הנוסח המלא של החלטת מועצת הרבנות הראשית בנושא ההשתלות

מחבר: הרב שאול ישראלי

ברקאי, ביטאון רבני מרכזי, קובץ ד' אביב תשמ"ג

תקציר: המאמר מביא את נוסח החלטת מועצת הרבנות, בתוספת הגדרת מונחים רלבנטיים לקביעת זמן המוות, ושני מכתבים בנוגע לביצוע השתלות לב בבית חולים הדסה בירושלים.

מילות מפתח: הלכה, השתלות איברים, רפואה, מוות.

מועצת הרה"ר בישיבתה היום, א' דר"ח מרחשון תשמ"ז, אישרה פה אחד את המלצות ועדת ההשתלות כדלקמן:

1) הרבנות הראשית לישראל נתבקשה על ידי משרד הבריאות לקבוע את עמדת ההלכה ביחס להשתלות לב בישראל. לשם כך מינתה הרה"ר ועדה משותפת של רבנים ורופאים אשר למדה בעיון את ההבטים הרפואיים וההלכתיים הנוגעים לשאלה. הועדה נעזרה ביעוץ וחוות דעת של גדולי הרופאים בתחום זה בבתי החולים הדסה ושערי צדק בירושלים.

2) בתחילת עידן השתלות הלב (לפני 17 שנה) נפסק ע"י הגאון הרב משה פיינשטיין זצ"ל והרה"ר לישראל הגרא"י אונטרמן זצ"ל לאסור השתלת לב מדין רציחה כפולה של התורם והמושתל כאחד. ב- 10 השנים האחרונות חל שינוי יסודי בנתונים העובדתיים והרפואיים הנוגעים להשתלות לב כדלקמן:

א. הצלחת הניתוח אצל המושתל מגיעה לכ- 80% של "חיי עולם" (היוותרות בחיים לפחות שנה לאחר ההשתלה), וכ- 70% נשארים בחיים חמש שנים.

ב. ניתן כיום לקבוע באופן אמין ובטוח שהפסקת הנשימה של הנפטר היא סופית ובלתי ניתנת לחזרה.

ג. הובאו לפנינו עדויות שאף הגר"מ פיינשטיין זצ"ל התיר בזמן האחרון ביצוע השתלת לב בארה"ב, וכן ידוע לנו על רבנים גדולים המיעצים לחולי לב לעבור השתלת לב.

3) מאחר והשאלה נוגעת לפיקוח נפש ממש, חובה עלינו להכריע בהלכה זו באופן ברור בבחינת יקוב הדין את ההר.

4) בהסתמך על יסודות הגמ' ביומא (פ"ה) ופסק החת"ס היו"ד של"ח, נקבע המוות על פי ההלכה בהפסקת הנשימה. (וראה שו"ת אגרות משה חלק יו"ד ח"ג סי' קל"ב). לכן יש לוודא שהנשימה פסקה לחלוטין באופן שלא תחזור עוד.

זאת ניתן לקבוע ע"י הוכחת הרס המוח כולו, כולל גזע המוח, שהוא הוא המפעיל את הנשימה העצמית באדם. 5

5) המקובל בעולם הרפואה שקביעה כנ"ל (בסעיף 4) דורשת 5 תנאים:

א. ידיעה ברורה של סיבת הפגיעה.

ב. הפסקה מוחלטת של הנשימה הטבעית.

ג. הוכחות קליניות מפורטות שאכן גזע המוח הרוס.

ד. הוכחות אובייקטיביות על הרס גזע המוח באמצעות בדיקות מדעיות כגון BAER

ה. הוכחה שהפסקת הנשימה המוחלטת ואי פעילות גזע המוח, נשארים בעינם למשך 12 שעות לפחות, תוך כדי טיפול מלא ומקובל.

6) לאחר שעיינו בהצעה לקביעת המוות כפי שהוצעה על ידי רופאי ביה"ח הדסה בירושלים בתאריך ח' תמוז מ"ה והוגשה לרה"ר בתאריך ה' בתשרי תשמ"ז, אנו מוצאים אותה כיכולה להיות מקובלת על פי ההלכה אם תתווסף לה בדיקה אובייקטיבית מדעית ( (BAER

של גזע המוח.

7) לאור האמור, הרבנות הראשית לישראל מוכנה להתיר השתלת לב (מנפגעי תאונה) במרכז הרפואי הדסה בירושלים בתנאים הבאים:

א. קיום כל התנאים לקביעת מותו של התורם כפי שאמור למעלה.

ב. שיתוף נציג הרבנות הראשית לישראל כחבר מלא בצוות הקובע את מותו של התורם. נציג זה ימונה על ידי משרד הבריאות מתוך רשימה שתוגש למשרד הבריאות ע"י הרה"ר, פעם בשנה.

ג. תינתן מראש הסכמה בכתב של התורם או משפחתו למתן תרומת הלב.

ד. הקמת ועדת מעקב עליונה מטעם משרד הבריאות בשיתוף עם הרה"ר (Review Committee) לבדיקת כל מקרי השתלות הלב בישראל.

ה. משרד הבריאות יקבע בתקנות ארציות את כל הנהלים הנ"ל.

8) עד לקבלת התנאים המפורטים בסעיף 7 אין עדיין שום היתר לביצוע השתלות לב בישראל.)

9) אם ינתן היתר עפ"י התנאים המפורטים בסעיף 7, אזי תוקם ועדת מעקב של הרבנות הראשית) שתפקידה לוודא מילוי מלא של תנאי ההיתר.

נספחים:

א. הקריטריונים לקביעת מוות מוחי לפי הצעת הדסה ירושלים;

ב. פרוטוקול לביצוע BAER

.

נספח א'

קביעת מוות מוחי

1. כללי

נוהל זה מיישם את החלטות הנהלת הסתדרות מדיצינית הדסה והועד הרפואי על נהלים לקביעת מוות מוחי. אבחנת המוות המוחי מתבססת על שלושה שלבים הכרחיים. התמלאו שלושת השלבים, המפורטים בנוהל זה, במלואם, ניתן יהיה לקבוע מוות מוחי, ע"י צוות רופאים, לפי הליך המפורט בנוהל זה.

2. מטרה

מטרת נוהל זה לקבוע כללים אחידים לקביעת מוות מוחי תוך פרוט הליך קביעת המוות, הרכב צוות הרופאים, קריטריונים לקביעת מוות מוחי ואחריות לבצוע.

3. הגדרות.

3.1 מוות מוחי העדר מוחלט של תפקוד גזע המוח.

3.2 חבלה מוחית קשה פציעה של רקמת המוח עקב תאונה או חבלה לפי קריטריונים קליניים.

3.3 דמם תוך מוחי קשה עדות באמצעות סקירה ממוחשבת של המוח (.C.T) להימצאות שטף דם ברקמת המוח.

3.4 נזק מוחי אנוקסי נזק לרקמת המוח, בעקבות העדר אספקת חמצן, אפילו באופן זמני. 3.5 חוסר הכרה עמוק מצב של חוסר ערנות, ללא תגובות, שממנו לא ניתן להעיר את הנבדק. נבדק כזה אינו פוקח עיניים, אינו יוצר קשר, אינו נשמע לפקודות ואינו מזיז גפיים לגרויי כאב (פרט לרפלקס ספינאלי).

נספח ב'

תוספת או שינוי לגבי סעיף 4.2.4 אפילו כשיש עדות להשפעת אחד הגורמים הנ"ל, ניתן לעבור לסעיף 4.3.6

4.3.6 בדיקה אוביקטיבית של תפקוד חשמלי של גזע המוח בבדיקת Auditory ABR – Nerve Brainstem Evoked Responses  שמות נרדפים BEAP BERA

א. אין לבצע בדיקה זו אם החולה היה חרש דו-צדדית לפני המאורע או אם סובל מחבלה בסביבת האוזניים דו-צדדית.

ב. יש לבדוק את האוזניים של החולה ולוודא שהן נקיות ופנויות משעווה, מדלקת ומ- Debris.

ג. יש לתת גרוי קול בתנאים אופטימליים לאפשר קבלת תגובה - דהיינו בקצב 10 לשניה ובעוצמה מירבית.

ד. יש לבצע 4 בדיקות חוזרות ולזהות (או לא לזהות) בצורה עקבית את אותם הגלים (או העדרם).

ה. אם נחוץ למנוע הפרעות חשמליות, יש להפסיק למשך הבדיקה חימום חשמלי ואולי אף מכשיר ניתור א.ק.ג. אם הם גורמים להפרעות.

ו. יש לוודא שאין ארטפקט מהאוזניה על ידי חסימת הקול הבוקע מהאוזניה עם משטח מתאים.

ז. יש לחזור על הבדיקה באותם התנאים כעבור לפחות 12 שעות.

ח. נוכחות של הגל הראשון (מעצב השמע) בלבד יחשב כעדות למות גזע המוח.

ט. אם אין אפילו גל ראשון, יש לנסות לקבלו על ידי רישום עם אלקטרודה מתאימה מהפרומנטוריום (Promentorium) אחרי ניקור עור התוף.

י. אם עדיין לא מקבלים שום תגובה, יש לבדוק את תקינות המכשיר על ידי רישום מאדם נורמלי בקרבת מקום לחולה.

יא. אם לא ניתן לבצע את הבדיקה מהסיבות כגון אלה בסעיף א' או לא מקבלים שום תגובה, יש לעבור לבדיקה אובייקטיבית אחרת כגון  Cerebral Angiography דו-צדדית.

ירושלים, א' חשון תשמ"ז

מכתב

מהרב ר' משה טנדלר בענין השתלות

בס"ד

לכ' פרופ' פנחס, נ"י

ברצוני להודיעך שלאור השיפורים בשיטות ניתוחים, ומדע נגד דחיות, השתלות לב עברו מגדר נסיוני למרפא.

ההלכה, כמענה לשינויים הקריטיים האלה בנהלים הניתוחיים/רפואיים, מאשרת השתלות כפי שנעשים עכשיו. השינויים הם:

1. התורם חייב להיות במצב של "מיתת המוח", זאת אומרת הפסקה של כל פעולות המוח, כולל ה"שורש", כך התורם אינו מהווה בעיה אתית/הלכתית. אם אפשר לוודא מיתת המוח בלי שום ספק. אנו ממליצים על בדיקות של זרימת דם המוח כהוכחה סופית, לאחר שכל הקריטריונים הקליניים (קריטריונים של "הרברד") התקיימו.

2. תיאום משופר בין תורם למקבל, וכן שליטה על דחייה משפר היחס של סיכון ותועלת, עד כדי כך שניתוח כזה הוא מציל חיי אדם על אף הסיכון הגדול. חותני הרב משה פיינשטיין זצ"ל היה מודע להתקדמויות ואישר בשנים האחרונות השתלות לב. ובאמת, שכן עבר השתלת לב ושתי ריאות לפני שנתיים בפיטסבורג (צוות של ד"ר סטרזעל) עבר ניתוח לאחר ייעוץ עם ר' משה פיינשטיין זצ"ל והרבי מלובאוויץ' שליט"א.

מכתב הרבנות הראשית לישראל

אל מנכ"ל משרד הבריאות

לכבוד

פרופ' דן מיכאלי

מנכ"ל משרד הבריאות

משרד הבריאות

ירושלים

שלום רב,

הבעיה של השתלת לב אינה ענין רפואי בלבד, אלא שאלה עקרונית מאוד בדין תורה והיא קביעת זמן החיים והמוות באדם. ויתכן שהקריטריונים של הרפואה על פיהם נקבע מי נחשב חי ומי נחשב למת יהיו בניגוד להלכה. יתר על כן יש כאן גם שאלה מוסרית חמורה, כי אם על פי ההלכה האדם הוא עדיין בחזקת חי, הרי ההשתלה כרוכה במעשה רצח. ולא יתכן שבשאלה זו תהיה הסמכות לרופאים להחליט על נטילת לב מאדם, משיקולים רפואיים מקצועיים גרידא, כאשר על פי ההלכה האדם הנידון הוא בבחינת חי.

לפיכך בהכרח שהחלטה בקביעת זמן מותו של אדם לצורכי השתלה תתקבל על ידי צוות רופאים עם נציג הרבנות הראשית היודע לפסוק על פי ההלכה. וכך אמנם החליטה מועצת הרבנות הראשית לישראל, לאחר שועדת רבנים מטעמה בראשות הרבנים הראשיים לישראל, קיימה ישיבה משותפת עם בכירי הרופאים בבית החולים הדסה ובה, בין השאר, התחייב המנהל הכללי של בית החולים, כי בהדסה לא תתבצע שום השתלה של לב ללא הסכמת הרבנות הראשית לישראל. על סמך הנתונים שהוצגו בפני הועדה וההתחייבות האמורה החליטה המועצה מה שהחליטה.

עתה נשמעים קולות כאילו יתכן לוותר על התנאי של שיתוף נציג הרבנות בצוות הבודק והמחליט.

אנו מודיעים בזה, על דעת הרבנים הראשיים לישראל, כי יהיה בכך משום הונאה של הרבנות הראשית ואף מתן אישור לטענות כמה מן הרבנים, אשר סרבו מלכתחילה לדון בבעיה זו, משום שלדבריהם ומנסיונם אין לתת אמון ברופאים, שאמנם יקיימו ויעמדו בכל התנאים הנדרשים על פי ההלכה. לטענתם, הרופאים ינצלו את הפסיקה העקרונית המתירה השתלה ויתעלמו מכל התנאים וההגבלות של ההלכה בנדון.

ככלל עלינו להדגיש, כי רבנים נמנעים מלקחת חלק בבירור שאלות רפואיות חמורות מעין אלו, מפאת חוסר האמון שאמנם הדברים יבוצעו למעשה בהתאם לדרישות ההלכה. ולכן אינם מוכנים ליטול על עצמם אחריות בשום צורה שהיא.

אם משרד הבריאות ובתי החולים יתעלמו מחלק של התנאים שהציבה הרבנות הראשית לישראל בהחלטתה, יתבטל מעיקרו התוקף של החלטת הרבנות להתיר השתלת לב באדם. ואף תהיינה לכך תוצאות חמורות:

א. הרבנות תאלץ לפרסם כי במצב שנוצר אין כל היתר הלכתי להשתלת לב.

ב. האמון בין הרבנות הראשית לרופאים בהדסה שנתחדש עתה, יפגע; ושוב לא תזדקק הרבנות הראשית לדון בבעיות רפואיות מעין אלו כאשר יובאו לפניה.

בכבוד רב,

הרב יחיאל יצחק הלוי