ערך "סודיות רפואית"

"סודיות רפואית" היא החובה לשמור בסוד כל מידע שנמסר לרופא או לעובדי בריאות אחרים על ידי הנבדק, או ביחס אליו. סודות אישיים ומקצועיים מוגדרים בהתאם לתוכן הסוד, לאישים שלהם יש נגישות לסוד, ולדרך בה מטפלים ומנהלים חומר סודי. באופן מצומצם מתייחסת חובה זו לכל מידע שהגיע לידיעת עובדי הבריאות בתוקף תפקידם, והוא מידע שבדרך כלל נמסר לרופא מתוך אימון שישמרם בסוד, ולפי טיבו הוא מידע הנמסר מתוך הנחה כזו. באופן רחב יותר מתייחסת החובה הזו לכל מידע שהגיע לעובדי הבריאות, אשר כולל גם מידע שהגיע לידיעתם בעקיפין, וללא קשר ישיר לצורכי האבחון והטיפול בנבדק. לחובה זו יש תנאים ומגבלות מבחינה הלכתית, מוסרית ומשפטית.

חובת הסודיות הרפואית מתייחסת לבעיית גילוי המידע לזולת. בעיה נפרדת היא שאלת גילוי מידע לחולה עצמו, אשר נידונה בערך "גילוי מידע לחולה".

בערך זה יידונו גדרי חובת הסודיות, והתנאים בהם מותרת, או אף מחויבת, הפרת הסודיות הרפואית.

לא מצינו בהלכה מושג נפרד ומיוחד לסודיות מקצועית, ובכלל זה סודיות רפואית, שכן דרישה זו כלולה בחובה הכללית של איסור רכילות ולשון הרע. ואמנם כל אדם, ובכלל זה רופא, היודע דבר על חברו ומגלה אותו לאחרים - עובר על לאו מן התורה, שנאמר "לא תלך רכיל בעמיך", ועוון גדול הוא, וגורם להרוג נפשות רבות מישראל, לכך נסמך לו "לא תעמד על דם רעך" (רמב"ם, דעות ז,א), ובהצטרפות נסיבות שונות יכול אדם המספר על חברו לעבור על שבעה עשר לאווים, ארבעה עשר עשין, ושלושה ארורים. איסור הרכילות חל אפילו כאשר אין המספר מתכוון ברכילותו להכניס שנאה בלבו על אותו פלוני, ואפילו אם הדברים הם אמת גמורה, וחייב האדם להסתיר הסוד אשר יגלה אליו חברו דרך סתר, אף על פי שאין בגילוי הסוד ההוא עניין רכילות. וכמו כן יש חובה לשמור על הסוד לעולם, ולא חלה עליו כל התיישנות. ולפיכך, רופא היודע דבר על חולה, בין אם הידיעה היא על פי סיפורו של החולה, או שהידיעה באה בעקבות בדיקות ובירורים שערך הרופא - אסור לו להפר את הסוד מדיני רכילות ולשון הרע. ואמנם על פי גדרי הלכות רכילות - ברור ופשוט, שאסור לרופא לספר לחבריו במקצוע, לבני משפחתו, או לכל אדם אחר, דברים שנמסרו לו על ידי החולה, כאשר אין בכך כל תועלת לחולה. ואף שדבר זה הוא ברור - שכיח הדבר מאוד. שהעוסקים ברפואה דשים בעקבם הלכות אלו. ואינם מקפידים בכך.

אכן, אם ישנו חשש, שעלול להיגרם נזק לזולת בגין שמירת הסוד - צריך להגיד לו, כדי להצילו מן הנזק, שכן בכל מקרה שיש ניגוד בין זכות הפרט לסודיות רפואית, לבין טובת החברה בחשד לנזק לזולת - יש להעדיף את מניעת הנזק לזולת. דבר זה מותר רק אם התקיימו מספר תנאים:

• למספר לאחר שיקול דעת והתבוננות זהירה שאמנם מדובר בתוצאה אפשרית רעה.
• המדובר הוא במחלה ממשית, ולא בחולשה גרידא. יש להקפיד ביותר לספר תא פרטי המחלה כפי שהיא, ללא כל הגזמה.
• כוונת המספר צריכה להיות רק לתועלת הגורם שעלול להינזק ולא משנאת הנבדק.
• על המספר לברר היטב, שאמנם תצא תועלת מסיפורו, ושיש רגלים לדבר שדבריו יתקבלו.
• אם המספר יכול להביא את התועלת הרצויה מבלי שיצטרך לגלות את סודו לש הנבדק, אין לספר עליו.
• על המספר לדעת את פרטי המחלה מידיעה עצמית וראשונית, ולא מתוך שמועות.
• וכל זה בתנאי שלא תיגרם רעה ממשית למי שמספרים נגדו, ולא תהא הרעה לו גדולה יותר מהתועלת שתיגרם לזולת.

מכללים אלו עולה גם שאין למסור אלא דווקא אותם פרטים שיש להם חשיבות למניעת הנזק הצפוי. וכן אין למסור פרטים אלא דווקא למי שהנזק עלול להיגרם לו בלבד.

במקרה שמותר לספר לזולת - אין הבדל בין אם הזולת שואל ממנו שיספר לו את הידוע לו, לבין נקיטת יוזמה על ידי המספר להציל את הזולת מנזק, כי בכל מקרה שהתנאים מתאימים להיתר - יש להציל את הזולת אף מיוזמתו של היודע. קיימים מספר יסודות הלכתיים שעל פיהם מתבטלים איסורי רכילות ולשון הרע במקום שעלול להיגרם נזק לזולת:

• האיסור של "לא תעמוד על דם רעך", אשר כולל לא רק מצבים של שפיכות דמים ממש, אלא כל העומד מנגד ונמנע מלעשות פעולה כדי להציל את חברו מרעה כל שהיא - עובר על איסורזה.
• המצווה של השבת אבדה של גופו וממונו כוללת חיוב לעשות פעולות למניעת נזק לזולת.
• החיוב להציל את הנרדף מידי הרודף אותו, שחל גם במי שאינו מכווין לרדוף ולסכן מתוך רוע לב, ובמקרה כזה מצווה על כל אחד לעשות הכל כדי למנוע מהרודף להזיק נרדף.

יש הסבורים, שבמקרה שעלול להיגרם נזק לזולת, ובמקרה שהתקיימו כל התנאים שלפיהם לא חלים איסורי רכילות ולשון הרע - לא רק שמותר לגלות את הסוד לזולת העלול להינזק, אלא שיש חובה לספר לזולת, כדי למנוע ממנו נזק; ויש מי שכתב, שאולי גם במקרים אלו יש רק היתר לספר, והעושה כן איננו עובר על איסור רכילות ולשון הרע, אבל אין חובה לספר.

החיוב לגלות את הסוד הוא לאו דווקא כשמדובר במחלה מסוכנת, אלא בכל מקרה שמדובר במחלה קבועה, הגורמת לסבל, אי-נוחות, והפרעות בחיים; וכן חל החיוב גם כאשר מדובר בהפסד ממון לזולת, ולאו דווקא בנזק רפואי-בריאותי.

החיוב לגלות מידע מתאים לניזוק אפשרי הוא גם כאשר החולה דורש לשמור על סודו, ואפילו אם באותו רגע הבטיח לו הרופא שלא יגלה את סודו.

בכל מקרה צריך להשתדל לשכנע את החולה שיסכים בעצמו לגלות את מחלתו לצד שעלול להיות ניזוק מכך, או שיסכים להרשות לרופא לעשות זאת, ורק אם הוא נשאר בהתנגדותו - צריך הרופא לגלות את סודו מיוזמתו.

בכל מקרה שמותר להפר את הסוד הרפואי - הדבר מותר גם אם הוא עד אחד בדבר, ואין צורך לעניין זה בשני עדים.

הסודיות הרפואית שייכת למסגרת כללית יותר של סודיות מקצועית. החובה לשמור על סודיות מקצועית קיימת בין בעלי מקצוע שונים, שנחשפים לסודות של הזולת. גורמים אלו חשופים לסודותיהם של הפונים אליהם הן בתחום המקצועי הישיר שבגינו נוצר הקשר בין המטפל למטופל, והן סודות שונים שמתגלים במהלך הטיפול, ללא קשר ישיר לתחום המקצועי או לבעיה הראשונית.

בתחום הרפואה - כללים רפואיים-אתיים עתיקים ומודרניים כאחד מדגישים מאוד את נושא הסודיות הרפואית כאחד הסעיפים הבולטים בשמירת המוסריות הרפואית.

בשבועת היפוקרטס נאמר: 'כל אשר אראה ואשמע בשעת הטיפול, וגם שלא בטיפול, באורח חיי האנשים, ואשר אין להשמיע מחוץ לביתם, לא אגלה מזה מאומה, כי ידעתי כי סוד מופלא הוא שאין להזכירו",

בשבועת אסף הרופא: 'ואל תגל את סוד אדם אשר האמין לכם',

בשבועת אמטוס לוזיטנוס: 'לא גיליתי לאדם שום סוד שהופקד בידי',

בשבועת הרופא העברי: 'שמרו אמונים לאדם שהאמין בכם, אל תגלו סודו, ואל תלכו רכיל',

בכללי האתיקה הרפואית של אמנת ג'נבה: 'אכבד סודותיהם של השמים מבטחם בי',

בכללי האתיקה הרפואית של ההסתדרות הרפואית בישראל (כלל 7): '1) רופא ישמור בסוד כל דבר שהובא לידיעתו על ידי החולה או מטעמו תוך כדי מילוי תפקידו, זולת אם הסכים החולה במפורש או מכללא אחרת, או אם נדרש להפר סודיות זו מטעם החוק, 2) רופא ינקוט באמצעים סבירים להבטיח שבני אדם העובדים ברשותו, לרבות רופא אחר, ישמרו על סודיות העניינים המגיעים לידיעתם במהלך עבודתם'

בקוד הבינלאומי לאתיקה סיעודית: 'האחיות שומרות על סודיות כל המידע האישי שנמסר להן'.

שמירת סודות, והפקדתם רק בידי מי שיש לאדם אימון מלא בו - טבועים בטבע האדם. חובת השמירה על הסודיות הרפואית מבוססת על עקרונות המוסר הכוללים את חובת ההטבה לזולת, החובה למנוע נזק לזולת, ועקרון כיבוד האוטונומיה של החולה, וכיבוד זכותו לפרטיות. יש הרואים בחובה לשמור על הסוד הרפואי חובה המעוגנת בדיני החוזים, כחלק מההסכם של מתן השירות לחולים. כמו כן מבוססת חובה זו על דרישות מעשיות - הצורך לשמירת האימון ביחסי חולה-רופא; הצורך להגביר את רצונו של החולה לספק מידע אמין ומלא לרופא, כדי שהאחרון יוכל לטפל בו בצורה טובה יותר, והצורך לאפשר לחולים רבים יותר להגיע לייעוץ וטיפול רפואי, מתוך ידיעה שהדברים הנאמרים שם נשמרים בסוד. החובה הבסיסית לשמור על החסיון הרפואי היא, אפוא, מובנת ומקובלת, ואפילו בעידן המחשבים, כאשר קיים פוטנציאל לחשיפה רבה של נתונים אישיים ואינטימיים, יש צורך בהגנה מתאימה על הנתונים מפני חשיפתם לגורמים בלתי מוסמכים.

יש המתייחסים לסודיות הרפואית כערך מוחלט, וכחובה מוסרית שלא ניתנת להפרה בשום תנאי, לפי דעה זו הפרת הסודיות הרפואית היא פגיעה חמורה בעקרון הפרטיות, והיא פגיעה ישירה וברורה ביחסי האימון שבין החולה לרופא, אשר מביאה להתרחקות חולים מרופאים, ובכך נגרמת פגיעה ברמת הרפואה ובשירות הרפואי לחולים. לעומת זאת, גרימת נזק לצד שלישי הוא בגדר חשש בלבד, שדרגתו ועצם התקיימותו נתונים בספק, ולכן יש להעדיף בכל מקרה את מניעת גילוי הסוד הרפואי. אך רוב האתיקאים סבורים, שהסודיות הרפואית היא ערך יחסי, ובנויה על שיקולים תועלתניים, ולפיכך יש מצבים ויש ערכים שבכוחם לדחות את חובת הסודיות הרפואית.

להלן מספר שיקולים וערכים, אשר דוחים את חובת הסודיות הרפואית:

• הסכמת החולה - הפרת הסודיות הרפואית מתייחסת רק למקרים שבהם העברת מידע הייתה ללא הסכמת החולה, ולגורמים שאין בידיעתם כדי לסייע לחולה עצמו, אבל אם החולה הסכים להרשות את גילוי סודו, כמובן שאין בכך משום הפרת הסודיות. אכן, צריך שהסכמה זו תהא ברורה ומדויקת, היינו היא צריכה לקבוע מה בדיוק יספר הרופא, וכן למי, מתי, ובאיזו דרך יגלה הרופא את הסוד.

• טובת החולה - אין משום הפרת סוד רפואי במצבים שבהם ברור שהדבר נעשה לטובתו של החולה, כגון כאשר יש צורך להעביר מידע בין מומחים שונים, שהתבקשו על ידי החולה עצמו לטפל בו, שכן יש להניח, שהחולה הסכים שהמידע המתאים יימסר לאותם מומחים ובעלי מקצוע, ויש לראות בכך משום הסכמה מכללא.

• נזק לצד שלישי חף-מפשע - מקובל כמעט על כל האתיקאים, שכאשר קיים ניגוד אינטרסים בין זכות היחיד לחסיון, והחובה של הזולת לשמור על הסוד, לבין זכותה של החברה למנוע נזק מיחידים או רבים בתוכה, והצורך להגן על צד שלישי שהוא חף-מפשע - גובר הצורך המוסרי להגן על הזולת. האיזון הנכון בין זכויות אלו לא ניתן לקביעה מוחלטת, והוא תלוי בנסיבות השונות, ובשיקול הדעת של הנפשות הפועלות. אכן, בדרך כלל מוסכם, שיש צורך בהצדקה מוסרית חזקה כדי להפר את הסודיות הרפואית. המצב המתאים והמקובל להגדרה זו הוא כאשר קיימת תחזית מבוססת היטב, שמניעת המידע יגרום לנזק רציני - גופני, נפשי, או ממוני - למישהו מוגדר וספציפי, ולא סתם נזק כללי ובלתי מוגדר לחברה.

• עדות רפואית במקרה שיש צורך להעיד על חשוד בעבירה, לא חלה החובה של שמירת סודיות, ובית המשפט יכול לצוות על הרופאים למסור כל מידע רלוונטי על החולים שלהם, גם נגד הסכמתם. בכל מקרה שיש לרופא מידע שיכול למנוע פשע רציני. או לסייע בהענשת פושע - חובתו להביא מידע זה לידיעת הרשויות המתאימות.

באותה מידה ברור שיש לדווח לרשויות המתאימות על מצב חולה העלול לסכן באופן משמעותי את שלום הזולת או שלום הציבור, כגון - דיווח למשרד הבריאות על מחלות מדבקות, דיווח למשטרה על כוונות פליליות, דיווח למשרד הרישוי על מחלות העלולות לסכן את הנהג, וכיו"ב.

ישנם מספר מצבים רפואיים, שבהם קיימת דילמה כיצד לנהוג ביחס לסוד הרפואי:

• רופא מוסד - שלוחו של מי הוא? האם חובתו הראשונית היא למוסד שבו הוא מועסק (כגון הצבא, חברת ביטוח, מפעל וכיו"ב), או לנבדק האינדיבידואלי. יש להבחין בין שני מצבים: רופא המשמש כשכיר של מוסד ציבורי, חברת ביטוח, צבא וכיו"ב, והוא עובד מטעם המוסד, שאז ברור לכל מי שרוצה בשירותיו, שהוא ידווח לממונים עליו את תוצאות בדיקותיו, ולפיכך אין חובה שמירת סודיות כלפי אותו מוסד, שכן הנחת היסוד היא שהנבדק המעוניין בשירותי אותו מוסד מסכים שידווחו לו על מצבו, רופא שעובד במוסד כממונה לטפל בעובדי המוסד, אם הוא מגלה באקראי בעיה רפואית של העובד - קיימת דילמה מוסרית למי נתונה חובתו.

• מחקרים אפידמיולוגיים - בנושא מחקרים רפואיים-קליניים, ובעיקר מחקרים אפידמיולוגיים, שבהם יש צורך לאסוף מידע מתיקי חולים, ובכך לחשוף את סודותיהם - יש הסבורים, שבכל מקרה צריך לקבל את הסכמתו המפורשת של הנחקר, ויש הסבורים, שניתן להשתמש במידע כזה ללא הסכמה מפורשת, ובתנאי שזהותו של הנחקר נשמרת כאנונימית בצורה קפדנית ומבוקרת.

• התיק הרפואי - שאלה שנויה במחלוקת היא, למי יש בעלות על הנתונים הכלולים בתיק הרפואי של חולה - לחולה עצמו, לרופא, או למוסד הרפואי בו נבדק החולה? בפתרון שאלה זו תלויה באופן חלקי התשובה לשאלה כלפי מי יש לשמור בסוד את הנתונים הכלולים בתיק הרפואי.

• שאלה שנתונה בוויכוח היא, האם הסודיות הרפואית נמשכת גם אחרי מותו של החולה, ולמשל כאשר רוצה אדם לכתוב ביוגרפיה אודות הזולת שנפטר - האם נותרת החובה לשמור על הסודיות הרפואית לאחר מותו.

קיימים שטחים רפואיים מסוימים, שבהם גדול במיוחד הניגוד בין חובת השמירה על הסוד, לבין הצורך להפר אותו. להלן מספר דוגמאות:

• פסיכיאטרייה - מצד אחד, חובת השמירה על סודו של החולה, ואפילו עצם העובדה שהוא ביקר אצל פסיכיאטר, היא חשובה ביותר, שכן מצבים פסיכיאטריים מהווים תווית חברתית שלילית, ואנשים יימנעו מללכת לטיפול נפשי, אם יחשדו שסודותיהם ייחשפו. בכך עלולים החולים עצמם והחברה שסביבם להינזק ביותר, על ידי התגברות מספר המתאבדים, הרוצחים, המכורים לסמים, מכי הילדים, וסוטים מיניים, מאידך, חולים אלו יכולים להיות מסוכנים ביותר לסביבתם. ואי-גילוי סודותיהם יכול להביא לנזק חמור לזולת, עד כדי רצח.

• מחלות מין ומחלות מדבקות - גם מחלות אלו גורמות לתווית שלילית, ובעיות מיוחדות ועדינות נגרמות בגין חשיפת סודו של חולה במחלת מין, שכן בדרך כלל הדבר נובע מהתנהגות בלתי מוסרית, מאידך, יש חשיבות רבה לתחקיר אפידמיולוגי, ולגילוי כל הגורמים האפשריים המעורבים בגרימת ההדבקה ובאפשרות להדבקה עתידית, שכן אחרת תיווצר מגיפה המונית ונזק חברתי ניכר.

• גנטיקה - בדיקות גנטיות עלולות לחשוף מידע, שידיעתו על ידי הזולת יכולה להועיל לו, אך חשיפתו עלולה להזיק לנבדק. להלן מספר דוגמאות - בדיקה גנטית של עובר למטרות גילוי מומים עלולה לגלות באופן אקראי ממצאים אחרים,כגון שבעל האישה איננו אבי-העובר - רוב הגנטיקאים סבורים, שיש להעדיף את חובת שמירת הסודיות הרפואית של האם, על פני החשיפה של המידע לבעל. יש המתגלה מחלה תורשתית באדם, והוא מסרב לגלות עובדה זו לקרובי משפחתו - חלק מהגנטיקאים סבורים, שיש לכבד את זכותו של הנבדק לפרטיות, ויש הסבורים ,שיש להעדיף את התועלת שתצמח לקרובי המשפחה מידיעת המחלה התורשתית, ויש אף הסבורים, שצריך לחפש את הקרובים ולגלות להם, כדי שיוכלו לתכנן את עתידם.

• מחלות ילדים - יש הסבורים, כי החובה לשמור על סודו של מתבגר זהה לחובה זו כלפי מבוגר, בעיקר בגלל הצורך לעודד מתבגרים עם בעיות רפואיות נפשיות לפנות לרופאים, ויש הסבורים, שחובה זו היא יחסית, שכן המתבגרים אינם בשלים דיים מבחינה חברתית, וזקוקים להנחיות והדרכות של ההורים, ולפיכך יש לרופא חובות הן כלפי המתבגר, והן כלפי הוריו. דוגמאות לבעיה כזו - נערה המבקשת אמצעים למניעת הריון, גילוי מחלת מין במתבגר, גילוי שימוש בסמים או באלכוהול על ידי מתבגר.

• מחקר קליני - דיווח בספרות מקצועית על ממצאים רפואיים מצריך לעתים זיהוי פרטי החולה, ואף צילום תמונתו, כדי לעמוד על הנתונים הלימודיים מהמקרה. דבר זה פוגע בצורה בולטת בסודיות הרפואית של החולה. לאחרונה נקבעו כללים כיצד לשמור על האנונימית של החולים בפרסומים מדעיים, וכאשר אין דרך יעילה למנוע את זיהוי החולה - אין לפרסם את הנתונים אודותיו אלא בהסכמתו המפורשת.

כאשר קיים ניגוד אמיתי בין זכות החולה לשמור על סודו, לבין זכות הזולת או החברה לדעת את הסוד כדי להתגונן מפני נזק אפשרי - ניתן לפתור את הדילמה בכמה דרכים: להשאיר את שיקול הדעת בכל מקרה לגופו לרופא ולנבדק, כאשר שיקול הדעת צריך להיות מבוסס על בחינת המאזן של התועלת מול ההפסד של הנבדק והזולת. גישה זו תלויה מאד בדעות ובהשקפות של בני האדם, לפרט באופן חוקי ומשפטי את המותר והאסור בכל מקרה, ולקבוע מפורשות בחוק כיצד לנהוג. גישה זו מקילה על היחידים בקבלת ההחלטות, אך לעתים גורמת לקשיים בגלל נוקשות החוק מול נסיבות טבעיות משתנות. להקים וועדות רב-מקצועיות במוסדות רפואיים, שהם יחליטו כיצד לנהוג בכל מקרה לגופו, ולאחר שיקול דעת רחב.

בשנים האחרונות יש המטילים ספק בעצם המשמעות של הסודיות הרפואית, לאור העובדה שחולים מטופלים על ידי אנשים רבים (יועצים רפואיים, אחיות, עובדים סוציאליים, פסיכולוגים, משקמים, פקידים, לבורנטים, רוקחים, סטודנטים ועוד), והמידע אודותם נאגר במחשבים, וממילא רבים הם האנשים היודעים את פרטי מחלתו ותלונותיו של החולה. לפיכך לא קיים עוד הקשר האינטימי והייחודי שבין החולה לרופאו האישי.