הפריה חוץ גופית IVF -
מחבר: גבריאל גולדמן ומנחם בורשטיין
בקיצורים ובהשמטות.
תוכן המאמר:
הגדרות
רקע רפואי
המלצות האיגוד הישראלי למיילדות
הבשלה חוץ גופית של ביציות – IVM - IN VITRO MATURATION
יתרונות השיטה:
חסרונות השיטה:
הפריה חוץ גופית היא פעולת הפריה של ביצית אישה על ידי תא זרע, מחוץ לגוף האישה, והחזרת הביצית המופרית (קדם עובר) לרחם האישה, או הקפאת הביצית המופרית, והחזרתה בעתיד לרחם האישה. היילוד הנולד בשיטה זו כונה בפי העם 'תינוק מבחנה' על שם השלב הראשוני של ההפריה במבחנה. הפעולה נקראת: In Vitro Fertilization – IVF, דהיינו הפריה במעבדה, בניגוד לטיפולי פוריות הנעשים בתוך הגוף – In Vivo – כגון הזרעה מלאכותית.
הפריה טבעית – באופן טבעי משתחררת ביצית מאחד הזקיקים שבשחלה, נקלטת בחצוצרה, ומופרית בחלק המרכזי (אמפולה) של החצוצרה על ידי תא זרע שהגיע לשם דרך הרחם, לאחר קיום יחסי אישות כדרך כל הארץ.
הביצית המופרית 'נודדת' בחצוצרה על ידי ריסים המובילים אותה לכיוון הרחם במשך כשלושה ימים, ותוך כדי כך היא עוברת כמה חלוקות עד לגודל של כשמונה תאים. לאחר יום אחד עד שלושה ימים מהגעתה לרחם משתרשת הביצית המופרית בדופן הרחם וממשיכה להתפתח לעובר, עד ללידה. ההשרשה בדופן הרחם מתחילה 5–7 ימים לאחר ההפריה.
ההפריה החוץ גופית היא תחליף להפריה הטבעית המתרחשת בחצוצרות.
תהליך ההפריה החוץ גופית בדרך השגרתית - כדי לקבל כמות גדולה יותר של ביציות, גורמים בעזרת הורמונים להגדלת מספר רב של זקיקים בשחלה ולהתפתחותם. הגדלת מספר הביציות נותנת סיכוי להתפתחות של יותר עוברים, וממילא סיכוי רב יותר להצלחת הטיפול.
לאחר התפתחות הזקיקים, בשלב ההבשלה המתאים, שואבים את הביציות מהזקיקים שהתפתחו. השיטה המקובלת לשאיבת ביציות כיום מתבצעת בהרדמה כללית, על ידי החדרת מחט ארוכה שואבת דרך הנרתיק, וניתוב המחט למקום המתאים בשחלה בעזרת דימות במכשיר אולטרה-סאונד.
לאחר שאיבת הביציות הבשלות מהשחלות מניחים אותן בצלוחית מעבדה, בסביבה פיסיולוגית מתאימה, ומוסיפים להן תאי זרע שעברו הכשרה והשבחה כדי להגביר את יכולת החדירה של הזרעון לתוך הביצית. אם חלה הפריה, תתחיל הביצית המופרית להתחלק, ולהפוך לעובר בשלביו הראשוניים, המכונה 'קדם עובר'.
קדם העובר מוחזר לרחם האישה בימים 2–5 לאחר ההפריה. בימים 2–3 הוא מורכב מ-6–10 תאים, וביום החמישי הוא מכיל בדרך כלל מעל 100 תאים ומכונה בלסטוציסט (Blastocyst). הבחירה באיזה שלב להחזיר את קדם העובר לרחם תלויה במספר קדם העוברים שהתפתחו, באיכותם, בגיל האישה ובגורמים נוספים הקשורים להיסטוריה הרפואית האישית של האישה.
הרחם עובר הכנה מראש על ידי טיפול הורמונלי מתאים, כך שמתקיימים בו התנאים האופטימליים לקראת קבלת קדם העובר וכדי שיוכל להמשיך ולהתפתח להריון תקין.
הוריות רפואיות להפריה חוץ גופית – ההוריות הרפואיות המקוריות להפריה חוץ גופית כללו מצבים של בעיות פוריות אצל האישה ללא בעיות פוריות אצל הגבר. ההוריה הרפואית הברורה ביותר להפריה חוץ גופית הייתה כאשר הבעל תקין מבחינת כושר פוריותו, ולאישה יש שחלות, ביוץ, רחם, ומצב הורמונלי תקין, אלא שהמעבר בין השחלות לרחם חסום, דהיינו מצב של סתימת החצוצרות או היעדרן המוחלט. במצב כזה לא תוכל הביצית להגיע לרחם בדרך הטבעית, ולא תוכל להיות מופרית במקומה הטבעי על ידי תא זרע. במקרים כאלה אפשר להוציא את הביציות משחלות האישה, להפרותן במעבדה בתאי זרע של הבעל, ולהשתיל את הביציות המופרות ברחם האישה.
כיום משתמשים בשיטה זו גם עבור גברים עם עקרות חלקית, הסובלים ממיעוט תאי זרע, או מריבוי תאי זרע פגומים, כיוון שלצורך הפריה חוץ גופית די בכמות קטנה יחסית של זרעונים תקינים.
הוריה נוספת להפריה חוץ גופית היא בעקרות בלתי מוסברת, כאשר הבעל והאישה עברו בירור פוריות, וכל אחד מהם נמצא תקין.
טיפול בהפריה חוץ גופית מקובל כיום גם במקרים של הפרעות הורמונליות של האישה לאחר חוסר הצלחה להרות באמצעות טיפול תרופתי או לאחר כישלונות חוזרים ונשנים של הזרעות.
הוריה נוספת לביצוע הפריה חוץ גופית היא במקרים של מחלות גנטיות אצל בני הזוג. גם אם לא זוהה הגן הבעייתי אך המחלה פוגעת רק בבנים או רק בבנות, אפשר לברור ולהחזיר רק את המין הבריא.
בדיקות רפואיות שגרתיות – כאשר ניגשים להפריה חוץ גופית, המערכת הרפואית מבקשת לערוך בדיקות רפואיות כלליות ומקיפות מלבד הבדיקות המיועדות לצורך בירור הפוריות.
סיכונים לאישה – כמו בכל טיפול רפואי פולשני, יש חששות מסוימים לסיבוכים אצל האישה בגין הטיפול שהיא צריכה לעבור במסגרת ההפריה החוץ גופית.
סיכונים ליילוד – יש עדויות סותרות ביחס לקיומם של מומים ניכרים ביילודים בהפריה חוץ גופית לעומת הפריה טבעית. מחקרים מוקדמים לא היו מבוקרים דיים, ושיקפו דיווחי יתר של מומים בצאצאים לאחר הפריה חוץ גופית, ללא השוואה מבוקרת לצאצאים שלא עברו הפריה חוץ גופית. לאחר מכן נעשו מחקרים יותר מבוקרים, שהראו עלייה קלה בשיעור המומים המולדים לאחר הפריה חוץ גופית. קשה לקבוע אם מדובר בהשפעת הטכנולוגיות שבהן משמשים בתהליך ההפריה או שההבדל נעוץ בעובדה שההשוואה היא בין שתי אוכלוסיות שונות. ייתכן שבאוכלוסיית הזוגות הלא פוריים ישנם יותר גורמי סיכון לבעיות עובריות, וגורמים אלו אינם קשורים לתהליך ההפריה.
הריון מרובה עוברים, פגוּת ומשקל לידה נמוך – בהריונות לאחר הפריה חוץ גופית יש יותר לידות מוקדמות, יותר עוברים במשקל לידה נמוך וכן סיבוכי הריון שונים. כנראה מדובר גם כאן באופי האוכלוסייה הפונה לטיפולי פוריות, שבה ישנם יותר גורמי סיכון לבעיות אלו בהשוואה לאוכלוסייה פורייה. לידה מוקדמת היא בוודאי חלק מהתופעה של הריונות מרובי עוברים שהם בשכיחות גבוהה יותר לאחר טיפולי פוריות, אולם גם בהריונות יחיד יש שיעור מוגבר של לידה מוקדמת.
אחוזי ההצלחה – על פי הסטטיסטיקות המקובלות כיום הסיכוי להצלחת ההפריה במעבדה הוא 85%–90% ממחזורי הטיפול. הסיכוי לקליטת ההריון הוא 20%–25% מכלל מחזורי הטיפול. והסיכוי להצלחת ההריון ולהולדת תינוק נע בין 15%–18% מכלל מחזורי הטיפול וכשני שלישים מכלל ההריונות שנקלטו. הנתונים כוללים בתוכם את כלל הגילאים, אך חשוב לציין שככל שהאישה צעירה יותר, סיכוייה להרות וללדת בהפריה חוץ גופית גדולים יותר.
קביעת מספר קדם העוברים להחזרה לרחם – הנושא מורכב, מפני שמחד גיסא יש רצון להעלות את הסיכויים להרות על ידי החזרת יותר קדם עוברים, ומאידך גיסא, בהחזרת מספר רב יותר של קדם עוברים עולה גם שכיחות ההריונות מרובי העוברים, ועמם עולה שכיחות הסיבוכים האמהיים והעובריים. לעתים זוגות מוכנים לקחת את הסיכון, ואף יש זוגות המעוניינים בהריון רב עוברי כפיצוי על הזמן האבוד. הרצון העז להרות משכיח את הסיכונים הניכרים הקשורים בנשיאת יותר מעובר אחד. גם ללחץ הכלכלי יש חשיבות, והוא משפיע על החזרת יותר מקדם עובר אחד. אין לשכוח שמספר העוברים האידיאלי בהריון הוא אחד בלבד. לכן יש נטייה להגביל את מספר קדם העוברים המוחזרים לרחם, כך שלא יהיו יותר משניים, ויש אף מצבים שבהם ההמלצה הרפואית תהיה להחזיר קדם עובר אחד בלבד, מבלי לפגוע פגיעה ניכרת בסיכויי ההצלחה של ההריון.
ההמלצות הרשמיות של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה הן כדלהלן:
מספר קדם העוברים המומלץ להחזרה בשלושת הטיפולים הראשונים הינו עד שניים בכל טיפול.
במטופלת שגילה שלושים שנים או פחות ואשר יש לה עוברים איכותיים, יוחזר קדם עובר אחד בטיפול הראשון (לא כולל מקרים של אזוספרמיה לא חסימתית ואבחון גנטי טרום השרשתי). במידה שלא הושג הריון ניתן להחזיר עד שני קדם עוברים בשני הטיפולים הבאים.
בנסיבות הבאות ניתן לשקול החזרה של מספר קדם עוברים הגדול משניים:
א. לאחר שלושה טיפולי הפריה חוץ גופית בהם הוחזרו עד שני קדם עוברים ללא השגת הריון.
ב. בגיל אישה מעל 35 שנים, אחרי 2 החזרות של קדם עוברים ללא הריון.
ג. בגיל אישה מעל 40 שנים, החל מהחזרה ראשונה.
בכל מקרה לא יעלה מספר קדם העוברים המוחזרים לרחם על ארבעה.
העלייה משניים לארבעה קדם עוברים צריכה להתבצע באופן הדרגתי.
בתרומת ביצית מספר קדם העוברים המוחזרים יקבע בהתאם לגיל התורמת.
בהחזרת קדם עוברים מופשרים יש לנהוג כנ"ל, בתוספת של קדם עובר אחד בכל הקטגוריות.
לצורך חישוב מספר המחזורים שעברה המטופלת יחשבו המחזורים של החזרת קדם עוברים טריים ומחזורים עם החזרת קדם עוברים מופשרים באותו אופן.
אישה שהרתה לאחר מספר טיפולי הפריה חוץ גופית, במחזור הטיפול שלאחר הלידה יוחזרו מספר קדם העוברים הדומה לזה שבו היא הרתה. מתוך נייר עמדה 201 מתאריך 5.5.2010.
הקפאת ביציות מופרות (קדם עוברים) – במקרים שבהם יש עודף ביציות מופרות או במקרים שבהם האישה אינה מסוגלת להתחיל הריון מיד אחרי השאיבה, לדוגמה עקב גירוי יתר שחלתי - היפרסטימולציה או מחלה, יקפיאו את קדם העוברים.
היתרון העיקרי בהקפאת ביציות מופרות הוא האפשרות להימנע ממתן הורמונים ומהתערבויות פולשניות חוזרות לאישה להשגת ביציות. אך יש בהקפאת ביציות מופרות יתרונות נוספים: יכולת למצוא את הזמן האופטימלי להחזרת קדם העוברים לרחמה של האישה, יכולת להמשיך את הפוריות גם למי שאיבדו את היכולת להפיק ביציות או תאי זרע, חיסכון במשאבים, ויכולת תכנון המשפחה בצורה אופטימלית. מבחינה הלכתית, מלבד כל היתרונות הללו, יש גם יתרון בעובדה שאין לבעל צורך לתת זרע פעמים נוספות.
בעבר, עם השימוש בשיטת ההקפאה האיטית, היו פחות הריונות לאחר החזרת קדם עוברים מוקפאים בהשוואה לקדם עוברים טריים. כיום משתמשים ברוב המקומות בשיטת הקפאה על ידי זיגוג - ויטריפיקציה (Vitrification) שבה שרידות קדם העוברים גבוהה מאוד ותוצאות ההריונות כמעט שווים בין קדם עוברים מוקפאים לקדם עוברים טריים. מחקרים הוכיחו שאין הבדל מהותי בין ילדים שנולדו מהפריה רגילה ובין ילדים שנולדו מקדם עוברים מוקפאים.
אפשרויות ההקפאה הן לטווחים ארוכים. יש מספר רב של הריונות מוצלחים לאחר הקפאה בת שנים רבות.
שיטות שונות לשיפור ההשרשה – הפער הגדול בין ההצלחות המרובות של ההפריה במעבדה לעומת האחוז הנמוך יחסית של השרשת העוברים והצלחת ההריון גרם במהלך השנים לרופאים לחפש שיטות שונות לשיפור תהליך ההשרשה. רוב השיטות שנמצאו עד היום לא הדביקו פער זה, ועדיין הנעלם רב על הגלוי בנושא זה.
הבשלת ביציות במעבדה היא שיטה שמאפשרת שאיבה של ביציות לא בשלות מזקיקים קטנים בשלב התפתחות ראשוני בשחלה והבשלתן במעבדה. השיטה מאפשרת לצמצם את מספר הזריקות לגיוס הזקיקים, ובמקרים מסוימים אף להימנע ממתן זריקה להשראת ביוץ למטופלת, ומתבססת על הבשלת הביציות במעבדה. אחד היתרונות בשיטה זו הוא האפשרות להתבסס על הימצאותם הקבועה של זקיקים בשחלות ללא קשר למחזור החודשי ולשינויים ההורמונליים שעוברת האישה.
הניסיון עד כה בעולם מורה כי אפשר למצוא ביציות גם בזקיקים הזעירים בקוטר 2 מ"מ ומעלה, שנצפים בבדיקת אולטרה-סאונד. בדרך כלל יטופלו נשים שנצפו אצלן בבדיקת אולטרה-סאונד לפחות 20 זקיקים זעירים, מתוך הנחה שיהיה אפשר לשאוב ביציות מתוך כמחצית הזקיקים. זמן ההבשלה במעבדה הוא בין 24 ל-48 שעות. שיעור הביציות המבשילות במעבדה הינו כ-90%, ושיעורי ההפריה עומדים על כ-75%.
מקובל בדרך כלל לבצע מיקרומניפולציה מסוג ICSI כדי להבטיח הפריה, אם כי לא ברור האם פעולה זו חיונית. שיעור ההריונות נע כיום בין 30%–35%. עד שנת 2010 דווח בספרות על למעלה מ-2500 מחזורי הבשלת ביציות במעבדה, ועל כ-600 לידות של ילדים בריאים.
למעשה, שיעורי ההריון נמוכים יותר לאחר הבשלת ביציות במעבדה מאשר בהפריה חוץ גופית רגילה. על כן ברור ששיטה זו מתאימה רק לקבוצה נבחרת של נשים. קבוצה זו כוללת נשים עם סיכון לגירוי יתר שחלתי, כגון נשים עם שחלות פוליציסטיות; או נשים עם תגובת יתר בטיפול קודם; וכן נשים שאצלן גירוי שחלתי עלול להיות מסוכן מבחינה בריאותית, כגון כשיש להן היסטוריה רפואית של קרישי דם, פקקת או תסחיפים.
קבוצה מיוחדת שהשיטה עשויה להתאים לה כוללת נשים שנזקקות לשימור הפוריות לפני שהן עוברות טיפול נגד סרטן, טיפול שעלול לפגוע בשחלותיהן. אצל נשים כאלו הבשלת הביציות והקפאתן רצויה במיוחד, מאחר שהיא פוטרת אותן מהצורך בגירוי שחלתי, שעלול לעכב את הטיפול במחלתן, וכן נמנעת מהן השפעה אפשרית של הזריקות להבשלת הביציות על מחלת הסרטן. התייחסות נוספת תובא להלן בכרך הרביעי, פרק פז – 'אונקולוגיה – סרטן אצל נשים'.
ייתכן ששיטה זו תתאים לנשים שמתנדבות לתרום ביציות, מאחר שהיא לא חושפת אותן לגירוי שחלתי ולסכנותיו.
לא ברור עדיין אם IVM יועיל לנשים עם תגובה שחלתית נמוכה, שכיום שיעור ההצלחה אצלן נמוך במיוחד.
1. אין צורך במתן תרופות להשראת ביוץ, דהיינו זריקות גונדוטרופינים, דבר המוביל לחיסכון כספי ניכר.
2. מאחר שפוסחים על שלב גרימת הביוץ, אין סיכון לגירוי יתר שחלתי, תופעת לוואי נדירה אך חמורה של טיפולי פוריות.
3. הטיפול קצר יותר. חשוב בייחוד כאשר יש לטפל בדחיפות, כגון במקרים של נשים חולות סרטן.
4. פחות תופעות לוואי.
5. אפשר לבצע כמה טיפולים במחזור חודשי אחד.
1. נדרשת עבודת מעבדה מאומצת וממושכת יותר לשם הבשלת הביציות. עבודה כזאת יכולה להתבצע רק במעבדה המיומנת בכך.
2. שיעורי ההפריות, ההריונות והלידות נמוכים יותר בהשוואה ל-IVF רגיל.
3. המעקב אחר יילודים שנולדו בארץ לאחר IVM עדיין מצומצם במשכו ובהיקפו.