הפג היקר - השקפת הנהלת בית החולים

מחבר: פרופ' יונתן הלוי

מתוך הכינוס השנתי השני לרבנים ולרופאים בנושא: גיניקולוגיה, גנטיקה, פוריות, ויילודים לאור ההלכה

תקציר: ככל שבית החולים טוב יותר, יש בו יותר לידות בסיכון ויותר פגים. זהו האתגר של בית החולים, המיועד לתת לחברה את הטוב ביותר.

מילות מפתח: תמחור רפואי, כלכלה ורפואה

 על בית חולים בעידן המודרני להתנהל בגישה המשלבת ראיה רפואית עם ראיה כלכלית. האיזון בין שני השיקולים הללו הוא תפקיד המוטל על כתפי הנהלת בית החולים, וגישה מאוזנת בתחומים אלה היא המפתח לניהול נאות של בית החולים.

במדינת ישראל מוכתבים על ידי הממשלה שיעורי התיגמול המירביים הניתנים עבור שירותים באישפוז, ובתיגמול הכלכלי המשולם על ידי הבטוח הלאומי עבור לידה נלקח בחשבון שיש שונות בעלות בין יולדת ליולדת; כך עלות אישפוזה של יולדת העוברת לידה ללא סיבוכים, ומשוחררת לביתה עם תינוק בריא לאחר שני ימי אישפוז, שונה מעלות אישפוזה של יולדת אשר ילדה בניתוח קיסרי, ועלות אישפוזה של זו שונה מעלות אישפוזה של יולדת אשר ילדה פג השוקל 1800 גרם, אשר נשאר באישפוז לאחר הלידה ביחידה לטיפול נמרץ פגים, ולאחר מכן במשך מספר שבועות נוספים במחלקת יילודים. בכל המקרים האלו התשלום עבור היולדת כולל בתוכו את התשלום עבור היילוד, פרט לפגים קטנים ביותר שעבורם ניתן תגמול משמעותי נוסף.

העולה מכל האמור הוא שיולדות בריאות המביאות לעולם תינוקות במשקל תקין הן מקור הכנסה רצוי ומבורך לבית החולים והן תורמות לאיזונו הכלכלי, לעומת יולדות 'בסיכון גבוה' או כאלו הצפויות ללדת פגים המהוות עול כלכלי על בית החולים; בתי יולדות, שהשיקול הכלכלי הוא השיקול הבלעדי או המכריע בפיתוח השירות הניתן על ידם, משתדלים באמת להפנות את אותן יולדות לבתי חולים אחרים. עם זאת כפי שאמרתי בראשית דבריי, בית חולים מודרני הרואה עצמו כמוביל מבחינת רמתו הקלינית והאקדמית שואף לאיזון בין הפן הרפואי לפן הכלכלי של פעילותו.

תרומתן של לידות מסובכות לרמתו המקצועית של בית החולים

נבחן איפוא מה תרומתן של הלידות המסובכות יותר, והיילודים הזקוקים לטיפול נמרץ ומתוחכם, לרמתו המקצועית של בית החולים. שיעור משמעותי של הריונות בסיכון ושל יילודים במשקל נמוך הוא תוצאה של טיפול בליקויי פוריות. יחידת פוריות מתקדמת ומעולה היא אתגר מקצועי ואקדמי לכל בית חולים, במיוחד בעידן ההפריה החוץ גופית ואמצעי הטיפול הנלווים לה בתחום הפוריות. בית חולים השואף לשירות מקיף בתחום רפואת הנשים והמיילדות איננו יכול להרשות לעצמו שלא לפתח יחידת פוריות מתקדמת, המצוידת במיטב הציוד המודרני, והמשיגה הצלחות בתחום בו המטופלים הם בעלי מעורבות רגשית אדירה, ומצויים בחרדה מתמדת שמא הטיפול לא יצליח; מחירן של הצלחות אלה הוא שיעור גבוה יותר של הריונות בסיכון גבוה ושל לידות פגים. לפיכך האיזון המתואר בין הגישה הרפואית לגישה הכלכלית מתבטא בחדות רבה בנושא פיתוח שירותי הפוריות של בית החולים, לא פחות אם לא יותר מאשר בפיתוח הפגייה. הנהלת בית חולים המחליטה לפתח שירותי פוריות ברמה גבוהה חייבת לדעת מראש שתצטרך לממן טיפולים רבים ב'פגים יקרים', וכך אכן נעשה ברוב בתי החולים המתקדמים בארץ.

מחלקת נשים טובה מגבירה לידות בסיכון גבוה

אך לא רק מרפאת הפוריות תורמת את חלקה להולדת 'פגים יקרים'. רמת מחלקת הנשים של בית החולים נמדדת גם ברמת שירותיה לנשים בתקופת הריונן, כולל מרפאה משוכללת לאיבחון, מעקב וטיפול בסכרת הריונית, שהיא גורם ראשון במעלה ללידות בסיכון גבוה. גם כאן בית חולים המעונין לפתח פעילות אקדמית בתחום רפואת הנשים, ולמשוך רופאים בכירים ומתמחים מן השורה הראשונה - חייב לעסוק בהרחבה גם בתחום זה, ולבנות תשתיות וכח אדם מתאימים. התוצאה היא שוב ריבוי יחסי של לידות בסיכון גבוה.

יצויין עוד, כי העשור האחרון מתאפיין בתופעה חדשה בתחום הסיכון הכלכלי בניהול חדר לידה גדול עם לידות בסיכון גבוה: המדובר בריבוי התביעות בגין רשלנות רפואית. ככל שמספר הלידות גדול יותר, בעיקר אם בית החולים מפתח שירותים להריונות ולידות מסובכים, כך עולה החשש מהגשת תביעות בגין ליקויים שונים המתגלים ביילוד, בפג או בתינוק הבשל, והמיוחסים (בצדק או שלא בצדק) לניהול כושל של הלידה.

בית החולים צריך להתאמץ לפתח את מחלקת היולדות והפגים

להשקפתי, כל הנימוקים הללו אין בהם בכדי לגרום למנהל בית חולים ציבורי, שאינטרס הקהילה בה פועל בית החולים ואינטרס הפיתוח של בית החולים לנגד עיניו, לצמצם או להגביל את ההיצע של בית החולים בתחום הלידות. לדעתי רצוי לעשות מאמץ עליון להיענות לכל ביקוש קיים מצד הציבור בתחום זה, גם עקב העובדה שמחלקת היולדות תורמת לאווירת בית החולים באורח חיובי - שהרי זו המחלקה היחידה בה מתאשפזים אנשים בריאים, וגם עקב השיקולים האקדמיים והקליניים שצוינו לעיל. במקביל יש להשתדל לצמצם את ה'נזק' הכלכלי שעשוי להיגרם על ידי ריבוי 'פגים יקרים', הן על ידי פעולות שיווק אשר יביאו יותר לידות רגילות (שאינן בסיכון גבוה) לבית החולים, והן על ידי דאגה לאיכות מירבית בפעילות הרפואית המנוהלת בחדרי הלידה וביחידה לטיפול נמרץ בפגים. רפואה איכותית המבוססת על פעולות שיעילותן הוכחה מעל לכל ספק (evidence based medicine) היא בדרך כלל גם רפואה זולה יותר. ולרפואה כזו אנו צריכים לשאוף.