מרווח בין לידות ואמצעי מניעה
מחבר: גבריאל גולדמן ומנחם בורשטיין
בקיצורים ובהשמטות.
תוכן המאמר:
התייחסות אישית
השאלות ההלכתיות המתעוררות בשימוש באמצעים השונים למניעת היריון
עקרונות הדירוג ההלכתי לאמצעי המניעה השונים
הרחקה בין לידות – מבוא רפואי מאת פרופ' מיכאל שימל
הלכות לעניין דחיית היריון
סיבות נפשיות וכן קשיים בגידול ילדים צפופים מדי, הם שיקולים שיש להביאם בחשבון באשר לקביעת המרווח שבין הילדים. סיבות כלכליות אינן נחשבות בדרך כלל כמוצדקות.
הרב יעקב אריאל, 'כמה ילדים צריך ללדת?', שו"ת פוע"ה – מניעת היריון, עמ' 32
יש מקום בהלכה למנוע היריון כדי לתת רווח בין הלידות על מנת לאפשר לבני הזוג בכלל ולאישה בפרט מנוחה מסוימת בין הלידות, מנוחת הנפש ומנוחת הגוף. ייתכנו הבדלים משמעותיים בין זוגות שונים ביחס למרווח בין הלידות. ההלכה מאפשרת זאת בפרט אם לידות תכופות גורמות לאישה חולשה רבה ועייפות חריגה. הדבר תלוי גם באופן המניעה, בשאלה האם קיימו כבר מצוות פרייה ורבייה, וכן האם המניעה היא זמנית ולאיזה פרק זמן. הנקה היא גורם נוסף במערכת השיקולים.
קשה לקבוע קריטריון אחיד, לדעתי זה תלוי הרבה במצב הבריאות של בני הזוג וביכולתם לטפל בבני ביתם... הייתי אומר שכל זוג יתייעץ עם מורה הוראה בהתאם למצבם מכל הבחינות, והוא בוודאי יוכל לייעץ כיצד לנהוג בנסיבות שלהם.
הרב דוב ליאור, 'כמה ילדים צריך ללדת?', שו"ת פוע"ה – מניעת היריון, עמ' 34
אין תשובה כללית למרווח הרצוי בין הלידות, והכל תלוי במצב של כל משפחה ומשפחה. יש משפחות שאצלן לידות צפופות אינן גורמות קשיים מיוחדים, ויש משפחות שבהן מצב כזה גורם לחץ נפשי לאישה ולבעל ולהפרת שלום הבית. לפעמים מצב כזה חומס מהילד את תשומת הלב המעשית והנפשית שמגיעה לו. אלו גורמים שיש להתחשב בהם בזהירות ובשיקול דעת, זה חשבון אישי בכל משפחה, ויש לדון בכל מקרה לגופו.
מלבד השאלה ההלכתית על עצם מניעת ההיריון שנובעת מביטול מצוות פרייה ורבייה, מצוות 'לָשֶׁבֶת יְצָרָהּ' ומצוות 'לָעֶרֶב אַל תַּנַּח יָדֶךָ', עולות שאלות הלכתיות עקרוניות נוספות ביחס לשימוש בכל אחד מאמצעי המניעה, והשימוש בהם תלוי בפתרון אותן שאלות – איסור הוצאת זרע לבטלה והשחתת זרע, כגון בשימוש בכובעון (קונדום) או במשגל נסוג; איסור סירוס, כגון בכריתת צינורות הזרע או בקשירת חצוצרות; ביטול מצוות עונה, כגון בשימוש בשיטת הימים הבטוחים.
אף בשימוש באמצעי מניעה שאין בהם כשלעצמם כל איסור עלולות להתעורר שאלות הלכתיות כתוצאה מתופעות הלוואי שעלולות להתלוות לשימוש בהם, אם בגלל הסכנות הבריאותיות שלהם לאישה הנמצאת במצב רפואי מסוים, או מפני שהם גורמים לדימומים בין וסתיים שהופכים את האישה לנִדה, כגון שימוש באמצעים הורמונליים מסוימים.
ההתייחסות המעשית לבחירת אמצעי המניעה תלויה לא רק בשאלה ההלכתית הכללית הקשורה באמצעי המניעה המסוים אלא גם בסיבה הפרטית שבגללה הותרה מניעת ההיריון. לדוגמה – כאשר ההיריון עלול לסכן את האישה ואין אפשרות רפואית להשתמש באמצעים שאין בהם בעיה של השחתת זרע, פוסקים רבים יתירו להשתמש אף באמצעים בעייתיים יותר מבחינת השחתת הזרע, ובלבד שיהיו בטוחים. לעומת זאת, כשמדובר במקום קושי בלבד, רוב הפוסקים לא יתירו שימוש באמצעים בעייתיים מבחינת השחתת זרע כיוון שהצורך במניעה אינו קריטי.
העקרונות ההלכתיים לקביעת העדיפויות בבחירת אמצעי מניעה במקום שהדבר מותר הם:
1. השיטה חייבת להיות בטוחה ככל האפשר מסיכונים, מסיבוכים רפואיים ומתופעות לוואי, ובעיקר מדימומים בין וסתיים.
2. השיטה חייבת להיות יעילה ככל האפשר למניעת היריון, שהרי עצם השימוש באמצעי למניעת היריון הותר מפני שיש בעיה כלשהי בכך שהאישה הזאת תהיה בהיריון.
3. האמצעי צריך להיות רחוק מלהפריע לקיום יחסי אישות טבעיים ורגילים, וצריך שלא יפגע בהנאה בחיי האישות, כדי לקיים מצוות עונה כראוי.
4. האמצעי צריך להיות רחוק ככל האפשר מהשחתה ישירה ופעילה של תאי הזרע ולאפשר מעבר חופשי של הזרע לרחם, כדי למנוע איסור השחתת זרע.
5. יש עדיפות לאמצעי מניעה שפועל בעקיפין, ההגדרה ההלכתית 'גרמא', מאשר אמצעי מניעה שפועל במישרין.
6. האמצעי צריך להיות זמני והפיך, כך שהאיש והאישה יוכלו לחזור לפוריות תקינה בזמן שבו תחלוף הסיבה לשימוש באמצעי המניעה, כדי למנוע איסור סירוס.
בהתאם לעקרונות אלו יש מהפוסקים שדנו בעדיפויות באמצעי המניעה השונים. יש להדגיש כי קביעת העדיפויות בבחירת האמצעים למניעת היריון, במקום שבו הם מותרים על פי ההלכה, אינה אחידה. היא תלויה בעמדת הפוסקים ביחס לדרגת האיסור של האמצעים השונים, ולמידע שנמסר לפוסקים על פעילותם של האמצעים השונים באותו זמן.
הרחקה בין לידות – זמן ההמתנה בין ילד לילד
הפִסקה שלפנינו עוסקת במניעת היריון אחרי לידה. כאשר אישה שאינה מניקה רוצה למנוע היריון היא צריכה לפנות לרופא אחרי הלידה, מוקדם ככל האפשר, כיוון שכמחצית מהנשים שאינן מניקות מבייצות כבר בשבועות הראשונים שלאחר הלידה.
על כל הדברים שאין רגיל, צריך להתחנן עליו, כגון אישה שילדה תאומים שיתקיימו שניהם. ויותר צריך להתחנן אם ילדה שנים בתוך שנה מפני עין הרע. רבי יהודה החסיד, ספר חסידים, סימן תשצב
קביעה זו של רבי יהודה החסיד, שנכתבה לפני למעלה משמונה מאות שנה, בדבר סיכון יתר בהיריון ובלידת תאומים ידועה זה מכבר, ואולם קביעתו השנייה בדבר הסיכון שבהיריון החל זמן קצר לאחר לידה קודמת ראויה לעיון ולהוכחה.
במחקר שנעשה בשיתוף עם היחידה למידע במשרד הבריאות בדקנו את כל הלידות במדינת ישראל בין השנים 2000–2005. השתתפו במחקר תינוקות שנולדו בהיריון שני ומעלה בלידות חד עובריות, שהמידע הרפואי והדמוגרפי לגביהן היה מספק.
המשתנים שנבחנו במחקר היו:
פרטי האם – גיל, השכלה, מצב משפחתי, ולדנות, קבוצת אוכלוסיה.
פרטים על לידה קודמת – משקל לידה נמוך, משקל לידה גבוה.
פרטים על המרווח הבין-הריוני – המרווח הבין-הריוני חושב על פי הפרש החודשים שבין תאריכי לידה עוקבים אצל אותה אם, וחולק לקבוצות כדלהלן: 5-0; 11-6; 23-12; 59-24; 60 חודשים ומעלה.
סיבוכי היילודים שנבדקו היו – לידה מוקדמת, לפני שבוע 37; משקל לידה נמוך, מתחת לאחוזון 10, או משקל לידה נמוך מאוד, מתחת לאחוזון 5; מומים מולדים משמעותיים; תמותת יילוד מוקדמת, בשבוע הראשון לחיים.
סך התינוקות החיים שנולדו בישראל בשנים 2000–2005 היה 846,845. לא נכללו במחקר 271,545 (32%) תינוקות שנולדו בלידה הראשונה של האם, 41,974 (4.9%) תינוקות שנולדו בלידה מרובת עוברים ו-92,488 (10.9%) תינוקות שהיה חסר מידע לגביהם, ועל כן כלל המחקר 440,838 יילודים.
באוכלוסיית המחקר היו 5.02% פגים, 8.01% יילודים במשקל נמוך מהצפוי, 0.11% שנפטרו בשבוע הראשון לחייהם ו-1.81% בעלי מומים מולדים ניכרים.
בכל קבוצה של מרווח בין-הריוני קטן משנים עשר חודשים, ובעיקר בקבוצה של 0–5 חודשים, מצאנו עלייה ניכרת בסיכון ללידת פג; עובר קטן מהצפוי לגילו; מוות בשבוע הראשון לאחר הלידה; ומומים מולדים ניכרים.
להפתעתנו מצאנו שגם מרווח בין-הריוני העולה על 60 חודשים טומן בחובו סיכון משמעותי ללידת פג ועובר קטן מהצפוי לגילו.
מידת הסיכון הנמוכה ביותר נצפתה במרווח בין-הריוני של שנים עשר עד עשרים ושלושה חודשים. מסקנת המחקר היא אפוא שהמרווח הבין-הריוני המיטבי לצמצום הסיבוכים סביב הלידה, למניעת ההפרעות בגדילה תוך רחמית ולהפחתת מספר הלידות המוקדמות הוא בין שנים עשר לעשרים ושלושה חודשים.
להלן תובאנה הלכות עקרוניות, אך ברור שאין לתת לשאלת מניעת ההיריון אחרי לידה כללים מוחלטים. יש הבדלים גדולים בין הזוגות, ואף אצל בני הזוג יש הבדל בין השנים השונות והמצבים השונים. יש זוגות שאצלם גידול הילדים מתחלק בין הבעל והאישה, ויש זוגות שאצלם הנטל נופל בעיקר על האישה. יש תינוקות נוחים לגידול, ויש שדורשים מאמץ גדול במיוחד, וכמובן, יש תינוקות מיוחדים או חולים שמצריכים כוחות רבים. תחושתה של האישה ומצבה הרפואי והנפשי עשויים להיות מדד בעל חשיבות רבה ביותר בדיון ובקבלת ההחלטה על מרווח הזמן בין הלידות, כיוון שהיא הנושאת היחידה בהיריון ובלידה, ופעמים רבות היא גם הנושאת העיקרית בגידול הילדים.
א. אחרי לידה, במקום חולשה, פיסית או נפשית, של האישה, כגון לאחר לידות תכופות, מותר להשתמש באמצעי מניעה כדי לדחות את ההיריון הבא למשך תקופה מוגבלת, ואפילו טרם קיימו פרייה ורבייה, כגון שנולדו להם בנים או בנות בלבד. ויש מי שהתירו למנוע היריון אחרי כל לידה ואפילו אם אין לאישה קושי מיוחד, כדי לאפשר לאם לטפל בצורה מיטבית בתינוק, וגם כי תכיפות הלידות עשויה להיחשב כספק סכנה. לעומת זאת, יש מי שכתב שכאשר טרם קיימו פרייה ורבייה אין להתיר שימוש באמצעים למניעת היריון אלא אם כן יש חשש סכנה לאישה, וכשכבר קיימו מצוות פרייה ורבייה יש להתיר גם במקום חולשה, ללא סכנה.
ב. במקרים שבהם הפוסקים התירו מרווח בין לידות, כל פוסק לשיטתו מתי הותר הדבר, נכתבו דעות שונות לגבי משך התקופה הזאת – יש מי שכתב חצי שנה; ויש שהורו עד שנה; ויש שכתבו עד שנתיים. למעשה קשה לתת בכך גדר מדויק אלא יש לדון בכל מקרה לגופו, לפי ראות עיני המורה.
ג. מבין הפוסקים שהובאו לעיל, יש שהרחיבו את מסגרת הזמן שבו מותר למנוע היריון כדי לאפשר מרווח בין לידות במקום שכבר קיימו פרייה ורבייה אפילו עד שלוש שנים.
העיקרון הוא שמחד גיסא אין לחדול לגמרי מלהוליד, ומאידך גיסא אין איסור בהשהיית מצוות 'וְלָעֶרֶב אַל תַּנַּח יָדֶךָ'. לכן מותר להרחיק בין לידות כל זמן שהאישה מרגישה חולשה או עייפות, בתנאי שהמגמה היא לא להפסיק לגמרי להביא חיים חדשים לעולם. יש להעיר שגם אין להגזים בהרגשות העייפות והחולשה עקב חשיבותה של המצווה להוסיף נפשות נוספות לעם ישראל.
יש מקרים שבהם בני זוג מונעים היריון עקב עייפות וכדומה, ולאחר זמן כשהם רוצים להרות, לא תמיד מצליחים בכך, לעתים עקב גילה של האישה המשפיע על פוריותה, ואז בני הזוג מצטערים שנמנעו מלהוליד כשיכלו להרות בקלות יחסית. יש אפילו מקרים שבהם בני זוג נכנסים לטיפולי פוריות מורכבים לאחר שמנעו היריון, כך שהסיכוי להרות ירד ירידה ניכרת, ואילו הסיכונים להיריון וללידה גברו. גם כאן יש לשמור על תמונה מאוזנת. מחד גיסא אין להיכנס ללחץ מיותר ולחשוב שמוכרחים מיד ללדת את כל הילדים עקב חששות מה יקרה בעתיד, כדי לאפשר לאישה מנוחה גופנית ונפשית חיונית בין הלידות, כל אישה לפי צרכיה. אך מאידך גיסא צריכים להיות מודעים לכך שסיכויי הפוריות יורדים עם השנים, ולא תמיד דחייה של ההריונות מסייעת לבני הזוג בחשבון הכולל. והחכם עיניו בראשו להביא בחשבון מראש את הסיכויים לעומת הסיכונים, ולקבל החלטה מתוך הערכה של התמונה הכוללת, ומתוך תפילה לה' שיסייע לבני הזוג לקבל את ההחלטה הנכונה.
חלק מתפקידו של הרב המייעץ הוא לעזור לבני הזוג לראות את מכלול השיקולים הללו, ולכן יש חשיבות כה רבה להתייעצות של בני הזוג עם הרב.