ההרדמה האפידורלית בלידה

אני מודה לרב שפרן ולד"ר חנה קטן על ההזדמנות שניתנה לי לדבר על נושא כל כך חשוב וכל כך אפוף מסתורין ודעות קדומות כמו ההרדמה האפידורלית, יותר נכון - האילחוש האפידורלי. מאותו יום שנאמר לאישה "בעצב תלדי בנים", מעטות הן הנשים שנהנו מלידה קלה ללא כאבים. הנשים אמנם שוכחות מהר את הצרות שהיו להן, אבל ההגיון אומר שעדיף לזכור חוויות נעימות מאשר לשכוח חוויות גרועות. מעבר להיבט ההומניטרי, יש גם להדגיש שהכאבים שמלווים את צירי הלידה גורמים לפעמים לנזקים רציניים. אישה שמתייסרת בכאביה מתנשמת התנשמות יתר, וזה מפחית את אספקת הדם לשליה, ועלול לגרום לעובר חמצת ותת-חימצון ולסכן את חייו. מצד שני בשעת הכאבים מופרשים אל תוך הדם חומרים פעילים, שעלולים לעכב את הלידה, ולגרום לצרות נוספות. לעתים קרובות האישה המותשת מהכאבים כבר אין לה שום כוח דוקא בשעה החשובה ביותר, בסוף הלידה, כאשר היא צריכה ללחוץ ולהשתתף באופן פעיל בתהליך הלידה.

 

לשיכוך הכאבים עומדות כיום לרשותנו שתי אפשרויות.

האחת היא להזריק סם אל תוך הוריד, שחסרונו הגדול הוא שבדרך כלל הוא אינו כל כך יעיל, לא כל כך משכך את הכאבים. הסם עלול גם לגרום לדיכוי נשימתי של הילוד, וגם לכמה תופעות לוואי לא נעימות לאם היולדת. היתרון שלו הוא שקל להזריק אותו אל תוך הוריד, דרך העירוי שמותקן לכל יולדת ויולדת.

 

 

האילחוש האפידורלי, בניגוד למה שמקובל בציבור, אינו דבר חדש. הוא נמצא בשימוש כבר מתחילת המאה, בהתחלה בעיקר לניתוחים של חלק הגוף התחתון, ולאחר מכן עברה השיטה למרפאות הכאב כטיפול בכאבי גב תחתון. בשלושים השנים האחרונות נכנס גם לחדרי הלידה. להבנת מנגנון האילחוש, תופעות הלוואי, הסיבוכים והאפשרויות למניעתם, אני מבקש לסקור בקיצור את מבנה ותיפקוד עמוד השדרה, חוט השדרה והסיבים ההיקפיים.

 

עמוד השדרה בנוי מחוליות חוליות. בחוליה אופיינית מבחינים בגוף החוליה, בקשת, ובבליטות שונות, שהחשובה מבחינתנו היא הבליטה האחורית. בגופינו יש 7 חוליות צוואריות, 21 גביות, 5 מותניות, ו-5 צולביות. צורת החוליה טבעתית. גוף החוליות עם הדיסקוסים שבין חוליה לחוליה, יוצרים את עמוד השדרה. הקשתות שמחוברות זו עם זו ע"י הבליטות וע"י הרצועות שביניהם יוצרות מעין תעלה; זוהי תעלת השדרה.

 

בתעלת השדרה אנחנו מוצאים את חוט השדרה. חוט השדרה הוא למעשה מרכז העצבים, והוא נבנה מפלחים פלחים. הפלחים האלה מוציאים אל ההיקף את השורשים, שהם העצבים. מחוט השדרה יוצאות חבילות חבילות של סיבי עצבים, השונים לפי תפקידם. ישנם עצבים דקיקים יותר, כמו של תחושת הכאב, וישנם עצבים עבים יותר, עטופים יותר, אלו שמובילים את הפקודות להפעלת השרירים. הפלחים האלה הם כעין מרכזיות שצוברות את המידע בעזרת העצבים מן ההיקף, מידע ככאב, חום או תחושות שונות, ושולחים אל ההיקף פקודות שונות, אל השרירים, אל כלי הדם, אל הבלוטות וכד'. חשוב מאוד מבחינתנו להבין שחוט השדרה מסתיים בגובה החוליה המותנית השניה, ואח"כ יש רק עצבים שיוצאים להיקף.

 

חוט השדרה מוגן בהגנה רבה ביותר. סביב חוט השדרה נמצא הנוזל השידרתי. הוא כעין בלם זעזוע, והוא מגן על חוט השדרה מכל תנודה רצינית. הנוזל השידרתי נמצא במעין שק שמורכב משלוש שכבות, שני חלקים דקיקים וחלק אחד עבה יותר. שמו דורה, או בעברית ה'קשית'. בין הקשת לבין הדורה נמצא הרווח האפידורלי, אליו אנחנו צריכים להגיע. הוא מורכב משומן דליל ומכלי דם שונים. בצדדיו נמצאים שורשי העצבים.

 

הווריד הנבוב התחתון מוליך דם מן ההיקף אל הלב, ואבי העורקים מוליך דם מן הלב אל ההיקף. כאשר העצבים משותקים ע"י החומר שמוזרק לחלל האפידורלי - כלי הדם האלה מתרחבים, נעשים רכים יותר, והרחם המעובר לוחץ עליהם, מה שיכול לגרום להפרעה באספקת הדם אל העובר. לכן הדרישה שלנו שבשעה שהאישה שרויה באילחוש האפידורלי היא תשכב תמיד על הצד.

 

כעת נעבור לשלב הביצוע של האילחוש האפידורלי. כמו שהזכרנו כבר - האפידורל יכול לגרום להרפיה של כלי הדם, וכלי הדם הרפויים נעשים גדולים יחסית לכמות הנתונה של הדם שבגוף. לכן צריכים קודם-כל למלא את הפציינט בליטר או שני ליטר של נוזלים צלולים דרך הוריד, על מנת למנוע את הירידה בלחץ הדם. לאחר ההכנה הזאת המרדים מוודא שכל האמצעים לטיפול בכל סיבוך מוכנים, ולאחר מכן ניגש לבדוק את הגב. הוא מבחין בחוליות, במיוחד בבליטות האחוריות שבהן, והוא מבחין בין הבליטות ומוודא שמצא את מקום החדירה המתוכנן. אח"כ הוא מחדיר את המחט ודרכה את החומר אל בין הבליטות האלה. הביצוע יכול להיעשות כאשר החולה נמצא בשכיבה או בישיבה. תהליך החדרת המחט הוא כזה: אחרי חיטוי קפדני ביותר, ולאחר בידוד המקום, המרדים מזריק חומר הרדמה אל העור, כי החדרת המחט היותר-גדולה בהחלט קצת כואבת, ולאחר מכן הוא מחדיר את המחט הגדולה למקום המתאים. זאת מחט עבה-יחסית, מחוברת למזרק, ומחדירים אותה לאט לאט למקום הרצוי. עם היד השניה המרדים לוחץ בעדינות על הבוכנה, רק כאשר הוא מרגיש שנעלמת ההתנגדות של כל אותן הרקמות שמפרידות בין העור לבין תעלת האפידורל, הוא כביכול 'נופל' למקום הזה, ואז המרדים מרגיש שהמחט במקום המתאים.

 

החומר המוזרק אל תוך הרווח האפידורלי מתפשט ברווח הזה, ומרדים את שורשי העצבים שבשני הצדדים שלו, וכך גורם להרדמה. החומר משפיע בדרך כלל לשעה עד שעה וחצי, לכן חשוב מאוד להחדיר צינורית דקה מפלסטיק במקום המחט, כדי להיות מוכנים להוסיף עוד חומר. יתכן בהחלט שהלידה, במיוחד הלידה הראשונה, תתמשך הרבה מעבר לזמן הזה, ובעזרת הצינורית נוכל להוסיף עוד ועוד חומר מבלי לדקור שוב את היולדת.

 

 

נזכיר עכשיו כמה תופעות לוואי לא רצויות, וכמה סיבוכים אפשריים, והדרכים למניעתם. אזכיר רק מספר סיבוכים ראשיים. הראשון הוא ירידה בלחץ הדם. זו תופעה שמתרחשת בכ-4 עד 5 אחוזים, במידה כזו או אחרת, מירידה קלה עד חמורה. 'ירידה קלה' פירושה שרק כ-30% מהערך ההתחלתי של לחץ הדם יורד, מעבר לזה אנחנו חייבים בהחלט לפעול ולטפל. הסיבוך הזה מתפתח בעיקר כאשר היולדת מיובשת או סבלה משטפי דם חמורים, וע"י כך נפח הדם שלה מופחת, וע"י מעט חומר אילחוש אפידורלי אנו יכולים לגרום לירידה גדולה בלחץ הדם. לכן כפי שהזכרתי מקודם חייבים למלא את כלי הדם בכליטר עד שניים נוזל תוך ורידי, ורק לאחר מכן לגשת לביצוע האפידורל. אם בכל זאת מתפתחת ירידה מסוימת בלחץ הדם - עומדות לרשותנו הרבה אפשרויות לטפל בזה, החל מפעולות פשוטות כהרמת הרגליים ובכך לגרום להזלפת הדם הטבעי לכיוון הלב, ועד מתן חמצן וחומרים שמכווצים את כלי הדם ומונעים את הירידה בלחץ הדם. תוך כדי הזלפת הנוזלים או אפילו הדם ממשיכים למנוע או לטפל בירידה הזאת.

 

סיבוך נוסף ומאוד נדיר, זאת דקירה לא מתוכננת של הדורה, ה'קשית' שהזכרנו, וחדירה אל תוך הנוזל השידרתי. הסיבוך הזה שיעורו פוחת והולך כאשר המרדים צובר מיומנות וכאשר הוא מקפיד ביתר שאת על כללי הזהירות, וכן כאשר יש שיתוף פעולה מצד היולדת והיא לא זזה בזמן הביצוע. הדבר החשוב ביותר הוא לגלות את החדירה כמה שיותר מהר. מגלים אותה ע"י כך שמקבלים דרך המחט החזר של טפטוף נוזל, חם כחום הגוף. תוצאה של הסיבוך הזה הם כאבי ראש טורדניים, הקורים בשני שלישים של אותן חדירות. ניתן לטפל בהן ע"י טיפולים שונים, שאני לא רוצה להיכנס אליהם עכשיו.

 

הבעיה הרצינית המתעוררת בחדירה הבלתי מתוכננת הזאת לדורה היא כאשר המרדים לא מבחין בעצם החדירה, ומזריק את כל כמות החומר שדרושה לביצוע ההרדמה האפידורלית אל תוך הנוזל השידרתי. זו כמות שמספיקה להרדים מספר פלחים כאשר היא מוזרקת לרווח האפידורלי, והיא עלולה להרדים את חוט השדרה לכל אורכו כאשר מזריקים אותה לתוך הנוזל הספינלי. שם העצבים חשופים יותר ופגיעים יותר לההרדמה, ולכן הזרקה כזאת יכולה לגרום לירידה בלחץ הדם באופן חמור ביותר, עד כדי סיכון חיי האישה, ולשיתוק כל השרירים הרצוניים, כולל שרירי הנשימה. כאשר מגלים את הסיבוך הזה עדיין ניתן להציל את חיי האישה ואת העובר אם מטפלים בו באופן המיידי והנמרץ ביותר, ע"י טיפול נמרץ בירידה החמורה בלחץ הדם, וע"י הנשמה מלאכותית עד אשר השפעת החומר תחלוף, דבר לוקח בערך שעה או אפילו פחות מכך. הסיבוך הזה כל כך נדיר, עד שבסקר שנעשה מתחילת השימוש בהרדמה האפידורלית נמצא שהוא ארע כשש פעמים בלבד מתוך 27,000 מקרים, והסקר האחרון שבדק את עשר השנים האחרונות מדווח על כחצי מליון נשים שהורדמו באפידורל, מתוכן סבלו רק שמונה מפגיעה כל כך קשה, וגם מתוך השמונה האלו שום מקרה לא נגמר באסון, כלומר טיפלו בכל הנשים האלו והן יצאו מכלל סכנה.

 

סיבוך נוסף עלול לקרות כאשר המחט או הצינורית מוחדרים בטעות אל תוך כלי דם, והחומר שמיועד למעשה להרדים את העצבים חודר אל תוך הדם, ושם הוא גורם להרעלה. הסימנים שלה הם בלבול או טשטוש, ועד להתכווצויות [שדומות לאלו הקורות בהתקפת אפילפסיה]. מניעת הדבר נעשית ע"י וידוא קפדני שהמחט לא נמצאת בתוך כלי דם, וזה נעשה ע"י ששמים לב שלא מקבלים החזר של דם דרך המחט. בכל מקרה צריך להזריק את החומר לאט, סמ"ק אחרי סמ"ק, ולא בבת אחת, עד שמגיעים להרדמה המיועדת, ואז גם אם המחט נמצאת בתוך כלי דם מקבלים מיד את הסימנים שמצביעים על הסיבוך הזה, ואז אפשר לטפל בו, אם ערוכים ומוכנים לדבר הזה.

 

סיבוך נוסף בהחלט נדיר ביותר הוא שטף דם רציני בחלל האפידורלי, שקורה אך ורק כאשר האישה סובלת מאיזשהי פגיעה בקרישת הדם. לכן המרדים חייב לוודא אצל האישה שהיא לא סובלת משום בעיה של קרישת הדם.

 

איני רוצה לגעת בכל הסיבוכים שהם רק בגדר דעות קדומות. אזכיר רק את עניין כאבי הגב התחתון, שהרבה טוענים שהם מיוחדים לאפידורל. ולא כן הדבר. ידוע שכשליש מהנשים סובלות מכאבי גב תחתון אחרי כל לידה, ללא כל קשר אם קיבלו או לא קיבלו אפידורל.

 

דבר אחר, קיים ויכוח לגבי האפידורל האם הוא משפיע או לא על התקדמות התינוק בזמן הלידה, וע"י כך מצריך התערבות מכשירנית כוואקום או מלקחיים. אולם האמת היא שגם אם השלב השני מתארך בעקבות מתן האפידורל - ניתן לשלוט על זה ע"י מתן חומרי זירוז. יש אחרים הטוענים שבגלל שהאפידורל משפיע גם על השרירים, ביניהם על שרירי תעלת הלידה, לכן התקדמות הראש בתעלת הלידה יותר מהירה ופחות מבוקרת, מה שגורם לפעמים לסיבוך במהלך הלידה, ולצורך בהתערבות מכשירנית. כנגד זה אפשר לטעון שמקפידים לבצע את האפידורל רק כאשר ראש היילוד כבר די למטה בתעלת הלידה, ומוודאים את זה בשיתוף פעולה עם המיילדות ועם הרופאים המיילדים.

 

 

וכעת נעבור להוריות הנגד. את אחת מהוריות הנגד כבר הזכרנו קודם - בעיות בקרישת הדם; איסור מוחלט לבצע אפידורל במקרה זה. גם אם יש זיהומים מוגלתיים באיזור הגב, במקום בו רוצים להחדיר את המחט, כמובן שלא משתמשים בשיטה הזאת. כמו-כן התייבשות קיצונית או שטף דם רציני שארעו לפני מתן האפידורל, מצריכים שיקול דעת נוסף אם להשתמש בשיטה הזו. עוד הוריות נגד הם עיוותים קשים בגב או בעמוד השדרה, מחלות עצבים שונים, וכמובן התנגדות וחוסר שיתוף פעולה מצד האישה. מובן מאליו שבהעדר מרדים מנוסה ומומחה בזה, שהוא גם יודע ויש לו את הכלים לטפל בסיבוכים שעלולים להתעורר, גם כן בהחלט אין לבצע אילחוש באפידורל.

 

 

אני חושב שאפשר להעלות שתי שאלות מההרצאה הזאת. השאלה הראשונה היא האם מותר להרדים אישה לצורך הלידה, או צריך להשאיר את הלידה לדרכה הטבעית. אני רוצה להזכיר שדתות אחרות מפרשות את הפסוק "בעצב תלדי בנים" כפשוטה, לא כקללה בלבד אלא כחיוב ללדת בעצב, ואכן הן התנגדו הרבה מאוד שנים, עד לשנים האחרונות, לכל אמצעי אילחוש או התערבות בטבע. השאלה היא מהי עמדת ההלכה העקרונית בעניין הזה.

 

השאלה השניה היא, אם אמנם עמדת ההלכה היא שמותר לבצע הרדמה, מהו החישוב של הסיכון לאור הנתונים ששמענו בבחירת שיטת ההרדמה. שהרי אנחנו יודעים שלפי ההלכה כל יולדת מוגדרת בחזקת סכנה, אבל זו נחשבת לסכנה טבעית, וידועה השיטה של ה'מגיד משנה' שדווקא אצל יולדת יש צורך בעשיית מלאכה בשינוי בשבת בגלל שזו לא סכנה בלתי טבעית אלא טבעית. א"כ האם מותר לאישה להוסיף לעצמה סכנה בדרכים השונות של ההרדמה?