א. הגדרת המושג

מושג מחודש באתיקה הרפואית ובמשפט, שלפיו חייב הרופא לקבל הסכמתו המודעת של החולה לפני ביצוע טיפול רפואי ורשאי החולה להסכים או לסרב לטיפול המוצע לו.
המושג הזה, הדורש לא רק הסכמה לטיפול, אלא שההסכמה תהא מודעת, נקבע לראשונה בתחום יחסי חולה-רופא באחד המשפטים בארה"ב, בשנת 1957. מרבית החוקרים סבורים, שנושא זה הוא חידוש בתחום יחסי חולה-רופא, והוא נכפה על הרופאים ועל האתיקה הרפואית על ידי המשפט והפסיקה בארה"ב. אכן, יש הסבורים שהיסודות הבסיסיים של מושג זה היו קיימים ומקובלים גם בעבר, אם כי בודאי לא באותם ניסוחים ופרטים הנדרשים כיום, אלא רק בעקרונותיו הבסיסיים.

בערך זה יידונו ההיבטים הכלליים והעקרוניים של ההסכמה מדעת. הגדרת הדרישות להסכמה מדעת במצבים רפואיים ייחודיים יידונו בערכיהם.

ב. אתיקה כללית

1. רקע היסטורי

בכל שנות ההיסטוריה הרפואית, מימי היפוקרטס ועל פי העקרונות המוסריים שבכתביו, ועד מלחמת העולם השניה, רווחה התפיסה התומכת במניעת מסירת מידע לחולה, ובאי-הצורך בהסכמה מודעת לטיפול רפואי.

גישה זו בנויה מבחינה מוסרית על התפיסה הפטרנליסטית, שעל פיה הרופא - בתוקף לימודיו, ידיעותיו וניסיונו המקצועי - יודע טוב יותר מה טוב לחולה. יתר על כן, מבחינה מעשית נמנו גורמים שונים המטילים ספק ביכולת השיפוט של החולה לבחור את דרך הטיפול היעילה והנכונה, ולכן סבורים בעלי שיטה זו, כי מוטלת על הרופא חובה מוסרית לפעול לטובת החולה, כפי הבנתו המקצועית של הרופא.

החל מקוד נירנברג משנת 1949, בתחום המחקר הרפואי, ולפי פסיקות של בתי משפט אמריקאיים משנות החמישים, בתחום הרפואה הקלינית, הוכר הצורך המוסרי והמשפטי המחייב הסכמה מדעת בכל התערבות רפואית או מחקר רפואי.

הסיבות לדרישת הסכמת החולה
מספר גורמים חברו יחסיו בשנים האחרונות, וגרמו לשינוי קיצוני במערכת יחסי חולה-רופא הנוגעים להסכמה מדעת.

מעבר לתפיסה אוטונומית וחופש הפרט
מבחינה ערכית ופוליטית חלה תפנית מלאה מתפיסה פטרנליסטית ופיאודלית לתפיסה אוטונומית ואינדיבידואליסטית, המדגישה מאוד את חופש הפרט, ומעלה את זכויות הפרט לדרגת חשיבות גבוהה מאוד. הגישה הפטרנליסטית ביחסי חולה-רופא נדחתה בשנים האחרונות עקב בעיות שונות שהיא מעוררת. בין השאר קיים החשש המבוסס, שבמקרים אשר אין אפשרות להגיע להחלטה רפואית חד-משמעית, או שחלו שינויים בתפיסות הרפואיות, לא יידע הרופא לשקול בין עובדות המוכחות לבין נטיותיו האישיות. עובדה ידועה היא, שהרבה מאמנות הרפואה איננה מבוססת על נתונים מדעיים חד-משמעיים, והרבה מההחלטות המתקבלות ברפואה מבוססות על שיקולים סטטיסטיים שונים, על ניסיון אישי ועל אינטואיציה - שכולם אינם מהווים מדע מדויק. אי-הוודאות והספקות שכיחים מאוד במצבים רבים ברפואה, הן באבחון והן בטיפול, ולכן לא תמיד יודעים הרופאים כיצד להתמודד נכונה עם מצבי הספק, ומייחסים משקל שונה, ולעיתים שגוי, לנתונים כאלו. בעיה עקרונית נוספת ביחסים פטרנליסטיים היא החשש, שהרופא עלול להחליט על דרך טיפול כלשהי לפי מערכת ערכיו הפרטיים, או לפי רגשותיו ונטיות-לבו, בעוד שלחולה יכולה להיות מערכת ערכים שונה, או גישה סובייקטיבית אחרת, ועל כן ההחלטה הנכונה לגביו יכולה להיות שונה מזו שהרופא הגיע אליה. ההחלטה הראויה והטובה ביותר עבור החולה איננה תמיד זו אשר נראית באופן עובדתי כנכונה, אלא יכולה היא להיות מושפעת מגורמים סובייקטיביים רבים ושונים.

הרופא אינו מכיר את החולה
מבנה מערכת הרפואה השתנה אף הוא באופן בולט, כך שהרופא המטפל איננו עוד רופא משפחה המכיר היטב את החולה על סביבתו התרבותית, הערכית, הרגשית והדתית, אלא שהחולה מטופל על ידי הרבה מומחים בתחומים ייחודיים, שלרוב אינם מכירים כלל את החולה וסביבתו, ואינם שומרים על קשר קבוע עמו.
קיימות כיום אפשרויות טיפוליות ואבחוניות רבות ומגוונות, שלא היו קיימות בעבר.
אין הסכמה ציבורית רחבה על מטרות הרפואה ודרכי הגשמתה.
אנשים מצוידים כיום בידע רחב יותר ביחס לאפשרויות האבחנתיות והטיפוליות השונות, בגלל פרסומים רפואיים פופולריים באמצעי התקשורת הנרחבים, אין כיום מקום להניח, שבעצם העובדה שהחולה בא לרופא מסר הוא לו סמכות מלאה לעשות בו ובעבורו ככל שימצא לנכון, כי מרבית החולים כיום באים לרופא כדי לשמוע דעתו, ללא ויתור על האוטונומיה שלהם להחליט אחרת, או להתייעץ עם רופאים אחרים.

כמו כן חלו שינויים בולטים במערכת החברתית בכללותה, כך שיש התנגדות לסמכותיות בכלל, והחברה נוטה לביקורת רבה יותר מבחינה צרכנית כללית.

כיום קיימת הסכמה רחבה בעולם המערבי בדבר הצורך הבסיסי בהסכמה מדעת לטיפול רפואי. בסקרים שונים בקרב חולים ורופאים בארה"ב התברר, שהרבה מהחולים מעונינים לדעת יותר פרטים על מחלתם ודרכי הטיפול בה, ממה שנמסר להם על ידי רופאיהם, והדבר נכון ביחס לכל שכבות הגיל, ולכל רמות ההשכלה וההכנסה באוכלוסייה בארה"ב. המגמה מצד החולים לדעת יותר קיבלה גם חיזוק בכך שהיא הוכרה על ידי מחוקקים שונים כזכות החולה.

2. העקרונות הבסיסיים לצורך בהסכמה מדעת

קיימות מספר הצדקות ערכיות ומעשיות לדרישה להסכמה מדעת. היסוד המוסרי העיקרי הוא עקרון האוטונומיה של החולה. כיבוד הזולת, חירות הפרט, זכות ההגדרה העצמית וחופש הבחירה, הם הערכים המחייבים הסכמה מדעת. עקרון נוסף מבוסס על התפיסה, שהאדם הוא בעלים על גופו, ולכן יש צורך משפטי בהסכמתו לכל פעולה בגופו.

מבחינה מעשית מועילה ההסכמה מדעת לשמירה על יחסי חולה-רופא הוגנים ויעילים; מונעת טובות-הנאה, תכסיסנות שרירותית, או רמאויות על ידי הרופאים; מצמצמת את האפשרות של כפייה, טעות והזנחה בתהליך קבלת ההחלטות לגבי הטיפול הרפואי; מגבירה את האימון מצד החולה במערכת הרפואית; מעודדת ביקורת עצמית וציבורית על פעולות רפואיות; מעודדת תהליך קבלת החלטות הגיוני ואמין; מועילה לשיפור הטיפול בחולה; ודרושה בדיעבד כדי לפטור את הרופא מאשמת תקיפה ורשלנות. שיקולים אלו נובעים מהתיאוריה המוסרית המבוססת על תועלתיות והטבה לזולת. מטרה נוספת היא לתרום לתהליך קבלת החלטות מקיף ושלם ככל האפשר, שבמסגרתו יובאו בחשבון כל הגורמים הרלוונטיים לטיפול, כך שהידע והמיומנות של הרופא ישתלבו עם מערכת הערכים והשיקולים הפסיכו-סוציאליים של החולה.

בסקר שנערך בארה"ב בראשית שנות ה-80, התברר ש- 56% מהרופאים ו- 64% מהציבור הרחב סבורים, שהגדלת חלקו של החולה בתהליך קבלת ההחלטות הטיפוליות ישפר את איכות הטיפול ותוצאותיו. מחקרים אחדים הוכיחו, שהחולים היודעים את פרטי מחלתם, ואת האפשרויות הטיפוליות - נענים יותר לטיפול, רמת החרדה שלהם יורדת, יש שיפור מהיר יותר בהחלמתם מניתוחים, ויכולתם טובה יותר לפקח על טעויות במינון, תופעות לוואי של תרופות וטיפולים וכד'.

הנחת היסוד בהסכמה מדעת היא הצורך בשיתוף פעולה בין החולה לרופא בתהליך קבלת ההחלטות, כאשר הרופא מביא עמו מטען של ידע וניסיון, והחולה מביא את מטען הערכים והתחושות האישיות שלו. כדי שמטרות ההסכמה מדעת יושגו, יש צורך בדו-שיח גלוי, הוגן ויעיל בין החולה לרופא, כשכל צד מביע את היבטיו, ויחדיו מגיעים להחלטה.

3. הדרישות והתנאים להסכמה מדעת, ויישומם המעשי

יש ערך מוסרי ומשפטי להסכמה מדעת רק אם מתקיימים מספר תנאים: ההחלטה התקבלה על בסיס של מידע מלא ורלוונטי; ההחלטה התקבלה מתוך הבנת הנתונים שנמסרו לחולה; ההחלטה התקבלה בחופשיות, ללא לחץ או כפיה; ההחלטה התקבלה על ידי אדם בר כושר שיפוט תקין מבחינה שכלית [=קומפטנטי]; הרופא פעל במסגרת ההסכמה, ולא חרג ממנה.

אכן, הבעיה איננה בעקרון העיוני אלא ביישומו המעשי. במצבים ברורים ניתן להגדיר את הצרכים והגבולות של ההסכמה מדעת. השאלות מתעוררות במקרים גבוליים או בעייתיים, ואמנם רבות הן השאלות המעשיות הנוגעות לביצוע ההסכמה מדעת: כמה מידע יש למסור לחולה? כמה מידע אמנם נמסר לחולה בפועל? כמה מידע רוצה החולה לקבל? באילו תנאים ובאיזה עיתוי יש למסור לחולה את המידע? אילו נתונים אין למסור לחולה? כיצד משפיעים דרכי מסירת המידע על קליטת המידע והבנתו? האם יש לעצם מסירת המידע גורם שלילי על החולה? כיצד מקבלים חולים החלטות טיפוליות? באיזו מידה משמש המידע לקבלת החלטות על ידי החולים? מי מוסמך להחליט איזה מידע למסור, ואיזה מידע להעלים? אילו גורמים משפיעים על ההחלטה מה למסור לחולה? עד כמה מבינים חולים בדרך כלל את הנמסר להם? כיצד משפיעים המחלה והטיפולים על יכולת הקליטה וההבנה של החולה? כיצד קובעים את יכולת השיפוט וההבנה של החולה לצורך קבלת החלטות טיפוליות?

לא ברורים גבולות ההסכמה מדעת
מתברר, שלמרות מאמצים משפטיים וחוקתיים נרחבים, בעולם המערבי בכלל ובארה"ב בפרט, להגדיר את מושג ההסכמה מדעת מבחינה משפטית ואתית, אין עדיין מחקרים אמינים על תקיפותם ומשמעותם של הפרטים המעשיים המרכיבים את ההסכמה מדעת, ועל הגבולות והדרישות של המושג המורחב, כפי שמתבטא בשפיטה. בעיקר יש לציין תוצאות של סקרים שונים, שאפילו כיום אין הרופאים מאמינים בצורך וביעילות של ההסכמה מדעת בצורתה המורחבת. ואכן, השאלה שטרם נפתרה היא, האם ההסכמה מדעת בצורתה הנרחבת, כפי דרישת החוק והפסיקה, היא אמנם מעשית, ברת-ביצוע וברת-תועלת, מלבד ההגנה מפני תביעות נזיקין. מחקרים שונים ביחס להסכמה מדעת - כמות המידע ואיכותו הניתן לחולים על ידי הרופאים, מידת ההבנה של החולים, זיכרונם על הנמסר להם, השפעת המידע על תהליך קבלת ההחלטות של החולים - כל אלו לא הצליחו עדיין להבהיר את הצד המעשי בהסכמה מדעת, ולמרות הדיבורים הרמים על הסכמה מדעת, אין כמעט מחקרים רציניים מבחינה רפואית-עובדתית על הראוי והבלתי ראוי, על הנחוץ והבלתי נחוץ, במסירת מידע רלוונטי לחולה לצורך קבלת החלטות.

להלן סיכום של מספר בעיות מעשיות ביישום ההסכמה מדעת:

א. מה היא כמות המידע, ומה הוא תוכן המידע, שיש למסור לחולה?
יש הסבורים, שכל העלמת מידע מחולה בר כושר שיפוט היא עבירה מוסרית ומשפטית, בכך שהיא פוגעת בעיקרון האוטונומיה של החולה, שהוא היסוד המוסרי שעל פיו מושתת הצורך בהסכמה מדעת. לפי השקפה זו, יש למסור לכל חולה קומפטנטי את כל הנתונים על מחלתו, ואת כל האפשרויות הטיפוליות, על כל סיבוכיהם. אחרים סבורים, שגישה זו עלולה להביא לנזק גדול יותר מתועלת, שכן הרבה פרטים אינם רלוונטיים לקבלת החלטה נכונה, ולעיתים גורם ריבוי הפרטים להחלטה שגויה, עקב התייחסות לא נכונה לנתונים מצד החולה. ולכן הדרישה המוסרית החלופית היא לפעול לטובת החולה, תוך שמירה על האוטונומיה שלו. דבר זה מחייב שיקול דעת ויישום מעשי בהתאם לנתונים הייחודיים של כל מקרה ומקרה. יש לשקול את מהות המידע, כמותו ועיתוי מסירתו בהתאם למצבו של כל חולה וחולה, ולא להעביר לכל אחד מידע אנציקלופדי בלתי מבוקר.

שאלה נוספת היא, האם על הרופא למסור לחולה גם את כל התלבטויותיו במקרים בעייתיים;
אם כן - האם אין זה מערער את בטחונו העצמי של החולה, ואת אימונו ברופא שלו? ואם לא - האם אין זה פוגע באובייקטיביות של המידע, וביכולתו של החולה לקבל החלטות?

קיימת הערכה כללית, שבפועל מתקיים דיון מועט בין הרופא לחולה ביחס לחלופות טיפוליות ואבחנתיות, או ביחס לסבוכים ולסיכויים של הטיפולים המוצעים, ולרוב מתקבלות העדפות הרופא ללא דיון עם החולים. גם כשמתקיים דיון עם החולה, הרי שבפועל ישנן דרגות רבות בכמות המידע הנמסר ובאיכותו.

ב. מה היא מידת הבנתו של החולה, ומה היא מידת יכולתו להשתמש במידע, לצורך קבלת החלטות?
מידע הוא גורם נחוץ בתהליך קבלת ההחלטות, אך חשוב מזה הוא יכולת ההבנה של החולה, והשימוש ההגיוני במידע. כדי שמידע ישמש לקבלת החלטות צריך הוא להיות מובן, מקובל ומיושם. ואמנם, אחת הבעיות הנוגעות להסכמה מדעת היא הקשר בין מסירת המידע, לבין ההבנה של החולה, שכן עצם מסירת מידע איננה מבטיחה בכל מקרה, בכל מצב ולגבי כל חולה, שהוא אכן הבין את הנתונים.

מחקרים שונים הוכיחו, שחולים מבינים מעט מאוד מינוח רפואי-מקצועי. מאידך, הוכח שאנשים מבינים במידה סבירה מידע שנמסר להם בצורה, בסגנון ובשפה יום יומיים, אם כי אין ספק שיש למחלה, לדאגה, לכאב ולסבל, ולטיפולים השונים השפעה שלילית על ההבנה, ועל יכולת הניצול של המידע לקבלת החלטות.

יש המסתפקים בהנחה, שאדם סביר מבין את הנתונים, אם הם נמסרים לו בשפה ברורה ומובנת, אך, כאמור, דווקא במצבים רפואיים קשים ודחופים לא תמיד נכונה הנחה זו, שכן מדובר במצבי לחץ, פחדים וחרדות, השפעת כאב וסבל, השפעת תרופות וכיו"ב, אשר מפריעים להבנה תקינה.

4. הצעות חילופיות

לאור ההנחות והעקרונות, שעומדות ביסוד ההסכמה מדעת מחד, ולאור הקשיים היישומיים של הפרטים המעשיים, המגדירים את ההסכמה מדעת מאידך, הוצעו מספר גישות ושיטות להפעלת ההסכמה מדעת.

המצב הרצוי ביותר הוא להגיע להחלטה הטובה ביותר עבור החולה הספציפי, בהתאם לנתונים המדעיים-רפואיים האובייקטיביים שלו, ובהתאם לאישיותו, צרכיו, רגשותיו, אמונותיו ותרבותו הסובייקטיביים. ההחלטה צריכה להתקבל מתוך הנתונים הרפואיים, כפי שהרופא מבהיר אותם, ומתוך מגוון הנתונים הסובייקטיביים המיוחדים לחולה, כפי שהוא מבהיר אותם. רק תקשורת פתוחה ונכונה בין החולה לרופא יכולה להביא לידי החלטה אופטימלית.

יש המציעים להטיל על הרופא חובה לגילוי מידע מוגבל לחולה, אותו מידע שהוא הכרחי בעיני הרופא לשיתוף פעולה מצד החולה ולהצלחת הטיפול. מכאן ואילך על החולה ליזום את מידת מעורבותו ורצונו להשתתף בתהליך קבלת ההחלטות - על ידי שאלות, בקשה להבהרות, התייעצות עם גורמים אחרים וכיו"ב, וחובתו של הרופא לשתף פעולה בתהליך זה. בכך ניתן לשמור על תהליך תקין ומעשי של יחסי חולה-רופא, ויחד עם זאת לאפשר מיצוי מלא של עיקרון האוטונומיה.

יש הסבורים, שהסכמה מדעת היא אמנם אידיאל נכון מבחינה ערכית ומשפטית, אך יישומה המעשי לפי הדרישות המחמירות הוא כמעט בלתי אפשרי, בגלל נתונים שונים ומשתנים של חולה, המחלה, הרופא והסביבה. לכן יש המציעים לחנך את הרופאים והחולים על ברכי העיקרון המוסרי הטמון ביסוד הדרישה להסכמה מדעת, אך להשאיר בפועל את ההחלטות המעשיות לשיקול אינדיבידואלי ונסיבתי.

יש המציעים לאמץ גישות גמישות, ולאפשר שיקול דעת ביחסי חולה-רופא לגבי המידע הנמסר, כשהמגמה היא להגיע להחלטה משותפת בין החולה לרופא, ולהימנע מהגדרות סוחפות, כוללניות ומחייבות, כפי שמרבית בתי המשפט דורשים. זוהי אמנם מטרה קשה להשגה, בגלל המגוון הרב של חולים, רופאים ומצבים רפואיים, אך כדאי הוא הניסיון להגיע למטרה זו. המטרה העיקרית היא להשיג איזון נכון בין שלמותו הגופנית והנפשית של החולה, לבין שמירה על חירות הפרט וחופש ההחלטה. ברוב המצבים היום-יומיים שתי המגמות הללו חופפות, שכן רוב החולים מעונינים להשיג בריאות טובה ככל האפשר, ובמידה אוטונומית מלאה ככל האפשר.

5. סירוב לקבלת טיפול רפואי

התפיסה האתית הרווחת כיום, מכירה בזכותו של חולה קומפטנטי לסרב לטיפולים רפואיים, גם אם סירוב זה עלול להזיק לו.

אכן, במקרים רבים אין לראות בסירוב של החולה דבר מוחלט וסופי, בפרט כאשר מדובר בסירוב בלתי הגיוני, ובמצב שבו עלול להיגרם נזק משמעותי לחולה עקב סירובו. שכן לעיתים מתברר, שסיבות הסירוב הן זרות ובלתי ענייניות. דוגמאות למצב כזה הן: אי הבנת הנתונים, חוסר מידע מספיק, ליקויי תקשורת ביחסי חולה-רופא, רצון של החולה ליתר תשומת לב והתייחסות מצד המטפלים וכיו"ב.

מחקרים אחדים הוכיחו, שאי-שיתופו של החולה בתהליך קבלת ההחלטות לגבי סוג הטיפול נגד מחלת הסרטן, היה אחד הגורמים לסירוב החולה לטיפול, והדיון עמו הוא תנאי חשוב לקבלת הסכמתו לטיפולים אלו.

ג. גישת ההלכה

ההסכמה מדעת לטיפול רפואי הנה מושג חדש, ובתור שכזה לא מצויה בספרות ההלכה. גם היסודות הערכיים, שעל פיהם נוסחו בימינו התפיסות והגדרים של ההסמכה מדעת, אינם מתאימים ברובם להשקפת ההלכה, וכפי שיבואר להלן.

העיקרון המרכזי, שעליו מושתת מושג ההסכמה מדעת, הוא ערך האוטונומיה (ראה לעיל). אכן, תוקפו של ערך זה לפי השקפת ההלכה הוא מוגבל. לפי תפיסת ההלכה, יש חיוב על הרופא לרפא, ויש חיוב על החולה להתרפא, ועל כן כמעט שבטל כל היסוד הערכי שעליו מושתת עקרון ההסכמה מדעת. לפי ההלכה, דרך הטיפול, לעיתים קרובות, איננה נקבעת על פי רצונו של החולה ובהסכמתו, אלא על פי המצב האובייקטיבי.

בעלות האדם על גופו

העיקרון האחר, שעל פיו מושתת ההסכמה מדעת, הוא בעלות האדם על גופו, ואף הוא איננו מקובל בהלכה בצורה הפשוטה והכוללנית. יש מי שסבור, שאין האדם בעלים על גופו כלל, ויש מי שסבור, שאין לשלול לגמרי את בעלות האדם על גופו, אלא שיש לו בעלות חלקית על גופו, והיא בעלות של שותפות בינו ובין הקב"ה, אך גם לפי שיטה זו, אין בעלותו של האדם מקנה לו זכות להביא נזק לגופו.

לאור הקביעה, שאין האדם בעלים על גופו באופן מלא, ולאור חיובו של החולה להתרפא וחיובו של הרופא לרפא, ממילא אין תוקף הלכתי להסכמתו או לסירובו לטיפול רפואי, שמיועד לשמר את חייו. היינו, גם לשיטת הסבורים שיש לאדם בעלות חלקית על גופו, מוגבלת היא זכות זו, וחובת השמירה על גופו עדיפה על פני בעלותו.

לפיכך, בחולי או מכה שבגלוי, שיש לרופא ידיעה וודאית והכרה ברורה בהם, ועוסק ברפואה בדוקה וגמורה, וודאי כופים את החולה המסרב לקבל טיפול במקום סכנה, ואין משגיחים בו; עושים כל הצריך לפיקוח נפש, ואפילו נגד רצונו של החולה, וכל אדם מוזהר על כך משום לא תעמוד על דם רעך, ואין הדבר תלוי בדעתו של החולה. ואם יש חולה שצריך ניתוח להצילו, ויש רוב גדול שניתוח זה יצליח, יש לעשות לו הניתוח גם נגד רצונו, כל זמן שאין חשש שעצם העובדה שמכריחים אותו יגרום לו לסכנה גדולה יותר.

אין "להחמיר" ולהימנע מקבלת טיפול

ואמנם, החובה להתרפא דוחה את רוב המצוות בתורה, ועומדת מעל רצונו של החולה, אפילו אם רצונו שלא להתרפא נובע מרצונו לקיים מצווה. מי שאמדוהו שצריך לחלל עליו את השבת, והוא רוצה להחמיר על עצמו, כופים אותו לעשות מה שאמדוהו, שהאיש ההוא חסיד שוטה הוא, ואין במעשה זה משום חסידות אלא איבוד נשמה, והאלוקים את דמו מידו ידרוש, והשואל הרי זה שופך דמים, והנשאל הרי זה מגונה, ואם לא יעשה החולה מה שנחוץ להצלתו, הרי זה כשופך דמים. ואפילו אם מתנגד החולה לקבל תרופה כדי לא לחלל את השבת כופים אותו לכך, משום שחסידות של שטות היא, והתורה אמרה ונשמרתם מאוד לנפשותיכם, ועליו נאמר אך את דמכם לנפשותיכם אדרוש. וכן, אם רוצה הוא לקיים מצווה בניגוד לדעת הרופאים, כגון שהזהירו אותו רופאים לא לאכול מצה ומרור בליל פסח, שאם יאכל יהיה בסכנה, או שלא יתקע בשופר בראש השנה מחמת מחלת לב, אם לא שמע בקול הרופאים, אין לך מצווה הבאה בעבירה גדולה מזו, ואין כאן אלא עבירה ולא מצווה. וכן אסור לחולה לסרב לקבל טיפול רפואי מתוך צדקות ומשום תשובה, והעושה כן הרי הוא כמאבד עצמו לדעת.

אכן, דין הכפייה לטיפול רפואי מתייחס רק לרפואה בדוקה וידועה, ולא למצבים שקיים ספק ביעילות הטיפול.

במקרים בודדים בלבד מצינו בהלכה שעמדת החולה קובעת, וזה דווקא כדי לשפר את הטיפול בו, כגון כשחולה אומר שצריך הוא לחילול שבת, או לאכול ביום הכיפורים - שומעים לו, ואפילו אם הרופא אומר שאינו צריך, שומעים לחולה, כי לב יודע מרת נפשו. מאידך, אם החולה אומר שאינו צריך לאכול, ורופא אומר שצריך - שומעים לרופא, ואפילו אם החולה מסרב אין שומעים לו, ועושים לו בעל כורחו כל הצריך לרפואתו.

יש מי שכתב, שהחיוב לרפא ולהתרפא הוא לא רק במצב של פיקוח נפש, אלא גם בכל מחלה, שאינו יכול להינצל ולהתרפא ממנה ללא עזרת רופא, ועל כן גם במצבים כאלו יש חיוב לשכנע את החולה לקבל את הטיפול הדרוש, ואף לקחתו לטיפול בעל כורחו.

בית הדין רשאי לכפות על בעלי הדין בדיקות רפואיות, אשר יאפשרו להוציא את הצדק לאור. רשאי בית הדין לחייב בדיקה פסיכיאטרית של אישה בדיון על תביעת גט. כמו כן רשאי בית הדין לחייב גבר לעבור בדיקת פוריות בתביעת גט.

הסכמת החולה לפעולה רפואית, שהיא נגד ההלכה, לא מעלה ולא מורידה, כגון הסכמה להפלה במקום שהיא אסורה על פי ההלכה, וכדו'.

גם לפי השיטות שאין האדם בעלים על גופו, אין זה שולל לחלוטין את הצורך בהסכמתו, שכן בוודאי אין הוא בעלים על גופו פחות מזולתו עליו. ולכן אם מסרב החולה לקבל טיפול רפואי, מפני שסבור שאין רפואה זו בדוקה, אפילו מדעת עצמו בלבד, כל שכן אם מסייעו רופא אחר, אין כופים אותו לקבל טיפול זה; אם יש ספק ביחס ליעילות הטיפול הרפואי או לסיבוכיו, יש להציע אותו לפני החולה, כדי שהוא יברר את החלופות הטיפוליות על ידי התייעצות עם רופאים נוספים, וכן עליו לברר עם מורה הוראה את הספקות ההלכתיות, שיכולות להיות קשורות בטיפולים כאלו. אך גם במקרים אלו אל לחולה לסמוך על דעתו, אלא על דעת הרופאים וההלכה. יש מי שכתב, שנחוצה הסכמת החולה מצד ההלכה בטיפולים ברי-סיכון רב, בטיפולים מסופקים או ניסויים, ובמקרים שיש מחלוקת בין רופאים.

יש מי שסבור, שבניתוח או בדיקה קשה יש צורך בהסכמה מפורשת, ואין לעשות דבר כזה ללא הסכמת החולה, אפילו במקום סכנה; ואם הטיפול הוא מעבר למקובל, אף אם כוונתו של הרופא רצויה, דינו כחובל - אם לא קיבל הסכמת החולה בפירוש. אכן, אין חובה על הרופא לפרט את מהות הטיפול, סיכוניו ותוצאותיו.

יש מי שכתב, שכאשר מדובר במצב שיש בו שתי אפשרויות שקולות מבחינה רפואית, והעדפת חלופה אחת איננה על סמך שיקולים רפואיים גרידא, יש לקבל את הסכמתו והכרעתו של החולה על הדרך העדיפה בעיניו. יוצא, אפוא, שבעניינים רפואיים שאינם נוגדים את ההלכה, ואף אינם נוגעים לספק פיקוח נפש, יש מקום להתחשב בדעת החולה, וליידע אותו לפי רצונו, שכן כך הוא המנהג כיום, ויש בכך משום ואהבת לרעך כמוך, ומשום ועשית הישר והטוב.

מצד עצם ההלכה, אין להחתים חולה על הסכמה לניתוח בשבת, ויש לקבל הסכמתו בעל-פה בנוכחות עדים. אכן, יש רופאים שאינם מסכימים לנתח חולה ללא הסכמתו בכתב. במקרים שאי אפשר לשכנע את הרופא לוותר על ההסכמה בכתב, וקיים חשש שללא הכתיבה תחול דחייה בטיפול בחולה מסוכן, מותר לעבור גם על איסור כתיבה בשבת, אף אם היא נדרשת שלא כדין, ועדיף לחתום בשינוי, בדרך של קשקוש ביד שמאל, או כלאחר יד.

חולה הנוטה למות, וסובל ייסורים קשים - אם שומעים לו, כשלא רוצה לקבל טיפולים נוספים, ולאיזה טיפולים שומעים לו - ראה ערך נוטה למות.

דין הסכמה להתערבות רפואית, במקרים של טיפולים ניסיוניים, או במחקר רפואי - ראה ערך ניסויים רפואיים ; וערך ניתוחים.