שיטות חדשניות לאבחון ולטיפול באמצעות אנדוסקופי

לפרוסקופיה היא הסתכלות לתוך חלל הבטן, לצורך אבחוני וגם לצורך טיפולי. הלפרוסקופיה האיבחונית הסטנדרטית כוללת הכנסת מכשיר בקוטר סנטימטר או חצי סנטימטר דרך הטבור, בהרדמה כללית בחדר ניתוח. ישנם גם טיפולים שונים באמצעות לפרוסקופ, אחד מהם קשור לדברי כבוד הרב אייזמן, לגבי השאלה מה עושים עם אישה שמדממת מסיבה שאינה פתורה כשהיא כבר מעבר לגיל הפריון, או כשיש גידולים שפירים ברחם;

 

 

אני אתחיל עם נושא שנכנס רק לאחרונה לשימוש שוטף, שימוש במכשיר קטן שנקרא מיקרואנדוסקופ. ההתפתחויות בתחום האנדוסקופיה כוללות כמה כיוונים: קודם כל קיימת ההתפתחות בתחום הסיבים האופטיים; דבר שני - ההתפתחות בתחום המצלמות והווידאו והאור הקר. במשך השנים הגענו למצב של שימוש במכשירים שקוטרם כ-2 מ"מ, שדרכם אפשר להסתכל בחלל הבטן אפילו בתנאי מרפאה ובהרדמה מקומית. למשל, בכל אישה שעומדת לעבור טיפולי פוריות, ועולה השאלה האם יש לה בעיה רפואית מסוימת - מבצעים מיקרואנדוסקופיה. קיימת נטייה להחדיר בנוסף למכשיר הראיה גם מכשיר משני לצורף שיפור האבחנה, או לצורך טיפולי - כמו למשל החדרת מספריים עדינות לצורך הפרדת הידבקויות, דבר שעשוי לסייע מאוד לפריון עתידי.

 

מה היתרונות בשיטה הזאת? היתרון הראשון הוא מניעת תקלות בטיפולים מסיביים יותר: אם יש צורך להכניס מכשיר גדול דרך הטבור, אפשר להכניס קודם את המכשיר הקטן, ובכך להימנע מחדירה לתוך איברים הדבוקים לדופן הבטן, בעיקר אצל נשים שעברו ניתוחים בעבר. אפשר להכניס חומר צבע המאפשר לראות אם החצוצרות פתוחות, לבצע טיפולים שונים הקשורים לפריון, לאבחן ולטפל באנדומטריוזיס - אזורים מסוימים בתוך חלל הבטן שרירית הרחם התפשטה עד אליהם, וכן לצורך המשך טיפול לאחר ניתוחים של גידולים ממאירים, כשרוצים לקבל מבט נוסף ולראות מה המצב לאחר הניתוח. אפשר להשתמש במכשירים האלה גם לצורך ניתוחים קטנים, כגון במקרים של הריון מחוץ לרחם.

 

 

כרגיל מבצעים קודם בדיקה כללית. אם אין מניעה לבצע את הפעולה מזריקים לשריר חומר הרגעה, ובמקום שבו מחדירים את המחט מבצעים הרדמה מקומית. ההרדמה המקומית יש בה יתרון גדול - פציינט ששומע שיעבור ניתוח בהרדמה מקומית במרפאה, מקבל זאת בקלות רבה יותר מאשר אם הוא צריך להיכנס לחדר ניתוח לצורך הרדמה כללית. מעלה גדולה נוספת של המכשירים הקטנים היא מיעוט הסיבוכים. כאשר מכניסים טרוקר גדול בקוטר של כסנטימטר לתוך הבטן, הסיכוי לסיבוכים הוא הרבה יותר גדול. גם הכאבים אחר-כך פחותים בהרבה. הפציינטית מרגישה הרבה יותר טוב כשהיא חוזרת הביתה, היא יכולה לחזור במהירות רבה יותר לפעילות ולעבודה. דבר חשוב נוסף, במיוחד בהתחשב בבעיות התקציב הנוכחיות - השימוש בציוד הזה הוא הרבה יותר זול. לא משתמשים בחוטים, לא צריכים זריקות לתוך הווריד, לא משתמשים בסכין, זו בעצם לפרוסקופיה עם מחט. ככל הנראה זו תהיה בעתיד אחת השיטות הטובות ביותר לאבחון ולטיפול לפרוסקופי. גם לחולים וגם לרופאים קל יותר בשיטה הזו, אולם הרופא חייב להיות מומחה בטכניקה הזו. לפני מאה שנה היו פותחים את הבטן ומסתכלים באמצעות אור ממנורת נפט, והיום יש לנו כל הציוד החדיש שהוזכר.

 

כאשר מגיעה אלינו אישה שעברה את גיל הפריון, ויש לה בעיות לא-פתורות של דימומים - אפשר להציע לה כריתת רחם שלימה; כיום ניתן לבצע כריתת רחם דרך הנרתיק, במיוחד במצב של צניחת רחם. אפשר גם להציע כריתת רחם חלקית דרך הבטן ללא הוצאת צוואר הרחם, ואפשר להציע את מה שד"ר גולדנברג דיבר עליו - צריבת רירית הרחם. אפשר להוציא את הרחם גם דרך לפרוסקופ: מנקבים את הבטן בשלושה מקומות - אחד בטבור ושניים מתחתיו, אחד מהם של סנטימטר ואחד של חצי סנטימטר, ודרכם מוציאים את הרחם. אפשר גם להוציא את הרחם בשילוב של לפרוסקופיה - כדי לנתק את הרצועות וכלי הדם המחוברים לרחם - וכריתתו דרך הנרתיק.

 

וכעת לעניין הנושא שכבוד הרב אייזמן הזכיר, ושעליו הוא דיבר בזמנו עם פרופ' בלר: מהו הגבול המדויק בין הרחם לבין צוואר הרחם. השאלה היא האם כשאנו כורתם את הרחם אנו זקוקים לצוואר הרחם? האם מבחינה רפואית והלכתית יש לכך איזו שהיא משמעות? האם תמיד צריך להוציא את הצוואר עם הרחם? התלבטנו בשאלה הזאת שנים רבות. בהתחלה הוציאו את הרחם בלי הצוואר, ואחר-כך עלה החשד שייתכן שיתפתח סרטן צוואר הרחם בצוואר שנותר בגוף, נושא שעדיין נתון במחלוקת. עולה גם השאלה, האם כריתת רחם שלימה אינה מסוכנת יותר מאשר כריתת רחם חלקית? האם איננו נכנסים לפרוצדורה מסוכנת יותר, אצל אישה עם בעיה שפירה של דימומים שלא פתרנו בעזרת הצריבה, או של דימומים בגלל שרירנים? מוסכם שהתחלואה והסיכונים בניתוח חלקי תוך השארת הצוואר קטנים יותר מאשר לאחר ניתוח של כריתת רחם שלימה עם הצוואר יחד, והרי גם בפרוצדורות אחרות נשאר צוואר הרחם, כמו למשל כאשר ד"ר גולדנברג צורב את רירית הרחם ומשאיר את הרחם ואת הצוואר - ומה ההבדל? הרי בשני המקרים אנחנו באים לטפל בדימומים, בבעיה שפירה, בבעיה הלכתית של נידה! ואם לא הצלחנו באחת השיטות האלו מדוע לגשת לניתוח מסובך הכולל את כריתת הצוואר כשאפשר להשאיר את צוואר הרחם במקומו?

 

סקירת ספרות מראה בפירוש שיש יתרונות לכריתה חלקית, זאת אומרת להשארת צוואר הרחם. קודם כל מבחינה טכנית - הטכניקה של הניתוח הרבה יותר פשוטה אם משאירים את הצוואר, והרבה פחות מסוכנת - אין חשש של פגיעה בשלפוחית השתן ובצינוריות המובילות אליה מן הכליות. גם לא מקטינים את אורך הנרתיק, ולא יוצרים עיוות בצורתו. בזמן הניתוח יש גם פחות דימומים. יתרון שני: בגלל שהניתוח יותר קטן נדרשים לאישה פחות ימי אשפוז, ופחות ימי החלמה עד החזרה לתפקוד הרגיל. יתרון שלישי: כשמוציאים את הרחם רק באופן חלקי משאירים כל מיני רצועות שמחברות את צוואר הרחם וכן עצבים השומרים על רגישות האזור, ובצורה כזאת ייתכן שמונעים בעתיד את צניחת הנרתיק. עוד יתרון: איכות יחסי האישות נותרת גבוהה אם משאירים את צוואר הרחם, והאישה מסוגלת לחזור מהר יותר לחיי אישות תקינים אחרי הניתוח. יתרון נוסף הוא במניעת לחץ נפשי: אישה ששומעת שלא כורתים לה את כל הרחם, ומשאירים לה את צוואר הרחם, נתונה ללחץ נפשי קטן יותר.

 

הנקודה הזו מאוד חשובה, כיון שבלפרוסקופיה ניתן היום להוציא את הרחם באופן חלקי דרך הלפרוסקופ, ולא חייבים להוציא אותו שלם. בלפרוסקופיה אפשר להשתמש כדי לצרוב בחשמל, להשתמש במכשיר לייזר, לחתוך, להכניס קליפסים לתוך הבטן וכל מיני שיטות אחרות כדי להוציא חצוצרה, להוציא שחלות במצבים שבהם יש צורך בכך וכו'. השיטה הזאת מקצרת את זמן ההחלמה, ומקטינה את הסבל של החולה.