א. רקע היסטורי

מאז ומעולם היו הגישה והיחס לחולה הנוטה למות אחת הבעיות המוסריות הבולטות ביותר בתחום הרפואה. כבר בשבועת היפוקרטס נאמר: "לא אתן סם מוות לשום אדם, גם אם יבקש זאת ממני; ואף לא אציע לו זאת". באופן דומה השביע אסף הרופא: "אל תצודו להמית כל נפש במשתה עקר". ואמטוס לוזיטנוס קבע בשבועתו: "לא נתתי לאיש לשתות משקה מוות". בתפילת הרופאים של יעקב צהלון נאמר: "אם אבוא לידי איזה חולה שקרבה פקודתו ואנושה מכתו, יהי רצון שלא אגרום קירוב מיתתו ח"ו אפילו רגע אחד, אלא למדני לתת לו סמים לקיים נשמתו בו, עד שתבוא שעתו". יחד עם זאת היו אסכולות שונות בכל התרבויות ובכל שנות ההיסטוריה האנושית, אשר עודדו קירוב מותם של אוכלוסיות שנות והצדיקו גישות אלו בדרכים שונות.

הבעיה המוסרית-הלכתית-משפטית גברה במיוחד בשנים האחרונות, בעקבות הקדמה הרפואית-מדעית, אשר מחד גיסא נותנת בידי הרופאים אמצעים אבחנתיים וטיפולים משוכללים ביותר, המאפשרים להאריך חיים הרבה מעבר למה שהיה אפשרי בעבר; ומאידך גיסא, לא תמיד מביאה הארכת החיים לשיפור באיכות החיים, ולפעמים מדובר בהארכת חיי סבל וייסורים.

אחת הטכניקות החדישות, שהביאה שינוי ניכר ביחס הרפואי לחולה סופני היא ההחייאה. הטיפול המודרני של החייאה על ידי עיסוי לב חיצוני מוכר רק מאז שנת 1960. אך יש לציין, כי עקרונות הטיפול של החייאה נשימתית מתוארים כבר במקרא ובחז"ל:

מעשה אליהו ובן הצרפתית, שאליהו נשכב על הילד, ושם פיו אל פיו, והנשים אותו.
ואמנם נחלקו הראשונים אם המדובר היה שהילד מת ממש, ואליהו עשה נס של תחיית המתים, או המדובר היה שלא מת ממש אלא נתעלף, ואליהו השיב את רוחו. והנה לפי הדעה שהנער לא מת ממש, בוודאי מדובר בהחייאה רפואית, ובעקרונות ההנשמה מפה לפה. אך גם לדעה שהיה זה נס - יש מי שכתב, שרוב פעמים הנסים נעשים על ידי תחבולה כדרך העולם, ומכאן שיש במעשה זה רמז להחייאה על ידי הנשמה מלאכותית.

מעשה אלישע ובן השונמית, שאלישע נשכב על הילד המת, ושם פיו על פיו.
ואמנם במעשה זה ברור לכל הדעות שהילד היה מת, והיה זה מעשה נסים של תחיית המתים, אך מידי רמז של החייאה רפואית לא יצאנו, וכדברי אחד המפרשים, שאלישע עשה כן להנשים את הילד, כי רוב הנסים נעשים עם מעט תחבולה מדרך העולם.

יש מי שכתב, ששפרה ופועה נהגו כדרך המיילדות, שלפעמים הוולד נולד מת, והמיילדת לוקחת שפופרת של קנה, משימה בתוך מעיו של הילד, ומנפחת בו, ומשיבה רוח לילד (בעל הטורים).

ב. רקע רפואי-חברתי

היחס לחולה הנוטה למות מעורר בעיות רבות וקשות - חלקן במישור העקרוני-ערכי, וחלקן במישור המעשי.
מספר משתנים קובעים את היחס לחולה הנוטה למות - רצון החולה; דעת המשפחה; עמדת הרופא; הביטחון הרפואי באבחנה ובתחזית; הסבל והכאב הקיימים והצפויים; ובעיקר - הגישה הערכית למצבו של החולה מצד המשפחה, הצוות המטפל, והחברה.

בעבר היה מקובל שהחולה הנוטה למות נשאר בחיק משפחתו, ומת בסביבתו הטבעית והמוכרת לו. כיום, רוב בני האדם בעולם המערבי מתים בבתי חולים, או בבתי אבות. לעובדה זו יש השפעה רבה על היחס האישי והחברתי לתהליך המוות.

בשנים האחרונות התפתחו מוסדות הוספיס, אשר מטרתם לשפר את הטיפול התומך בחולה הנוטה למות, ולהקל על הכאב והסבל שלו ושל בני משפחתו, ולסייע להם להתמודד עם המצב הקשה.
חלק מהפעילות הזו יכולה להתבצע בביתו של החולה, על ידי צוותים מקצועיים מאומנים, אשר מדריכים את המטפלים במקום. אכן, יעילות הטיפול גדולה בהרבה במוסדות ההוספיס. במוסדות אלו, באופן רשמי ומוצהר, לא מבצעים החייאה, ויש שגם לא נותנים טיפולים ישירים למחלה הסופנית. במקומות בהם מוסדות אלו מפותחים, כגון באנגליה, מתברר שרוב החולים הנוטים למות אינם מבקשים לקצר את חייהם בפועל, ומפיקים תועלת משארית חייהם. תנועות אלו הביאו גם לשיפור משמעותי בשיטות הטיפול להפחתת כאב וסבל, ושיטות אלו הולכות ונכנסות לטיפול בחולים סופניים גם כשהם מאושפזים בבתי חולים רגילים.

זאת בניגוד למדינות שבהם יש מגמה להתיר המתת חסד פעילה, ובוודאי במקומות שהדבר מבוצע הלכה למעשה, כגון הולנד, ששם שיטות המחקר לשיפור איכות החיים של חולים סופניים אינן מפותחות.

ואמנם יש הסבורים, שבקשות מצד חולים לקצר את חייהם בפועל נובעות מטיפול תומך בלתי נאות, מחוסר אהבה וחיבה, מדיכאון, או מבעיות חברתיות תרבותיות.

יתר על כן, לא רק שהטיפול התומך הוא יעיל בהרבה במוסדות ההוספיס, אלא שהתברר כי אין הבדל משמעותי במשך ההישרדות בין החולים המאושפזים בבתי חולים כלליים, והמקבלים טיפולים פולשניים מגוונים, לבין החולים המאושפזים בהוספיס, אשר מקבלים טיפול תומך נכון וטוב.

ראוי להדגיש, כי טיפול נכון במשככי כאבים נחשב כיעיל, וסיכוניו הם מועטים יחסית.
אין מקום לחשש מפני התמכרות, דבר שאיננו הגיוני בנסיבות הנידונות, ובלתי נכון עובדתית, שכן שכיחות ההתמכרות בין חולים המטופלים במשככי כאבים לצורך הקלה על כאבים הוא נדיר ביותר - %0.1 בלבד.

גם בחולים סופניים, אשר הוחלט להפסיק ו/או להימנע ממתן טיפול תומך חיים, ואשר קיבלו טיפול משכך-כאבים בשעות האחרונות לחייהם, לא גרם הטיפול להחשת המוות. ההצלחה הרבה ביותר בשיפור מצבו של החולה הסופי מתייחסת להקלה על כאבים פיסיים.

ג. פרטי דינים

ג1. מקורות ראשוניים

מספר סיפורים מקרא ובחז"ל, וכמה גדרים שהוגדרו על ידי הראשונים, יחד עם פרטי דיני של גוסס וחיי שעה - משמשים יסודות ועקרונות לדיון על היחס ההלכתי לנוטה למות.

מעשה רבי חנינא בן תרדיון שהביאו ספוגים של צמר, ושראום במים, והניחום על ליבו, כדי שלא תצא נשמתו במהרה, וסירב לפתוח פיו כדי שתיכנס בו האש ויותר מהר יותר, אבל כשהציע הקלצטונירי, היינו הממונה על הוצאתו להורג, שירבה את השלהבת, ויטול את הספוגים, וכך ימות מהר יותר - הסכים רבי חנינא, ונשבע לו שהוא בן עולם הבא.

יש הסבורים שמעשה הסרת הספוגים היה מותר מדין הסרת המונע, מה גם שהשמת הספוגים הייתה שלא כדין, בגדר הארכת חיי סבל של גוסס; יש מי שכתב, שהתנהגותו של רבי חנינא הייתה רק מידת חסידות, ולכן הגוי לא היה מחויב במידת החסידות; יש הסבורים, שהמתת חסד על ידי גוי מותרת; ויש מי שכתב, שאמנם מעשהו של הקלצטונירי היה אסור מעיקר הדין, ובמעשה רבי חנינא בן תרדיון היה זה הוראת שעה.

ג2. פרטי דנים הנוגעים לטיפול בנוטה למות

ערך החיים - יש הסבורים, שערך החיים הוא אינסופי, מוחלט, ובלתי ניתן לחלוקה וליחסיות. לפיכך יש להאריך חיי כל אדם בכל מצב ובכל תנאי; ויש הסבורים, שערך החיים הוא אמנם ערך מקודש ונעלה ביותר, אך איננו מוחלט, שהרי יש ערכים העולים על ערך החיים, כגון שלוש עבירות שייהרג ואל יעבור, יציאה למלחמה, ומיתה על קידוש ה'; ויש מצבים שבהם ניתן לדחות את החיים, כגון הרודף אחרי חברו להורגו, מיתות בית-דין על עברות חמורות, והתאבדות בתנאים מסוימים. לפיכך יש להתחשב בערכים אחרים, כגון מניעת ייסורים וסבל.

בעלות האדם על גופו - נחלקו הפוסקים בדין הנותן רשות לחברו להכותו, שיש המתירים לחבול בו; ויש הסבורים, שאפילו אם נתן לו חברו רשות לכך - אסור לחבול בו.
ומכל מקום לדעת הכל אסור להרוג את חברו, גם אם מבקש ממנו, שכן האדם איננו בעלים על גופו, כדי לגרום למותו. מכאן שכל סיוע להתאבדות - אסור בכל מקרה; ולפיכך, אפילו במצב של מחלה סופנית, ואפילו בנוכחות סבל - אין זכות אוטונומית לאדם עצמו או לשלוחו לגרום למוות בידיים. אכן, נחלקו הפוסקים אם יש לאדם זכות אוטונומית להחליט על הימנעות מטיפול מאריך חיים במקום של מחלה סופנית, ובמקום של סבל רב.

היחס לייסורים - לכל הדעות יש להפחית את ייסוריו של כל אדם ככל הניתן.
וגם כשסנהדרין הוציאו אדם להורג בגלל פשעים חמורים, היו צריכים להשקותו סם, כדי שתיטרף דעתו, ולא יסבול בשעת מותו. מאותה סיבה חייבים לטפל בכל חולה ככל הניתן בכאב וסבל.

אכן, מוסכם על כל הפוסקים, שבכל מקרה אין היתר להרוג אדם בידיים כדי למנוע את ייסוריו. אלא נחלקו הפוסקים, אם מניעת המשך הייסורים בחולה סופני מצדיקה הימנעות מטיפול המאריך את חייו, או שגם בתנאים אלו יש לערך החיים חשיבות גדולה יותר מערך מניעת הייסורים.

קבלת ההחלטות - לפי השקפת התורה יש להגיע להחלטה סופית על ידי שלושה גורמים עיקריים - החולה, הרופא והרב. כל אחד תורם את חלקו, מומחיותו וסמכותו, וההכרעה הסופית היא הלכתית, וכפי שיבואר להלן בפרטי המצבים השונים.
חולה סופני, גם אם הוא סובל ייסורים קשים, ואפילו הוא מבקש באופן צלול וברור שיהרגוהו - אין שומעים לו.
ההורגו חייב מיתה כדין רוצח, שהרי אין הבדל בין ההורג את הבריא, או את החולה הנוטה למות, ואפילו הרג את הגוסס - נהרג עליו, כי עשיית כל פעולה שתגרום לקיצור החיים אפילו ברגע אחד אסורה מדין שופך דמים.

הזרקת חומר רעיל שגורם למוות - דינו כרציחה, וחייב מיתה.

גרם מיתה אף הוא אסור מן התורה. לפיכך, אסור לרופא לסייע להתאבדותו ולמותו של חולה סופני, ודין זה נכון גם ביחס לגוי, ויש מי שכתב, שאף להרוג גוי שהוא טריפה בדרך של גרמא - אסור.

צוואה מחיים, שלפיה מבקש החולה שיהרגוהו, או שיפסיקו טיפולים חיוניים, או שימנעו מלתת לו טיפולים חיוניים - איננה מועילה, אם היא מכתיבה תנאים שאינם תופסים על פי ההלכה.
אכן, לאור הדרישות הגוברות בארה"ב בשנים האחרונות, כולל דרישות חוקיות, שאנשים יודיעו מחיים בפירוש מה רצונם שייעשה בהם בעת שלא יוכלו לקבל החלטות בעצמם - ניסחו כמה גורמים יהודיים בארה"ב נוסחי צוואה מחיים המתאימים לדרישות ההלכה. המשותף להם, שהם מגדירים במפורש במה חייבים להמשיך ולטפל בחולה, ובעיקר שהם מבקשים להעביר את כל ההכרעות בבעיות בלתי ברורות לרב אורתודוקסי. יש שהוסיפו גם פירוט הנחיות בקשר לקביעת רגע המוות, תרומת איברים להשתלה, וניתוחים לאחר המוות.
יש הסבורים, שאין להבדיל בין סוגי טיפולים שונים, ובין חולים שונים, אלא חייבים להמשיך ולטפל בכל חולה ובכל מצב, בכל האמצעים העומדים לרשות הרופא, כדי להאריך את חייו, כל עוד החולה מוגדר כחי. דבר זה נכון גם אם החולה סובל, וגם אם אינו מסכים לכך;

יש הסבורים, שאם החולה הסופני סובל מייסורים קשים, או אפילו סבל נפשי חזק מאוד, ומבקש שלא יאריכו חייו בטיפולים שמוסיפים סבל - מותר להימנע מטיפול מאריך-חיים, אבל אין איסור אם האריכו את חייו בתנאים כאלו.

ויש הסבורים, שאם החולה הסופנים סובל - מצווה וחובה להימנע מלהאריך את חיי הסבל שלו, ואסור לנקוט בפעולות שיאריכו את גסיסת הסבל שלו.

לשיטת הסוברים, שבמצבים מסוימים מותר להימנע מלהאריך חיים, או אפילו שיש איסור לעשות כן - נקבעו מספר הגבלות ותנאים כדלקמן:

באופן עקרוני יש חובה להמשיך בכל הטיפולים הממלאים צרכים טבעיים של החולה, כגון אוכל, שתייה וחמצן; או טיפולים יעילים לסיבוכים שכל חולה אחר היה מקבל אותם, כגון אנטיביוטיקה לדלקת ריאות, או דם למצבי דימום חריף. דבר זה חייבים לעשות גם נגד רצונו של החולה. מאידך, אין חיוב לטפל באמצעים שמיועדים למחלה היסודית, או לסיבוכים קשים שברור שהחולה ימות מהם, ואין הטיפולים באים אלא להאריך את החיים במידת-מה, אבל אין כל סיכוי שטיפולים אלו יביאו להחלמה ולריפוי, ובוודאי אם אין החולה מסכים לכך. בהגדרות אלו כלולים החייאה, הנשמה, ניתוחים, דיאליזה, כימותרפיה, הקרנות וכיו"ב.

אכן, אם הגיעו הרופאים למסקנה, שאפסו כל הסיכויים להציל את חיי החולה, למרות מאמצים טיפוליים מרביים ביחידה לטיפול נמרץ, וכגון שהגיע החולה לאי-ספיקה סופית ובלתי הפיכה של לפחות שלוש מערכות חיוניות בגופו ,ואשר כל הרופאים המטפלים בו החליטו שאפסו הסיכויים להציל את חייו, ומותו על פי מהלך מחלתו צפוי בתוך זמן קצר מאוד, ודווקא בתנאי שרופאים מעריכים שהחולה סובל - יש הסבורים, שמותר להימנע, לשנות, או להפסיק אבחונים וטיפולים שונים, בתנאי שבפעולות אלו לא ימות החולה מיד, אף שבעקבות הפעולות הוא ימות ממחלתו בתוך מספר שעות, ובתנאי שהשינויים יתבצעו באופן הדרגתי, תוך ביקורת ומעקב אחרי מצבו של החולה לאחר ביצוע השינויים.

אך בכל מקרה אסור לעשות פעולה שתביא למותו המיידי של החולה, ואפילו אם יש ספק שהפעולה תביא למותו המיידי של החולה - אסור לעשות זאת.

עקרונות

באופן עקרוני מותר רק להימנע מטיפול מאריך-חיים, אבל אסור להפסיק טיפול שכבר הוחל בו, אפילו אם מדובר בטיפולים בלתי שגרתיים ומכוונים למחלה הסופנית, שכן מעשה כזה נחשב כמעשה בידיים, בעוד שהימנעות מטיפול היא שב ואל תעשה.

כל הדיונים אם להימנע מטיפולים מסוימים אם לאו נוגעים רק לחולים כרוניים ומוכרים, שלאחר שיקול דעת הוחלט שהטיפול הוא עקר ומוסיף סבל; אבל כשמגיע חולה בלתי מוכר באופן דחוף - יש לבצע את כל הפעולות הנדרשות להצלת חייו, עד שיש יכולת לברר את מצבו לאשורו.

אם אי אפשר לרפא את החולה, אלא שהטיפול מועיל רק להאריך ימי החולה בייסורים, צריך להודיע לחולה ולשאול אותו אם רוצה שיתנו לו טיפול זה, אבל אם אין החולה רוצה לחיות בחיי צער אלו, אין לתת לו טיפול כזה.

אם החולה ירא שמים, ולא נטרפה דעתו - רצוי מאוד להסביר לו, שיפה שעה אחת בתשובה בעולם הזה מכל חיי העולם הבא, ויש זכות לסבול בעולם הזה יותר מאשר למות מיד, אך אם בכל זאת אינו רוצה בייסורים - יש לשמוע לו.

אם יש צורך להאריך את חיי הנוטה למות עד שישיגו רופא מומחה יותר, חייבים לעשות כן, אפילו אם הוא סובל, ואפילו אם הוא אינו רוצה בכך.

גם מי שהוחלט על פי דין, שמותר להימנע מלהאריך את חייו - מכל מקום, כל עוד הוא חי חייבים לטפל בו באותם דברים שהוא נצרך להם, ובעיקר למנוע כאבים, ועל דבר זה מותר אף לחלל שבת.

גיל החולה, מצבו השכלי, מצבו הכלכלי-חברתי, וכל דבר המוגדר כ"איכות חיים" ירודה, אינם מהווים גורמים בשיקולי הטיפול או אי-הטיפול בחולה סופני. רק ייסורים של החולה מהווים שיקול בהכרעת ההלכה אם להאריך חיי חולה סופני אם לאו.
הטיפול במשככי כאב, כגון בתרופות מקבוצת הנרקוטיקה - מותר, אף אם יש חשש רחוק, שהם עלולים לקרב את מותו של החולה הסופני, שכן כאב וסבל הוא מצב של מחלה, ומותר לטפל בזה כמו בכל מחלה אחרת, למרות שיש סיכונים מסוימים בטיפולים, מה גם שהסיכון הוא מזערי.

דין זה כפוף לתנאים הבאים - הטיפול ניתן במטרה להקל על הכאב, ולא כדי לקרב את מותו של החולה; הרופא המטפל מכיר היטב את דרכי הטיפול הללו; מצבו של החולה אינו כה חמור, שזריקה אחת של מורפיום עלולה להפסיק את נשימתו, ואף זה מותר אם הוא מחובר למכשיר הנשמה. יש הטוענים, שמתן נרקוטיקה יש בכוחה אף להאריך את החיים, שכן במניעת הכאב והסבל מרגיש החולה יותר טוב, ויכול אכול ולשתות בצורה טובה יותר.

דרכי הטיפול וההתייחסות לחולה סופני

עד לפני מספר שנים היה מקובל לחנך את הרופאים שתפקידם ואחריותם הוא להאריך כל חיים בכל צורה אפשרית. כיום מעטים מאוד הרופאים והאתיקאים שדוגלים בגישה זו בצורתה הקיצונית. אסכולה קיצונית הפוכה דוגלת בהכרה המוסרית לקצר חיי סבל בפועל.
אכן, רוב הרופאים, האתיקאים והמשפטנים דוגלים כיום בשיטת הביניים של אותנזיה סבילה, היינו איסור על קיצור חיים בפועל מחד גיסא, והימנעות מהארכת חיים בתנאים מסוימים מאידך גיסא; אלא שהם חלוקים בהגדרות מעשיות ויישומיות שונות של תפיסה זו.
הדעות של החוקרים חלוקות בשאלה אם תפיסה זו מתירה רק הימנעות מטיפול מאריך-חיים, או שהיא מצדיקה גם הפסקת טיפול כזה.
שאלה זו נידונה בהרחבה בספרות האתית והמשפטית. בארה"ב, מגמת רוב האתיקאים, והכרעת בתי המשפט שם, שאין הבדל מוסרי ומהותי בין שתי הפעולות, שכן בשני המקרים קיימת מגמה לאפשר לחולה למות. אדרבה, יש הרואים עדיפות להפסקת טיפול על פני הימנעות מטיפול, שכן ניתנת ההזדמנות לנסות טיפולים תקיפים, ואם יתברר שהם אינם יעילים - יופסק הטיפול; מאידך, אם אסור להפסיק טיפול - יימנעו הרופאים מלתת טיפול גם במצבים שיתכן שהטיפול היה עוזר, מחשש שברוב המקרים הטיפול לא יהיה יעיל, ואז לא ניתן יהיה להפסיק את הטיפול.
לעומתם, יש המבחינים בין הימנעות מטיפול לבין הפסקתו, ורואים בהפסקה בעיה מוסרית גדולה יותר, שכן זוהי פעולה ישירה שמביאה למוות, והגבול בינה לבין אותנזיה פעילה הוא מטושטש מאוד.
כמו כן הימנעות מטיפול מאפשרת לחולה למות ממחלתו, בעוד שהפסקת הטיפול מקרבת את מותו על ידי פעולה של הרופא.

הדעות בין הרופאים והאתיקאים חלוקה גם בשאלת ההגדרות השונות לברירת הטיפולים שיש להמשיך בהם, לעומת הטיפולים שניתן להימנע מהם או להפסיקם - טיפול שיגרתי, לעומת טיפול בלתי שגרתי; טיפול טבעי לעומת טיפול מלאכותי; טיפול יעיל לעומת טיפול בלתי יעיל; טיפול מוצדק לעומת טיפול בלתי מוצדק; טיפול מתאים למצבו המסוים של החולה לעומת טיפול שאינו עונה על הגדרות אלו. המשותף למרבית ההגדרות כיום הוא, שאין התייחסות הגדרתית גורפת אלא שיש להתייחס לכל טיפול ולכל חולה בהתאם לנתונים המיוחדים שלהם.
יש הסבורים, שכאשר פעולה זו מבוצעת לפי בקשת החולה ורצונו החופשי, הרי היא העזרה והסעד הטוב ביותר שהרופא יכול להגיש לחולה במצב כזה, ולכן זה תפקידו;
עקרון האוטונומיה מאפשר לכל אדם לקבוע כיצד, מתי ואיך הוא ימות; עקרון ההטבה מתקיים דווקא בביצוע מיתה מהירה וחסרת ייסורים; אין הבדל מהותי ומעשי בין הצדקת אותנזיה סבילה, ובעיקר הכללת ההיתר להפסיק טיפול, לבין המתה פעילה.

אכן רבים מתנגדים לאותנזיה פעילה, ומעלים את הטיעונים הבאים -
יש בכך פגיעה בכבוד ובערך של החיים;
רצח הוא רצח, גם כשהוא נעשה למטרה חיובית;
קיים חשש ניכר למדרון חלקלק, שבעקבות הסכמה לאותנזיה רצונית, תבוא אותנזיה סלקטיבית של בני אדם בלתי רצויים;
בהחלטות מסוג כזה קיים קושי בהגדרת הרצון והבחירה החופשית, וכן קיים קושי באבחנה של מצב סופני;
רצון החולה למות איננו תמיד אוטונומי ושקול.
ההסכמה לדרך זו מעוררת את האנשים להרגיש מחויבות למות מהר, כדי לא להוות מעמסה על המשפחה, וכך עלולה "הזכות למות" להפוך ל"חובה למות";
לעיתים ה'חסד' בהמתה הוא לקרובי המשפחה ולחברה, ולאו דווקא לחולה הסופני;
הסכמה חברתית לדרך פעולה כזו תימנע את המחקר והקדמה בפיתוח שיטות טיפול יעילות למניעת כאב וסבל;
פעולה כזו תגרום להרס האימון בין החולים לרופאים; אין זה תפקיד הרופא להיות התליין של החברה; תפקיד הרופא והרפואה הוא להאריך ולשפר חיים, ולא להרוג חולים;
קיים הבדל בסיסי בין אותנזיה פעילה, שבה סיבת המוות היא פעולת הרציחה הישירה של הרופא, לבין אותנזיה סבילה, שבה החולה מת ממחלתו, והמוות בא באופן טבעי; תפקיד הרופא מסתיים כשאין לו מה להציע לחולה, אבל איננו נמשך עד להמתתו;
אותנזיה פעילה היא בלתי הפיכה, בעוד שאותנזיה סבילה עדיין משאירה לעתים מקום לשיקול דעת חוזר, ולתיקון טעויות באבחנה ובתחזית;
יש דרכים אחרות להקל על סבלו של חולה סופני, והצעה מהירה ונדיבה להורגו כדי לגואלו מייסוריו איננה מוצדקת גם על רקע הרצון לעזור לחולה.

הולנד

הולנד היא המדינה המערבית-דמוקרטית היחידה בה מתבצעת אותנזיה פעילה באופן רשמי וגלוי, למרות שבמשך עשור שלם הייתה פעולה זו בלתי חוקית בעליל גם במדינה זו.
באותן שנים ניסחו בתי המשפט והחברה ההולנדית המלכותית לקידום הרפואה הנחיות מפורטות מתי ניתן לסלוח לרופא המבצע המתת חסד פעילה, למרות האיסור המשפטי. התנאים הם - החולה מצהיר בעצמו, שסבלו הגופני והנפשי הוא בלתי נסבל; החולה בעצמו מבקש ומסכים לפעולה זו, כשהוא בר כושר שיפוט מלא; הסבל והרצון למות הם קבועים ומתמידים; הסכמתו של החולה לפעולת ההמתה היא חופשית, מודעת ומתמידה; החולה מבין את מצבו, את החלופות העומדות לרשותו, ואת משמעות ההחלטה; הרופא והחולה מסכימים, שמדובר במחלה חשוכת מרפא, המלווה בסבל קשה; נעשו ניסיונות אחרים להפחית את הכאב והסבל, אך לא נמצא פתרון אחר, שהוא מתקבלת על דעתו של החולה; רופא נוסף מסכים לאותם ממצאים; רק הרופא ולא כל שליח אחר, יבצע את ההמתה; המעשה לא יגרום לאחרים סבל מעבר לצורך; ההחלטה והביצוע ייעשו בזהירות מרבית; הנתונים ותהליך קבלת ההחלטה יירשמו ויתועדו באופן ברור; במקרה של ילדים - מועילה הסכמה ההורים באותם התנאים.

רק בראשית שנת 1993 התקבל חוק בפרלמנט ההולנדי המכיר חוקית בהמתת חסד בתנאים אלו.

מספר המומתים בשיטה זו בהולנד איננו ידוע באופן וודאי, אך על פי סקרים שונים עולה, כי מדובר ב-2,000 עד 10,000 אנשים כל שנה.

אכן, תוך מספר מועט של שנים לאחר התחלת הדרך הזו בהולנד נודע על חריגות שונות וחמורות, אשר בחלקן גם אומצו רשמית על ידי ההסתדרות הרפואית המלכותית של הולנד:
רק מיעוט קטן מההמתות הפעילות מדווחות כנדרש;
בוצעו מקרים לא מעטים של המתת קטינים ויילודים פגומים, אפילו ללא הסכמת ההורים;
בוצעו המתות חסד של אנשים מחוסרי הכרה, ללא הסכמה מודעת פורשת של החולה;
בוצעו המתות חסד של אנשים הסובלים משטיון.
במקרים רבים התקבלה ההחלטה על ידי רופא בודד, ללא שיתוף וייעוץ של רופא נוסף.
יש מי שטען שהאותנזיה בהולנד יצאה מכלל שליטה, ויש מאות ואלפי מקרים של המתת חסד - ללא הסכמת הנהרג, וללא דיווח לרשויות. יתר על כן, השקפת העולם של מצדדי האותנזיה הפעילה בהולנד עברה מגישה המכירה ומתירה פעולה זו, לגישה הרואה בהיענות הרופא לבקשה כזו חובה מוסרית לסיים חיים חסרי תועלת.

בארה"ב

הגישה בארה"ב חלוקה מאוד, והוויכוח הציבורי חריף ולוהט. אכן מבחינה חוקית אין מדינה בארה"ב שאישרה אותנזיה פעילה, והתהליך הוא בלתי חוקי, פלילי ובר-ענישה בכל מקום בארה"ב.
ניסיון להעביר חוק בעד אותנזיה פעילה במדינת קליפורניה ובמדינה וושינגטון בשנים 1988-1992 - נכשל, אם כי ברוב קטן. גם סיוע של רופא להתאבדות של חולה אסורה בארה"ב ובמדינות מערביות אחרות.

מבחינה פילוסופית יש אמנם אפשרות לטעון בעד ונגד אותנזיה פעילה, ללא אפשרות הכרעה מוחלטת, אך החברה ברובה המכריע דוחה אותנזיה פעילה, והכריעה את הכף לטובת אותנזיה סבילה בלבד.

יש הרואים במתרחש כיום לנגד עינינו בעולם המערבי מדרון חלקלק מדאיג מאוד - החל מהתפיסה המשפטית-אתית-חברתית המתירה ניתוק חולה בתרדמת ממכשיר הנשמה, דרך הכללים המתרחבים והולכים של שיקולי הימנעות מטיפול והפסקת טיפול בחולים סופניים, הכוללים גם הפסקת מתן מזון ונוזלים, דרך ההיתר לסיוע להתאבדות, דרך ההיתר להמתת חסד פעילה של חולים ברי-כושר שיפוט, ועד ההיתר להמתת חסד של חולים שאינם ברי-כושר שיפוט.

כל השינויים הללו התרחשו בתוך זמן קצר מאוד של פחות משני עשורים - החל מפסק הדין בארה"ב בעניינה של קארן קווינלן בשנת 1976.