגוע יצטרכו לעשות הפלה, ואם לא יאבחנו - הם יגדלו ילד בעל מום, ובשתי האפשרויות הם אינם מעוניינים. ולכן הם רוצים להשתמש באמצעי מניעה.

 

סיבות נוספות למנוע הריון הם למשל אישה שמקבלת עכשיו טיפול בהקרנה, ואם היא תהרה זה יזיק לעובר. יש גם סיבות כלכליות, זוג שעכשיו אין לו כסף לגדל עוד ילד, והוא רוצה לדחות את ההריון לזמן מסויים, או - שאלה שהעליתי אותה בעבר על הכתב - אדם ששואל בכנות 'רחיים בצווארו ויעסוק בתורה?', זאת אומרת שהוא רוצה ללמוד תורה, והוא התחתן, והוא רוצה לשבת וללמוד תורה עוד כמה שנים בלי טירחה ובלי בעיות פרנסה. האם בגלל שהוא נשא אישה הוא חייב בפרו ורבו יותר ממי שלא נשא אישה? הרי כל זמן שהוא לא נשא אישה, הרבנים שלו אמרו לו שהוא לא מוכרח להתחתן בגיל עשרים, שגם אם לא ישא אישה לא 'תיפח רוחו' ושהוא יכול לדחות את 'פרו ורבו' לכמה שנים. אז הוא אומר, עכשיו שנשאתי אישה כדי לא להתגרות ביצרי, ללמוד תורה בטהרה, אבל אני לא רוצה רחיים בצווארי! מדוע אני חייב עכשיו להוליד ילדים יותר מחברי שלא התחתן כלל?

 

יש גם סיבות רוחניות. זוג שיודע שהילדים שלו יוצאים כולם לתרבות רעה, וזה מוזכר בפוסקים, או אישה שיש לה צער לידה כמו אשתו של רבי חייא, או קטטה בין בני הזוג, קטטה עם הילדים הבוגרים שלא רוצים שיהיו להוריהם ילדים נוספים, וכו'. אם כן, בכל מקרה ומקרה צריך לדון האם בכלל מותר להם להשתמש באמצעי מניעה.

 

אבל גם כאשר כבר החלטנו שמותר, אנחנו עומדים לפני בעיות מגוונות מבחינה הילכתית. השאלה של ביטול מצוות פרו ורבו קיימת אמנם בשימוש בכל אמצעי המניעה הקיימים, אבל יש מצד שני דברים מיוחדים, שנעמוד עליהם לקמן, בכל אחד מאמצעי המניעה לגופו. הבעיות עשויות להיות למשל ביטול מצוות עונה, הוצאת זרע לבטלה, השחתת זרע הבעל ע"י האישה או ע"י הבעל, גרימת דמם בין-מחזורי ע"י חלק מאמצעי המניעה, איסור סירוס, סכנה לאישה כתוצאה משימוש באמצעי מניעה וכן הפלה. נדון אם-כן בכל אמצעי לגופו.

 

קודם כל הערה כללית: בדרך כלל אנחנו מחפשים את אמצעי המניעה היעיל ביותר לזוג הזה. בתור אנקדוטה אזכיר שיש גם אספקט אחר מבחינה הילכתית, למשל המהרש"ם אומר ששימוש בדיאפרגמה עדיף ממוך בגלל זה שהוא פחות בטוח, ולכן אין פה פסיק רישא. זו רק אנקדוטה, שלפעמים גם מחפשים דווקא אמצעי לא כל כך יעיל. אבל בדרך כלל אנחנו מחפשים את אמצעי המניעה היעיל ביותר. ולכן אנחנו צריכים באופן אינדיבידואלי, אצל כל זוג שבא להתייעץ, להבחין בין יעילות השיטה ויעילות השימוש בה. היעילות של אמצעי מניעה מסויים נקבעת על סמך חישובים תיאורטיים.

 

כשאנו דנים למשל על גלולות למניעת הריון, לאיזה אחוזים של כשלון אפשר להגיע, צריך לקחת בחשבון שאנחנו יודעים שחלק מהנשים שכחניות והן לא יקחו גלולה פה, גלולה שם, או לא יקחו את זה בזמן הנכון וכו'. זה נקרא יעילות השימוש, זאת אומרת מה קורה לאמצעי מניעה כשבאים להשתמש בו בפועל. אנחנו יודעים גם שגיל האישה נמצא ביחס הפוך לשיעור הכשלונות. זאת אומרת שככל שזוג צעיר יותר, או ליתר דיוק האישה צעירה יותר, הכשלון יהיה יותר גבוה. ככל שהזוג יותר 'מיושב' הם יצליחו יותר למנוע הריון.

 

אותו הדבר בעניין המעמד הסוציו-אקונומי. בזוגות ממעמד סוציו-אקונומי נמוך הכשלונות יותר גבוהים, וזה שוב שייך ליעילות השיטה ויעילות השימוש. הדבר הזה תלוי גם באמצעי המניעה.

 

כשאנחנו באים למדוד התאמה של אמצעי מניעה, אנחנו צריכים להסתכל מה תלוי בזוג ומה תלוי בשיטה; לדוגמא, אם אנחנו מדברים על אמצעי מניעה שהוא שיטה כירורגית, קשירת חצוצרות, או שאנחנו מדברים על גלולות למניעת הריון, באמצעי מניעה אלו לזוג אין הרבה מה לעשות; בגלולות יותר, בקשירת חצוצרות בכלל לא, כי זה דבר שנעשה ע"י הרופא וגמרנו. ולכן הדברים האלה הם הרבה יותר בטוחים, והטווח בין הזוגות השונים יהיה קטן. לעומת זאת אם אנחנו מדברים על אמצעי מניעה שתלויים בזוג, לדוגמא שימוש בחומרים קוטלי זרע, שיעור הכשלונות יהיה יותר גדול אבל גם טווח השינוי בין הזוגות השונים יהיה גדול. למשל אם אנחנו לוקחים איזה קרם או קצף למניעת הריון, הטווח נע בסקרים שונים בין 3% כשלון ל-40% כשלון. הטווח בין הזוגות השונים הוא עצום, בניגוד לשיטות כמו קשירת חצוצרות שזה 0.1% כשלון עם טווח קטן ביותר, 0.1-0.2 אחוז.

 

ניקח לדוגמא את השיטה שהכי תלויה בזוג, וזו השיטה הטבעית. אם אנחנו מסתכלים על מדידות חום ושיטות אחרות שנעמוד עליהן בהמשך, אנחנו מגיעים שם לשיעור של כשלונות של עד 20 ל-100, שזה פי חמישים [!] משיעור הכשלון בגלולות. זאת אומרת קורה לי הרבה פעמים שאישה רוצה איזה אמצעי מניעה מסוים ואני מציע לה משהו. ואז היא הולכת לרב לשאול והרב אומר, טוב, לא זה, כדאי יותר זה. אבל לפעמים הוא ממליץ על איזו שיטה טבעית במקום על גלולה. ואנחנו מדברים פה, צריך לזכור את זה, על הפרש של פי חמישים בשיעור הכשלון! ולכן צריך להתחשב בדברים האלה.

 

סוג אמצעי המניעה	השיטה	הצורה	שיעור ההריונות למאה שנות אישה	טווח
כירורגי	vasectomy  קשירת חצוצרות	אלקטיבית, או בעת נתוח קיסרי	0.02-0.4  0.1-0.4	0.2
הזרקת פרוגסטרון	Depoprovera  150 מ"ג  450 מ"ג	כל 12 שבועות כל 24 שבועות	0.2 0.5
גלולות	combined progesteron	כדור כל יום,  21 יום מתוך 28  רצוף	0.1-0.3 0.5-2	0.7-7 0.5-4.3
התקן  תוך  רחמי	Inert Copper Progesterone	חד-פעמי   כל 3-8 שנים	2.7-3 0.9-2.6 0	2.8-4.7
מיכני	דיאפרגמה	לפני התשמיש	2-6	2-33
מכני	קונדום	בזמן התשמיש	2-4	3-36
ספרמיצידים	קרם, קצף, גלי, נרות	לפני התשמיש	12-18
שיטות טבעיות	שיטת הימים  הבטוחים מדידת חום ריר צווארי שילוב שיטות	מעקב, תכנון, הימנעות מתשמיש	13  20  20 11	15-40 15-40 15-40 5-35
אחרי תשמיש     Post coital	הורמונלית  התקן תוך רחמי	תוך 72 ש' תוך 120 ש'	1 0	0.16-1.6

 

 

 

ללא אמצעי מניעה - שעור הנשים שתהרינה הוא 85 ל-100 שנות אישה

 

 

נושא אחר שאני רוצה לעמוד עליו זה נושא שהובא בפוסקים, הסכנה לאישה. אני רוצה להדגיש שהתמותה כתוצאה מהריון גבוהה יותר מאשר השימוש בכל אמצעי מניעה שקיים. אין אמצעי מניעה שהוא כל כך מסוכן כמו להיות בהריון. למשל שיעור התמותה כתוצאה מהריון של נשים בגיל צעיר, בגיל עשרים עד עשרים וארבע, הוא 7 ל-100,000. ז"א שעל כל 100,000 נשים שיהיו בהריון שבע נשים בערך ימותו. [הערה מהקהל: עדיף לומר 'מתו'! תגובת ד"ר מלאך: אני מקבל את התיקון]. אם כן, עד עתה על כל 100,000 נשים בהריון מתו שבע נשים.

 

לעומת זה אצל נשים שהשתמשו בגלולות למניעת הריון, נשים לא מעשנות וצעירות, מתה כתוצאה מהשימוש חצי אישה למאה אלף נשים, ואם אנחנו לוקחים גם אמצעים אחרים שבהם רוב התמותה הייתה כתוצאה מכשלונות השיטה, למשל אם ניקח אמצעים מכניים, התמותה הייתה 1.5 ל-100,000. אבל הם לא מתו מאמצעי המניעה כמובן, הם מתו מזה שהאמצעי נכשל, והן הרו, וכבר אמרנו שחלק מהנשים בהריון מתות כתוצאה מההריון. יוצא אם-כן, שכתוצאה מכשלונות של אמצעים פחות בטוחים מתו יותר נשים מאשר נשים שמתו כתוצאה משימוש בגלולות למניעת הריון!

 

בגיל יותר מבוגר התמותה כתוצאה מהשימוש בגלולה היא הרבה יותר גבוהה, אבל גם אז היא פחותה מסכנת ההריון. למשל, אם אנחנו בודקים את הסטטיסטיקה על נשים בנות 35-39 - התמותה היא 13-14 ל100,000-, אבל נשים מתו כתוצאה מהריון בגיל זה - 25 לכל 100,000. זאת אומרת שכשמשווים את הסכנה של השימוש באמצעי מניעה לסכנה של כניסה להריון, רואים שהתחלואה והתמותה כתוצאה מהם הרבה יותר נמוכים מאשר מההריון עצמו. השיטה היחידה שמשתווה מבחינת שכיחות התמותה להריון היא הסטריליזציה [עיקור]. קשירת חצוצרות בהרדמה כללית הביאה לתמותה שהיא בערך כמו הריון.

 

                                                         

 

מנגנון הפעולה: הגלולות הרגילות והשכיחות למניעת הריון הן הגלולות שאנחנו קוראים להן COMBINED ORAL CONTRACEPTIVES, זאת אומרת שכל גלולה מכילה גם אסטרוגן וגם פרוגסטרון. בקצרה, מנגנון הפעולה הוא כזה: יש הורמונים שקוראים להם גונדו-טרופינים, שמופרשים מבלוטה שנקראת יותרת המוח, והם משפיעים על השחלות שיגרם ביוץ, ובהמשך גורמים גם להשפעות נוספות. אם אנחנו נותנים לאישה הורמונים, אסטרוגן ופרוגסטרון, זה מונע מבלוטה יותרת המוח להפריש גונדו-טרופינים, ולכן האישה לא מבייצת. זהו מנגנון הפעולה העיקרי של הגלולות האלה למניעת הריון, ולכן כל חודש שהאישה נוטלת את הגלולות האלה היא אינה יכולה להרות מכיון שאין לה ביוץ.

 

לגלולות למניעת הריון יתרונות רבים: קודם כל - זהו אמצעי המניעה היעיל ביותר. שיעור הכשלון, הוא בערך 0.1% אם אנחנו בודקים את יעילות השיטה, ומגיעים לחצי אחוז כשלון ע"פ יעילות השימוש. זהו גם אמצעי מניעה מאוד נוח. נוח לאישה לקחת את הגלולות, זה מסדר את הוסת, יש וסת בדיוק סדיר. זו תרופה רברסבילית, זאת אומרת חזירה. ברגע שמפסיקים לקחת את הגלולות המנגנון חוזר לקדמותו. האמצעי הזה אינו פוגע ביחסי המין, בניגוד לאמצעי מניעה שנעמוד עליהם בהמשך בהם צריך לעשות כל מיני דברים בדיוק לפני קיום היחסים, וזה דבר מאוד לא נוח. יש השפעות מועילות נוספות: הגלולות למניעת הריון מונעות דיסמנוראה, זאת אומרת כאבים בזמן הוסת. אם יש אישה שגם זקוקה לאמצעי מניעה וגם יש לה כל פעם כאבים בזמן הוסת - הגלולות תהיינה אמצעי אידיאלי בשבילה. בדרך כלל זה גם מונע דימומים ומחלות. בניגוד אולי למה שחושבים - לא נגרם שום נזק בעקבות נטילת מינון יתר; ז"א שאם אישה לוקחת יותר מידי גלולות זה לא עושה לה נזק, ואנחנו נראה בהמשך שכמות ההורמונים בגלולות בימינו היא מינימלית. כאמור זה גם מסדר את הוסת, דהיינו מסדר את הדימומים בזמנים קבועים.

 

יש נשים שזה גורם להן לדמם בין מחזורי, אבל השכיחות היא בערך בין 6-7 אחוז, וזה שווה לשכיחות של הדימומים הבין-מחזוריים בנשים שלא נוטלות גלולות. העניין הוא שזה לא בדיוק אותה אישה. אם יש אישה שמעולם לא היה לה דמם בין מחזורי, אני חושב שהסיכוי שלה שיהיה לה בחודש הספציפי הזה דימום הוא פחות מ-6-7 אחוז. באוכלוסיה הכללית ל-6-7 אחוז מהנשים יש דימומים בין מחזוריים, אבל אלו הן אותן נשים המועדות לכך. הנשים האלה שעכשיו לוקחות גלולות הן אולי נשים שקודם לא היו להן בעיות, ועכשיו בעקבות הגלולות כמה אחוזים מהן יש להן דמם בין מחזורי.

 

גלולות גם מונעות חלק מהמחלות. הן מונעות הריון חוץ-רחמי, והן מונעות את סרטן השחלה. יש 40% פחות מקרים של סרטן השחלה בין נשים שמשתמשות בגלולות למניעת הריון. הן מונעות גם סרטן רירית הרחם, מחלות שד שפירות, דלקות באגן, ציסטות שחלתיות ועוד.

 

החסרונות של הגלולות הן תופעות הלואי שלהן. היעילות שלהן תלויה בשימוש נכון בגלולות, וזה הרי תלוי באישה; אם לאישה אין מספיק מוטיבציה - היא תפסיק את השימוש באמצע, ואז היא עשויה להרות. הגלולות משפיעות על המטבוליזם [חילוף החומרים] של השומנים והסוכרים ועל תיפקודי הקרישה, ולכן זה עלול לסכן את האישה. אנחנו יודעים שהגלולות החדשות עם המינונים הנמוכים אינן גורמות שינוי בהעמסת סוכר או בפרופיל ליפו-פרוטאיני, ולכן קרוב לודאי שהן לא גורמות למחלות כמו התקפי לב או ארוע מוחי, כמו שהיה בגלולות הישנות. בצעירות לא-מעשנות הגלולות לא מעלות את התמותה כלל, וכנראה אפילו מורידות אותה. כמות ההורמונים בחפיסה שלמה היום היא כמו כמות של כדור אחד בחפיסה מלפני 25 שנה. זאת אומרת שאישה היום בחודש ימים לוקחת הורמונים שאישה לקחה ביום אחד לפני 25 שנה. ומכאן הירידה המשמעותית בשיעור תופעות הלואי שהזכרתי.

 

סוג אחר של גלולות למניעת הריון הן אלו שמכילות פרוגסטרון בלבד. מנגנון הפעולה של הגלולות האלה הוא כזה: בחלק מהמקרים הגלולות מונעות ביוץ, אבל בחלק אחר למרות שהגלולה לא מונעת את הביוץ, האישה לא תהרה מכיון שהפרוגסטרון משנה את הרכב רירית הרחם ורירית צוואר הרחם.

 

יש יתרונות לגלולה הזאת: תופעות הלואי נדירות, אין לה השפעה על הנקה, והיא אינה גורמת לחזרת הווסת אצל נשים מניקות. אם למשל אישה מניקה ואין לה עכשיו וסת, והיא זקוקה להשתמש בגלולות למניעת הריון, אם ניתן לה גלולות רגילות למניעת הריון היא תתחיל לראות וסת כל 28 יום, אבל אם ניתן לה גלולות שמכילות פרוגסטרון בלבד לא יהיה לה וסת. הרבה נשים בזמן ההנקה תרצינה גלולות שלא גורמות להן לחזרת הווסת, אם אין להן וסת ממילא. לתרופה הזו גם אין השפעה על לחץ דם או על טרומבוזה, ואין לה גם השפעה מטבולית ניכרת. אלו הן היתרונות שלה.

 

הגלולה הזו פחות יעילה מהגלולה הרגילה אצל נשים צעירות - יש לה כשלון של בין חצי אחוז ועד שלושה אחוזים. אצל נשים מעל גיל 40 היא יעילה כמו גלולות למניעת הריון רגילות. כנראה שבגלולה הזאת הסכנה להריון חוץ-רחמי מעט יותר גדולה, אבל עדיין רחוקה מהסכנה של אישה שלא לוקחת שום אמצעי מניעה. ב-20-30 אחוז מהנשים שמשתמשות בגלולה הזאת מופיע דמם לא סדיר. חשוב לדעת שהדמם הלא סדיר שאני מזכיר מצוי רק אצל נשים שיש להן וסת, והן נוטלות גלולה עם פרוגסטרון בלבד; 20-30 אחוז מהנשים האלה יסבלו מדימומים לא סדירים, עם כתמים וכו'. אלו הן סטטיסטיקות שנערכו על נשים לא יהודיות; אני מניח שלו נערכה סטטיסטיקה דומה על יהודיות שומרות-מצוות - היו מגיעים ל-50-60 אחוז שהיו מדווחות על דימום או הכתמה, כי הן יותר מקפידות. אבל אצל נשים מניקות הנוטלות סוג זה של גלולות כשאין להן וסת - הסכנה לדימום היא הרבה יותר נמוכה. הבעיה העיקרית אם כן עם הגלולות מהסוג הזה היא דימומים בין מחזוריים.

 

אני אזכיר רק בקצרה, בגלל דוחק הזמן, שיש גם פרוגסטרון בהזרקה או בהשתלה. בשיטה הזו מזריקים פרוגסטרון או משתילים תחת העור שתל המשחרר פרוגסטרון במשך זמן ארוך [כמה חודשים]. בתקופה זו האישה לא תהרה. שיטה זו מאוד יעילה, והיתרון העיקרי הוא שיש צורך להזריק אחת למספר חודשים, או להשתיל אחת לחמש שנים! הבעיה העיקרית היא דמם בין מחזורי שאי אפשר להשתלט עליו, בניגוד לגלולות שהזכרתי, כי הפרוגסטרון כבר נמצא בגוף האישה, ולא ניתן להוציאו אם יש תופעות לוואי. לכן במקרה כזה הבעיה היא רצינית.

 

הת"ר הוא פשוט גוף זר שמוכנס לרחם. יש הרבה תאוריות איך זה פועל, והסברה המקובלת היום היא שההת"ר מפריע להשרשה; זאת אומרת שיש הפריה של הביצית, אך הביצית המופרית לא יכולה להשתרש בתוך דופן הרחם כדי שההריון יתפתח.

 

זהו אמצעי מניעה נוח ויעיל. הזוג לא צריך לעשות שום דבר, הכל מבוצע ע"י פעולה חד-פעמית של הרופא. אין השפעה על ההנקה ואין השפעה הורמונלית. ניתן להרות מייד אחרי שמוציאים אותו. יש אמנם חסרונות רפואיים קלים, אך סיבוכים של ממש מאוד נדירים. בניגוד למה שהיה מקובל - העליה בשכיחות דלקות ברחם ובאגן בין המשתמשות בהת"ר לעומת האוכלוסיה הכללית היא מאוד קלה, אם בכלל. שיעור הכשלון הוא בערך 1-1.5 אחוז, ואחרי שימוש במשך ארבע שנים שיעור הכשלון הוא רק 1.9%.

 

הבעיות העיקריות שעלולות לנבוע כתוצאה משימוש בהת"ר הן דמם בין-מחזורי או הכתמה, וכן דמם רב בזמן הווסת [מנורגיה]. כ-30% מהמשתמשות בהת"ר מפתחות אנמיה עקב כך. השאלות ההלכתיות הנובעות משימוש בהת"ר הן: התוצאות מגרימת דמם בין-מחזורי, והקביעה האם דמם זה נחשב דם מכה או דם רגיל; הסכנה לאישה; והשאלה הספציפית לאמצעי הזה - האם צריכים לחשוש שגורמים בעצם להפלה, שהרי ע"י זה שאנחנו שמים התקן שמונע השרשה של הביצית המופרית אנחנו בעצם גורמים הפלה לעובר, או הטרום-עובר, הזה.

 

דיאפרגמה, ספוגית, או קונדום. עכשיו יש גם קונדום לאישה, אבל לא ניכנס לזה כי העקרון שלו שווה לקונדום של הגבר. מנגנון הפעולה של האמצעים המכניים הוא חסימה מיכנית של דרכו של הזרע לרחם. אני רוצה להדגיש שבדיאפרגמה ובספוגית החסימה נעשית ע"י כיסוי של צוואר הרחם והדופן העליון של הנרתיק ולא ע"י כיסוי של כל הנרתיק, בשונה מהשאלה ההלכתית הידועה על 'מוך' שהוא אוטם בתוך הנרתיק שגורם שהזרע בכלל לא יכול להיכנס לתוכו. פה הזרע נכנס לתוך הנרתיק אלא שיש כיסוי של גומי בכניסה לצוואר.

 

היתרון של האמצעים המכניים הוא שאין להם תופעות לואי. הם כמובן שלא משפיעים שום השפעה הורמונלית. הם אפילו מורידים את השכיחות של מחלות מין מסוימות ושל סרטן צוואר הרחם, ואין צורך בשום השגחה רפואית. החסרון הוא שהיעילות של האמצעים האלה תלויה במשתמש. זה דורש מוטיבציה מתמידה, והשימוש בהם נעשה בזמן התשמיש, וכבר אמרתי שזהו חסרון רגשי מסוים. שיעור הכשלון של האמצעים האלה הוא בין 10-33 אחוז בנשים מתחת לגיל 25, אבל רק 1-4 אחוז בנשים מעל לגיל 30; זאת אומרת שהגיל משפיע פה בצורה קיצונית.

 

אני מזכיר שוב שכל אחוז הכשלון שאני מדבר עליהם הכוונה היא יחסית למאה שנות אישה; זאת אומרת שמודדים את זה יחסית למאה נשים שמשתמשות באמצעי הזה שנה אחת. אם עוקבים אחר שנים אלו שנתיים, מספר כפול של נשים תיכנסנה להריון במשך הזמן הזה. אם אני אומר 30% כשלון הכוונה שבשנה הראשונה ממאה נשים שתשתמשנה בזה שלושים תהרינה, ובשנה השניה ישובו ויהרו קרוב למספר הזה. צריך לזכור שגם אצל נשים בריאות לחלוטין שאינן משתמשות באמצעי מניעה רק 85-90 תהרנה בשנה הראשונה של חוסר אמצעי מניעה, לא כולן. אם כן בבעיה הזאת של אמצעים מכניים, כמו דיאפרגמה, השאלה העיקרית היא הוצאת זרע לבטלה, מפני שחלק מהזרע נשפך על גומי, ובודאי שהשאלה הזאת קיימת בעיקר בקונדום. זאת בעצם השאלה העיקרית באמצעי המניעה הזה בנוסף על הבעיה הכללית של אמצעי המניעה האחרים.

 

קוטלי זרע הם חומרים כימיים ששמים אותם בתוך הנרתיק לפני קיום היחסים כדי לבטל את פעילות הזרע. ושוב - היתרונות הם שלא צריך צוות רפואי, הזוג משתמש בזה לבד, זה לא משפיע שום השפעה סיסטמית [מערכתית], אין לזה תופעות מטבוליות, וקטנה שכיחות של זיהומים - מפני שקוטלי הזרע הורגים גם חיידקים ווירוסים מסוימים. כנראה שזה גם מקטין את השכיחות של סרטן צוואר הרחם.

 

החסרונות הם: שיעור הכשלון הגבוה בקוטלי הזרע, אשר מגיע ל-15-20 אחוז, דהיינו 15 עד 20 ל-100 נשים לשנה. השימוש קשור ביחסי מין. ההבעיה ההלכתית היא, שלמרות שאין פה אולי הוצאת זרע לבטלה, אבל יש פה שאלה של השחתת זרע. זאת אומרת קיום היחסים הוא כדרך כל הארץ, ולכן יתכן שאין פה הוצאת זרע לבטלה, אבל השאלה היא שאלה של השחתת זרע, כי ממש משחיתים בפועל את הזרע.

 

שיטה אחרת, שחייבים להדגיש אותה בפורום הזה, זהו תכנון משפחה טבעי, מה שנקרא NATURAL FAMILY PLANNING. במנגנון הזה הזוג משתדל לקיים יחסים רק בתקופה שידוע לו שאין ביוץ.

איך אנחנו יודעים מתי יש ביוץ ומתי אין ביוץ? קיימות שיטות שונות לוודא את זה.

 

אצל כל אישה, 14 יום לפני הוסת הבאה מתקיים הביוץ. זאת אומרת שמהביוץ עד הוסת הבאה עוברים בערך 14 יום. מכיון שהביצית חיה עוד מספר ימים לוקחים טווח בטחון. זאת אומרת שאם אישה לא תשמש עד עבור 11 יום מהמחזור הארוך ביותר שיש לה, קרוב לודאי שהיא תשמש בתקופה שאין ביוץ. לדוגמא: אישה שהמחזור הארוך ביותר שיהיה לה בתקופה האחרונה היה 30 יום, כדאי ע"פ השיטה הזו שתטבול רק ביום ה-19; אם אורכו היה 32 יום - כדאי שתטבול ביום ה-21. זאת היא שיטת הלוח.

 

אנחנו יודעים שהפרוגסטרון שנוצר ע"י השחלות רק אחרי הביוץ מעלה את החום הבסיסי של הגוף. לכן אם כל בוקר מודדים חום, והאישה רושמת את התוצאות ובונה לה מעין גרף, והיא רואה החל מיום מסויים עליה של הטמפרטורה בחצי מעלה, וחום גופה נשאר גבוה בחצי המעלה הזו במשך שלושה ימים (כי אם נסתפק ביום אחד אולי רק הייתה לה שפעת וכד'), ורק אז היא מקיימת יחסים, אפשר להניח שזה היה אחרי הביוץ. זו השיטה של מדידת החום.

 

יש שיטה נוספת, שהאישה בודקת בעצמה את הריר הצווארי; היא עושה בדיקות פנימיות כדי לבדוק את האיכות של הריר, ולפי זה היא יודעת מתי היה ביוץ. לא אפרט כרגע יותר.

 

 

לכן אני מדגיש את העניין הזה. השיטה הזאת אין לה תופעות לואי, היא לא עולה כסף, אבל החסרונות שלה הם שהיא דורשת שיתוף פעולה בין בני הזוג, הימנעות מתשמיש תקופה מסוימת, ומוטיבציה, ולכן שיעור הכשלונות אצלה גבוה מאוד, והוא נע בין 14-47 אחוז למאה שנות אישה; זה שיעור עצום של כשלון. שיטה זו אינה מתאימה כלל לנשים שאין להן וסת סדירה, ולנשים שאינן אחראיות מספיק.

 

הנקה אינה שיטה טובה למניעת הריון. 25% מהנשים המניקות מבייצות כבר אחר 12 שבועות מהלידה. אצל 41% מהנשים שמניקות הנקה מלאה יש ביוץ לפני הוסת הראשונה. זאת אומרת שאם נאמר לאישה מניקה שעד הוסת הראשון אין לה מה לדאוג - זה לא נכון, כי כמעט מחצית מהמניקות מבייצות עוד לפני הוסת הראשונה.

 

נתון חשוב נוסף: בארצות מתפתחות בהן הנשים מניקות תקופה ארוכה, קרוב לחצי מההריונות מתחילים כאשר האישה עדיין מניקה.

 

מדובר על אישה שכבר קיימה יחסים ורוצה למנוע אפשרות שתיהרה. בעתיד אולי זה יהיה אמצעי המניעה האידיאלי. ימצאו מין גלולה כזאת שיצטרכו לקחת אותה רק אחרי קיום יחסים. קיימו יחסים - יקחו, לא קיימו יחסים - לא יקחו את הגלולה. עכשיו משתמשים באמצעי הזה בעיקר אחרי מקרי אונס, אישה שנאנסה ויש חשש שזה קרה זמן הביוץ שלה, ואנחנו רוצים שהיא לא תהרה, אפשר לתת לה אסטרוגנים במינון גבוה. זה הורס את הגופיף הצהוב, אבל יש לזה תופעות לואי איומות. לכן היום מעדיפים להשתמש במתן גלולות למניעת הריון בכמות גדולה יחסית, זאת אומרת בסה"כ צריך לתת כ-4-6 גלולות למניעת הריון בשתי מנות ובזה גמרנו.

 

שיטה אחרת היא הכנסת התקן תוך רחמי אחרי היחסים. אישה שנאנסה, והיא באה לחדר מיון תוך 12-72 שעות והיא בתקופת הביוץ, מכניסים לה התקן תוך רחמי עכשיו, שהרי הביצית המופרית עדיין לא הגיעה לרחם וזה מונע את ההריון.

 

האמצעי האחרון והחדיש ביותר, שבו תלויה התקוה של האמצעי הזה ['גלולת היום שאחרי'] לשימוש נרחב - זו גלולה עם אנטי-פרוגסטרון. זאת אומרת שרק אישה שקיימה יחסים תיקח תרופה נגד פרוגסטרון שהיא מפרישה, ואז ממילא לא יוכל העוברון להשתרש ברחם ולהתפתח.

הבעיה ההילכתית במקרים כאלה היא גרימת הפלה.

 

האמצעי האחרון שאדבר עליו בקצרה הוא סטריליזציה של האישה, קשירת חצוצרות. השיטה הזאת, כמה שלנו זה לא נראה כל כך אמצעי מניעה יומיומי, היא מאמצעי המניעה השכיחים ביותר היום באמריקה. מליוני נשים באמריקה עברו סטריליזציה, ומליוני גברים עברו ניתוח לקשירת צינורות הזרע. השכיחות של קשירת חצוצרות וקשירת דרכי הזרע בארה"ב בערך זהה. מובן שקשירת חצוצרות בזמננו נעשית רק כאשר לא רוצים יותר ילדים.

 

זאת שיטה שהיא קבועה, לא הפיכה, וזהו אמצעי מצוין לנשים שאי אפשר לשלוט עליהן, למשל נשים מפגרות, מונגולואידיות, שהדחף המיני שלהן חזק אולי יותר מאשר אצל נשים שיש להן חינוך ומצפון, ויכולות לשלוט על עצמן, ולכן במקומות רבים ישנה נטייה לעקר אותן. הכשלון הוא קטן מאוד, 0.1% בערך. זאת שיטה יעילה, נוחה, חד פעמית, שאין לה השפעה מטבולית או סיסטמית, ואינה תלויה במוטיבציה של בני הזוג.

 

החסרון הגדול הוא שזו שיטה קבועה, בלתי הפיכה. ישנו גם הסיכון הניתוחי, כבר אמרתי שזהו אמצעי המניעה המסוכן ביותר מכל אמצעי המניעה, ויכולה להיות לו גם השפעה פסיכולוגית. הבעיה ההילכתית הגדולה כאן היא בעיה של סירוס. מפאת קוצר הזמן לא נרחיב כאן, המעוניין בפרטים יעיין במאמרי בחוברת 'אסיא' [מז (יב,ג-ד), ע' 51 ואילך (תש"ן)]. גם לגבר כפי שאמרתי אפשר לקשור את דרכי הזרע, וכאן בודאי שיש שאלה הרבה יותר חמורה של סירוס.

 

לאחרונה הומצאה גם גלולה לגבר, שפועלת על ההורמונים שלו. אולם כרגע הגלולה היעילה היא בעלת תופעות לואי כה קשות, עד שהיא אינה מומלצת לשימוש. לכן גלולות לגבר זהו עניין שאולי צריך לתת לו כבר עכשיו את הפתרון ההלכתי, אבל השאלה עדיין אינה כ"כ אקטואלית.

הנושא עדיין לא מוצה בכל היקיפו, אך מפאת קוצר הזמן אסיים כאן.