אי-פוריות האישה, טיפולים רפואיים וסיבוכים
מחבר: פרופ' יורם דיאמנט
מתוך: הכינוס השנתי הראשון לרבנים ורופאים בנושא: גניקולוגיה, פוריות ויילודים לאור ההלכה
פסח תשנ"ב - אפריל 1992
תקציר: אי פוריות האישה נגרמת מסיבות רבות, חלקם תלויות בגבר, וחלקן באישה. בהם: אי התאמה בין מועד הביוץ למועד הטבילה שחלה פולוציסטית, הדבקויות ברחם. בהפריות מבחנה נתקלים בבעיות הלכתיות של דילול עוברים - אם הוא מותר.
מילות מפתח: ביוץ, טבילת נשים, שחלה, הפריית מבחנה, דילול עוברים
הפרק שנתבקשתי לסכם עבורכם הוא רחב מאוד, וגדוש בבעיות שפוסקי ההלכה צריכים להתייחס אליהן בכובד ראש. מי שמתעסק עם בעיה של פוריות האישה יודע טוב מאוד, שלעתים קרובות אנחנו לא מוצאים שפה משותפת עם הרבנים, והמארגנים של הכינוס עשו דבר גדול מאוד להפגיש את האנשים שמטפלים עם האנשים שמייעצים. לא תמיד נוהגים הרבנים, כמו שאמר כאן הרב נויבירט, שלא לרחם על הרופא, ולא תמיד אנחנו מקבלים טלפונים, ולא תמיד אנו מקבלים גם אפשרות לדבר עם הרב שמייעץ למשפחה. מקוצר הזמן אתרכז רק על כמה בעיות, החשובות ביותר. ננסה גם לציין את הטיפולים שאנחנו נותנים.
אני לא אחזור על המבנה של הרחם ועל החלקים הנוספים במערכת הרבייה של האישה. אומר רק שהבעיות של הפוריות מתרכזות בכל האיברים של האישה, הרחם עצמו, השחלות והחצוצרות. גם פוליפים באזור המעבר מהרחם לחצוצרה, וגם הפרעות בפעילות של השחלה, הם גורמים חשובים ביותר לאי הפוריות של האישה.
הסיבות לאי-פוריות האישה
אם נסתכל על התפלגות הסיבות לאי-פוריות האישה, נראה שבערך ל-30% אחראי הגבר, בערך 30% נובעות מבעיות של ביציות לא תקינות אצל האישה, בערך 20% מבעיות חצוצרתיות, זאת אומרת סתימה במעבר בין הרחם והשחלה, 11% מהבעיות הן בעיות רחמיות, ובערך 3-4 אחוז הן בעיות אחרות.
אי אפשר לדבר על הבעיה של פוריות האישה בלי ליגוע בקצרה בפתופיזיולוגיה או הפיזיולוגיה של הרבייה. כל מערכת הרבייה של האישה מנוהלת ע"י הורמונים שמופרשים מהשחלה עצמה. התפקוד של השחלה מושפע מההורמונים המופרשים ע"י בלוטת יותרת המוח, שנמצאת בגולגולת. בלוטת יותרת המוח מושפעת מאזורים גבוהים במוח, שמפרישים חומרים המשפיעים על תפקודה של בלוטת יותרת המוח.
הדבר חשוב ביותר, מכיוון שהאזורים האלה במוח, האזורים הגבוהים במוח, מושפעים מהסביבה. לדוגמא, בת שנכנסת לפנימייה, או בת שמתגייסת לצבא עלול להיפסק לה המחזור לתקופה של חודשים. אנחנו יודעים שנשים במחנות ריכוז היו חודשים ושנים ללא מחזור, כתוצאה מההשפעה של הסביבה על המערכת המרכזית של העצבים, וכמובן כתוצאה מהפרעה בהפרשה של החומרים מהמערכת הזאת, והשפעה לא תקינה על בלוטת יותרת המוח, שהיא בעצם הדומיננטית בכל העניין הזה.
בלוטת יותרת המוח
בלוטת יותרת המוח, כתוצאה מהפרשה של ההורמונים האלה, מפרישה שני הורמונים חשובים. אחד שאנחנו קוראים לו באנגלית LH והשני שקוראים לו FSH. שני ההורמונים האלה גורמים לכך שביצית שנמצאת בשחלה מושפעת מההורמונים האלה, גודלת, הביצית בתוך הזקיק מגיעה לבשלות, יש פקיעה של הזקיק, והביצית הזאת נופלת לחלל הצפק, לחלל הבטן, ונאספת ע"י החצוצרה.
אי התאמה בין ביוץ למועד הטבילה
בשחלה נוצר גופיף שאנחנו קוראים לו הגופיף הצהוב, אשר מפריש שני הורמונים חשובים: פרוגסטרון ואסטרוגן, אשר מתחזקים את ההריון בשלבים הראשונים של ההתפתחות. ההורמונים האלה שמופרשים ע"י השחלה גורמים לכך שקיימים שינויים ברחם, שיש התפתחות יפה של רירית הרחם שמוכנה עכשיו לקליטת הביצית המופרית. ההפריה של הביצית נעשית בערך ביום ה-14 של המחזור, או באמצע המחזור של האישה. אחרי ההפריה הביצית הזאת נודדת דרך החצוצרה לתוך הרחם, משתרשת, וההריון מתפתח. ביום ה-14 של המחזור, לפעמים זה יוצא היום ה-13 או היום ה-15 של המחזור, בסביבה הזאת, רוב רובן של הנשים מגיעות באותו זמן לטבילה, וזה כמובן הזמן הטוב ביותר להפריה.
אבל זה לא תמיד קורה, וזאת הבעיה הראשונה שיש לנו עם ההלכה בקשר לבעיות של הפוריות. לפעמים הביוץ הזה נוצר ביום ה-11 או ה-12 של המחזור. האישה מגיעה לטבילה רק ביום ה-14 או ה-15, היא הפסידה את הביוץ, וההריון הוא בלתי אפשרי.
הופעת כתמי דם בתקופת הביוץ
בעיה הלכתית שניה היא, שבתקופה הזאת משום מה, לא ידועה עדיין הסיבה, לעתים מופיעים כתמי דם. כתמי הדם הם פיסיולוגים, ז"א שאינם מסמנים על בעיה מסוימת. יתכן מאוד שהסיבה היא שינויים הורמונליים שנוצרים ברירית הרחם באותה תקופה, והדם מופיע כמעט תמיד בסביבה של הביוץ. הוא יכול להופיע בצורה מיקרוסקופית שלא רואים אותה, וכשהאישה בודקת את עצמה היא לא מוצאת שום דם, מפני שאי אפשר לראות את זה בלי מיקרוסקופ.
אבל במקרים בודדים כמות הדם יכולה להיות ניכרת, ואז מופיע כתם שכמובן מבחינת ההלכה מהווה בעיה קשה מאוד. וכאן אנחנו עומדים חסרי אונים, מפני שאנחנו לא יודעים להתערב בשלב הזה ולמנוע את הבעיה. יש טיפולים שונים, לא תמיד הם מצליחים. בדרך כלל יש לנו עם זה בעיה.
איך אפשר לקבוע את יום הביוץ?
זאת בעיה לא פשוטה כל כך, למרות שבמשך דורות השתמשו במדידת חום. אנחנו יודעים שבדרך כלל ביוץ בא אחרי ירידה עמוקה ביותר בחום הבסיסי, ואחרי זה באה עליה בחום והחום נשאר גבוה. אך קשה מאוד לפי עקומת החום לומר בודאות מתי היה ביוץ. לכן אנחנו היום לא משתמשים יותר, או כמעט לא משתמשים יותר, במדידת חום בסיסי כסימן לביוץ, מכיוון שהבדיקה הזאת אינה מהימנה, ולעתים קרובות מכניסה את הנשים גם למתח וגם לשגיאות.
יש לנו שתי בדיקות חשובות ביותר, שאנחנו משתמשים בהן היום לקביעת הביוץ. אחת מהן זאת בדיקת אולטרה-סאונד שמראה את שתי השחלות, ובתוך השחלות אפשר לראות סמוך לביוץ את הזקיקים הגדולים שנמצאים לקראת פקיעה. אפשר לדעת לפי הגודל שלהם ולפי הצורה שלהם שהביצית הולכת לפרוץ החוצה.
והבדיקה הנוספת, זאת בדיקה של חומר שדיברנו עליו כבר, של פרוגסטרון. הפרוגסטרון הזה הוא אחראי בעצם על העלייה בחום הבסיסי כאשר האישה מבייצת. הפרוגסטרון הזה עולה אחרי הביוץ בצורה משמעותית ביותר.
אפשר לראות את הגופיף הצהוב שדיברנו עליו בהסתכלות ישירה לבטן, בבדיקה שנקראת לפרוסקופיה. זו בדיקה שבה אנחנו מחדירים מכשיר אופטי לתוך חלל הבטן, בהרדמה כמובן, ואנחנו יכולים לראות את הרחם ואת השחלות, את החצוצרה, וגם את הגופיף הצהוב שנוצר אחרי פקיעת הזקיק והביוץ.
שחלה פוליציסטית
אחת מהמחלות השכיחות ביותר שגורמות לכך שהאישה לא מבייצת, שאין לה ביוץ, זאת מחלה פוליציסטית של השחלות. היום חושבים שבערך ,60% ואפילו יותר, מהנשים שלא מבייצות, יש להן כבר, או שהן מפתחות, שחלה פוליציסטית.
שחלה רגילה היא בדרך כלל בגודל של אגוז, אולי טיפה יותר גדולה. שחלות פוליציסטיות הן כמעט בגודל של הרחם, לפעמים פי 3, פי 4 יותר גדולות מהשחלה הנורמלית. הן מלאות בזקיקים וזקיקים שלא פקעו שקוראים להם ציסטות [כיסיות], ולכן המחלה הזאת נקראת מחלה פוליציסטית של השחלות [פולי=הרבה]. אם חותכים את השחלה לשניים אפשר לראות את הציסטות הקטנות, את הזקיקים שלא פקעו, את הפוליציסטיות, הרב-ציסטיות, של האיבר.
איך נראית אישה שסובלת מהמחלה הזאת? זאת בדרך כלל בת או אישה שאין לה מחזור מסודר, לעתים בכלל אין לה מחזור. בנוסף לכך יש לה צמיחה מרובה של שערות, ובדרך כלל יש לה נטייה להשמנה. לפעמים יש לה גם אקנה, זאת אומרת פצעונים קטנים על הפנים. זאת בת שבדרך כלל זקוקה לטיפול, לגרימת הביוץ, וגם להסדרת המחזור. איך אנחנו מטפלים בזה? יש לנו כמה תכשירים לטיפול בבעיה הזאת. אחד מהתכשירים והותיק ביותר, שקיים כבר 40 שנה בשימוש והוכיח את עצמו, זהו האיקה קלומין או קלומיפן, שאנחנו נותנים אותו ביום החמישי של המחזור במשך 5 ימים. החומר הזה מייצר תנאים הורמונליים מתאימים להתפתחותו של הזקיק, להבשלה של הביצית מבחינה הורמונלית ולביוץ. לצערנו הטיפול הזה אינו מצליח בכל המקרים. הוא אמנם משיג ביוצים באחוזים די גבוהים, בערך ב-70% מהמקרים, אבל לצערנו רק באחוזים נמוכים אנחנו משיגים גם הריונות.
הטיפול בשחלה פוליציסטית
לכן משתמשים גם בחומרים אחרים. אחד מהם נקרא פרגונל, והוא מכיל את שני ההורמונים שדיברנו עליהם, שמופרשים מבלוטת יותרת המוח וגורמים להבשלה של הזקיק. אנחנו נותנים את זה בהדרגה, מעלים את הכמות בהתאם לשני מדדים חשובים, הפרשה של ההורמון שאנחנו קוראים לו אסטרוגן ודיברנו עליו כבר, שהוא מלווה את ההתפתחות של הזקיק, ובדיקה של אולטרה-סאונד של הזקיקים. כשיש לנו זקיק בשל וכשיש לנו רמות של אסטרוגן מספיק גבוהות - אנחנו מוסיפים חומר אחר שנקרא הוריוני-גונדוטרופין, והוא גורם לביוץ במקום ה- LH, ולעתים להריון. הטיפול הזה מצליח באחוז ניכר מאוד של המקרים שלא הצליחו עם האיקה-קלומין, עם הקלומיפן. לצערנו יש בעיות עם הטיפול הזה, לכן לעתים אנחנו מחפשים חומרים אחרים.
לעתים אנחנו זקוקים לחומר שנקרא מתרודין שהוא מכיל רק את ה- FSH, לא מכיל LH-FSH אלא רק FSH. זהו טיפול הרבה יותר קל ובלי תופעות לוואי כל כך קשות, וגם הוא מצליח לעתים להביא הריון במקרים שעם פרגונל לא הצלחנו, או אם החלטנו מראש שהטיפול עם פרגונל מסוכן לאישה הזו.
אך יש לנו גם שיטות אחרות. יש לנו שיטה של מתן חומרים כולל פרגונל ומטרודין, בהזלפה במשאבה המותקנת על גוף האישה, ומזליפה לאט לאט באופן אוטומטי כל היום 24 שעות חומר לגוף של האישה, במידה שאנחנו לא מצליחים עם טיפולים קודמים שציינתי. כמובן הטיפול הזה הוא מאוד קשה, ודורש גם מהאישה וגם מהרופא הרבה התמדה ומאמץ, אבל יש הרבה פעמים שכר למאמץ הזה.
תופעות לוואי מהטיפולים
בנוסף להריונות יש גם תופעות לוואי מהטיפולים האלה. אחת מתופעות הלוואי היא היווצרות של ציסטות גדולות. במקרים קשים השחלה הופכת להיות ציסטה אחת גדולה, זאת אומרת כמו בלון מלא מים. אם לא מטפלים בדבר כזה, אם דבר כזה נשאר, לעתים קרובות קורה שציסטה כזאת עושה סיבוב של 360 מעלות, סוגרת כלי דם, נוצר נמק של השחלה, ולעתים קרובות האישה מפסידה את השחלה הזאת. כדי למנוע את שתי התופעות האלה, היווצרות של הציסטות ו\או היווצרות סיבוב של הציסטה הזאת ונזק לשחלה, איבר כל כך חשוב לפוריות האישה, אנחנו משתמשים כמו שאמרתי במעקב מאוד קפדני בבדיקות דם ובבדיקות אולטרה-סאונד.
הריון מרובה עוברים
תופעת לוואי נוספת, שיש צורך בה לחוות הדעת של ההלכה, היא הריון מרובה עוברים. הטיפולים האלה הם מלווים באחוז מסוים של הריונות מרובי עוברים. לפעמים אפשר להביא את כל העוברים לגיל הריון מתקבל על הדעת, ולא קורה שום דבר גרוע. אבל באחוז מאוד גבוה הריון מרובה עוברים מלווה בהפלה מוקדמת או מאוחרת, או לידה מוקדמת עם לידת פג, שלעתים קרובות לא נשאר בחיים.
הרפואה מצאה שיטה להפחתה סלקטיבית של העוברים. במקרים האלה יש אפשרות עוד כשהעוברים הם קטנים, עד השבוע ה-8-9, להזריק חומר ל-2-3 עוברים ולהמית אותם. זה נשמע קשה, והדבר הוא קשה גם לרופא - כי הרופאים הם לא רוצחים, אך כמה שזה קשה לרופא הדבר הוא הכרחי כדי לאפשר לאישה, שלעתים במשך שנים מנסה להיכנס להריון, להגיע לפחות לילד אחד, בלי לסכן את כל העוברים וגם לסכן אותה, מפני שהריון מרובה עוברים הוא גם סכנה לאם, לא רק לעוברים עצמם. וכאן אני חושב שההלכה צריכה לתת את הדעת מה עושים במקרים האלה. במקרים מסוימים קיבלנו היתרים להפחתה סלקטיבית, לא מכל הרבנים, ואני חושב שלעניין הזה צריך להתייחס.
הידבקויות תוך-רחמיות
בעיה נוספת חשובה, קבוצה נוספת של מחלות, היא בעיה של הפרעות ברחם. אחת מההפרעות המאוד שכיחות ברחם היא הידבקויות תוך-רחמיות, קוראים לזה אשרמן סינדרום, על שמו של רופא דגול מאוד משלנו, מהארץ, ד"ר אשרמן. לפעמים גם החצוצרות סתומות. בודקים את זה בעזרת צילום רחם, שהתווכחתם עליו איפה מכניסים את הצינורית, לאיזה עומק. אחרי שמכניסים את הצינורית לצוואר הרחם מזריקים חומר ניגוד, אשר ממלא את הרחם. בצורה כזאת אפשר להדגים הידבקויות אשר מפריעות לעתים קרובות גם להיכנס להריון וגם להחזיק את ההריון, הידבקויות תוך-רחמיות. זו בעיה אחת. צילום רחם גם מאפשר לנו לראות בנוסף להידבקויות תוך רחמיות, חצוצרות מורחבות ולעתים סתומות. כמובן שחצוצרה סתומה לא יכולה להעביר את הביצית, שיצאה באמצע המחזור מהשחלה פנימה אל תוך הרחם, ולא יכולה להפגיש את הביצית עם הזרע שנכנס דרך צוואר הרחם לתוך החצוצרה, כי ההפריה היא בחצוצרה ולא ברחם. הביצית נשארת בערך חמשה ימים בחצוצרה עד שהיא מגיעה לתוך הרחם, שהוא בינתיים הכין את עצמו לקליטתה.
אם בצילום-הרחם הכל בסדר, והאישה לא נכנסה להריון, אנחנו נזקקים לבדיקה נוספת שתיארתי אותה קודם, זה הלפרוסקופיה. זהו מכשיר אופטי שדרכו אנחנו יכולים להסתכל לתוך הבטן, דרך חור קטן באזור של הטבור, ולראות את האיברים הפנימיים. אפשר לראות במדויק אם החצוצרות הן באמת סתומות או לא, והתמונה שמתקבלת היא מאוד ברורה. למשל, כתוצאה מאיזשהו תהליך דלקתי: לדוגמא, בת שעברה בילדותה דלקת התוספתן והמוגלה נשפכה לה לתוך הבטן, אפשר לקבל תמונה של סגירה של חצוצרות ועקרות כתוצאה מהדלקת הזאת.
פוריות הגבר
הבעיה השלישית בסדר החשיבות היא הבעיה של פוריות הגבר. הזרע נמצא בתנועה, וברור שירידה בכמות של הזרעונים או פגיעה בצורתם או פגיעה בתנועתם יכולה לגרום לבעיה של עקרות. לכן בדיקת זרע היא חשובה מאוד. זאת אומרת שאם אנחנו בודקים את האישה ואנחנו מוצאים שאצלה הכל בסדר, אנחנו חייבים לבדוק את הזרע. כאן כמובן יש לנו בעיה קשה ביותר, וההלכה צריכה לתת את הדעת על האפשרות לעזור לנו לעזור לזוג, מה עושים עם בדיקות הזרע.
בדיקת זרע שלמה, אני מתכוון, ולא בדיקה מצוואר הרחם. כי קיימת בדיקה כזאת מצוואר הרחם שנקראת בדיקה אחרי מגע, שבה אנחנו בודקים את האיכות של הזרע בצוואר הרחם אחרי מגע. אנחנו לא סופרים, לא ניתן לפי הבדיקה הזאת להגיד כמה זרעונים יש לאיש הזה והאם הזרעונים האלה מבחינת המבנה ומבחינת האיכות הם טובים. הבדיקה הזאת לא יכולה לבוא במקום ספירת זרע. ספירת הזרע היא בדיקה נפרדת, החשובה לקביעת הסיבה לעקרות. ולכן כאן אנחנו חייבים לקבל את התשובה מה לעשות עם בדיקות זרע.
הפריה חוץ-גופית
הדבר האחרון שהייתה עליו כאן ישיבה מיוחדת, הוא הבעיה של הפריה חוץ-גופית. יש לנו התפתחות מרשימה בעשור האחרון בשטח ההפריה החוץ גופית. אנחנו שואבים ביצית בתקופת הביוץ, אנחנו יודעים מתי הביצית היא בשלה. אנחנו מכניסים לתוך הביצית שבמבחנה זרעונים. אנחנו נותנים מצב מסוים של חום ולחות במשך 24 שעות, ונותנים לזרעונים האלה לחדור פנימה ולהפרות את הביצית בתוך המבחנה. אנחנו מחכים שמתחילה חלוקה של הביצית המופרית לתאים, וכעבור 48 שעות כשיש לנו חלוקה לפחות לארבעה תאים אנחנו מעבירים את הביצית לרחם של האישה. אלה הם השלבים של ההפריה החוץ גופית. הכל נעשה מחוץ לגוף האישה, מחוץ לגוף הגבר, במבחנה.
כאשר מתחילה חלוקת התאים אפשר להוציא חלק מהביצית הזאת ולבדוק את התא, לראות אם הוא בסדר, וכך לא להחזיר לרחם ביצית שהיא פגומה מבחינת מחלות תורשתיות, לדוגמא. זאת בעיה שההלכה צריכה לתת עליה את הדעת, האם זה מותר או אסור.
הסיבה השכיחה ביותר לצורך בהפריה חוץ גופית, בערך ב-50% של המקרים, אלה הן בעיות סתימתיות, כמו שהראתי לכם, סתימה של חצוצרות כתוצאה ממצבים דלקתיים. כל היתר מתחלקים בערך בשווה בין סיבות אחרות, כולל בעיה של פוריות הגבר. לפי סיכום של כינוס שהיה כאן בירושלים ב-1989, בשיטות שונות של הפריה חוץ גופית מגיעים לתוצאות של בין 16-40% הריונות. האחוז הנמוך ביותר הוא בהפריה חוץ גופית בדרך הקונבנציונלית הפשוטה. האחוז הוא הרבה יותר גבוה במרכזים טובים, אצלנו הוא הרבה יותר גבוה מזה.
מיקרומניפולציה
נקודה חשובה ביותר שאנחנו צריכים לשמוע את דעת ההלכה בקשר אליה, זה המיקרומניפולציה. זוהי החדרה של הזרעונים לתוך הביצית במקרים שאין הפריה בגלל בעיות של פוריות הגבר. יש לנו כאן שיטות שונות שאני לא אפרט אותן, אבל הבעיה קיימת, והיה מעניין וחשוב לשמוע אם ניתן לעשות את הטיפול הזה בכניסת הזרע לביצית מחוץ לרחם. אנחנו מצמידים את הביצית חזק, וכך אנחנו יכולים להחדיר את הזרעון פנימה לתוך הביצית. יש הריונות מהפעולה הזאת. זה נקרא מיקרומניפולציה, החדרה של הזרעון לתוך הביצית, ניסיון לעזור לזרעון להיכנס פנימה ולהפרות את הביצית בכוח. האם מותר לנו לעשות את זה?