סיכוני עובר מול סיכוני האם - היבט הלכתי

מורי ורבותי! היה זה הרש"ר הירש מפרנקפורט שניסח בבהירות במאה הקודמת את העובדה הידועה לכולנו, כי אושר הלידה נקנה במטבע של וויתורים גדולים. 'בעיקר בעת ההריון', כותב הרשר"ה, 'בעיקר בעת ההריון - חיי האישה הם וויתור למען מישהו אחר'. האם וויתור זה הוא ללא גבול? האם מטבע זו של וויתורים פירושה דמים עד תום?

כשרצו חכמים ללמדנו להמס את ליבה של יולדת במילים של נועם, כך הייתה לשון חכמים שבפיהם: 'ממסמסין נפש של חיה, ואומרים לה בשעת הלידה, אל תיראי' [ב"ר פ"ב]. הנה כי כן, נקראת היולדת בשם 'חיה', כמו 'כי חיות הנה' שבספר שמות. וכן, פגישה זו שבין האישה החיה את חייה, מעצמה אל עצמה, חי הנושאת את עצמה, לבין האישה כ'חיה', במובן של יולדת - פגישה זו יוצרת את השאלה: מה קודם למה - האישה כחיה, קיימת, או האישה כ'חיה', יולדת? ועד כמה קודם זה לזה? במצב של התנגשות בין שני ערכים אלו, מה קודם למה: אישה בסכנה, או עובר בסכנה?

זו אחת ההתלבטויות הקלאסיות של אתיקה רפואית, כי שם הוא דברה של האתיקה - במקום בו מתנגשים שני ערכי מוסר. האתיקה נכנסת לדיון במקום שהתחומים הם אפורים, כשיש שאלה כמו מה עדיף על מה: האישה, או פרי בטנה.

 

 

חיי האישה. לגבי המחיר הקיצוני ביותר, עצם החיים, כל אחד יודע שמפשטות לשון הרמב"ם ההכרעה היא ברורה: חיי האם קודמים. 'העוברה שהיא מקשה לילד', אומר הרמב"ם, האישה שנמצאת בחדר לידה ולפתע נשאלת השאלה: חייה - או חייו של העובר? 'מותר לחתוך העובר שבמעיה, בין בסם בין ביד, מפני שהוא כרודף אחריה להורגה'.

ברם דין רודף זה, הוא דווקא כשהעובר רודף אחרי האם להורגה! בפשטות, וכפי שרואים בהלכות קודמות ברמב"ם בעניין רודף, צריך להיות סנדרום כזה שאם לא יפסיקו אותו הוא מביא לאישה דווקא מוות וודאי. על כך מכריע הרמב"ם שחיי האם קודמים. אמנם אמת שניתן להבין ברמב"ם גם אחרת, אך לענ"ד פשטות לשונו היא שהרודף שבו הוא דן הינו רודף אחר הנרדף להרגו דווקא.

 

לאור מסקנה נחרצת זו, עלינו לברר עכשיו: מה הדין בדרגה השניה, כשאין מדובר במות האישה אלא בנזק חלקי, בזיהום או באיזושהי הצטברות אחרת של בעיות. הרי לפי דברי הנודע ביהודה [חו"מ נט] במצב של אישה המקשה לילד, כשם שהעובר רודף אחר אימו להורגה - כך היא רודפת אחריו להורגו. לכן, אומר הנודע ביהודה, רק כאשר הוא בבטן אימו ואינו עדיין בדין ילוד חייה קודמים לחייו. אבל כאשר אין רדיפתו אחריה להורגה, אלא נאמר שהיא עלולה להתחרש או להתעוור חלילה, האם גם כאן אנו מצילים אותה מסכנה במחיר חייו שלו?

בפוסקים הרחיבו את הדיון לשאלה, האם דין רודף קיים גם שלא בחשש מוות לאם - אלא במקרה של סכנת איבר לאם, עיניים למשל. האם מותר אז להימנע מלטפל בעובר כשאין זה הרודף הקלאסי, שכן הבעיה היא רפואית חלקית ולא בעיה קיומית לאם? נחלקו בכך הפוסקים. החזון אי"ש אסר, ואילו בשו"ת תורת חסד ובספר משפטי עוזיאל התירו. כלומר, מובא בשם החזון אי"ש בספר תורת היולדת לגר"י זילברשטיין [ס, הע' ג] שאין לבצע הפלה במקום שיש חשש לעוורון לאישה או להתחרשות שלה, ואילו התורת חסד [שו"ת אה"ע מב, לב] והמשפטי עוזיאל צידדו שאין לסכן איבר מאיברי האם ויש להתיר הפלה, והדברים ארוכים. הרי לנו שבנזק וודאי לאיבר מאיברי האם - יש לנו מחלוקת בפוסקים.

 

וכאן המקום לשאול, מה יהיה הדין בדרגה השלישית, כשאין המדובר ביצירת מסלול שעל-כורחו יביא נזק, ולו גם נזק לאיבר אחד, מה הדין אם יש סיכון שעלול אמנם להיגרם נזק לאם, כמו בעצם הסיכון שבניתוח, אבל אין דרך הטבע שיגרם נזק לאם, אלא קיים חשש לסכנה, ספק שמא יקרה נזק לאם. האם גם פה יאמרו המשפטי עוזיאל או התורת חסד שנוותר על העובר, כי לא רק שאין לאבד איבר אלא אין גם לסכן איבר מאיברי האם כדי להציל את העובר ממוות? או שמא כאן יש מקום להכניס את האישה לסכנה מסוימת כדי להציל את העובר ממוות? הרי בודאי יש סיכון מסוים שמותר להיכנס אליו לשם קיום העובר, שכן ההריון והלידה גופם מהווים סיכון לא-מבוטל ליולדת. ובכן מהו הגבול התחתון של סכנה לאם, שמתחתיו מותר לסכנה עבור העובר?

קיים אפוא שטח רחב בין הגבול התחתון שקבענו שמותר לסכן בו את האם לשם הטיפול בעובר, לבין הגבול העליון, סכנת מוות לאם, בו הדבר אסור. זהו התחום הברור של המותר לגמרי - והאסור לגמרי. מאידך, נניח שמצאנו את הגדרתה של דרגה נמוכה כזו של סכנה, שמותר להסתכן בה כדי להציל עובר, נניח שמותר להיכנס לסכנה קלה של הצטננות למשל כדי להציל עובר: מה יהיה הדין כשאין המדובר בהצלה של העובר ממוות, אלא בהצלה ממומים מסוימים, או מניתוח עתידי קשה, כפי שהראה לנו כאן ד"ר יפה, האם הדין הוא שמותר לחבול באישה כדי למנוע איזשהו נזק עתידי לעובר? האם מניעת הצורך לנתח את הילד לאחר מכן בצורה יותר מסובכת, גם הוא מתיר לסכן את האישה? כשלא מדובר במצב של הצלת החיים של העובר כאמור אלא בהצלתו מנזק בלבד?

חיבור שתי ההתלבטויות שציינתי, הוא המוליד בעצם את השאלה ההלכתית בפניה אנחנו ניצבים לאור הרצאתו של ד"ר יפה: האם מותר לגרום לספק סכנה לאם, זאת אומרת לספק מימוש של סכנה לאישה, כשממול קיימת סכנה גמורה לעובר באיבר אחד שלו, לא בעצם חייו, לא סכנת מוות, אבל סכנה מסוימת שעלול הוא להגיע אליה?

נברר קודם אם בכלל אנחנו מכירים בהלכה במונח עובר כפציינט, עובר כמי שיש להימנע מסיכון איבר שלו, כשכאמור אין המדובר בהפלה, אלא בצורך למנוע נזק חלקי לעובר. האם יש בפוסקים אזהרה להימנע מפעולה העלולה להזיק לעובר, גם כשהנזק לא יהיה הפלה?

אין ספק שיש איסור לגרום נזק לעובר של הזולת; זהו הדין המפורש בתורה של 'כי ינצו אנשים ונגפו אישה הרה ויצאו ילדיה', שהתורה קנסה בו את המפיל. אך האם יש איזושהי הלכה הנוגעת לנזק לעובר שאינו הפלתו הגמורה?

 

התשובה חיובית. לשם כך עלינו להקדים הקדמה. במאמר המערכת של הירחון 'לנצט' משנת 84' מוסבר כי טרם הוכרע סופית מבחינה רפואית האם קיימת השפעה, ואיזו השפעה, ליחסי אישות בין בני הזוג כשהאישה בהריון. מקובל שאין לזה השפעה, אך יש דעה, כותב מאמר המערכת, שזה מועיל, יש דעה שזה מזיק, ויש דעה שאנחנו בעצם לא יודעים אם זה מועיל או מזיק, או שזהו מעשה נייטרלי. והנה, מה שמתאר המאמר כדבר של התלבטות, חז"ל ראו כדבר פשוט, וכך נקבע בהלכה, שיש אופי מסוים של קשרי אישות העלול אכן להזיק לעובר [וראה פירוט במסכת נדה כז, א בעניין פעולות מועילות ומזיקות לעובר, לגבי יחסי אישות בזמן ההריון]. ועל כך כותב הרמב"ם בהלכות גרושין [יא, כה]: "גזרו חכמים שלא ישא אדם מעוברת חברו... שמא יזיק לולד בשעת תשמיש, שאינו מקפיד על בן חברו". עד כאן לשון הרמב"ם. שמא יזיק לעובר! על איזה נזק מדובר כאן?

מקור דברי הרמב"ם הוא בגמרא ביבמות [מב, א], והמעיין שם יראה שהכוונה היא לנזק אסטתי, לא לנזק קיומי לעובר, 'שמא יעשהו סנדל', שהכוונה למעיכת פניו [עי' רש"י שם ד"ה דידיה, וכ"כ בשו"ת בנימין זאב סי' קכח]. יוצא מכאן במפורש שלפי הרמב"ם, למרות שהוא מכריע נגד מסקנת הגמרא בעניין מהו החשש שבגללו אסור לשאת את מעוברת חברו, יש מקום לאסור גרימת נזק לוולד, גם אם אין הנזק מות הוולד אלא נזק חלקי בלבד.

בחרתי ברמב"ם הזה, ולא בהלכות רבות אחרות המורות על דאגה לנזק לעובר, בגלל העובדה שלענ"ד הוא מדבר במפורש על נזק חלקי, וגם מפני שהוא עוסק במעשה שבוודאי אין בו כוונת נזק [כ"כ הבית יצחק, אה"ע א, ס"ב, ד; ועי' ש"ך יו"ד רסז ס"ק מו, שכדי לשחרר שפחה שהזיקו לעוברה צריך להוכיח כוונה להזיק].

 

אך הנה לאור זאת יוצא לכאורה שיש שלב נוסף, מקרה שיש צורך לעשות בגללו פעולות מסוימות כדי להימנע מלגרום לנזק לעובר. יוצא לפי זה שאנחנו מכירים במציאות של פציינט, בעובר שהוא פציינט או בפציינט הנקרא עובר, שאם אנחנו עומדים ורואים שעלול לבוא אליו נזק יש לנו חובה להציל אותו, שהרי כך הדין במי שרואה את חברו טובע בנהר או קיר עומד ליפול עליו שחייב הוא להצילו.

אך הנה נחלקו הראשונים בשאלה האם אכן יש חובה של הצלת נפשות בעובר: התוספות [נדה מד,א ד"ה איהו] אומרים שלא, וראשונים אחרים אומרים שיש. אבל בפוסקים בדורנו נתקבלה השיטה שבמקום שאין סכנה לאם יש חיוב הצלה של העובר. עד כדי כך, שבספר הזיכרון לרב אברמסקי מובא מאמרו של הרב פיינשטין, שדברי התוספות שאין חיוב הצלה על עובר הן לדעתו טעות סופר. וכך עולה גם מדברי פוסקי דורנו, שדבר פשוט הוא שיש היתר וחיוב לנתח את האם בשבת ולהציל את עוברה מהפלה מאיימת, למרות שאין כל סכנה לאם עצמה.

זאת אומרת, שלמרות שאין לעובר מעמד של 'נפש' לגבי דיני טומאה, יש חיוב להצילו, ויש לו מעמד של 'נפש' לעניין הצלה וחילול שבת עבורו; ואין ספק לפי זה שחובה למנוע ממנו כל נזק, כפי שמובא בספר שמירת שבת כהלכתה בפרק לו [ג] מדעתו הרמה של הגאון רבי שלמה זלמן אוירבך שליט"א. הרי אפוא ברור, שכבר ראשונים פסקו שיש חובת 'קום ועשה' להציל עובר, וזאת הרבה לפני שמדעני הדור הגיעו גם הם למסקנה שהעובר הוא פציינט, כפי שתיאר זאת לפנינו ד"ר יפה. [ועי' בספרנו 'שאלה של סמכות' ע' 40-42. וכ"כ השבות יעקב יג, ע"ש הע' 4].

 

דין זה, שמותר להיכנס לסיכון חלקי לאם רק כשהאלטרנטיבה לעובר גרועה יותר, ניתן להוכחה לכאורה מדבריו של הספורנו בביאורו לפסוק אשר הבאת לנו ד"ר יפה, העוסק בתאומי רבקה בספר בראשית. שם נאמר "ויתרוצצו הבנים בקרבה, ותאמר אם כן למה זה אנוכי?" ונחלקו הראשונים מה בדיוק מתכוונת רבקה כשהיא אומרת "למה זה אנוכי". הרמב"ן והחזקוני מסבירים את טענת רבקה 'למה זה אנוכי' - למה אני צריכה להתייסר כל כך בייסורים בהריון הזה? נוח לי שאמות ולא אסבול עוד את צער ההריון! כך דעת הרמב"ן והחזקוני. אבל לספורנו דעה אחרת: "ותאמר, אם כן למה זה אנוכי"? אחרי שהדברים כן, אומרת רבקה, שהם מתרוצצים, ושימו לב עכשיו למילים: "ויש לחוש שמא ימות אחד מהם [מן המתרוצצים] ואסתכן אני בלידה", משום שמנהג הוא בלידת עובר מת שהיולדת מסתכנת, אם כן - למה זה אנוכי? למה התאוו קרובי שאהיה אני אם הזרע ואסתכן בלידה הזו? שהרי קרוביה ברכוה 'אחותנו את היי לאלפי רבבה', וכן בעלה התפלל עליה בזה.

מה בעצם סובר כאן הספורנו? לדעת הספורנו אם צפוי סיכון עתידי לאם במהלך הלידה, יש מקום לשאלה מדוע להמשיך את ההריון. לכן לדעתו כך אומרת רבקה לעצמה: אם עלול להיות סיכון לי היולדת במהלך ההריון, או בשעת הלידה, למה לי ההריון?

ולכאורה תמוה, הרי הסיכון הוא בשביל הילד השני שבבטנה של רבקה, שהרי לפי דעתה השני יחיה, שהרי היא מניחה שרק אחד ימות. א"כ איזה הצדקה יש לשאלה 'בשביל מה ההריון' - הרי ההריון קיים בשביל הילד השני, למרות שהיא תסתכן בזה! רואים שלדעת הספורנו, עם כל החשיבות של הלידה, הנה החזקת ההריון עבור ילד אחד אינה יכולה לבוא במחיר סיכון עתידי לאם. לכן אין רבקה מבינה למה עליה להחזיק את ההריון כאשר היא מסתכנת בו מעבר למקובל.

כמובן שיש ראיות נוספות לשיטה הזו [עי' חו"מ תכז ויו"ד קנה], אך דבר אחד עולה מכאן בבירור, שסיכוני האם חשובים בהלכה יותר מסיכוני העובר. למרות שיש חובה להציל עובר, זה לא במקום שיש סכנה לאם. וכאן כבר לא מדובר דווקא בסכנת מוות של ממש ליולדת, של דין רודף וודאי. כאן מדובר על 'אסתכן' כללי שאמרה רבקה, שיכול להיות מוות - אך יכול להיות גם דבר אחר, ובכל אופן היא אומרת שהיא לא צריכה להסתכן בשביל להציל את הילד הבא. כך גם יוצא לכאורה מהמשפטי עוזיאל [ג, מו] בהסבירו את התוספות בנדה שהזכרתי.

 

לכאורה כאן היה מקום לסכם את הדיון תוך קביעה שאין יכולת או רשות לסכן יולדת או מעוברת אפי' בהחלפת הדם של העובר וכדומה, ואין מקום להתיר את סיכונה של האישה עבור הצלת העובר מסיכון. אבל הדיון איננו נגמר כאן, משום שכל הדיונים הללו עוסקים במצב של סיכון ברור לחייה של האם, או סיכון ברור לשמיעה שלה או לראייתה וכד', אבל לא במצב של ספק גרימת נזק לאחד מאיבריה אל מול וודאות של נזק לעובר עצמו. וכאן אנו מגיעים לדרגה החמישית, דווקא כאן נראה לי שהדיון יותר מסובך, בגלל מעמדו של הולד בעודו בתוך רחם אמו. כלומר, דווקא בגלל שהעובר, לפי מרבית הפוסקים, נחשב ירך אמו [כפי שאנחנו דנים בספרון 'שאלה של סמכות'], דווקא בגלל שהעובר הוא כמו רגל האם, יוצא שמדובר במצב שאיבר אחד של האם נמצא בסכנה, ואנחנו צריכים לעשות איזושהי פעולה שכדי לעזור לאותו איבר נסכן איבר אחר של האם, והלא מעשים שבכל יום שאנחנו מסכנים אישה או פציינט אחר בניתוח ובהרדמה כדי להציל את הרגל שלו, כדי לעשות איזושהי פעולה כירורגית לאיבר מסוים, למרות שיש תמיד סיכון לפציינט בעצם ההרדמה. אם כן לכאורה, כמו שאנחנו מסכנים אישה בהרדמה כדי להציל איבר אחר שלה, אין הבדל בין ירך לבין עובר, והדבר מותר, כפי שאנחנו עושים בכל ניתוח וניתוח.

אלא שכאן אנחנו צריכים לשקול את מערכת השיקולים שההלכה קבעה לגבי ניתוח מסוכן. השבות יעקב דן בזה באריכות וקובע שיש מספר קריטריונים, שאיתם אסיים. הקריטריון הראשון הוא שזה צריך להיות הליך המוסכם על מרבית הרופאים, על טובי הרופאים שבעיר, לא דבר ניסויי חדשני שאנחנו עדיין לא יודעים את תוצאותיו. ועוד שני תנאים חייבים להתקיים: הראשון - לפי דברי הרב פיינשטין - ניתוח שלפחות 50% של המנותחים בו בחו"ל יוצאים ממנו לחיים. והדבר השני שדנו בו חלק מהפוסקים, שמדובר במצב שמצילים איבר שאם נפסיד אותו לא יהיה הדבר ניתן לתיקון. לא בהליך שניתן לעשות אותו לאחר מכן, כמו ניתוח שבמקום לעשות אותו מאוחר יותר נעשה אותו עכשיו, אלא באובדן של האיבר, במקרה זה של העובר או משהו הקשור בעובר, לעולמים ['דומיא דשן ועין'].

אם מצטרפים את שני הדברים הללו ניתן להסכים לבקשתה של אישה לסכן את עצמה עבור הירך שלה, עבור העובר שלה, כמו שאנו מסכנים את כל הגוף בהרדמה כדי להציל איבר אחד. אבל לא ניתן לכפות עליה הליך כזה, משום שלא ניתן לכפות אדם להסתכן כדי להציל איבר מסוים בגופו. אם האדם יבוא ויאמר, אני רוצה לדעת האם מותר לי להסתכן, התשובה היא - כן, כמו בכל ניתוח, על דעת החכם שבעיר, עם טובי הרופאים, וכל הנאמר בשבות יעקב המובא ב'פתחי תשובה'. אבל האם יש חובה לסכן את האישה גם בניגוד לרצונה כדי להציל את העובר? לעניות דעתי התשובה היא - לא. לא ניתן לחייב את האישה, משום שהיסוד של סכנה לעובר לא מערער את זכותה לקבוע שהיא אינה רוצה להיכנס לסכנה זו כדי להציל איבר מאיבריה. אמנם ראוי שהאישה תסכים לכך, כמו למשל פתיחת בטן במהלך הריון כדי לסגור הרניה דיפוזיאלית [כפי שהוזכר לעיל] ולהמשיך את ההריון. [ועי' במור וקציעה סי' שכח, ובחבורנו 'כפיית טיפול על הורים'].

 

1. המתה של האם להצלת העובר - אסורה באופן מוחלט.

2. לגרום לסכנת חיים גדולה לאם לשם הצלת העובר - אסור.

3. סכנה ממשית - הדבר תלוי בהסכמת האם.

4. סכנת איבר וודאית לאם - מחלוקת הפוסקים.

5. סכנה מועטה כמו סכנת לידה - מותר לכתחילה.