סיכוני עובר מול סיכוני האם במהלך ההריון
מחבר: ד"ר חיים יפה
מתוך: הכינוס השנתי הראשון לרבנים ורופאים בנושא: גניקולוגיה, פוריות ויילודים לאור ההלכה
פסח תשנ"ב - אפריל 1992
תקציר: העובר נחשב עכשיו לאינדיבידאום, בעל זכויות, שיש לטפל במחלותיו. גישה זו היא תוצאה של התקדמות במכשור רפואי, המגלה את הנעשה ברחם, והופך את התפתחות העובר לתהליך שניתן לעקוב אחריו ולהתערב בו. תפקיד הרופא למסור לאם ולמשפחה את העובדות המדויקות, ולתת להם אפשרות להחליט על פי אמונתם.
מילות מפתח: עובר, אולטרסאונד, הפלה
העובר - אדם!
אתחיל בזה שהעובר הינו בעצם פציינט, אינדיבידום, שמחלותיו מהוות אתגר לרפואה. זה דבר חדש. תפיסת העולם הזו, למרבה ההפתעה, קיימת, לא רק להלכה אלא גם למעשה, לא יותר מאשר בעשרים השנים האחרונות. הסיבה לכך היא ההתפתחות הטכנולוגית האדירה, שהכניסה לרפואה את המכשור האלקטרוני להאזנה מתמשכת של לב העובר, מצד אחד, ואת המכשיר לסריקה על-קולית [על-שמעית], זהו האולטרה-סאונד, מהצד השני. שני המכשירים האלה הפכו למעשה את הרחם האטום - לשקוף, והאירו את העין המדעית המתבוננת והמשתאה. מבחינה היסטורית ההתייחסות לעובר כאדם הייתה קיימת, לפחות ביהדות, כבר לפני 4000 שנה, כפי שכתוב בספר בראשית "ויתרוצצו הבנים בקרבה". והמדרש מספר אפילו על היכולת להבדיל בין שני הילדים האלה לפי תכונותיהם, כאשר האישה הייתה עוברת על פני בית עבודה זרה או על פני בית אלוקים.
חשוב לזכור שבמשך אלפי שנים, ועד לא כל כך מזמן, הייתה קיימת איזו הכרה כללית, שמאפיינים עוברים מאב לבן בדיוק כמו בזרע של צמח. התיאוריה התבטאה במושג הלטיני של הומונוקולוס, אדם שלם. ישנו הציור הידוע המיוחס ליוונים הקדמונים, בו מתואר כיצד הזרע מכיל בתוכו כבר את האדם השלם, את העובר הקטן הזה עם הידיים ועם הרגליים, שמועבר לאישה כדבר מוגמר. ביהדות ההתייחסות שונה, גם האב וגם האם נחשבים לשותפים שווים ביצירת העובר.
התפתחות הידע בקשר לעובר
יחד עם זאת מפתיע עד כמה מעט תרם מדע הרפואה בכלל, והמיילדות בפרט, לידיעתנו באשר לעובר, עד לתקופה האחרונה. רק במאה ה-19 לספירת הנוצרים, לפני כ-150 שנה, חלה מהפיכה בחשיבה האנושית, בקהיליית הרופאים ואנשי המדע. העבודה החלוצית של צ'ארלס דארווין, אבי תורת האבולוציה, טענה כי הקשר בין הזרע והתינוק הינו קשר בין זרעון לביצית, שאינו שונה במאומה מתהליך הרבייה בכל חיה אחרת. העבודה הזו הביאה למעין דה-מיסטיפיקציה בנושא הרבייה בקהילה הנוצרית, אבל גם פריצת הדרך הזו של דארווין עדיין לא שפכה אור על העובר עצמו. רק החל משנות העשרים של המאה הנוכחית התחילו לבצע ניסיונות ראשונים בעוברים, בתחילה בעוברי חיות, לאחר מכן בעוברים מהפלות אצל בני אדם, ובשנות החמישים, לאחר מלחמת העולם השניה, החלו בעצם הניסיונות הראשונים הממשיים, שהיוו לא רק תצפיות אלא גם ניסיונות של ממש. בחיות הוצאו איברים מסוימים, למשל אשך אצל עובר ממין זכר, כדי לראות כיצד זה משפיע על התפתחותו. תופתעו לשמוע שאותו כריסטיאן ברנרד המפורסם, הדרום-אפריקאי שהשתיל את הלב הראשון, עשה בשנות החמישים את הניסיון הראשון בעובר - הוא קשר כלי דם כדי ליצור מצב שמאפיין מום נפוץ של חוסר התפתחות של קטע מעי.
בשנות השישים והשבעים, לפני עשרים ושלושים שנה, נפרצו הסכרים. כבשים וקופים בהריון שימשו מודלים לניסיונות בעוברים תוך לימוד הפיזיולוגיה, האנטומיה, הביוכימיה, והפתולוגיות המולדות והנרכשות. אם נסכם נוכל לומר, שהדה-מיסטיפיקציה של דארווין, הביולוגיה המולקולרית, התצפיות האנטומיות והפיזיולוגיות, הביאו לאיזשהו גישור-פער בין התפיסה שראתה בזרע אדם מוגמר - לבין ראייתו כילוד מתפתח, אבל עדיין לא הפכו אותו לפציינט.
העובר כפציינט
מתי העובר הפך באמת לפציינט? רק כאשר יכולנו לאבחן, למדוד ולבדוק את העובר בסביבתו הטבעית - ברחם, וזאת רק, כמו שאמרתי, משנות השבעים. כיצד בדקנו? הסתכלנו על תנועות, על פעילות העובר. יכולנו לראות ולרשום כיצד העובר נע, כמה פעמים ביום, מה התגובות שלו לפעילות של האישה, אחרי שהיא אוכלת, אחרי שהיא מתאמצת או בזמן שהיא נחה.
הסטטוסקופ
מהפיכה נוספת התרחשה בעקבות ההאזנה ללב העובר. ע"י הסטטוסקופ יכולנו לשמוע אם ישנן איזשהן הפרעות קצב, ע"י רישום דופק מתמשך יכולנו להבין אם יש איזשהו סבל לעובר, וע"י אקו לב העובר, שניתן לבצע אותו בדיוק כמו שעושים אצל אנשים מבוגרים, ניתן גם לעמוד על מומים בלבו של העובר. ע"י מדידות הורמונליות שנמדדות דרך דם האם, של הורמונים שעוברים מהעובר אל האם, ניתן לעמוד על מספר מחלות עובריות. למשל עודף בהורמון, שהוא החלבון העוברי, יכול לרמז על אפשרות של מום במערכת העצבים המרכזית, ולעומת זאת חסר באותו הורמון יכול לכווין אותנו שיתכן ומדובר במום מסוג של טריזומיה 21, או ילד שהוא מונגולואיד.
האולטרה-סאונד
כהשלמה לפריצת הדרך, הופיע כמו שכבר אמרתי האולטרה-סאונד, שהפך את הרחם למשהו ממש שקוף. האולטרסאונד הוא בעל תכונות חשובות ביותר: הוא אינו חודרני, לא גורם לנזקים - עד כמה שידוע היום אחרי שלושים שנות שימוש, התמונה שרואים בו היא חיה, בזמן אמיתי, וניתן לאבחן איתה מצבים אנטומיים ופיזיולוגיים. לפתע יכולנו לראות שינויים בהתנהגות ובתגובה של העובר, דברים שלא ידענו אותם מקודם, סוגי תנועות מסוימים שאופייניים יותר לעוברים צעירים לעומת עוברים מבוגרים יותר, תנועות שקשורות להבשלה נוירולוגית. אנחנו יודעים שכאשר יש איזשהי פגיעה נוירולוגית, תנועות מסוימות המתאימות לעובר בשל-יותר אינן מופיעות. תנועות נשימה למשל, העובר נושם בתוך הבטן, אנחנו יכולים לראות את הסרעפת שלו. העובר מוצץ, כמובן בולע וגם מפריש שתן. כמו כן ניתן ע"י האולטרה-סאונד לעמוד על שינויי דופק לב העובר. ונושא שמתפתח בתקופה האחרונה, זרימות דם באיברים השונים, אבל לא רק באיברים השונים אלא גם בחלקי אברים. אם אנחנו יכולים למדוד את זרימת הדם למוח, למשל, אנחנו נוכל גם למדוד את זרימת הדם לחלק מסוים במוח, אם זה למוח המוארך או למוח הקטן. האולטרה-סאונד אפשר לנו אבחון חודרני, הוא אפשר לנו להכניס מחט בצורה מדויקת לאיזה אזורים שאנחנו רוצים, לקחת דגימות, הן של מי שפיר, הן מן העובר - ביופסיות של דם, עור, כבד ושריר, כדי לבצע אבחנות ולהבין הרבה יותר טוב תהליכים ולהציע טיפולים. בעבר (והייתה לי הזכות הגדולה להשתתף בעבודה הזאת בשנות השבעים) לא היה לנו אולטרסאונד בצורה שיש לנו היום, והיינו מחדירים לתוך הרחם מכשיר שנקרא פטוסקופ, שהוא מכשיר מאוד דורסני והרסני, עם אחוז הפלות גדול בכל העולם. המכשיר הזה כמובן היום לא קיים יותר, האולטרה-סאונד החליף אותו בכל דבר. לפתע פתאום, ופה הדבר המעניין, הפך העובר לבעל עניין. לא כמו מזג האוויר שכולם מדברים עליו ואף אחד לא יכול לשנותו, אלא בהחלט יש מה לעשות, יש מה להתערב. והדברים האלה מעמידים לפנינו בעיות אתיות, מצפוניות והלכתיות סבוכות ביותר.
קודם כל - לעשות טוב
בלטינית קיים מושג שאומר 'פרימום נון נוצרה', קודם כל לא להזיק. במקרה שלנו המושג הזה איבד את משמעותו. אנחנו לוקחים החלטות, מתערבים, מטפלים, ולא תמיד בטוחים בתוצאות הטיפול שלנו, האם זה טוב, האם זה רע. ולכן לדעתי הגיע הזמן להחליף את הסיסמה הזו, במקום 'קודם כל לא להזיק' -'קודם כל לעשות טוב'. ובעשיית הטוב לאותו עובר חייבת לעמוד לנגד עינינו המטרה שבטיפול, והיא קודם כל מניעת מוות מוקדם, אבל יחד עם זה גם מניעת סבל לעובר ומניעת מוגבלות. וכאן כמובן אנחנו נכנסים לשדה מוקשים קשה ביותר. בעקרון זכותו של הפציינט לאוטונומיה. האוטונומיה צריכה להיות, או באה לידי ביטוי, ביכולת הפרט לבחור עבור עצמו את הטוב ביותר, כאשר זה מבוסס על תפיסת עולמו ועל אמונתו. וכל אחד רשאי להחזיק בתפיסת עולמו ואמונתו, ואף אחד לא יכול לבוא ולערער עליה. אבל הבעיה במקרה שלנו עם העובר כפציינט היא סבוכה, היות ויש גם עובר וגם אם. מצד אחד העובר אינו יכול להביע את דעתו, אבל מצד שני לאם זכות על גופה.
וכאן לדעתי, ואני מדגיש שזה לדעתי, יש מקום לצוות הרופאים, לעובדים סוציאלים ולפוסקי הלכה, לעבוד ביחד. ידונו, ילבנו את המצב, בכדי לאזן את השיקולים ולהציע בסוף את הטוב ביותר לשני הפציינטים, גם לאם וגם לעובר. וכאן יכולות להיות, וישנן, דעות חלוקות. אנחנו יכולים להסתכל על הנקודה הזו בשתי קיצונויות. מצד אחד אפשר לומר, מתי העובר פציינט? תמיד. אנחנו מדברים בעובר בשר ודם, ילד עם לב, עם שכל, עם מחזור דם. אפשר להגיד - אנחנו תמיד צריכים לחשוב אך ורק על העובר. מצד שני ישנם כאלה, לא חסרים כאלו, שיגידו - רק דרך האם, העובר הוא פציינט לפי רצונה ולפי מצבה של האם.
אבל קיימת איזשהי דרך ביניים, שזכותו של כל אחד לדגול בה, שכאשר העובר הוא בר חיים-סבירים גם מחוץ לרחם - הוא כבר עצמאי. וכאן צריך למתוח באיזשהו מקום שביל זהב בין כל הנקודות האלה, כדי להביא למטרה הטובה ביותר לכל הצדדים. ההליכה בשדה המוקשים הזה חייבת להיות זהירה, איטית, תוך שיקול דעת ומניעת קונפליקטים עד כמה שאפשר, אם בכלל זה אפשרי. ושוב אני אומר - אני הייתי בוחר בדרך האמצעית, ומציע לאם ולמשפחתה להתייחס לעובר כפציינט, כאשר העובר הינו בר חיים סבירים גם מחוץ לרחם. כמובן שניתן להתווכח על השאלה מה זה 'עובר בר חיים סבירים', ומייד נדבר על זה.
מעמדה של האם והמשפחה
כל זאת כמובן חייב להיות כפוף להחלטתה של האישה עצמה, של משפחתה, ובהתאם לאמונתה, הבנתה ותפיסת עולמה. ושימו לב שאני מדגיש כל הזמן את הנקודות האלו. אנחנו כרופאים חייבים להיות נקיים בקונסולטציה [ההתייעצות הרפואית] מנקודות סובייקטיביות. ולשם דוגמא אקח את המקרה של עובר הסובל מ'ספינה ביפידה', אותו מקרה שבו יש חסר בעמוד השדרה, בדרך כלל המותני, כאשר חלק מסיבי העצבים של עמוד השדרה בולטים החוצה, והילדים האלה בדרך כלל עם הידרוצפלוס [ראש עם חוסר ניקוז של נוזלי המוח], ועם הפרעות קשות בהליכה, עם הפרעות במתן שתן ושליטה על הסוגרים, וירידה ברמת האינטליגנציה. ויש אישה שאם נגלה לה את זה לפני שהעובר עדיין בר חיים, בשבוע ה-18 או ה-19, היא תגיד 'אני לא רוצה ילד כזה'. לעומתה אישה אחרת תגיד: 'אז מה אם הוא קצת מוגבל, אז אי אפשר ללמד אותו? ומה אם הוא לא יכול לשלוט על הצרכים? אז או שנלמד אותו, או שהוא ילך עם חיתולים'. כך שהדבר הזה הוא לגמרי שונה מאדם לאדם, ותפקידנו כרופאים הוא לדעתי להביא את הדברים בצורה האובייקטיבית ביותר. האינפורמציה והייעוץ לאם צריכים להיות בהתאם לגיל העובר והמחלה הנידונה.
אלה הדברים כפי שאני רואה אותם: יעוץ עובדתי לפני שהעובר הינו בר-חיים, ואז זכותה להחליט בהתאם לכל הדברים שסובבים אותה; חובת שכנוע כשהעובר הינו בר-חיים, התועלת לעובר גדולה, והסיכון לאם אינו משמעותי.
קיים עובר, שיש לו סיכויים טובים לחיות, עם תועלת גדולה לחייו, והסיכון לאם לא משמעותי כי היא ממילא הפכה להיות צמח, או מסיבות אחרות שנראה אותן בהמשך. לעומתו עומד המקרה ההפוך, כשהתועלת לעובר בספק, כאשר מדובר בתהליך ניסיוני, ובמקרה שבו הסיכון לאם הוא משמעותי. כאשר מישהו רוצה להציע איזשהו תהליך חדשני, כאשר הסיכויים שלו להציל את העובר שואפים לאפס - חובתנו לתת את העובדות לאשורן, ולתת לאם ולמשפחתה או לכל מי שסובב אותה להחליט. השימוש באמצעי אבחון מאפשר לנו לתת הסבר ויעוץ רציונלי. יש חשיבות רבה לידע, כמו בכל מקצוע. אי אפשר לתת יעוץ ולהסביר לאנשים אם אין ידע.