אבחון אי פוריות אצל גבר – הקדמה רפואית
מחבר: גבריאל גולדמן ומנחם בורשטיין
בקיצורים ובהשמטות.
תוכן המאמר:
הגדרה לגבר פורה
רקע מדעי –
החומר התורשתי
מנגנון יציאת הזרע
ירידה בפוריות הגבר
ראשי פרקים לאבחון אי פוריות גברית
פרק זה הוא פרק מבוא, סקירת רוחב כללית להכרת הנושא ומושגי היסוד בלבד. לכן יובאו כאן בקיצור פרטים שיבוארו באריכות במקומות אחרים.
בחברות ובתרבויות רבות משערים בדרך כלל שאי פוריות מקורה בגוף האשה. קשה לפעמים לגבר כשיר-מינית-לכאורה, להבין שהוא עלול להיות הגורם להיעדר הריון של אשתו. מסיבה זו, מקובל לאבחן את פוריות האשה לפני שמתחילים באבחון הבעל. עם זאת, כמעט אצל מחצית הזוגות הסובלים מאי פוריות מגיע הרגע שבו על הגבר להיבדק לפני שניתן יהיה להמשיך בתהליך. גבר דתי אינו יכול להיבדק מבלי להביא בחשבון בעיות הלכתיות פוטנציאליות. יתר על כן, ישנם מניעים פסיכולוגיים העלולים לגרום לדחיית האבחון של פוריות הגבר.
אפילו בזמנים כתקנם, גברים שונים בדרך כלל מנשים באופן שבו הם מטפלים בצרכיהם הרפואיים. אשה צעירה שהגיעה לבגרות מבינה את הצורך בבדיקה גינקולוגית. לאשה צעירה, אף אם אינה נשואה, סיבות רבות לגשת להתייעצות ולבדיקה אצל גינקולוג, כך שעוד לפני שעולה על הפרק סוגית הפיריון, היא מן הסתם יצרה קשר עם רופא נשים המסוגל להעניק לה הנחיה וייעוץ. תהליך הבדיקה עצמו אין בו כדי לעורר חשש; בדיקות חדשות הן אפוא הרחבה גרידא של קשר רפואי שהאשה כבר הורגלה בו. אצל גבר שנבדק לצורך אבחון פוריות המצב שונה בתכלית. בדיקת הרופא האחרונה שחווה הייתה על פי רוב בילדותו, והוא אינו רגיל להתייעץ עם אדם זר לגבי הרגליו האינטימיים; על אחת כמה וכמה שהרעיון של בדיקת אברי המין שלו מרתיע אותו ביותר. [פרופ' חיים ריצ'רד גראזי, הורות נכספת, עמ' 230-229].
גבר שיש לו כושר יצירה תקין של תאי זרע, ואנטומיה תקינה של אברי הרבייה לייצור ולהובלת תאי הזרע. הזרע צריך להיות בעל כמות, מבנה ותנועה תקינים. יש צורך ביכולת לקיים חיי אישות תקינים המאפשרים את החדרת הזרע לנרתיקה של האישה. על תא הזרע להיות בעל יכולת להגיע לביצית, לחדור לתוכה ולהפרותה.
בניגוד לאישה, הנולדת עם כל הביציות, שחלק מהן מבשילות לאחר התבגרותה מדי חודש בחדשו, הרי הגבר נולד עם תאי זרע ראשוניים (תאי אב) שמהם ייווצר הזרע. אצל הגבר הבוגר תאי הזרע עצמם מיוצרים מתאי האב בתהליך קבוע ומתמיד בתוך האשכים. תהליך זה מורכב ביותר, ונמשך כחודשיים וחצי.
האשכים נמצאים מחוץ לגוף בטמפרטורה של 35 מעלות, טמפרטורה הנמוכה בכשתי מעלות מחום הגוף. הטמפרטורה הנמוכה חיונית לייצור יעיל של תאי זרע באשכים. האשכים מייצרים את תאי הזרע בתהליך הנמשך 74 יום. חתך באשך מדגים כי הוא מורכב מכמה מאות צינוריות זרע המפותלות בתוכו הנקראות אבוביות האשך Seminiferous Tubules שכל אחת מהן היא מפעל עצום לייצור המוני של תאי זרע. ייצור תאי הזרע מתרחש בדופן הצינורית, והתאים הבשלים נפלטים לחלל הצינורית ומשם מוסעים בדרכם הארוכה דרך צינורות ההובלה. תאי האב שמהם נוצרים תאי הזרע הצעירים נמצאים בחלק החיצוני של דופן הצינורית. יש להם צורה כדורית, וככל שהם בוגרים יותר במהלך תהליך יצירת תאי הזרע (ספרמטוגנזה Spermatogenesis, ) הם עוברים מההיקף לכיוון המרכז. כאשר הם מגיעים למרכז האבובית, אפשר כבר לראות את הזנבות שלהם. הם בשלים מבחינה צורנית אך הם עדיין חסרי תנועה.
לאחר מכן תאי הזרע הבשלים עוברים ליותרת האשך, נקראת גם עילית האשך או אפידידימיס (Epididymis ) למשך כעשרה ימים נוספים לתהליכי הבשלה נוספים. ביותרת האשך רוכשים רוב תאי הזרע את יכולת התנועה שלהם, תכונה חשובה ביותר ההכרחית למילוי תפקידם – הפריית הביצית. השלב הבא הוא המעבר בצינור הזרע. צינור הזרע יוצא מיותרת האשך, עובר מסלול ארוך לאורך המפשעה עד לאגן, שם הוא מתחבר לצינור המנקז את שלפוחיות הזרע, ושניהם מתאחדים לצינור השפיכה המתחבר לערמונית.
שלפוחיות הזרע מייצרות כ-60%–70% מנוזל הזרע. שאר נוזל הזרע מופרש מהערמונית. נוזל בלוטות הזרע ונוזל הערמונית מכילים מרכיבים ייחודיים המותאמים לצורכי תאי הזרע ומבטיחים כי תאי הזרע ישהו בסביבה המתאימה ביותר לפעילותם התקינה. צינור השפיכה מתחבר לשופכה Urethra) ) העוברת במרכז הערמונית, ומנקודה זו השופכה מובילה את השתן בעת מתן שתן ואת הזרע בעת השפיכה. קיים מנגנון בקרה מתוחכם שפעילותו התקינה הכרחית על מנת להבטיח כי פעולת מתן השתן ופעולת השפיכה לא יתרחשו בו-זמנית כדי להימנע ממצב שבו יתערבבו השתן והזרע זה בזה.
כחלק מן התהליך המופלא של יצירת הזרעונים, יש לתא הזרע הכדורי הראשוני גרעין גדול המכיל את החומר התורשתי. הוא עובר תהליך של צמצום ניכר, עד אשר הגרעין הופך להיות זעיר. הקטנת המסה של תא הזרע מאפשרת לזנב להניע אותו בקלות יחסית לכיוון הביצית. גם לאחר הצמצום, עדיין מאוחסן בצפיפות רבה בראש תא הזרע, בגרעין, מחצית מהמטען התורשתי של הגבר, עשרים ושלושה כרומוזומים. בראש הגרעין יש חוד גבישי – כעין חוד מקדח, שבעזרתו תא הזרע יכול לחדור לתוך הביצית. בצוואר תא הזרע נמצאת המיטוכונדריה - 'תחנת הכוח של התא' המספקת אנרגיה לתא הזרע.
דריש רבי חנינא בר פפא: מאי דכתיב "אָרְחִ?י וְרִבְעִ?י זֵרִ?יתָ וְֽכָל־דְּרָכַ?י הִסְכַּֽנְתָּה" (תהלים קלט, ג) - מלמד שלא נוצר אדם מן כל הטפה אלא מן הברור שבה. תנא דבי רבי ישמעאל: משל לאדם שזורה בבית הגרנות - נוטל את האוכל ומניח את הפסולת. נִדה לא, א
נוזל הזרע - הזרעונים הם רק חלק קטן מנוזל הזרע. התורה קראה לנוזל "שִׁכְבַת זֶרַע", וחכמים כינו זאת 'לובן', על שם צבעו. שכבת הזרע מכילה נוזלים חיוניים המאפשרים את תנועתם של תאי הזרע, המופרשים מהערמונית ומשלפוחיות הזרע. הערמונית מפרישה נוזלים בסיסיים שתפקידם לסתור את החומציות הטבעית הקיימת בנרתיק, העלולה להקשות על תאי הזרע. שלפוחיות הזרע מפרישות נוזל המכיל את הסוכר המיוחד, הפרוקטוזה, המשמש חומר מזון לתאי הזרע וממנו אפשר להפיק אנרגיה המשמשת את תאי הזרע בתנועתם. הנוזלים המופרשים מהערמונית ומשלפוחית הזרע מהווים יחד יותר מ-90% מנוזל הזרע.
התשוקה המינית מעוררת את המרכזים במוח המורים על הגדלת זרימת הדם לרקמה הספוגית של אבר המין, וגורמים לו שיגדל ויתקשה, זוהי הזִקפה. לאחר מכן בלוטות קאופּר (Cowper's Gland) מפרישות את תכולתן הבסיסית, המנקה את צינור השופכה, ומאפשרת סביבה מתאימה יותר לנוזל הזרע. לאחר מכן מגיעה ההפרשה מהערמונית, המכילה מתכות מיוחדות כמו אבץ שיש להן השפעה חשובה מאוד על כושר הפוריות של תאי הזרע. לאחר ההפרשה הראשונית של הערמונית, מופרשים תאי הזרע, ולבסוף מופרשת תכולת שלפוחיות הזרע.
חוקרים העוסקים בנושא בדקו ומצאו כי מאמצע המאה העשרים יש ירידה ניכרת בכמות הזרעונים של אנשים פוריים.
בעיות בפוריות הגבר - בעיות פוריות אצל הגבר נחלקות לשני סוגים: בעיות בייצור הזרע באשך ובעיות בהובלת הזרע מהאשך ליעדו.
בעיות בייצור הזרע באשך - תהליך ייצור הזרע באשך הוא מורכב ביותר. אי אפשר ליצר תאי זרע במעבדה ולהחליף את תהליכי ייצור הזרע בגוף האדם. לפיכך הרפואה מתקשה ברוב המקרים להבין מה השתבש בתהליך ייצור הזרע, ואף לתקן את ייצור הזרע ולהביא לייצור זרע תקין. על אף ההתקדמות במחקר וברפואה, הבדיקה העיקרית לשיקוף תהליך ייצור הזרע היא עדיין בדיקת זרע.
בעיות בייצור הזרע עלולות להיות בריכוז Concentration) ) כלומר מספר תאי הזרע למ"ל זרמה, במבנה (מורפולוגיה Morphology ) או בתנועה של תאי הזרע Motility) ) מדובר במצבים של מיעוט תאי זרע, או בתאי זרע בעלי מבנה לא תקין, או בתאי זרע עם תנועתיות ירודה. אפשר לאבחן את הבעיות הללו בבדיקה מיקרוסקופית של הזרע. בבדיקת זרע נבדקים בדרך כלל המדדים הבאים: נפח, ריכוז, מבנה, תנועתיות, התנזלות, חומציות, חיות, כדוריות דם לבנות בנוזל הזרע.
פתרונות אפשריים לבעיות בייצור הזרע - אפשר לסייע בפתרון בעית אי-הפוריות על ידי טיפול בסיבה המקורית (כאשר יש טיפול כזה, כגון בזיהום או בדליות האשך), או על ידי עקיפת הבעיה בטכניקות שונות של שטיפת זרע וריכוז התאים התקינים ('השבחת' תאי הזרע) והיעזרות בהזרעה מלאכותית או בהפריה חוץ גופית. אכן, אם מדובר בהיעדר זרע מוחלט, יש להיעזר בטכניקות של הפקת זרע מתוך האשכים עצמם או מתוך יותרת האשך, בביופסיה או בדיקור לסוגיו השונים. אם נמצאו זרעונים, אפילו בכמות מועטת, אפשר לנסות ולהגיע להפריה של ביצית על ידי תא זרע יחיד בטכניקה של מיקרומניפולציה Micromanipulation) ) להריון וללידת תינוק.
אין אונות - בדומה לבעיה המכנית גם אין אונות מונעת בדרך כלל את העברת הזִרמה לנרתיק האישה עקב חוסר יכולת לקיום יחסי אישות.
בעיות אחרות באברי הרבייה - יש שהבעיות הן במבנה אברי הרבייה (האשכים, צינורות הזרע, הערמונית ואבר הזכר – כגון היפוספדיאס או אפיספדיאס), בתפקודם, או בזיהומים, במחלות ובפציעות שלהם. חלק גדול מבעיות אלה אפשר לתקן בניתוח או בטכניקות העוקפות את הבעיה, כגון ביופסיה או דיקור, בשילוב הפריה חוץ גופית.
מפגש ראשון עם הרופא
רקע רפואי – כבכל הערכה רפואית, הצעד הראשון ולעתים החשוב ביותר הוא בדיקת הרקע הרפואי של המטופל. מסיבות ברורות, אבחון של בעית פוריות הוא עניין אישי ולעתים רגיש ביותר, שבמהלכו דנים בנושאים שבדרך כלל אינם עולים במפגש רפואי רגיל. מלבד רקע כללי של בעיות מולדות, כגון טמירות אשכים, מחלות עבר, ניתוחים, ובעיות רפואיות ידועות כגון סוכרת ולחץ דם גבוה, עולים גם נושאים נוספים הדורשים התייחסות, כגון:
גיל הבגרות – התפתחות מוקדמת או מאוחרת מצביעה לעתים על תפקוד חריג של בלוטת יותרת המוח או של האשכים. יש גברים הנישאים בטרם השלימו את תהליך ההתבגרות.
בעיות כלליות – נושאים כלליים ברקע הרפואי עשויים לכלול תלונות אורולוגיות בהווה או בעבר, כגון דלקת בדרכי השתן והמין או דלקות הקשורות באשך, כגון חזרת, דלקת יותרת האשך או דלקת באשך עצמו.
ניתוחים וחבלות באברי המין ובדרכי השתן – ניתוח לתיקון טמירות האשכים, בקע מפשעתי, או ניתוח לפתרון בעיות בשלפוחית השתן, וכן פציעה טראומטית לאגן או לאחד האשכים – כל אלה עלולים לגרום לבעיות פוריות.
כימותרפיה – תרופות כימותרפיות לטיפול בסוגי סרטן שונים, עלולות לפגוע בזרע המתפתח וברקמת האשך. על אף שההשפעה של רבות מהתרופות מתפוגגת עם הזמן, יש הגורמות לעקרות מתמשכת.
חשיפה סביבתית – חשיפה לכימיקלים רעילים, למתכות כבדות, לקרינה או לחום מתמשך עלולה לדכא את המנגנון של ייצור הזרע או לפגום בו.
עישון – עישון ידוע כגורם לדיכוי של ייצור הזרע, ועלול גם להשפיע על יכולת התפקוד המיני.
שימוש באלכוהול או בסמים – שימוש מופרז באלכוהול, או שימוש במריחואנה, בסמי הרגעה, בסמים ממריצים ובסטרואידים עלול לפגום בייצור הזרע.
שימוש בתרופות מסוימות - כגון תרופות אנטי-פסיכוטיות, אנטי-דכאוניות או תרופות הורמונליות עלול להשפיע לרעה על פוריות הגבר ועל התפקוד המיני שלו. מומלץ לפרט בשיחה עם הרופא את כל המחלות הכרוניות שהאדם סובל מהן ואת כל התרופות שהוא נוטל בהווה או שנטל בעבר, בייחוד אם התרופות ניתנו לתקופה ממושכת. הרופא יֵדע להצביע על תרופות שעלולות לגרום לפגיעה בפוריות ולהמליץ על טיפול מתאים. לפני שנוטלים תרופות או עוברים טיפולים שונים, מומלץ להתעניין האם התרופות עלולות לגרום לפגיעה בייצור הזרע, ובמקרים מסוימים אפילו לשמר זרע בהקפאה לפני תחילת הטיפול, אם קיים חשש לפגיעה באיכות הזרע.
הריונות קודמים עם בת הזוג הנוכחית או עם בת זוג אחרת – עבר חיובי, אפילו של הריון שלא הושלם, מראה כי לגבר היה זרע מתפקד בשלב כלשהו.
הערכה או טיפול קודמים – חזרה על בדיקות שכבר נעשו מכלה לריק כסף וזמן. חשוב להציג רשומות רפואיות מלאות מהעבר. ייתכן שיהיה צורך לחזור על בדיקה שלא נעשתה כראוי או על בדיקה ישנה.
אורך תקופת אי הפוריות – מבחינה רפואית מקובל להגדיר אי פריון כחוסר הצלחה להרות לאחר ניסיון של שנה להיכנס להריון. יש זוגות שדואגים לפוריותם לפני שניסו להרות במשך תקופה סבירה. לעומתם יש זוגות אחרים ששנים רבות חולפות עליהם ללא אבחון נאות. בזוגות שבהם האישה פורייה, אי פוריות ארוכת שנים עלולה להעיד על בעיות זרע.
תפקוד מיני – אם גבר אינו מסוגל להגיע לזִקפה או לשמור על זִקפה קשה וממושכת דיה שתאפשר את פליטת הזרע בתוך גוף האישה, ברור שיהיו קשיים בכניסה להריון.
תדירות קיום יחסי אישות – הריון עשוי להיות תוצאה של קיום יחסי אישות פעם אחת בלבד, אפילו שלושה ימים לפני הביוץ. עם זאת, אפשר להגביר את הסיכוי להרות על ידי הגברת תכיפות קיום יחסי האישות. ההמלצה היא לקיים יחסי אישות אחת ל-48 שעות לכל הפחות בזמן הביוץ או סמוך לפניו. חשיבות תזמון חיי האישות חשובה במיוחד כאשר לאישה מחזור לא סדיר וקשה לצפות את מועד הביוץ בדיוק מרבי.
שימוש בחומרי סיכה – לחות טבעית נובעת מהפרשות נרתיקיות המיוצרות כתוצאה מההתרגשות המינית של האישה במהלך ההכנה הזוגית לקראת קיום יחסי אישות. יחסי אישות חפוזים, חששות לגבי התפקוד המיני ומקורות חרדה נוספים מונעים יצירת הפרשות כאלה. מצב כזה עלול לגרום לקושי ואפילו לכאב בקיום יחסי אישות. מוטב לנקוט טכניקות הרגעה לפי הצורך. אם אין בהן כדי להועיל ונחוצה סיכה חיצונית, יש להשתמש בחומרים על בסיס שמן. חומרי סיכה סמיכים יותר, כגון KY jelly או וזלין, עלולים למנוע את ניידות הזרע, ולכן לא מומלץ להשתמש בהם כאשר רוצים להרות.
מתח אישי או זוגי – על אף שלא הוכח שמתח פסיכולוגי בלבד משפיע על הפוריות, מסתבר שהוא עלול להשפיע על היכולות המיניות, על תדירות קיום יחסי אישות ועל יעילותם.
בעיות בפליטת זרע – הפליטה במהלך קיום יחסי אישות עלולה להיות מוקדמת – עוד לפני החדירה לנרתיק, או נעדרת לחלוטין. במצבים כאלה לא יושג הריון.
אישה שלבעלה אין פליטת זרע או שהזרע נפלט מיד בתחילת קיום יחסי האישות, עלולה להיות מתוסכלת כתוצאה מיחסי אישות בלתי מספקים, ועקב כך למעט בתדירות קיום יחסי האישות. התוצאה עשויה להיות עיכוב בכניסה להריון.
בדיקה גופנית – לאחר השלמת הדיווח על הרקע הרפואי, מגיע תורה של בדיקה גופנית מקיפה, הכוללת מרכיבים פיסיים כלליים כגון מראה כללי, עם תשומת לב מיוחדת למבנה הגוף, לדפוס השׂיעור ולשדיים מוגדלים יתר על המידה. אברי המין נבדקים בקפידה, כולל אבר הזכר, האשכים והרקמות הסובבות את האשך. באשכים נבדקים הגודל, המרקם וקיומם של שני האשכים בשק האשכים. הבדיקה הגופנית כוללת גם בדיקה של חבל הזרע שבו נמצאים, בין השאר, צינור הזרע וורידי האשך. אפשר לוודא במישוש כי שני צינורות הזרע קיימים ולבחון האם קיימת הרחבה לא תקינה של ורידי האשך - דליות באזור האשכים (וריקוצלה). במקרים מסוימים יבדוק הרופא מערכות גוף ואיברים נוספים.