דילמות מיילדותיות

 

 

במצב הזה השליה יכולה להיות ממוקמת בשלושה אופנים שונים: אחד זה שליית פתח שלמה, כאשר השליה מכסה כולה את הפתח של צוואר הרחם. שני כשהיא נמצאת בחלק התחתון של הרחם, וחלק ממנה מגיע לפתח צוואר הרחם. והשלישי כשהשליה נמצאת בצד, מה שנקרא שליה צדדית, אבל היא לא מכסה כלל את הפתח של הצוואר. כל שלושת המצבים האלו יכולים לגרום לדימום קשה בהופעתם בחדר הלידה. הרבה פעמים נשים מגיעות לחדר לידה עם שטף דם פתאומי, ואנחנו לא יודעים מה קורה להן. וכאן רואים את החשיבות של הבדיקה באולטרה-סאונד בזמן ההריון, שעוזרת לקבוע את מיקום השליה. זה אינו טיפול מונע, אלא אמצעי לדעת אם לאישה יש או אין שלית פתח עוד לפני שהיא נכנסת ללידה, בגלל שיש סכנה גדולה בשליית פתח, סכנה לאם, עד כדי סכנת חיים, וכמובן סכנה לילד. הדם יכול לצאת בכמות די גדולה, כמויות דם שלא ניתנות לעצירה, אלא אם מתבצע ניתוח קיסרי מיידי. הדימום עלול להופיע הרבה פעמים בלי שום התרעה מוקדמת, באמצע הלילה פתאום שטף דם. וכאן החשיבות של האיבחון המוקדם בזמן ההריון. השליה מגיעה למיקומה הסופי בסביבות השבוע ה-33-34. שליה שבשבוע ה-34 ממוקמת כשלית פתח - הסיכוי שלא תכסה את הצוואר בהמשך ההריון הוא אפסי, והאישה הזאת צריכה להיות תחת השגחה, ונזמין אותה בצורה מתוכננת לביצוע ניתוח קיסרי. אין דרך אחרת בה האישה תלד ונוכל גם להציל את החיים שלה. זו הדרך היחידה.

 

לפעמים כתוצאה משלית פתח קורה שהילד יוצא מהרחם כאשר השליה יוצאת לפניו; במצב כזה בודאי שהילד לא יחיה, והרבה פעמים גם האישה לא. זהו מצב חירום בחדר הלידה. אין טעם להרחיב את הדיבור, אני חושב שהמסר ברור, שכל אישה מוכרחה לעבור בדיקות בהריון.

 

יש מצבים של שלית פתח מסוכנים עוד יותר: לפעמים השליה חודרת דרך השכבות של קיר הרחם; זהו מצב המסכן את חיי האישה. ניתן להציל את האישה רק אם יכרתו את הרחם ויוציאו אותו יחד עם הילוד, מפני שנסיון להוציא את השליה מהצד קורע את כלי הדם הגדולים שמזינים את הרחם, ולעצור את הדימום הזה כמעט בלתי אפשרי.

 

הנושא השני שאדבר עליו גם הוא נושא חשוב מאוד בחדר הלידה, זה מצגים מיוחדים. המצג הראשון זהו מצג עכוז.

 

ישנן שלוש אפשרויות של מצגי עכוז. אפשרות אחת היא שהילוד מתחיל לצאת מהרחם כאשר הירך שלו מכופפת על הבטן והשוק על הירך, זה נקרא complete breech. אפשרות שניה היא שכל הרגל, השוק והירך, מקופלים לגמרי, ישר כלפי למעלה. אפשרות שלישית היא שהרגליים יוצאות ראשונות דרך צוואר הרחם. ולמה הבאתי את הנושא של העכוז? מפני שלידת עכוז היא לידה פתולוגית, והשכיחות שלה היא בערך 3-4 אחוז מהלידות. הילדים במשך ההריון משנים את תנוחתם, ובשבוע 25 או 26 מעל ל-30% של הילדים נמצאים במצד עכוז. ככל שההריון מתקדם יורד המספר, ולקראת סוף ההריון רק 3-4 אחוזים נשארים במצג עכוז.

 

למה חשוב לנו לדעת מראש בחדר הלידה על לידת עכוז צפויה? מפני שלידת עכוז מעמידה אותנו בפני מצבים של סיכון לילד ולאם, סיכון מבחינת תחלואה וסיכון מבחינת תמותה של הילוד. תמותת הילודים היא פי 4 או אפילו פי 5 מהילדים שנמצאים במצג ראש, והתחלואה היא פי 8 ואפילו פי 10 מהתחלואה של ילדים במצג ראש. אם נחשב את מספר הניתוחים הקיסריים יחסית לסה"כ הלידות, נמצא שבסביבות 18% מהניתוחים הקיסריים מבצעים אותם לנשים שמתחילות לידה עם מצגי עכוז. מכל הנשים שניגשות ללידה עם מצגי עכוז - 50% מהם עוברות ניתוח קיסרי. יש אפשרות שהאישה תלד בלי ניתוח רק אם הראש מכופף חזק על החזה. במידה שהראש נמצא בכיפוף הפוך לכיוון הגב, כך שעמוד השדרה של הצוואר נמצא בזוית של 90 מעלות לעמוד השדרה של הגב, הלידה לא ניתנת לביצוע. בכל סוגי לידות העכוז ישנה סכנה של צניחת חבל הטבור. בלידה של מצג רגל אנחנו לא מאפשרים בכלל ללדת, מפני שאין מה שיפתח את צוואר הרחם, בניגוד ללידת עכוז רגילה, שהחלק המקדים זה העכוז, והוא פותח את צוואר הרחם. הרגל לא תצליח לפתוח את צוואר הרחם ברוחב מספיק כדי לאפשר את העברת התינוק.

 

יש מצבים בהם אפשר להפוך מצג עכוז: אם סמוך לפני הלידה מוצאים אישה שעומדת ללדת במצג עכוז, שאין לה עדיין התכווצווית חזקות והעכוז עוד לא נמצא בתוך האגן עצמו, ויש לה מספיק מי שפיר - ניתן לפעמים לסובב ידנית את העובר, בעדינות ובסיבובים קלים, כך שיצא במצג ראש. לא ניתן לבצע את זה בילדים גדולים מידי, ולא ניתן לבצע את זה בהריונות שאין מספיק נוזל ברחם או שכבר ירדו המים או כאשר יש איזשהו סיבוך אחר. גם הפעולה הזו עלולה להיות מלווה בסיבוכים. צריכים להיות מוכנים עם חדר ניתוח פתוח, תוך כדי ביצוע מוניטור מתמיד, בגלל חשש מהיפרדות השליה, או מעבר של מי שפיר לתוך כלי דם, מה שנקרא תסחיף מי שפיר, שזה סכנת חיים לאישה. גם קרע ברחם הוא אחד מהסיכונים, ולכן זה צריך להתבצע רק במצבים מיוחדים עם מיומנות רבה; לא עושים היפוך עובר לעיתים קרובות.

 

אחד הסיבוכים בלידה במצג עכוז קורה כאשר היד של הילוד נשארת 'תקועה' ומפריעה ליציאת הראש, ואז צריך לבצע כל מיני פעולות כדי לחלץ את הידיים ואת הראש, ופעולות אלו עלולות לגרום לסיבוכים שדיברתי עליהם בתחילה, סיבוכים הנמצאים תחת הכותרת של 'תחלואת עובר'. למשל: שבירת עצם הבריח; שיתוק של היד; אם בטעות נכנסה האצבע של הרופא המיילד לפה של הילד - עלולה להיגרם חבלה לפה של התינוק; שבירת עמוד השדרה הצווארי של התינוק, ועוד. כך שבס"ה צריכים לזכור ולקחת בחשבון שניהול לידת עכוז הוא בעייתי, ותוך כדי ניהול הלידה והתקדמותה צריך לקחת החלטות מידיות כאשר מתברר שיש צורך בניתוח קיסרי. אחד הסיבוכים קורה כאשר הילד נשאר תקוע עם הראש, וצוואר הרחם נסגר על הצוואר שלו. במצבים כאלה אנחנו נוהגים לומר שהילד פתאום נראה לבן, הרופא המיילד נראה לבן, המיילדת לבנה, כולם לבנים מסביב, גם האישה בשלב מסוים נהיית לבנה.

 

ישנם עוד מצבים שעלולים לגרום לטראומות [חבלות] לילוד, מפני שלפעמים אין לנו ברירה, כאשר הילוד לא יוצא וכל הפעולות שאנחנו עושים לא עוזרות, ואז צריכים לתפוס את ראשו במלקחיים כדי למשוך אותו ולעזור לו לצאת. זו פעולה לא הכי נעימה, לא לילד, ולא לאם. היא עלולה לגרום לקרעים אצל האם, ולילד ללא כל ספק עלולה להיגרם טראומה. השיטה הזו מתאימה כדי לחלץ את הראש בשלב מסוים, אבל יש לה סיכונים רבים. זאת סיבה נוספת שלידת עכוז היא לידה שניהולה הוא אולי אחד מהדברים העדינים ביותר במיילדות.

 

לפעמים קורה מצג רוחב. יש כל מיני סיבות לזה שילוד ישכב במצג רוחב, כמו רחם דו-קרני, או רחם שיש לו מחיצה באמצע. מידי פעם עלול לגרום למצג רוחב מיקום השליה. אין שום ספק שצריך לאבחן אותו מייד בחדר לידה, ואין דרך אחרת ליילד מצג רוחב, אלא רק בניתוח קיסרי. במצג רוחב יש גם סיכון לצניחת חבל טבור, שחבל הטבור יצא החוצה לפני התינוק. פעם היו שיטות לחכות לפתיחת הצוואר, לנסות להפוך את הילד תוך כדי הכנסת היד לתוך הבטן או לסובב אותו מבחוץ. לדבר האחרון יש סיכויים רק אם יש מספיק מים ואין לאישה התכווצויות, כמו שדיברנו במצג עכוז. אבל אם לאישה ירדו המים ויש מצג עכוז זהו מצב חירום, והאישה צריכה לעבור ניתוח קיסרי מיידי, כי אם לא הילוד עלול לתת יד למיילד ולומר לו שלום דרך הנרתיק. וזה מצג עם סכנה לילד, אין שום סיכוי להציל אותו בלי ניתוח, וגם סכנה לאם. אנחנו לא צריכים לעשות מיילדות שמתאימה לתנאי מדבר. במצבנו יש אפשרות להציל את הילדים האלה, ולא רק להציל אותם, אלא שיצאו ילדים בריאים, שילכו לבית ספר במצב טוב.

 

יש עוד שני מצגים שלמרות שהילוד בא עם הראש למטה, כאשר הראש לא נמצא בכיפוף מספיק חזק אז הוא מציג את המצח, וזה נקרא מצג מצח. במקרה אחר הילוד בכיפוף אחורי חזק יותר והוא מציג את הפנים, וזה מצג פנים. שני המצגים האלה הם מצגים שברוב המקרים מסתיימים בניתוח קיסרי, מפני שהקוטר שהם מציגים ליציאתו של הילוד מהאגן הוא קוטר יותר גדול מהאפשרי, והתחלואה והטראומות שקורות לילד הזה הם גדולים. לפעמים גם במצגים האלו אפשר ללדת כרגיל, כאשר הילודים אינם גדולים, ולמשל במצג פנים כאשר הסנטר נמצא קדימה אפשר לתת לאישה ללדת אם הלידה מתקדמת בצורה מהירה וטובה, אך כאשר הסנטר פונה אחורה - בלתי אפשרי לילד את האישה.

 

כל מה שאמרנו עד עכשיו מתאים לאישה שיש לה אגן תקין. אבל אגן בצורת משולש, ואגן שהקוטר הקידמי שלו קטן מידי, כל המצבים האלה גורמים לחוסר התאמה בין הראש של התינוק והאגן, וגם כאן לא ניתן ללדת כרגיל. את זה צריך לאבחן בחדר לידה ע"י מי שנמצא שם, מיילדת או רופא, כדי לא לתת אפשרות לנשים כאלה ללדת בצורה רגילה. אם לא מגלים את זה בזמן רואים פתאום שהילד לא יכול לצאת, ואז הרחם נקרע והילד נפלט לתוך הבטן, ובודאי שיש סכנה לחיי האם, יש שטף דם מהרחם הקרוע; גם הילד לא חי וגם האמא לא חיה.

 

עוד מצג מיוחד זה תאומים. גם תאומים זה מצב שבחדר לידה גורם לנו בעיות. אם ירדו המים יכול להיות שפתאום יוצא חבל טבור, ולפעמים זה דווקא חבל הטבור של הילד השני, כאשר הילד הראשון למרות שהוא במצג ראש ואנחנו נחשוב שהוא יכול להיוולד בינתים - אבל הוא עלול למות מפני שיצא כבר חבל הטבור של השני.

 

בכל המצגים שדיברנו, בעכוז עם צניחת חבל טבור; במצג רוחב עם צניחת חבל טבור; במצג ראש עם צניחת חבל טבור, כל אלו הם מקרי חירום. אין לנסות לעשות שום פעולות אחרות מאשר להיכנס תוך דקות ספורות לחדר ניתוח ולהוציא שם את הילד.

 

בלידת תאומים גם כאשר השני במצג לא מתאים יש סיכויים שהוא יסתובב, ואח"כ ישאר באותה הצורה, אבל יש מצבים שהשני יכול להפוך למצג רוחב או לעכוז. ניתן לבדוק את זה רק לאחר יציאתו של הראשון, ואז להחליט מה לעשות. אם שניהם במצב עכוז, אין שום אפשרות לתת לאישה ללדת, וצריך מראש לתכנן ניתוח קיסרי. כאשר ילד אחד במצג רוחב ואחד במצג ראש - למעשה אפשר לנסות לתת לאחד ללדת ולראות מה קורה עם השני, אבל הרבה פעמים צריכים לרוץ ולנתח אותו. פעם, וגם היום במקרים בודדים, מנסים לסובב את השני בתוך הרחם אחרי יציאתו של הראשון, אבל זה מסתיים הרבה פעמים בפגיעות בעובר ובאמא. אי אפשר ללדת כששניהם ברוחב. בקיצור, בלידה של תאומים צריך לקחת בחשבון שהרבה פעמים מגיעים לניתוח קיסרי.