|
|
|
קביעת רגע המוות ותוצאותיו המשפטיות
"אדם כי ימות באהל"
אברהם שטינברג*
פרשת חוקת, תשס"ב, גיליון מס' 79
עורכים: אביעד הכהן, מיכאל ויגודה
עריכה לשונית: יחיאל קארה
פתח דבר
פרשת חוקת עוסקת בין שאר ענייניה בדיני טומאה וטוהרה החלים מרגע המוות ואילך. ברם נשאלת השאלה: מאימתי מוגדר האדם כמת? רגע המוות המדויק הוא מושג חברתי-פילוסופי-משפטי-דתי שקביעתו משקפת קני מידה מוסכמים, ויש לו תוצאות משפטיות שונות, כגון: החלת דיני רוצח על מי שפוגע באדם לפני שהוגדר כמת; הרשות ליטול איברים מגופו ולהשתילם באדם אחר; קביעת הרגע שעוברים בו נכסי הנפטר ליורשיו מכוח דיני הירושה, ועוד.
יש דרכים אחדות לקביעת רגע המוות, והיחידה המתאימה להגדרה ביולוגית היא מותם של כל תאי הגוף. ואולם אין כמעט מדינה או חברה בעולם המגדירים בדרך זו את רגע המוות.
דרך אחרת תולה את רגע המוות באיבוד מוחלט ובלתי-הפיך של כל פעילות הלב, מחזור הדם ומערכת הנשימה, והיא הדרך הקלסית שהייתה מקובלת כמעט בכל התרבויות.
דרך שלישית תולה את המוות באיבוד מלא, מוחלט ובלתי-הפיך, של כל התפקודים המוחיים, כולל גזע המוח. זו הדרך המקובלת בימינו, והיא תידון בהמשך דברינו.
מבחינה משפטית-רפואית, יש לקביעת רגע המוות שתי תוצאות חשובות מאוד: הפסקת הטיפול הרפואי, ובעיקר ניתוק חולה סופני מן המכשירים הרפואיים והוצאתו מן היחידה לטיפול נמרץ; תרומת איברים להשתלה.
הפולמוס באירופה במאה הי"ח
במאה הי"ח, התעורר פולמוס נרחב במדינות אירופאיות בשאלת קביעת רגע המוות ובהשפעה המיידית של קביעה זו על קבורת המת. בשנת 1772, הוציא הדוכס ממקלנבורג פקודה האוסרת קבורה מהירה ומוקדמת של המת, והמחייבת להלין את המת שלושה ימים אחרי קביעת מותו על ידי רופא. מטרת הפקודה הייתה למנוע קבורת אנשים מחיים, כיוון שהיה מספר משמעותי של טעויות של רופאים בקביעה הבלתי-הפיכה של מוות נשימתי-לבבי. החשש מפני טעויות אלו היה נפוץ כל כך, עד שנהגו לקבור את המתים בארון שיש בו מנגנון לכניסת אוויר ואפשרות לצלצל אל החוץ, אם נקבר אדם חי.
פקודת הדוכס עוררה פולמוס הלכתי בין היהודים באותה תקופה. משה מנדלסון פרסם מאמר מקיף, והוא הוכיח בו שלפי ההלכה, פקודה זו צודקת1. ואולם גדולי הפוסקים באותו זמן, ובראשם היעב"ץ, יצאו בתוקף נגד הוראת הדוכס, דחו את כל הראיות ההלכתיות התומכות לכאורה בפקודה זו, ודרשו לקבור את מתי ישראל סמוך לקביעה הרפואית של המוות, כדי להימנע מלעבור על איסור "לא תלין"2.
למרות כל זאת, התקבלה פקודת הדוכס כחוק ברוב המדינות בתקופה זו, ונאסרה קבורת המתים ביום פטירתם. אט אט, נהגו גם היהודים על פיה. העניין התעורר מחדש בזמנו של החת"ם סופר, ואלה דבריו:
וכמדומה לי, הואיל במדינת הקיסר הורגלו להלין מטעם המלך וגדוליו, נשכח הדבר עד שחשבוהו לדין תורה3.
ומאחר שנכתבה תשובת החת"ם סופר בשנת תקצ"ז (1837), כשישים שנה אחר פרסום פקודת הדוכס, וכבר נהגו לפיה יהודים הרבה, בירר החתם סופר מחדש את היסודות ההלכתיים לקביעת רגע המוות, והכריע לקבור את המת סמוך לקביעת המוות על פי סימנים קליניים מקובלים.
בין פעימה לנשימה - ההתפתחות המדעית
בדורות הקודמים, בהיעדר אמצעי החייאה משוכללים, כמעט לא היה פֶּסק זמן בין סיום פעולת הנשימה לבין סיום פעולת הלב, ושניהם התרחשו בתוך דקות אחדות בלי יכולת התערבות חיצונית לשינוי המצב. במחצית השנייה של המאה הכ', חלה התפתחות אדירה ברפואה ובטכנולוגיה הרפואית, כולל פיתוח אמצעי החייאה משוכללים המאפשרים שימור תפקוד נשימתי מלאכותי לזמן ארוך, ועקב כך שימור התפקוד הטבעי של הלב לזמן ארוך. דבר זה מאפשר הפרדה בזמן בין היעדר נשימה עצמונית לבין פעילות לב תקינה.
בשנות השישים של המאה הכ', טבעו רופאים את המושג "מוות מוחי", היינו מצב שיש בו הוכחה על הפסקת פעילות המוח כולו, ובכלל זה גם הנשימה העצמונית, באופן בלתי הפיך, למרות פעילותם התקינה של הלב ומחזור הדם. בשנת 1968, קבעו לראשונה חוקרים מאוניברסיטת הרווארד בארה"ב כללים רפואיים לקביעת מות המוח4. הכללים הללו נשתנו מאז מעט, וניתנו הצדקות מוסריות והצדקות אחרות לקביעת רגע המוות על פי קני מידה מוחיים.
ואולם עדיין יש בימינו קבוצות שונות בעולם המתנגדות להגדרה זו מטעמים שונים, ויש פילוסופים ורופאים, גם בעולם המערבי, שאינם מסכימים לקביעת שעת מות המוח כשעת מותו של האדם, אלא שעת הפסקת פעילות הלב. מסתבר שמבחינה ציבורית, יש תחושה לא נוחה ביחס לקביעת מות האדם על פי קני מידה מוחיים, בפרט לצורך תרומת איברים.
מות המוח כאמת מידה לקביעת המוות
אך על אף ביקורת מדעית ופילוסופית, נותרה התפיסה של מות האדם בשעת מות המוח כולו התפיסה המקובלת ביותר על רוב הרופאים, אנשי המוסר והמחוקקים בעולם5. כל מדינות העולם המערבי, ורוב הרופאים והפילוסופים, קיבלו את מות המוח כקובע את מות האדם, הן מבחינה חברתית-תרבותית הן מבחינה חוקית.
במדינת ישראל, עדיין אין חוק המתייחס לקביעת תום החיים ורגע המוות, אך נקבע בפסיקת בית המשפט העליון6 שקני המידה הרפואיים לקביעת "מוות מוחי" הם הקובעים את רגע המוות מבחינה משפטית, והמנהל הכללי של משרד הבריאות פרסם הנחיות בנושא קביעת רגע המוות.
מבחינה רפואית, רגע המוות המוחי חל עם איבוד מוחלט, מלא ובלתי-הפיך, של כל פעילות המוח, כולל גזע המוח. משום כך, קודמות לקביעת המוות פעולות הכרחיות אחדות: הוכחת סיבת הנזק החמור והבלתי-הפיך שנגרם למוח; שלילת נוכחות סיבות הפיכות למצב זה (כגון הפרעות חמורות במאזן חומצי-בסיסי, במאזן המלחים או בתפקודים ההורמונליים); שלילת הרעלות שונות; וידוא ביצוע הבדיקות כשטמפרטורת הגוף עולה על 32 מעלות צלסיוס.
קביעת המוות המוחי תיעשה רק בהתקיים שלושה ממצאים הכרחיים: תרדמת - חוסר תגובה מוחלט של החולה לעצמו ולסביבתו; היעדר מוחלט של החזרים מגזע המוח; היעדר מוחלט של נשימה עצמונית.
קביעת "רגע" מות הלב יכולה להיעשות בכל תנאי, אך קביעת "רגע" מות המוח תיעשה רק באדם המחובר למכונת הנשמה, כיוון שבלא תמיכה מלאכותית לנשימה, ימות הלב תוך דקות אחדות משעת הפסקת הנשימה ומות המוח. במשך השנים התפתחו הכללים וקני-המידה לקביעת רגע המוות המוחי והשתכללו, והיום מידת המהימנות של קביעת המוות גבוהה, אף שעדיין יש הבדל בין פרוטוקולים שונים.
מות גזע המוח ופעילות הלב
הרֵאות מבצעות את פעולות הנשימה, היינו שִחלוּף הגזים החיוניים לחיים - הכנסת חמצן לרקמות בעת השאיפה, והוצאת דו-תחמוצת הפחמן מן הרקמות בעת הנשיפה. ואולם הנשימה, בניגוד לפעילות הלב, מופעלת באופן מוחלט ובלעדי על ידי מרכז הנשימה בגזע המוח. הפקודות העצביות של המוח מפעילות את שרירי בית החזה והסרעפת, ואלה מרחיבים את הרֵאות ומכווצים אותן לסירוגין, וכך מתבצעות השאיפה והנשיפה. לפיכך, היעדר פעילות הנשימה היא תוצאה של נזק סופי ובלתי-הפיך של מרכז הנשימה בגזע המוח.
יש קשר ישיר בין גזע המוח לבין הנשימה: במות גזע המוח תיפסק הנשימה העצמונית בהכרח. אך אין קשר ישיר בין גזע המוח לבין פעילות הלב. הפסקת פעילות הלב תגרום אמנם להפסקת אספקת חמצן ומזון למוח, והמוח ימות. אבל מות המוח יכול לקרות גם כתוצאה מגורמים אחרים, כולל פגיעה ישירה במוח עצמו (כגון בתאונת דרכים), שבעקבותיו תיפסק הנשימה העצמונית, אך אין הכרח שפעולת הלב תיפסק גם היא.
קביעת רגע המוות במקורות המשפט העברי
קביעת מות המוח כרגע מותו של האדם שנויה במחלוקת בהלכה, והיא עוררה סערה רבתי בציבור היהודי הדתי בישראל ובארה"ב. כנסים רבים, לאומיים ובינלאומיים, הוקדשו לדיון בנושא זה. אף נכתבו מאמרים רבים וספרים אחדים בנידון זה. הדיון בשאלה זו חרג לעתים ממסגרת של דיון הלכתי או אקדמי, ונעשה ויכוח אישי ואף מפלגתי-פוליטי.
לא אתייחס כאן לפסיקה הלכה למעשה של הפוסקים בני זמננו, ורק אציע ניתוח הלכתי של המקורות הראשוניים הנוגעים לענייננו.
בספרות חז"ל, מצינו סוגיות אחדות הדנות בקביעת רגע המוות, והן דנות בהלכות שבת, הלכות טומאת מת, הלכות עגלה ערופה, הלכות עגונה, והלכות הקשורות במעבר ממצב של גסיסה למצב של מוות. כל הסוגיות הללו דנות במצבים חריגים, אך לא מצינו דיון ישיר על סימני רגע המוות במצב שגרתי. יש לשער שהיה נוהג מקובל על המומחים לקביעת רגע מותו של האדם, אלא שחז"ל לא תיארו אותו בספרותם.
עקרונית, קבעו חז"ל והפוסקים ש"רגע" המוות נקבע בתוך תהליך המיתה, ואינו זהה למצב הביולוגי של מות כל האיברים, כל הרקמות וכל התאים7.
לרגע המוות ההלכתי יש תנאים מוקדמים והכרחיים: התפקוד או האיבר שהיעדר פעילותו קובע את רגע המוות פסק לפעול לחלוטין ובאופן בלתי הפיך (ההוכחה לדרישה שיהא המצב בלתי הפיך היא ההלכה הקובעת שיש להמתין מעט לפני קביעה סופית של המוות, שמא רק נתעלף החולה, ומצבו הפיך8); שיהא האדם דומה למת, שאינו מזיז את איבריו9; שיהא האדם מחוסר הכרה, ואין דעתו צלולה10.
הסוגיה המרכזית שעסקו בה כל הפוסקים הדנים בשאלה זו היא:
מי שנפלה עליו מפולת [בשבת]... מפקחין עליו את הגל... תנו רבנן: עד היכן הוא בודק? עד חוטמו; ויש אומרים: עד לבו... אמר רב פפא: מחלוקת ממטה למעלה. אבל ממעלה למטה, כיוון דבדק ליה עד חוטמו, שוב אינו צריך... אבל לענין פיקוח נפש... עיקר חיותא באפיה הוא, דכתיב: "כל אשר נשמת רוח חיים באפיו" (בראשית ז, כב)11.
הראשונים התייחסו לשיטת תנא קמא, ולפיה בודקים עד חוטמו, וכתבו: "שכשמגיע לחוטמו, ולא נמצא בו נשימה, אז אסור לו לחפור יותר, לפי שבוודאי הוא מת"12; "ואם אין חיוּת בחוטמו, שאינו מוציא רוח, ודאי מת, ויניחוהו"13. לפי שיטה זו, האדם מוגדר כמת ודאי מרגע שהתברר בעליל שאינו נושם כלל, וממילא אין כאן עוד אפילו ספק פיקוח נפש, המתיר לחלל עליו את השבת.
לעומת זאת, חולק תנא בתרא - "יש אומרים" - על סימן החוטם. ומהו הסימן הקובע לדעתו? בעניין זה יש חילופי נוסחאות: יש מי שגורס שרגע המוות נקבע לפי מות הלב, "עד לבו"14. אך רוב הראשונים גורסים שרגע המוות נקבע לדעתו לפי בדיקת הטבור, "עד טיבורו"15.
יש אומרים שסימן הנשימה אינו מהותי, אלא רק אחד מסימני החיים, ואפשר להוסיף עליו סימנים אחרים16. לשיטה זו, דווקא היעדר פעימות הלב הוא הסימן העיקרי לרגע המוות, ויש להוסיף את בדיקת הדפקים בעורקים ובצדעיים כביטוי להיעדר פעילות הלב נוסף על בדיקת החוטם17. שיטה זו מבוססת על התפיסה שלפי ההלכה, מותו של האדם נקבע לאחר הפסקת פעילות הלב דווקא, ולכן נדרשת הוכחה לא רק להפסקת פעילות הנשימה, אלא גם להפסקת פעילות הלב. אלא שלפי שיטה זו, הסוגיה קשה, שהרי אם בדיקת הלב והדפקים היא הבדיקה הקובעת, העיקר חסר מן הספר. ומה שפירשו, שבדיקת החוטם הנזכרת בסוגיה זו כוללת גם בדיקת הצדעיים וגידי הצוואר כדי לברר אם יש פעימות לב, הוא דבר תמוה, שלא רק שהעיקר חסר מן הספר, אלא אף מדוע הזכירה הגמרא בדיקת הנשימה בחוטם, שהיא טפלה, ולא הזכירה את בדיקת הדופק, שהיא העיקר לפי שיטה זו, אלא שלא מצינו בחז"ל אפילו רמז לבדיקת הדופק והצדעיים, וספק אם הכירו חז"ל בדיקה זו או השתמשו בה18.
היעדר נשימה כסימן הקובע
ויש אומרים שהנשימה הוא הסימן המהותי לחיים, והיעדרה הוא הסימן הקובע את המוות, שהרי התלמוד לומד את עניין בדיקת הנשימה כסימן לחיים או מוות מלשון המקרא: "כל אשר נשמת רוח חיים באפיו"19. ולא עוד, אלא שמצינו במקרא פסוקים אחדים המדגימים בבירור קשר זה, כגון: "ויפח באפיו נשמת חיים" (בראשית ב, ז); "בגערת ה' מנשמת רוח אפו" (שמ"ב כב, טו); "חדלו לכם מן האדם אשר נשמה באפו" (ישעיהו ב, כב); "מגערתך ה' מנשמת רוח אפך" (תהילים יח, טו)20. לפיכך משמע שעניין הנשימה הוא מהותי ועקרוני בהגדרת רגע המוות, ולא עניין "טכני" גרידא. ואמנם כך מסתבר גם מבחינה לשונית, כיוון שהמילים "נשימה" ו"נשמה" הן משורש אחד21. ומעין זה, "נפש", בשינוי סדר האותיות, הוא "נשף", המציין נשיפת אוויר.
לשיטה זו, לא נחלקו התנאים בשאלת ההגדרה של רגע המוות, אלא בשאלת הסימן הטוב ביותר לקביעת היעדר נשימה: תנא קמא, הסובר שבודקים בחוטם, סבור שהוא המקום הראוי ביותר לקבוע היעדר נשימה; תנא בתרא, "יש אומרים", הסובר שבודקים בטבור (לפי גרסת הירושלמי וראשונים), מבקש אף הוא למצוא סימן להיעדר נשימה, היעדר תנועות סרעפתיות הנראות בטבור22; ותנא בתרא, "יש אומרים", הסובר שבודקים בלב (לפי גרסת רש"י), אף הוא סבור שהסימן העקרוני לקביעת המוות הוא היעדר נשימה, אלא שדעתו היא שהמקום הטוב ביותר לבדוק את הנשימה הוא הלב. דבר זה מבוסס על מה שהיה מקובל בעולם הקדמון, שהלב מקבל אוויר מקנה הנשימה והרֵאות ישירות, ומזרים אותו דרך העורקים אל המוח, משום שהניחו שבעורקים זורם אוויר, ולא דם, ומשום כך נחשבו הלב וכלי הדם הגדולים כחלק מהותי ממערכת הנשימה. ואמנם חשיבות הלב כאיבר הקשור לאוויר ולנשימה, ולא כאיבר עצמאי המזרים דם, עולה בבירור מדברי הראשונים23. אם כן: סימני החוטם, הטבור והלב מתייחסים כולם לפעילות הנשימה.
ראוי לציין שהתפיסה המדעית בימינו ביחס למחזור הדם בגוף נתגלתה על ידי ויליאם הרווי רק במאה הי"ז (בשנת 1628). לפיכך סביר יותר להניח שהבדיקה בלב בימי קדם הייתה בדיקה נוספת לבחינת מצב הנשימה באדם. עוד עולה לשיטה זו שהגורם הקובע הוא תפקוד חיוני, ולא איבר מסוים, שהרי לכל הדעות, החוטם עצמו אין לו חשיבות בקביעת רגע המוות, והוא רק סימן לתפקוד חיוני, הנשימה. אף ברור שהטבור עצמו אינו איבר חיוני לקביעת רגע המוות, אלא הוא סימן לתפקוד החיוני של הנשימה.
להלכה נפסק כדעת האומרים שבודקים בחוטם24.
קביעת רגע המוות בספרות האחרונים
הפסקת פעילות הלב כסימן הקובע את מות האדם נזכרת לראשונה בתשובת אחד מגדולי האחרונים25, ואלה דבריו:
אבל הנשימה היוצאת מן הלב דרך הריאה היא הניכרת כל עוד שהלב חי, ודבר זה ברור מאד שאין נשימה אלא כשיש חיות בלב, שממנו ולצורכו היא הנשימה... הרי מבואר שטעם היות עניין החיים תלוי בנשימת החוטם הוא משום שדרך החוטם יוצא אוויר החם מן הלב, ונכנס בו אוויר קר לקרר את הלב, ואם אין לב אין נשימה.
יש שהבינו תשובה זו כפשוטה, שפעולת הלב כשלעצמה היא מרכיב קובע בהגדרת החיים והמוות26. ויש שהוכיחו שהמרכיב היחיד הקובע חיים ומוות הוא הנשימה, ולא הוזכר הלב בתשובה זו אלא משום התפיסה באותם ימים, כעולה מניסוח הדברים בגוף התשובה, שהלב הוא חלק ממערכת הנשימה, שהוא מזרים אוויר ולא דם. לפיכך, לפי הבנתנו היום, שהלב איננו מזרים אוויר כלל, אין הפסקת פעולתו מהווה חלק מסימני המוות27.
ההגדרה הישירה הראשונה של רגע המוות מבחינת ההלכה נקבעה רק על ידי אחד מגדולי האחרונים, האומר:
אבל כל שאחר שמוטל כאבן דומם ואין בו דפיקה, אם אחר כך בטלה הנשימה, אין לנו אלא דברי תורתנו הקדושה, שהוא מת28.
סימנים אלו במינוח מודרני הם: תרדמת עמוקה בלא כל תגובה לכאב - "מוטל כאבן דומם"; היעדר פעילות הלב ומחזור הדם - "אין בו דפיקה"; היעדר נשימה - "בטלה הנשימה".
יש שהבינו את דברי התשובה הזו כפשוטה, שלצורך קביעת רגע המוות, הכרחי שיתקיימו כל שלושת הסימנים, ובתוכם הפסקת פעילות הלב29.
ויש מי שהבינו שהתנאי ההכרחי היחיד הוא היעדר הנשימה, "אם אחר כך בטל הנשימה", ולא נקבעו שני התנאים האחרים, "מוטל כאבן דומם ואין בו דפיקה", אלא כסימנים לאי-הפיכוּת היעדר הנשימה30. אשר על כן, כשאי-הפיכוּת היעדר הנשימה ניתנת להוכחה בדרכים אחרות, אין צורך בשני הסימנים האחרים, היעדר תנועה והיעדר פעילות הלב.
כך הוא הדבר לדוגמה במי שהותז ראשו, המוגדר במשנה כמת: במצב זה מתקיים רק התנאי של היעדר נשימה, אבל עדיין קיימות תנועות גוף "כפרכוס הלטאה", וקרוב לוודאי שיש גם פעילות של הלב, ובכל זאת האדם מטמא מיד באוהל, כיוון שברור שבמצב זה היעדר הנשימה הוא בלתי הפיך. בדרך דומה ניתן להחיל בימינו את ממצאי "מות המוח" כעדות ברורה לאי-הפיכוּת היעדר הנשימה, אף שעדיין יש פעילות של הלב.
העובדה ששניים מן התנאים הללו, מוטל כאבן דומם ובטל הדופק, אינם מתקיימים תמיד, ובכל זאת, מבחינת ההלכה, האדם יכול להיות מוגדר כמת, באה לידי ביטוי בכותרת הבאה בשולחן ערוך31: "מי הוא החשוב כמת, אף על פי שעודנו חי".
הערות:
* פרופ' אברהם שטינברג, נוירולוג ילדים, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים.
1. המאסף, אדר תקמ"ה; ביכורי העתים (תקפ"ג), עמ' 82; ביכורי העתים (תקפ"ד), עמ' 219.
2. היעב"ץ, במכתב מיום ב תמוז תקל"ב. נתפרסם בביכורי העתים (תקפ"ד), עמ' 232-229.
3. שו"ת חתם סופר, יורה דעה, סימן שלח.
4. Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to examine the definition of brain death, JAMA 205:337, 1968.
5. ראה Capron AM, N Engl J Med 344:1244,2001,
6. ע"פ 341/82, בלקר נ' מדינת ישראל פד"י מא(1) 1.
7. כמבואר בשו"ת חתם סופר, יורה דעה, סימן שלח.
8. ראה: שבת קנא ע"ב; רמב"ם, הלכות אבל, פרק ד, הלכה ה.
9. ראה רש"י יומא פה ע"א, ד"ה עד היכן.
10. ראה הגר"א, בפירושו למשנה, אליהו רבא, אהלות א, ו.
11. יומא פה ע"א.
12. פירוש המשנה להרמב"ם, יומא, שם.
13. רש"י, יומא, שם, ד"ה עד חוטמו.
14. גרסת רש"י. וראה המאירי, יומא, שם.
15. ר"ח, רי"ף, ר"ן, פסקי הרי"ד, רבנו יהונתן מלוניל, הריבב"ן, והרא"ש - יומא, שם; טור ובית יוסף, אורח חיים, סימן שכט. וכן היא הגרסה גם בתלמוד הירושלמי, יומא, פ"ח ה"ה. ואמנם גרסה זו מסתברת יותר לפי המשך הדיון בסוגיה - "לימא הני תנאי כהני תנאי" וכו' - והתנאים האחרים חולקים לכל הדעות בחוטם ובטבור אך לא בלב.
16. ראה: א' רבינוביץ ומ' קניגסברג, הדרום לב (תשל"א), עמ' 59; הרב י"ד בלייך, קביעת זמן המות לאור ההלכה (ניו-יורק תשנ"ב), עמ' יט ואילך.
17. שו"ת שבט הלוי: חלק ז, סימן רלה, ס"ק ב; חלק ח, סימן סז, ס"ק ב, וסימן פו, ד"ה שם.
18. ראה א' שטינברג: "קביעת רגע המוות והשתלת לב", אור המזרח לו(א, תשרי תשמ"ח), עמ' 48; אור המזרח לו(ג-ד, ניסן-תמוז תשמ"ח), עמ' 280; אסיא ז (תשנ"ד), עמ' 209.
19. בראשית ז, כב. וראה משנה ברורה, סימן שכט, ס"ק י.
20. וראה ילקוט שמעוני, לך-לך, רמז עז, המביא את המנהג לברך את המתעטש בברכת בריאות וחיים, כנראה משום התפיסה שיציאת הרוח היא סימן למוות.
21. וכך כתבו: רש"י, חגיגה יב ע"ב, ד"ה ורוחות ונשמות; רש"י לתורה, בראשית ז, כב; מלבי"ם, בראשית ב, ז. וראה רש"י, כריתות כב ע"א, על דברי הגמרא על שעה "שהנשמה" יוצאה, המדבר על משיכת הדם מבית השחיטה "בנשימתו", וכניסתו בלבו.
22. ראה: פני משה, ירושלמי, שם; א' שטינברג, "קביעת רגע המוות", אסיא ג (תשמ"ב), עמ' 393.
23. ראה רש"י, שבת קלד ע"א, ד"ה דלא מינשתא. וכן משמע מרש"י חולין מה ע"ב, ד"ה תלתא. וכבר הקשה על כך פחד יצחק, ערך "תלתא קני". וראה עוד ביתר בהירות, רש"י, כריתות כב ע"א, ד"ה מישרף שריף. וראה התוספות: שבת קנב ע"ב, ד"ה עד; בבא בתרא פג ע"ב, ד"ה מכר. וראה הכוזרי, מאמר שני, כו, באריכות. וראה הרמב"ן לתורה, בראשית מה, כו, לקשר בין תפקוד הלב והנשימה. דבר דומה עולה בבירור משו"ת חכם צבי, סימן עז. וראה איגרות הרמב"ם, ריש פרקי הצלחה.
24. רמב"ם, הלכות שבת, פרק ב, הלכה יט; טור, שולחן ערוך, אורח חיים, סימן שכט, סעיף ד.
25. שו"ת חכם צבי, סימן עז.
26. שו"ת ציץ אליעזר: חלק ט, סימן מו; חלק י, סימן כה, פרק ד; חלק יז, סימן סו. וראה הרב י"ד בלייך, קביעת זמן המות לאור ההלכה (ניו-יורק תשנ"ב), עמ' נה ואילך.
27. א' שטינברג, "קביעת רגע המוות והשתלת לב", אסיא ז (תשנ"ד), עמ' 209; Reichman E, Torah U'Madda J 4:148, 1993. וראה א"ע ורד"ק, בראשית ב, ז. וראה כרתי ופלתי, יורה דעה, סימן מ, ס"ק ה, שהתייעץ עם רופאי זמנו בקשר לתפקוד הלב, וחלק בזה על החכם צבי, שהביא ראיות מן הכוזרי והאבן עזרא. וראה עוד: חזון איש, יורה דעה, סימן יד; הרב מ' כשר, נועם יג (תש"ל), עמ' י; שו"ת איגרות משה, יורה דעה, חלק ב, סימן קמו.
28. שו"ת חתם סופר, יורה דעה, סימן שלח.
29. ראה המקורות שצוינו לעיל, הערה 17, והערה 26.
30. לפירוט הנוקטים גישה זו והוכחת גישתם, ראה א' שטינברג, "קביעת רגע המוות והשתלת לב", אסיא ז (תשנ"ד), עמ' 209. ונאמר בדרך אגב, עיקר ראייתו של חתם סופר לתוספת סימן הדופק הוא ממורה נבוכים, חלק א, פרק מב, לעניין מחלוקתו עם האנדלוסים במעשה הנס של בן הצרפתייה. לדעתו של הרמב"ם בעניין זה, ראה א' שטינברג, "קביעת רגע המוות", נועם יט (תשל"ז), עמ' רי ואילך, ושם בהע' 109.
31. יורה דעה, סימן שע.
אברהם שטינברג*
עורכים: אביעד הכהן, מיכאל ויגודה
עריכה לשונית: יחיאל קארה
עריכה לשונית: יחיאל קארה
|
פתח דבר יש דרכים אחדות לקביעת רגע המוות, והיחידה המתאימה להגדרה ביולוגית היא מותם של כל תאי הגוף. ואולם אין כמעט מדינה או חברה בעולם המגדירים בדרך זו את רגע המוות. דרך אחרת תולה את רגע המוות באיבוד מוחלט ובלתי-הפיך של כל פעילות הלב, מחזור הדם ומערכת הנשימה, והיא הדרך הקלסית שהייתה מקובלת כמעט בכל התרבויות. דרך שלישית תולה את המוות באיבוד מלא, מוחלט ובלתי-הפיך, של כל התפקודים המוחיים, כולל גזע המוח. זו הדרך המקובלת בימינו, והיא תידון בהמשך דברינו. מבחינה משפטית-רפואית, יש לקביעת רגע המוות שתי תוצאות חשובות מאוד: הפסקת הטיפול הרפואי, ובעיקר ניתוק חולה סופני מן המכשירים הרפואיים והוצאתו מן היחידה לטיפול נמרץ; תרומת איברים להשתלה. הפולמוס באירופה במאה הי"ח פקודת הדוכס עוררה פולמוס הלכתי בין היהודים באותה תקופה. משה מנדלסון פרסם מאמר מקיף, והוא הוכיח בו שלפי ההלכה, פקודה זו צודקת1. ואולם גדולי הפוסקים באותו זמן, ובראשם היעב"ץ, יצאו בתוקף נגד הוראת הדוכס, דחו את כל הראיות ההלכתיות התומכות לכאורה בפקודה זו, ודרשו לקבור את מתי ישראל סמוך לקביעה הרפואית של המוות, כדי להימנע מלעבור על איסור "לא תלין"2. למרות כל זאת, התקבלה פקודת הדוכס כחוק ברוב המדינות בתקופה זו, ונאסרה קבורת המתים ביום פטירתם. אט אט, נהגו גם היהודים על פיה. העניין התעורר מחדש בזמנו של החת"ם סופר, ואלה דבריו: |
וכמדומה לי, הואיל במדינת הקיסר הורגלו להלין מטעם המלך וגדוליו, נשכח הדבר עד שחשבוהו לדין תורה3.
|
|
ומאחר שנכתבה תשובת החת"ם סופר בשנת תקצ"ז (1837), כשישים שנה אחר פרסום פקודת הדוכס, וכבר נהגו לפיה יהודים הרבה, בירר החתם סופר מחדש את היסודות ההלכתיים לקביעת רגע המוות, והכריע לקבור את המת סמוך לקביעת המוות על פי סימנים קליניים מקובלים.
בין פעימה לנשימה - ההתפתחות המדעית בשנות השישים של המאה הכ', טבעו רופאים את המושג "מוות מוחי", היינו מצב שיש בו הוכחה על הפסקת פעילות המוח כולו, ובכלל זה גם הנשימה העצמונית, באופן בלתי הפיך, למרות פעילותם התקינה של הלב ומחזור הדם. בשנת 1968, קבעו לראשונה חוקרים מאוניברסיטת הרווארד בארה"ב כללים רפואיים לקביעת מות המוח4. הכללים הללו נשתנו מאז מעט, וניתנו הצדקות מוסריות והצדקות אחרות לקביעת רגע המוות על פי קני מידה מוחיים. ואולם עדיין יש בימינו קבוצות שונות בעולם המתנגדות להגדרה זו מטעמים שונים, ויש פילוסופים ורופאים, גם בעולם המערבי, שאינם מסכימים לקביעת שעת מות המוח כשעת מותו של האדם, אלא שעת הפסקת פעילות הלב. מסתבר שמבחינה ציבורית, יש תחושה לא נוחה ביחס לקביעת מות האדם על פי קני מידה מוחיים, בפרט לצורך תרומת איברים. מות המוח כאמת מידה לקביעת המוות במדינת ישראל, עדיין אין חוק המתייחס לקביעת תום החיים ורגע המוות, אך נקבע בפסיקת בית המשפט העליון6 שקני המידה הרפואיים לקביעת "מוות מוחי" הם הקובעים את רגע המוות מבחינה משפטית, והמנהל הכללי של משרד הבריאות פרסם הנחיות בנושא קביעת רגע המוות. מבחינה רפואית, רגע המוות המוחי חל עם איבוד מוחלט, מלא ובלתי-הפיך, של כל פעילות המוח, כולל גזע המוח. משום כך, קודמות לקביעת המוות פעולות הכרחיות אחדות: הוכחת סיבת הנזק החמור והבלתי-הפיך שנגרם למוח; שלילת נוכחות סיבות הפיכות למצב זה (כגון הפרעות חמורות במאזן חומצי-בסיסי, במאזן המלחים או בתפקודים ההורמונליים); שלילת הרעלות שונות; וידוא ביצוע הבדיקות כשטמפרטורת הגוף עולה על 32 מעלות צלסיוס. קביעת המוות המוחי תיעשה רק בהתקיים שלושה ממצאים הכרחיים: תרדמת - חוסר תגובה מוחלט של החולה לעצמו ולסביבתו; היעדר מוחלט של החזרים מגזע המוח; היעדר מוחלט של נשימה עצמונית. קביעת "רגע" מות הלב יכולה להיעשות בכל תנאי, אך קביעת "רגע" מות המוח תיעשה רק באדם המחובר למכונת הנשמה, כיוון שבלא תמיכה מלאכותית לנשימה, ימות הלב תוך דקות אחדות משעת הפסקת הנשימה ומות המוח. במשך השנים התפתחו הכללים וקני-המידה לקביעת רגע המוות המוחי והשתכללו, והיום מידת המהימנות של קביעת המוות גבוהה, אף שעדיין יש הבדל בין פרוטוקולים שונים. מות גזע המוח ופעילות הלב יש קשר ישיר בין גזע המוח לבין הנשימה: במות גזע המוח תיפסק הנשימה העצמונית בהכרח. אך אין קשר ישיר בין גזע המוח לבין פעילות הלב. הפסקת פעילות הלב תגרום אמנם להפסקת אספקת חמצן ומזון למוח, והמוח ימות. אבל מות המוח יכול לקרות גם כתוצאה מגורמים אחרים, כולל פגיעה ישירה במוח עצמו (כגון בתאונת דרכים), שבעקבותיו תיפסק הנשימה העצמונית, אך אין הכרח שפעולת הלב תיפסק גם היא. קביעת רגע המוות במקורות המשפט העברי לא אתייחס כאן לפסיקה הלכה למעשה של הפוסקים בני זמננו, ורק אציע ניתוח הלכתי של המקורות הראשוניים הנוגעים לענייננו. בספרות חז"ל, מצינו סוגיות אחדות הדנות בקביעת רגע המוות, והן דנות בהלכות שבת, הלכות טומאת מת, הלכות עגלה ערופה, הלכות עגונה, והלכות הקשורות במעבר ממצב של גסיסה למצב של מוות. כל הסוגיות הללו דנות במצבים חריגים, אך לא מצינו דיון ישיר על סימני רגע המוות במצב שגרתי. יש לשער שהיה נוהג מקובל על המומחים לקביעת רגע מותו של האדם, אלא שחז"ל לא תיארו אותו בספרותם. עקרונית, קבעו חז"ל והפוסקים ש"רגע" המוות נקבע בתוך תהליך המיתה, ואינו זהה למצב הביולוגי של מות כל האיברים, כל הרקמות וכל התאים7. לרגע המוות ההלכתי יש תנאים מוקדמים והכרחיים: התפקוד או האיבר שהיעדר פעילותו קובע את רגע המוות פסק לפעול לחלוטין ובאופן בלתי הפיך (ההוכחה לדרישה שיהא המצב בלתי הפיך היא ההלכה הקובעת שיש להמתין מעט לפני קביעה סופית של המוות, שמא רק נתעלף החולה, ומצבו הפיך8); שיהא האדם דומה למת, שאינו מזיז את איבריו9; שיהא האדם מחוסר הכרה, ואין דעתו צלולה10. הסוגיה המרכזית שעסקו בה כל הפוסקים הדנים בשאלה זו היא: |
מי שנפלה עליו מפולת [בשבת]... מפקחין עליו את הגל... תנו רבנן: עד היכן הוא בודק? עד חוטמו; ויש אומרים: עד לבו... אמר רב פפא: מחלוקת ממטה למעלה. אבל ממעלה למטה, כיוון דבדק ליה עד חוטמו, שוב אינו צריך... אבל לענין פיקוח נפש... עיקר חיותא באפיה הוא, דכתיב: "כל אשר נשמת רוח חיים באפיו" (בראשית ז, כב)11.
|
|
הראשונים התייחסו לשיטת תנא קמא, ולפיה בודקים עד חוטמו, וכתבו: "שכשמגיע לחוטמו, ולא נמצא בו נשימה, אז אסור לו לחפור יותר, לפי שבוודאי הוא מת"12; "ואם אין חיוּת בחוטמו, שאינו מוציא רוח, ודאי מת, ויניחוהו"13. לפי שיטה זו, האדם מוגדר כמת ודאי מרגע שהתברר בעליל שאינו נושם כלל, וממילא אין כאן עוד אפילו ספק פיקוח נפש, המתיר לחלל עליו את השבת.
לעומת זאת, חולק תנא בתרא - "יש אומרים" - על סימן החוטם. ומהו הסימן הקובע לדעתו? בעניין זה יש חילופי נוסחאות: יש מי שגורס שרגע המוות נקבע לפי מות הלב, "עד לבו"14. אך רוב הראשונים גורסים שרגע המוות נקבע לדעתו לפי בדיקת הטבור, "עד טיבורו"15. יש אומרים שסימן הנשימה אינו מהותי, אלא רק אחד מסימני החיים, ואפשר להוסיף עליו סימנים אחרים16. לשיטה זו, דווקא היעדר פעימות הלב הוא הסימן העיקרי לרגע המוות, ויש להוסיף את בדיקת הדפקים בעורקים ובצדעיים כביטוי להיעדר פעילות הלב נוסף על בדיקת החוטם17. שיטה זו מבוססת על התפיסה שלפי ההלכה, מותו של האדם נקבע לאחר הפסקת פעילות הלב דווקא, ולכן נדרשת הוכחה לא רק להפסקת פעילות הנשימה, אלא גם להפסקת פעילות הלב. אלא שלפי שיטה זו, הסוגיה קשה, שהרי אם בדיקת הלב והדפקים היא הבדיקה הקובעת, העיקר חסר מן הספר. ומה שפירשו, שבדיקת החוטם הנזכרת בסוגיה זו כוללת גם בדיקת הצדעיים וגידי הצוואר כדי לברר אם יש פעימות לב, הוא דבר תמוה, שלא רק שהעיקר חסר מן הספר, אלא אף מדוע הזכירה הגמרא בדיקת הנשימה בחוטם, שהיא טפלה, ולא הזכירה את בדיקת הדופק, שהיא העיקר לפי שיטה זו, אלא שלא מצינו בחז"ל אפילו רמז לבדיקת הדופק והצדעיים, וספק אם הכירו חז"ל בדיקה זו או השתמשו בה18. היעדר נשימה כסימן הקובע לשיטה זו, לא נחלקו התנאים בשאלת ההגדרה של רגע המוות, אלא בשאלת הסימן הטוב ביותר לקביעת היעדר נשימה: תנא קמא, הסובר שבודקים בחוטם, סבור שהוא המקום הראוי ביותר לקבוע היעדר נשימה; תנא בתרא, "יש אומרים", הסובר שבודקים בטבור (לפי גרסת הירושלמי וראשונים), מבקש אף הוא למצוא סימן להיעדר נשימה, היעדר תנועות סרעפתיות הנראות בטבור22; ותנא בתרא, "יש אומרים", הסובר שבודקים בלב (לפי גרסת רש"י), אף הוא סבור שהסימן העקרוני לקביעת המוות הוא היעדר נשימה, אלא שדעתו היא שהמקום הטוב ביותר לבדוק את הנשימה הוא הלב. דבר זה מבוסס על מה שהיה מקובל בעולם הקדמון, שהלב מקבל אוויר מקנה הנשימה והרֵאות ישירות, ומזרים אותו דרך העורקים אל המוח, משום שהניחו שבעורקים זורם אוויר, ולא דם, ומשום כך נחשבו הלב וכלי הדם הגדולים כחלק מהותי ממערכת הנשימה. ואמנם חשיבות הלב כאיבר הקשור לאוויר ולנשימה, ולא כאיבר עצמאי המזרים דם, עולה בבירור מדברי הראשונים23. אם כן: סימני החוטם, הטבור והלב מתייחסים כולם לפעילות הנשימה. ראוי לציין שהתפיסה המדעית בימינו ביחס למחזור הדם בגוף נתגלתה על ידי ויליאם הרווי רק במאה הי"ז (בשנת 1628). לפיכך סביר יותר להניח שהבדיקה בלב בימי קדם הייתה בדיקה נוספת לבחינת מצב הנשימה באדם. עוד עולה לשיטה זו שהגורם הקובע הוא תפקוד חיוני, ולא איבר מסוים, שהרי לכל הדעות, החוטם עצמו אין לו חשיבות בקביעת רגע המוות, והוא רק סימן לתפקוד חיוני, הנשימה. אף ברור שהטבור עצמו אינו איבר חיוני לקביעת רגע המוות, אלא הוא סימן לתפקוד החיוני של הנשימה. להלכה נפסק כדעת האומרים שבודקים בחוטם24. קביעת רגע המוות בספרות האחרונים |
אבל הנשימה היוצאת מן הלב דרך הריאה היא הניכרת כל עוד שהלב חי, ודבר זה ברור מאד שאין נשימה אלא כשיש חיות בלב, שממנו ולצורכו היא הנשימה... הרי מבואר שטעם היות עניין החיים תלוי בנשימת החוטם הוא משום שדרך החוטם יוצא אוויר החם מן הלב, ונכנס בו אוויר קר לקרר את הלב, ואם אין לב אין נשימה.
|
|
יש שהבינו תשובה זו כפשוטה, שפעולת הלב כשלעצמה היא מרכיב קובע בהגדרת החיים והמוות26. ויש שהוכיחו שהמרכיב היחיד הקובע חיים ומוות הוא הנשימה, ולא הוזכר הלב בתשובה זו אלא משום התפיסה באותם ימים, כעולה מניסוח הדברים בגוף התשובה, שהלב הוא חלק ממערכת הנשימה, שהוא מזרים אוויר ולא דם. לפיכך, לפי הבנתנו היום, שהלב איננו מזרים אוויר כלל, אין הפסקת פעולתו מהווה חלק מסימני המוות27.
ההגדרה הישירה הראשונה של רגע המוות מבחינת ההלכה נקבעה רק על ידי אחד מגדולי האחרונים, האומר: |
אבל כל שאחר שמוטל כאבן דומם ואין בו דפיקה, אם אחר כך בטלה הנשימה, אין לנו אלא דברי תורתנו הקדושה, שהוא מת28.
|
|
סימנים אלו במינוח מודרני הם: תרדמת עמוקה בלא כל תגובה לכאב - "מוטל כאבן דומם"; היעדר פעילות הלב ומחזור הדם - "אין בו דפיקה"; היעדר נשימה - "בטלה הנשימה".
יש שהבינו את דברי התשובה הזו כפשוטה, שלצורך קביעת רגע המוות, הכרחי שיתקיימו כל שלושת הסימנים, ובתוכם הפסקת פעילות הלב29. ויש מי שהבינו שהתנאי ההכרחי היחיד הוא היעדר הנשימה, "אם אחר כך בטל הנשימה", ולא נקבעו שני התנאים האחרים, "מוטל כאבן דומם ואין בו דפיקה", אלא כסימנים לאי-הפיכוּת היעדר הנשימה30. אשר על כן, כשאי-הפיכוּת היעדר הנשימה ניתנת להוכחה בדרכים אחרות, אין צורך בשני הסימנים האחרים, היעדר תנועה והיעדר פעילות הלב. כך הוא הדבר לדוגמה במי שהותז ראשו, המוגדר במשנה כמת: במצב זה מתקיים רק התנאי של היעדר נשימה, אבל עדיין קיימות תנועות גוף "כפרכוס הלטאה", וקרוב לוודאי שיש גם פעילות של הלב, ובכל זאת האדם מטמא מיד באוהל, כיוון שברור שבמצב זה היעדר הנשימה הוא בלתי הפיך. בדרך דומה ניתן להחיל בימינו את ממצאי "מות המוח" כעדות ברורה לאי-הפיכוּת היעדר הנשימה, אף שעדיין יש פעילות של הלב. העובדה ששניים מן התנאים הללו, מוטל כאבן דומם ובטל הדופק, אינם מתקיימים תמיד, ובכל זאת, מבחינת ההלכה, האדם יכול להיות מוגדר כמת, באה לידי ביטוי בכותרת הבאה בשולחן ערוך31: "מי הוא החשוב כמת, אף על פי שעודנו חי". |
הערות:* פרופ' אברהם שטינברג, נוירולוג ילדים, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים. 1. המאסף, אדר תקמ"ה; ביכורי העתים (תקפ"ג), עמ' 82; ביכורי העתים (תקפ"ד), עמ' 219. 2. היעב"ץ, במכתב מיום ב תמוז תקל"ב. נתפרסם בביכורי העתים (תקפ"ד), עמ' 232-229. 3. שו"ת חתם סופר, יורה דעה, סימן שלח. 4. Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to examine the definition of brain death, JAMA 205:337, 1968. 5. ראה Capron AM, N Engl J Med 344:1244,2001, 6. ע"פ 341/82, בלקר נ' מדינת ישראל פד"י מא(1) 1. 7. כמבואר בשו"ת חתם סופר, יורה דעה, סימן שלח. 8. ראה: שבת קנא ע"ב; רמב"ם, הלכות אבל, פרק ד, הלכה ה. 9. ראה רש"י יומא פה ע"א, ד"ה עד היכן. 10. ראה הגר"א, בפירושו למשנה, אליהו רבא, אהלות א, ו. 11. יומא פה ע"א. 12. פירוש המשנה להרמב"ם, יומא, שם. 13. רש"י, יומא, שם, ד"ה עד חוטמו. 14. גרסת רש"י. וראה המאירי, יומא, שם. 15. ר"ח, רי"ף, ר"ן, פסקי הרי"ד, רבנו יהונתן מלוניל, הריבב"ן, והרא"ש - יומא, שם; טור ובית יוסף, אורח חיים, סימן שכט. וכן היא הגרסה גם בתלמוד הירושלמי, יומא, פ"ח ה"ה. ואמנם גרסה זו מסתברת יותר לפי המשך הדיון בסוגיה - "לימא הני תנאי כהני תנאי" וכו' - והתנאים האחרים חולקים לכל הדעות בחוטם ובטבור אך לא בלב. 16. ראה: א' רבינוביץ ומ' קניגסברג, הדרום לב (תשל"א), עמ' 59; הרב י"ד בלייך, קביעת זמן המות לאור ההלכה (ניו-יורק תשנ"ב), עמ' יט ואילך. 17. שו"ת שבט הלוי: חלק ז, סימן רלה, ס"ק ב; חלק ח, סימן סז, ס"ק ב, וסימן פו, ד"ה שם. 18. ראה א' שטינברג: "קביעת רגע המוות והשתלת לב", אור המזרח לו(א, תשרי תשמ"ח), עמ' 48; אור המזרח לו(ג-ד, ניסן-תמוז תשמ"ח), עמ' 280; אסיא ז (תשנ"ד), עמ' 209. 19. בראשית ז, כב. וראה משנה ברורה, סימן שכט, ס"ק י. 20. וראה ילקוט שמעוני, לך-לך, רמז עז, המביא את המנהג לברך את המתעטש בברכת בריאות וחיים, כנראה משום התפיסה שיציאת הרוח היא סימן למוות. 21. וכך כתבו: רש"י, חגיגה יב ע"ב, ד"ה ורוחות ונשמות; רש"י לתורה, בראשית ז, כב; מלבי"ם, בראשית ב, ז. וראה רש"י, כריתות כב ע"א, על דברי הגמרא על שעה "שהנשמה" יוצאה, המדבר על משיכת הדם מבית השחיטה "בנשימתו", וכניסתו בלבו. 22. ראה: פני משה, ירושלמי, שם; א' שטינברג, "קביעת רגע המוות", אסיא ג (תשמ"ב), עמ' 393. 23. ראה רש"י, שבת קלד ע"א, ד"ה דלא מינשתא. וכן משמע מרש"י חולין מה ע"ב, ד"ה תלתא. וכבר הקשה על כך פחד יצחק, ערך "תלתא קני". וראה עוד ביתר בהירות, רש"י, כריתות כב ע"א, ד"ה מישרף שריף. וראה התוספות: שבת קנב ע"ב, ד"ה עד; בבא בתרא פג ע"ב, ד"ה מכר. וראה הכוזרי, מאמר שני, כו, באריכות. וראה הרמב"ן לתורה, בראשית מה, כו, לקשר בין תפקוד הלב והנשימה. דבר דומה עולה בבירור משו"ת חכם צבי, סימן עז. וראה איגרות הרמב"ם, ריש פרקי הצלחה. 24. רמב"ם, הלכות שבת, פרק ב, הלכה יט; טור, שולחן ערוך, אורח חיים, סימן שכט, סעיף ד. 25. שו"ת חכם צבי, סימן עז. 26. שו"ת ציץ אליעזר: חלק ט, סימן מו; חלק י, סימן כה, פרק ד; חלק יז, סימן סו. וראה הרב י"ד בלייך, קביעת זמן המות לאור ההלכה (ניו-יורק תשנ"ב), עמ' נה ואילך. 27. א' שטינברג, "קביעת רגע המוות והשתלת לב", אסיא ז (תשנ"ד), עמ' 209; Reichman E, Torah U'Madda J 4:148, 1993. וראה א"ע ורד"ק, בראשית ב, ז. וראה כרתי ופלתי, יורה דעה, סימן מ, ס"ק ה, שהתייעץ עם רופאי זמנו בקשר לתפקוד הלב, וחלק בזה על החכם צבי, שהביא ראיות מן הכוזרי והאבן עזרא. וראה עוד: חזון איש, יורה דעה, סימן יד; הרב מ' כשר, נועם יג (תש"ל), עמ' י; שו"ת איגרות משה, יורה דעה, חלק ב, סימן קמו. 28. שו"ת חתם סופר, יורה דעה, סימן שלח. 29. ראה המקורות שצוינו לעיל, הערה 17, והערה 26. 30. לפירוט הנוקטים גישה זו והוכחת גישתם, ראה א' שטינברג, "קביעת רגע המוות והשתלת לב", אסיא ז (תשנ"ד), עמ' 209. ונאמר בדרך אגב, עיקר ראייתו של חתם סופר לתוספת סימן הדופק הוא ממורה נבוכים, חלק א, פרק מב, לעניין מחלוקתו עם האנדלוסים במעשה הנס של בן הצרפתייה. לדעתו של הרמב"ם בעניין זה, ראה א' שטינברג, "קביעת רגע המוות", נועם יט (תשל"ז), עמ' רי ואילך, ושם בהע' 109. 31. יורה דעה, סימן שע. |