סוגיות יסוד בטיפולים גינקולוגיים

דברי פתיחה - יו"ר המושב

מחבר: הרב איתן אייזמן

מתוך: הכינוס השנתי השני לרבנים ורופאים בנושא: גניקולוגיה, פוריות ויילודים לאור ההלכה

תקציר: דימומים מן הרחם הם מן הבעיות השכיחות אצל נשים. יש להגדיר מהו הרחם, אילו דימומים הם האוסרים את האישה, ואילו טיפולים גורמים לדימום.

מילות מפתח: דימום מן הרחם, טיפולים רפואיים' דיני נידה

נושא המושב הזה, 'סוגיות יסוד בטיפולים גינקולוגיים', נוגע לשאלות יומיומיות המובאות לפני הרבנים פוסקי ההלכה.

 רחם וצוואר הרחם

כבר בתשנ"ב, בכנס הקודם, העליתי שאלה שלא קיבלנו עליה תשובה מדויקת: הרופאים מפרידים בין הרחם לבין צוואר הרחם, ופרופ' בלר שדיבר אז אמר שאין גבול ברור ומוסכם בין שני החלקים האלה. ואם אכן אין גבול ברור בין שני החלקים האלה, האם לא חייבים פוסקי ההלכה להחמיר גם בדימומים של צוואר הרחם כאילו באו מתוך הרחם? הרי פעמים רבות באים בני הזוג ואומרים לרב שהרופא קבע שהדימום מקורו בצוואר הרחם; אך אם קשה להבחין בין גוף הרחם לצוואר, והרי המרקם הפנימי של הרחם ושל צוואר הרחם מצופה ברירית, אם-כן למרות שרירית צוואר הרחם בעלת מבנה קצת שונה - יתכן שגם דימום מרירית הצוואר מטמא על-פי ההלכה! על סמך מה ניתן אם-כן להקל בדימום מצוואר הרחם? האם בכלל אפשר להקל בזה? לפי ההלכה אם קיים פצע בתוך הרחם אפשר להקל ולטהר את הדימום היוצא מן האישה - האם זה כולל גם את כל הדימומים מן הצוואר? לדימום עקב הריון ודאי שלא נקרא 'פצע', אבל דימום הנובע מגידול יכול להיות שכן; אבל האם הדימום הנובע מהגידול הוא אך ורק מהגידול עצמו, או שאולי מתלווה אליו גם דימום מרירית הרחם? עוד לא קיבלתי על כך תשובה חד-משמעית מהרופאים, ואני שב ומעלה את השאלה, גם לרופאים וגם להתייחסות הלכתית.

טיפולים בלייזר בצוואר הרחם

דוגמא אחרת, טיפולים בלייזר בצוואר הרחם: טיפולים כאלה נעשים שכיחים יותר ויותר, והם מעלים את השאלה האם הדימום הנגרם בעקבות טיפולים אלו הוא רק דימום חיצוני, או שמא בכל דם שיוצא מהרחם או מצוואר הרחם חייבים להחמיר; זו אכן הגישה של רוב הרבנים היום.

דימום ממקור דלקתי

שאלה שכיחה אחרת היא אישה שרואה טיפות דם בתוך ריר לבן שיוצא מגופה. הרופאים אומרים שההפרשה הזו באה מ'מקור דלקתי'. מהי המשמעות של המקור הדלקתי הזה? האם אפשר להקל בהפרשה כזו שאינה נחשבת ראיית דם? הגדרה מדויקת של העניין תהיה לנו מאוד לתועלת.

דם כתוצאה של גירוי

גישה חדשה טוענת שרק דם שבא כדם של מחזור הוא הדם המטמא את האישה. מה לגבי דם שבא כתוצאה מגירוי כלשהו, למשל בעקבות הימצאות התקן תוך-רחמי ברחם? ההתקן אינו בהכרח פוצע - אבל ייתכן שיגרום לדמם: האם זהו דימום או פצע? הרופאים אינם יכולים לומר שאין בדמם זה שום הפרשה מרירית הרחם, שהיא בעצם הרירית המטמאת. לפי ההלכה אישה עשויה לקבוע 'וסת קפיצות', כאשר הדימום שלה נגרם בעקבות פעילותה הגופנית. האם קפיצות אינן גירוי חיצוני? לכאורה גם דם הנובע מגירוי חיצוני גם הוא דם אסור.

ה'פתחי תשובה' על שו"ע יורה דעה סימן קפט סעיף יט, שם כתוב ש"יש קובעת וסת על-ידי מקרים שיארעו בגופה", מביא בסעיף קטן כג שבגמרא מוזכרת עוד דוגמא: "בגמרא חשיב נמי שופעת דם טמא מתוך דם טהור", היינו שהתחיל לצאת מגופה דם טהור, ואחר כך הוא התחלף להיות דם טמא. ומסביר ה'פתחי תשובה' שהפוסקים השמיטו את הדין הזה לפי שעכשיו מחזיקים כטמא כל דם. מכאן שגם אם נאמר שתחילת יציאת הדם הייתה של דם טהור, מי אומר שאין לו המשך של דם אסור? כלומר, גם אם נבוא ונגיד שגירוי חיצוני גרם לדם הזה שיבוא ושדם היוצא בעקבות גירוי טהור, מי אומר שלא יוצא אתו דם טמא? ה'פתחי תשובה' מסיים "והוא הדין בראתה תחילה כעין מוגלה ואחר זה דם, דהיינו שופעת דם טמא מתוך דם טהור". יוצא אם-כן שיכולות לצאת מהאישה שתי הפרשות, שהראשונה תיחשב הפרשה טהורה, אבל בהמשך תהיה הפרשה טמאה.

אין פתיחת הקבר ללא דם

הרב נויבירט בכינוס הקודם התייחס לשאלת 'אין פתיחת הקבר ללא דם' כאשר מכניסים לתוך הרחם צינוריות דקות. אבל האם אין צורך לחשוש שעצם המשמוש של הרופא ברחם יכול לגרום לדימום מטמא? ואם היה דימום, האם יכול להיות ברור לנו שזה דם מכה ולא דם וסת? ומה לגבי תפירת צוואר הרחם, כשרק מחזיקים מבחוץ את הצוואר ותופרים? לכאורה זהו פצע חיצוני, ופצע חיצוני אפשר לטהר. אבל האם עצם זה שמטפלים ברחם וממשמשים בו אין בו כדי לגרום ליציאת דם? בזמנו הרב ישראלי לא רצה להקל בכך, הוא חשש מכך מאוד. גם הרב פרנק, בתשובותיו בספר 'הר צבי', דן על טהרת אישה שיש לה טבעת חיצונית ברחם, שנועדה למנוע צניחת הרחם. כותב הרב פרנק: "חושש אני שהאישה ממשמשת בידיים, ודוחקת בשר הרחם בשעת לבישת הטבעת... ויש לחוש, כיוון דנוגעת בידיים ברחם". כלומר, גם הרב פרנק חשש שעצם הנגיעה ועצם המשמוש ברחם עלולים לגרום ליציאת דם.

הרב ד"ר מרדכי הלפרין: תגובה

הרב איתן אייזמן ציטט התבטאות רופא הטוען, לכאורה, שאין גבול ברור ומוסכם בין צוואר הרחם לבין גוף הרחם. זו אמירה שעלולה לגרום להשלכות מסוכנות מאוד; מסתבר שיש לנו כאן בעיה של שימוש בשתי שפות שונות בדו-שיח בין רופאים לרבנים ושל אי הבנה הדדית, מצב העלול לגרום שח"ו נתיר את האסור ונאסור את המותר (ראה 'אסיא' גיליון נז-נח [תשנ"ז] עמ' 29-27).

אסביר את הדברים: אותו רופא שהדברים נאמרו בשמו הוא כירורג נשים בעל שם. בדרך-כלל הוא מסתכל על הרחם מבחוץ - כשבמהלך ניתוח הוא פותח את הבטן, ואז הוא רואה מעין אגס שטוח. צוואר הרחם הוא החלק התחתון, וגוף הרחם הוא החלק העליון של ה"אגס". ממבט כזה באמת קשה לדעת איפה בדיוק הגבול ביניהם, וה"אגס" כולו אכן נראה כמו איבר אחד.

                   תרשים 2: חתך פנימי של הרחם                                                                                                          תרשים 1:  מראה הרחם מבחוץ                                                                                                           

לעומת זאת, במבט אל פנים הרחם, הדברים נראים בצורה שונה לחלוטין: הצוואר נמצא בחלק התחתון של הרחם ומופרד ממנו אנטומית על ידי הפה הפנימי של הצוואר (ראה בספר 'נשמת אברהם' כרך ב' [יו"ד] בהקדמה להלכות נדה, עמ' עו ואילך). צוואר הרחם שונה לא רק מבחינה אנטומית אלא גם מבחינה היסטולוגית - כלומר, נמצא בו סוג אחר של תאים. את חלל הרחם מצפה רירית הרחם המורכבת מתאי אפיתל עמודי פשוט (simple columnar epithelium). לעומת זאת, חלל תעלת צוואר הרחם מצופה בתאי אפיתל עמודי מאורך (tall columnar epithelium) אשר אינם משתתפים בשינויים הוויסתיים האופייניים לתאי רירית הרחם (ראה: Bloom & Fawcett, A Textbook of Histology, pub. W.B. Saunders Company, 10th edition 1975 , pp. 887, 894). הרמב"ם בהלכות איסורי ביאה [פרק ה הלכה ג] מגדיר את הרחם כמקום שממנו יוצא דם נידה, ותאי האפיתל של תעלת צוואר הרחם אינם עוברים תהליכי התקלפות ודימום בזמן הווסת, כלומר, דם נידה יוצא אך ורק מרירית הרחם - האנדומטריום - ולא מרירית צוואר הרחם; אם-כן ברור שצוואר הרחם אינו עונה על הגדרת הרמב"ם לרחם, שהוא המקום שממנו יוצא דם הנידה.

ראוי להוסיף כי אחד התפקידים הביולוגיים של צוואר הרחם הוא לסייע להפריה על ידי יצירת תנאים תומכים השומרים על חיוניות תאי הזרע למשך יומיים-שלושה - 'פעמים שהם ארבע עונות פעמים שהם חמש עונות פעמים שהם שש עונות' (שבת פו, א). ואכן התאים המצפים את תעלת הצוואר מבפנים מותאמים לכך, ושונים גם מבחינה תפקודית מאלו שבחלל הרחם. ואם כן, לא רק מנקודת מבט אנטומית והיסטולוגית אלא גם מבחינה תפקודית ברור לחלוטין היכן הגבול בין הרחם לצוואר הרחם.

על אף שתאי אפיתל תעלת צוואר-הרחם אינם עוברים תהליכי התקלפות ודימום בזמן ווסת, בכל זאת המקום יכול לדמם בקלות רבה אם הוא נשרט ונפצע, תופעה המוכרת היטב לכל רופא נשים. פוסקים מובהקים אותם שאלתי על כך, פסקו הלכה למעשה, שאם נשרט צוואר הרחם בזמן בדיקה או טיפול (שלא בזמן הווסת), או אפילו אם רק קרוב לוודאי שהצוואר נשרט - הדם שנמצא אינו אוסר את האישה (וראה במאמר 'פצעים בצוואר הרחם - היבט רפואי והלכתי' מאת הרב י' וד"ר ח' קטן, תחומין טו [תשנ"ה] עמ' 331-316).]