טיפול חדש בדמם רחמי מוגבר בשיטה היסטרוסקופית

אני גינקולוג, ועוסק ברפואת נשים, יילוד וגינקולוגיה. התחום שמייחד אותי הוא התחום הנקרא כירורגיה אנדוסקופית, או בקיצור אנדוסקופיה. 'אנדו' פירושו להיכנס פנימה, והדבר נכון לגבי כל מקום בגוף, 'סקוֹפּ' הוא ראיה, והכוונה לסיב האופטי שבאמצעותו אפשר לראות פנימה בתוך חללים שונים בגוף. האמצעי הזה משמש היום בכל תחומי הרפואה - סינוסים, ריאות, לב, מערכת העיכול וכו', וכמובן גם במקצוע שלנו. לפעולת הכניסה לרחם אנחנו קוראים היסטרוסקופיה - 'היסטרום' בלטינית הוא רחם, ו'סקופיה' הכוונה להתבוננות, ומכאן היסטרוסקופיה - התבוננות לתוך חלל הרחם. ד"ר שיה ידבר אחרי על לַפַּרוסקופיה, שזו הסתכלות לתוך חלל הבטן. היסטרוסקופיה היא אחד התחומים הטכנולוגיים שהוזכרו קודם שמתקדם במהירות; לא רק בגינקולוגיה - בכל תחומי הרפואה משתמשים יותר ויותר באנדוסקופיה.

 

ככלל אין ספק שבין תחומי הרפואה רפואת הנשים והמילדות הם התחומים שעברו את השינויים הגדולים ביותר בשנים האחרונות. גם אני, שאיני נחשב עדיין כאחד מזקני העם, יכול להעיד שהגינקולוגיה השתנתה לחלוטין בין התקופה שלמדתי באוניברסיטה לבין מה שאנחנו עושים היום.

 

שני השינויים הגדולים שחלו הם הכנסתם לשימוש של האולטרה סאונד, שהוא מכשיר הַדְמָיָה חשוב מאוד, שעוזר לנו במציאת בעיות או בניסיון לראות דברים הנמצאים ברחם, באגן, בשחלות וכו', וגם בתחום המיילדות (ועל כך ידברו אחרי), ושל מכשירי האנדוסקופ.

 

 

היסטרוסקופיה הוא נושא רחב, שחולש על נושאים גינקולוגיים רבים. הנושא המיוחד שאני אתייחס אליו הוא הנושא של דימומים אצל נשים, עניין שאנו חשופים לו במידה רבה ביותר במקצוע שלנו. בנושא זה יש לחלק את הנשים לגילאים שונים: אין דומה דימום אצל נערה צעירה, אצל אישה בגיל הפריון או אצל אישה שנמצאת מעבר לגיל הפריון, בגיל המעבר או לאחר חידלון הווסת. בכל קבוצת גילים כזאת אנחנו יודעים שעלולים להיות גורמים שונים לדימום, ובהתאם לכך אנו רוצים למצוא את הפתרון.

 

קיימות היסטרוסקופיה אבחנתית וניתוחית. הפעולה האבחנתית היא פעולה פשוטה מאוד, אבל כמובן דורשת מיומנות גבוהה מאוד של הרופא, שיוכל לא רק לבצע אותה אלא גם ידע להעריך ולאבחן את מה שהוא רואה בתוך חלל הרחם. זו פעולה שמבצעים במסגרת של מרפאה, לא צריך חדר ניתוח לצורך זה, צריך רק את המכשור המתאים. משכיבים את האישה על כיסא גינקולוגי כמו בבדיקה רגילה, ואז מכניסים את הסיב האופטי. קוטרו של הסיב הוא 5 מ"מ, והיום יש סיבים דקים עוד יותר בזכות התפתחות הטכנולוגיות האופטיות החדשות. השלב הראשון הוא ניפוח הרחם על-ידי הזלפת נוזל או גז לתוכו. הרחם הוא כמו בלון - במצב רגיל הרחם הוא ללא תוכן, וכמו בלון שאינו מנופח הדופן האחורית והקדמית נושקות וצמודות אחת אל השנייה, ולא ניתן לראות בו דבר; כדי לראות את חלל הרחם חייבים לנפח אותו, ואת זה אנחנו עושים כאמור או על-ידי הזלפת נוזל או על-ידי החדרת גז. מחברים את הסיב האופטי למקור אור חזק, מסתכלים פנימה ומקבלים תמונה של חלל הרחם.

 

בעניין הנושאים שהזכיר הרב אייזמן, יש כאן שתי סוגיות שצריך להתייחס אליהן:

הנקודה הראשונה היא שכדי לאפשר את כניסת המכשיר לרחם אנחנו צובטים את צוואר הרחם בחלקו החיצוני בעזרת מכשיר דמוי צבת ומושכים אותו, והצביטה הזו תמיד גורמת לדימום כיוון שזו צביטה בבשר, בשריר צוואר הרחם; עד כמה שאני הבנתי אין כאן פגיעה בהלכות נידה, אבל אתם בוודאי עוד תתייחסו לזה.

 

השאלה השניה היא האם עצם הכנסת המכשיר עצמו, הסיב האופטי שהוא בקוטר שבין 3 ל-5 מ"מ, גורמת בעיה הלכתית של נידה, גם כאשר לא נוצר דימום. זו שאלה שאני נתקל בה יום יום, כיוון שאני מבצע זאת פעמים רבות.

 

ברגע שאנו מסתכלים פנימה אנחנו יכולים לעשות אבחנה; אנו רואים אם יש בעיה ברחם שאפשר להתמקד בה, או שרואים שחלל הרחם תקין לחלוטין ועלינו ללכת לכיוונים אחרים. יש לזכור שבעיה של דימום אינה כרוכה דווקא בבעיה אורגנית ספציפית ברחם. חלק גדול מבעיות הדימום נובעות מבעיות הורמונאליות, והטיפול יהיה בהתאם; אין צורך להציע לאישה אופציה כירורגית במקרה כזה. הבדיקה הזו מתאימה אם שללו כבר את האפשרות שהבעיה הורמונאלית, או להפך - על-ידי זה שאנחנו שוללים את הבעיה הרחמית הרופא המטפל מנסה לטפל בצורה הורמונאלית.

 

צריך לזכור שכאשר מדובר ברחם תמיד קיימת אפשרות שבחלל הרחם מתקיימים הליכים טרום-סרטניים או סרטניים, גם בגיל הפריון וגם בגילים שלאחר מכן; זה גורם לנו לרצות תמיד לקבל את המידע המדויק ביותר לגבי הרחם. האולטרה סאונד נותן הדמיה טובה של הרחם, ההיסטרוסקופיה נותנת לנו אפשרות להסתכלות ישירה לחלל הרחם, אבל בדרך כלל אנחנו צריכים גם דגימה של רירית הרחם. זהו נושא בפני עצמו, אך בהערת סוגריים יש לומר שעד לפני שנים ספורות כדי לקבל דגימה של רירית הרחם היינו חייבים לבצע פעולה יחסית דרמטית, גרידה. גרידה כרוכה בהרדמה כללית בחדר ניתוח, זו פעולה חודרנית ומסוכנת, שלפעמים גם גורמת לסיבוכים כמו דימום, זיהום, חדירה לדופן הרחם ופגיעה באברים פנימיים וכו'. כל ההליך הזה כמעט שאינו קיים היום, גרידות הפכו לנדירות מאוד במקצוע שלנו בהקשר הזה. את כל הפעולה הזאת אנחנו מבצעים היום על-ידי דגימה של רירית הרחם. יש מעין קשית קטנה, שמכניסים אותה במרפאה לתוך חלל הרחם. היא יוצרת שאיבה בוואקום, כמו יניקה, וכך מקבלים דגימה של רירית הרחם וממנה אפשר לקבל תמונה היסטולוגית. כל הדברים נעשים פשוטים יותר, מרחיקים אותנו מחדר הניתוח, ומאפשרים לנו במסגרת פשוטה של מרפאה לתת אינפורמציה רבה הן לרופא והן למטופלת כדי להמשיך ולטפל בה כראוי.

 

ישנם מכשירים שונים לביצוע היסטרוסקופיה, מיועדים לתפקידיהם הספציפיים. ככלל - מכשיר ההיסטרוסקופיה כולל את הסיבים האופטיים שאיתם נכנסים לחלל הרחם, את העדשות, את הידיות השונות ואת המכשירים הנלווים (תרשים מס' 1). מכשירי הלוואי הם הבעיה היחידה של ההיסטרוסקופיה - אלו הם מכשירים לא זולים, לא כל אחד יכול לשים אותם במרפאה, אבל הם הכרחיים לצורך ביצוע הפעולה. יש מכשיר להזלפת נוזל בלחץ לרחם, יש את המצלמה שהיא המכשיר היקר ביותר בתחום הזה, יש את מקור האור (תרשים מס' 2), כל אלה מרכיבים שאי-אפשר לבצע היסטרוסקופיה בלעדיהם.

 

 

 

 

 

לדוגמה, אפשר לראות בהיסטרוסקופיה פוליפ שגדל בתוך חלל הרחם. בתרשים (מס' 3) אפשר לראות את חלל הרחם, כשמהדופן האחורית שלו צומח גוש, וזהו פוליפ. פוליפ הוא גידול של רירית הרחם, בדרך-כלל שפיר. בתרשים ניתן לראות את המכשיר שאיתו מסלקים את הפוליפ הזה, מוציאים אותו בחתיכות קטנות אל מחוץ לרחם.

 

דוגמה נוספת של היסטרוסקופיה: נכנסים לחלל הרחם, ורואים שבכניסה לרחם נמצא גוש גדול הממלא את כל חלל הרחם, שנראה נוקשה למראה, בצבע לבן עם ציור בולט של כלי דם עליו (תרשים מס' 4). זה מה שנקרא שרירן, או מִיוֹמָה. שרירנים הם אחת הבעיות השכיחות ביותר בתחום שלנו, והם יכולים להופיע באזורים שונים ברחם. מדופן הרחם הם עלולים לגדול או לכיוון הבטן, או - כמו בתרשים כאן - לכיוון חלל הרחם. השרירנים הגדלים לתוך חלל הרחם הם כמובן המקור העיקרי לדימומים, כיוון שהם מתחככים כל הזמן ברירית הרחם. אלה דימומים בלתי סדירים, המופיעים בין וסת לווסת, וגורמים גם לדימומים ארוכים ומוגברים בזמן הווסת עצמו. המיומה עצמה אינה מדממת אף פעם, היא רק גורמת לרירית הרחם לדמם. בזמן הריון דימום כזה נדיר מאוד, ואם מוצאם שיש מיומה בזמן הריון משתדלים לא לגעת במיומה אלא אם היא גורמת לבעיות, שלא כעת הזמן להאריך בהן.

 

לעומת המיומה והפולים - דבר מאוד לא סימפאטי שאפשר לאבחן בהיסטרוסקופיה הוא גידול, גוש בשרני שצורתו בלתי סדירה, במרקם דומה לג'לטין, שממלא באופן שלם או חלקי את חלל הרחם. לרוב המדובר בגידול סרטני, וצריכים לטפל באישה בהתאם.

 

ניתן אם-כן לסכם, שכאשר בעקבות תלונות על דימומים אנו מבצעים היסטרוסקופיה ומסתכלים בחלל הרחם - או שאנו רואים חלל תקין לחלוטין, ואז אין לנו הסבר למקור הדימום וצריך לחפש את ההסבר בכיוונים אחרים; או שאנו מוצאים ממצא ברור לחלוטין, פוליפ או מיומה או גידול סרטני. הטיפול יהיה בהתאם: אם מדובר בפוליפ, חובה עלינו לכרות אותו ולהוציא אותו. ושוב, הדרך הנכונה לבצע זאת היא אך ורק בהיסטרוסקופיה - להסתכל פנימה, למקם אותו, למצוא את הבסיס שלו ולכרות אותו בשלמותו, ואז להוציא אותו מחלל הרחם. אני מדגיש שגרידה טיפולית במקרה כזה היא הליך מיושן, שפירושה לבצע פעולה עיוורת כמו שנהגו לפני עשור שנים ויותר - או שמחטיאים לחלוטין, או שכורתים רק מקטע אחד שלו, ובעצם מכניסים את האישה לפעולה כירורגית הכרוכה בהרדמה, והיא תצטרך לשוב לאחר זמן לא ארוך כדי שיבצעו את ההליך פעם נוספת בצורה שלימה. הדרך הנכונה היא ללא ספק היסטרוסקופיה, וכך נהוג היום בכל העולם.

 

הדברים נכונים על אחת כמה וכמה כאשר מדובר בשרירן: אין שום אפשרות להוציא שרירן בגרידה, כיוון שהוא גוש נוקשה שמקורו לא ברירית הרחם אלא בשריר הרחם. הוא בא מאזור עמוק יותר בדופן הרחם, ואותו אי-אפשר בשום אופן לנתק אלא אם חותכים אותו. צריך פשוט לכרות אותו בשלמותו, גם את החלק הבולט לתוך חלל הרחם וגם את בסיסו שנמצא בדופן הרחם. אם לא כורתים אותו מבסיסו, הוא עלול לשוב ולגדול. מכשיר הניתוח שבו משתמשים הוא מעין לולאה חשמלית שבאמצעותה מבצעים את הכריתה (תרשים מס' 5).

 

 

השאלה היא מה עושים עם נשים הסובלות מדימומים, הנמצאות בקבוצת הגיל של ארבעים שנה ומעלה? כאן נכנסים לשאלה האם רצוי ומותר להן להיכנס שוב להריון, או שאסור להן; בשאלה זו גם תלויה לפעמים בחירת הטיפול המתאים. בגילים אלו יש קבוצה לא-קטנה של נשים הסובלות מדימומים כל הזמן. התלונה העיקרית שלהן הוא דימום בלתי סדיר, דימום מוגבר בזמן הווסת שנמשך 12-10 ימים, דימומים קשים שגורמים לאיבוד דם ואנמיה ומחייבים מתן כדורי ברזל ובמקרים קיצוניים יותר גם עירוי מנות דם, ודימומים המופיעים בין וסת לווסת. מה עושים עם נשים אלה? קודם כל חייבים לשלול בעיה ממקור אחר. מבצעים אולטרה סאונד, לוקחים דגימה מרירית הרחם כדי לראות אם מבחינה היסטולוגית אין איזו הפתעה בלתי-צפויה ומבצעים היסטרוסקופיה אבחנתית; בשלב זה רואים אם נמצאה בעיה שלא עלינו עליה קודם, ומתקדמים הלאה.

 

 

בדרך כלל במקרים כאלה התוצאות אינן משביעות רצון, או שהטיפול עוזר רק לתקופה קצרה. אנחנו נמצאים אז בסיטואציה שבה קיים דימום, ואין לנו שום פתרון שאנחנו יכולים להציע כרגע לחולה, פרט לפתרונות קיצוניים. פתרון קיצוני שהיה קיים עד לפני זמן לא רב, במקרים שבהם מרימים ידיים ולא יודעים מה להציע, היה כריתת הרחם. כמובן שזהו הליך אגרסיבי מאוד, מדובר בכירורגיה גדולה שמטילה מום באישה. שנים רבות חשבנו איך לפתור את הבעיה מבלי להגיע לצורך לכרות את הרחם. הגישה כיום היא שהרחם הוא לא הבעיה - הדימום הוא הבעיה, ואין סיבה להוציא את הרחם; מקור הדימום הוא ברירית הרחם, לא בדופן הרחם.

 

הרעיון שהועלה היה לגרום לרירית הרחם בלבד נזק בלתי הפיך, כך שאותו חלק בסיסי של הרירית שאינו מתחדש, שעוביו בסך הכל 5 מ"מ, והוא גורם לגדילת הרירית כל חודש ובהתאם לכך להופעת הדימום, יוסר, וכך הרירית התפקודית לא תופיע שוב.

 

אולם הסרה מוחלטת של הרירית הבסיסית אינה פשוטה. אנו נדהמים כל פעם מחדש, שלמרות שטיפולים ברחם אנו משתדלים מאוד לבצע בעדינות יתירה על מנת שלא לפגוע ברירית - קורות פעמים רבות בעקבות הטיפולים האלו הידבקויות וחסימות של הרחם, נגרמות בעיות בפריון וכו'; ואילו כאשר אנחנו מנסים להיות אגרסיביים, לתקוף את הרירית הבסיסית ולגרום לה נזק גדול עד כמה שיותר - היא מצליחה לפעמים להתל בנו ולהתחדש שוב ולהמשיך ולגרום דימומים.

 

נעשו בעבר מחקרים ועבודות רבות כדי למצוא את השיטה האופטימלית. ניסו להכניס חומרים מחומרים שונים לתוך חלל הרחם כדי לגרום נזק לרירית, אבל הטכניקה הטובה ביותר היא טכניקה שקיימת מזה עשור שנים, ויש בה תוצאות טובות ביותר. זו טכניקה שהתחילה כטכניקה היסטרוסקופית (אני אומר 'התחילה' כי בהמשך אזכיר אופציה נוספת שהתפתחה לאחרונה של טיפול בטכניקה הזו בלי צורך אפילו בהיסטרוסקופיה); בעזרת היסטרוסקופיה נכנסים לתוך חלל הרחם, הפעם עם מכשיר ניתוחי חשמלי הנראה כלולאה (כמו זה המשמש להסרת מיומה), כדי לגרום נזק בלתי הפיך לרירית הבסיסית של הרחם. הפעולה חייבת להתבצע בחדר ניתוח, בהרדמה כללית או אפידורלית. מדובר על כריתה של הרירית לעומק של מעבר ל-5 מ"מ, כדי להגיע עד לדופן הרחם אך להשאיר את הרחם בשלמותו; מבצעים כאילו קילוף של הרירית מבפנים מעל שריר הרחם. טכניקה זו, כשהיא נעשית בידיים מנוסות, היא טכניקה פשוטה-יחסית, באשפוז יום, פעולה כירורגית שנמשכת בין 10 ל-15 דקות לכל היותר, והאישה יכולה אחרי 5-4 שעות לקום וללכת הביתה, ולחזור לתפקוד מלא יום-יומיים אחר-כך.

 

אפשרות שניה היא להשתמש בצריבה: על-ידי נזק טרמי שגורמים לרירית מביאים לנזק בלתי הפיך, ומשיגים את אותה תוצאה. לצורך זה הומצאו מכשירים ספציפיים שמתחברים להיסטרוסקופ, שצורתם כמו כדור או חבית קטנה שמגלגלים אותם בעזרת ידית (תרשים מס' 6); מכניסים את המכשיר לתוך הרחם ועוברים בצורת רצועות רצועות לאורך דופן הרחם, כאשר זרם חשמלי מעלה את הטמפרטורה של אותו כדור, ובאמצעותו גורמים לנזק טרמי בלתי הפיך לרירית, ובכך נפסק הדימום לצמיתות גם בלי לכרות את הרחם.

 

 

כמו בכל פרוצדורה רפואית, גם כאן אין הצלחה של מאה אחוז. יש לנו נתונים על הצלחה אצל עשרות אלפי נשים, במשך הרבה שנים; אבל באופן עקרוני אנחנו לא יכולים להבטיח לאישה שלא יהיה לה יותר דימום אחרי הפעולה הזאת.

 

אנחנו מעדיפים להציע פרוצדורה שתפחית במידה משמעותית את הדימום הוויסתי, ותמנע את הדימום הבין-ויסתי. אם מגדירים מצב כזה כפתרון הבעיה, הרי שאחוז ההצלחה בפרוצדורה הזאת הוא בסביבות 90%, זאת אומרת שכ-90% מהנשים שעברו את הפרוצדורה אמרו שהן מרוצות מתוצאת הניתוח הזה. אבל 90% הצלחה פירושו שעדיין יש 10% שבהם לא מצליחים, שלמרות שעשינו את כל הפעולה האגרסיבית הזאת בחלל הרחם עדיין הנשים ממשיכות עם הדימום, ואז צריך כמובן לחשוב על אופציות נוספות.

 

אם לוקחים את קבוצת ה-90% של הנשים המרוצות, היא מתחלקת בערך לשניים: מחציתן מפסיקות לחלוטין לקבל וסת - אין להן דימום יותר. אין לכך קשר למצבן ההורמונלי - השחלות ממשיכות לתפקד, קיימת הפרשת הורמונים טבעית - כיון שאיננו משנים את הפעילות ההורמונלית של הגוף; רק הביטוי החיצוני של הפעילות ההורמונאלית - הדימום - לא בא יותר לידי ביטוי, כי אין רירית, וכשאין רירית אין דימום. אצל המחצית השניה של הנשים עדיין יש דימום, אבל במידה מינימלית - יום, יומיים או שלושה ימים של דימום קל ביותר בזמן המחזור. בסך הכל התוצאות הן מצוינות, במיוחד כשמדובר בפרוצדורה כירורגית קטנה-יחסית, עם אחוז סיבוכים קטן מאוד.

 

כשאנחנו מציעים את ההליך הזה לנשים, יש כאלה שמעונינות לסמוך עליו גם כאמצעי מניעה. אבל זה אינו אמצעי מניעה מוחלט, אלא רק מוריד במידה משמעותית את הסיכוי להרות; דווח על מספר מקרים שנשים הרו גם אחרי הפעולה הזאת. אני מפנה להתייחסותו של הרב שידבר אחריי האם פעולה זאת נחשבת עיקור כאשר קיימת אפשרות מסוימת להרות.

 

אחת הבעיות שהגבילו את הפרוצדורה הזו לטיפול בדימומים היה הצורך למצוא רופאים המיומנים מאוד בביצוע הפעולה הזאת. זו פרוצדורה שדורשת מיומנות גבוהה; הדבר נכון לכל תחום ההיסטרוסקופיה, אך במיוחד לפעולה הזאת. ברור שכל פעולה רפואית המוגבלת למספר קטן של אנשים שיבצעו אותה היא בעייתית מראש; ככל שמוצאים פתרון שיהיה נפוץ יותר, ושיהיה אפשרי לביצוע על-ידי מירב הגינקולוגים - כך הוא מתרחב וכובש את מקומו.

 

ואכן לאחרונה קיימים מכשירים פשוטים של חברות שונות, חלקם נמצאים אפילו לרכישה בשוק החופשי, אשר כל גינקולוג בעל הכשרה מינימלית יכול בעזרתם לבצע את הפעולה הזאת. מכשירים אלו פועלים בשיטה חדשה: מכניסים לתוך הרחם, בהרדמה בחדר ניתוח, מעין בלון, שלתוכו מוזרמים מים בטמפרטורה של כ-80 מעלות חום. במשך מספר דקות עד רבע שעה משהים את הבלון כשהוא מלא במים החמים האלו בתוך הרחם, וכך הרחם "מתבשל" מבפנים, ונגרם נזק טרמי לרירית. המחקרים מראים תוצאות זהות בשיטות האלו לאלה המושגות בהיסטרוסקופיה. אם אכן התוצאות תמשכנה להיות כאלה, הרי שאין ספק שהמכשירים האלה יתפסו מקום מכובד בטיפול בדימומים בעייתיים, ויוציאו את ההיסטרוסקופיה מהתחום הזה.