התפתחויות חדשות בטיפולי הפריה חוץ-גופית

מחבר: ד"ר אהוד מרגליות

מתוך הכינוס השנתי השני לרבנים ולרופאים בנושא: גיניקולוגיה, גנטיקה, פוריות, ויילודים לאור ההלכה

תקציר: ההפריה החוץ גופית מאפשרת ליצור פגישה של זרע וביצית מחוץ לגוף האישה, ולאחר התחברותם להחזירם לרחם, וליצור הריון. טכניקה זו מאפשרת לגברים שכמות הזרע שלהם נמוכה להפרות את נשיהם.

מילות מפתח: הפריה חוץ גופית, הפריית מבחנה, מיקרומניפולציה

 אני מודה לוועדה המארגנת, ובמיוחד לד"ר חנה קטן, על ההזמנה לבוא ולהציג את עבודתנו. נתבקשתי להציג את החידושים בטיפולים בפוריות הגבר, ואתרכז ב-ICSI שאסביר מהו, ואתאר את האפשרויות שקיימות היום לטיפול בבעיות של פוריות הגבר, כאשר אפשר היום לפתור בצורה טובה דברים שלפני כמה שנים נראו כמעט ללא פתרון. גברים רבים שלפני עשר וחמש שנים נחשבו לעקרים מוחלטים - היום יש להם ילדים.

הפריית מבחנה, או היכולת לקשר בין הביצית לבין הזרע מחוץ לגוף, בוצעה לראשונה

ב-1978 באנגליה, על-ידי זוג מדענים בשם סטפטו ואדוארדס. הילדה הראשונה שנולדה בהפריית מבחנה, בשם לואיזה בראון, היא ילדה בריאה שכיום היא בת 19. מאז נולדו, מעל 100,000 ילדים בעולם בעזרת טיפולים כאלה. הילדים האלה, עד כמה שבדקנו וראינו, הם ילדים בריאים, אין להם שכיחות רבה יותר של מומים או בעיות. הטכניקה הזאת של טיפול בפוריות פתרה את הבעיה של הרבה מאוד זוגות עקרים.

במקורה הייתה הפריית מבחנה פתרון לזוגות שהייתה להם בעיה מכנית, זאת אומרת שלאישה היו חצוצרות חסומות. חסימת החצוצרות נוצרה עקב הריון בחצוצרה, דלקת, או בעיה מולדת. נשים אלו היו המקרים הראשונים שבהם טיפלו בהפריית מבחנה. במקרים כאלה הוציאו ביציות מהשחלה, הפרו אותן במבחנה - ולכן קראו לכך הפריית מבחנה, ואחרי יומיים-שלושה החזירו את העובר לרחם. העובר השתרש בתוך הרחם, גדל, והתפתח הריון תקין לכל דבר.

שאיבת הזקיקים

תהליך ההפריה החוץ-גופית התפתח עם השנים, ומאחוזי הצלחה קטנים הגענו ל30%- הריונות במחזור, וזאת הודות להתפתחות של אמצעים אחדים: קודם כל פיתחנו אמצעים הורמונאליים חדשים וטובים, שגורמים להתפתחות מספר רב של זקיקים. אנחנו מוציאים ביציות רבות ומשיגים עוברים רבים בדיקור אחד. המעקב נעשה באמצעות אולטרה סאונד - אנחנו עוקבים אחרי גדילת הזקיקים בתוך השחלות, וכשרואים שיש זקיקים יפים בשחלה, ורמת הורמונים טובה, אנחנו מבצעים את השאיבה באמצעות מתמר אולטרה סאונד נרתיקי שעליו מורכבת מחט, שבאמצעותה דוקרים את השחלה ושואבים את הזקיקים המכילים את הביציות הבשלות; זהו ניתוח קל, קצר ופשוט שמבצעים אותו בהרדמה, עם מעט מאוד סיכונים. במעבדה מזהים את הביציות. בשלב הראשון הביציות עטופות ברקמת תאים, שהזרע צריך לדעת לחדור דרכה ולהמיס אותה. אנחנו מדגירים כל ביצית כזאת עם בערך 50,000 עד 100,000 תאי זרע בעלי תנועה טובה. תאי הזרע ממיסים את מעטפת התאים שמסביב לביצית, ואחד מהם חודר לביצית ומפרה אותה.

החזרת העוברות לרחם

יום לאחר ההפריה רואים ביצית שיש בה את חומר הגרעין של הביצית וחומר הגרעין של הזרע. יום לאחר מכן הביצית מתחלקת לשני תאים, וכיום אנו מחכים עד לשלב שבו העוברון הוא בעל ארבעה או שמונה תאים ואז מחזירים אותו לרחם דרך הנרתיק, בהליך פשוט, לא מסוכן וללא הרדמה: מניחים את העובר בקצה צינור קצר דק ועדין (קנולה) המוחדר לתוך הרחם דרך צוואר הרחם, ומניחים אותו בתוך הרחם.

פתרון בעיות הגברים העקרים

גבר פורה הוא בעל עשרות מיליוני תאי זרע. אנחנו מצפים למצוא בין 5 ל10- מיליון תאי זרע בעלי צורה תקינה ותנועה טובה. הפריית מבחנה פתרה את הבעיה של גברים עקרים, כשהיו להם לפחות מיליון תאי זרע בעלי תנועה. אולם כשהיו רק תאים נעים בודדים - גם כשהיינו שמים את הביצית עם תאי הזרע במבחנה לא היינו מסוגלים להשיג הפריה. לכן הפריית מבחנה פתרה את הבעיה רק לחלק מהגברים העקרים.

הדבר הזה היה נכון עד לפני כמה שנים, והתפתחות המיקרומניפולציה פתרה את הבעיה לגברים רבים נוספים, כיוון שבטכניקה זו אנחנו זקוקים למספר מועט בלבד של תאי זרע. המיקרומניפולציה התפתחה בכמה שלבים: בהתחלה היו עושים באופן מלאכותי חור במעטפות הביצית, והיו שמים את תאי הזרע בין המעטפת לבין קרום הביצית. כיום אנחנו מזריקים תא זרע אחד ישירות לתוך הביצית, ולהליך הזה קוראים איקסי (ICSI - Intra Cytoplasmatic Sperm Injection): לוקחים תא זרע ומזריקים אותו לתוך הציטופלסמה - הנוזל של הביצית, ועל-ידי כך מקבלים התפתחויות של עוברים בהצלחה רבה מאוד.

הרקע להתפתחות הזאת מורכב משני גורמים:

דבר ראשון - מההתפתחות הטכנולוגית. תא זרע הוא בגודל של מאית מילימטר בערך. כדי לתפוס תא זרע אחד יש צורך במכשירים עדינים מאוד, ויש צורך בעצם ברובוטיקה משוכללת, המאפשרת העברה של התנועה הגסה-יחסית של היד לתנועה עדינה של מאיות המילימטר: אנחנו מחזיקים ידיות, אשר בתנועות הגסות שלנו מזיזות את הפיפטות המכילות את הזרע והביצית בדיוק של מאיות מילימטר. רק לאחר שהתפתחה הטכנולוגיה הזאת היה אפשר להתחיל לקחת זרע וביצית ולהפגיש ביניהם.

דבר שני - היה צורך בהתפתחות כלים מתאימים והמיומנות לעבוד איתם. במשך שנים ביצעו בבעלי-חיים ניסיונות שלא הוכתרו בהצלחה. בבלגיה, ב-92' או 93', בדרך מקרה הצליחו להזריק זרע לביצית ולהביא להתפתחות עובר. אחר-כך שכללו את הטכניקה, וכשהטכנולוגיה התפתחה הצליחו להשיג תוצאות מצוינות. קודם-כל היה צורך לפתח כלים עדינים מאוד, שקוטרם היה עשיריות או מאיות מילימטר. הפעולות המבוצעות דורשות מיומנות רבה, והטכניקה לא התפשטה כיוון שהיה קושי להכין את המכשירים המתאימים. היום ניתן לקנות את המכשירים המוכנים מאנשים שהתמחו רק בהכנת הציוד הזה. 'בשערי צדק', למשל, פסחנו על שלב הלימוד של הכנת כל הכלים והציוד, ואנחנו פשוט קונים הכל מוכן, והתוצאות מהירות ומצוינות. אחרי שלמדו להכין את המכשירים בזויות הנכונות, בקטרים הנכונים, במיוחד פיפטה בקוטר הנכון להחזקת הביצית ופיפטה מתאימה להחזקת הזרע והזרקתו לביצית, לאחר שכל זה התפתח - החלו להשיג תוצאות טובות מאוד.

טכנולוגיית המיקרומניפולציה

השלב הראשון של טכנולוגיית המיקרומניפולציה ב-ICSI הוא לקחת את הביצית ולהמיס את כל שכבת התאים העוטפת אותה, כיוון שהיא מפריעה לראות את הביצית. לאחר המסת התאים העוטפים את הביצית רואים אם היא בשלה או לא. ביצית בשלה היא ביצית שעברה חלוקה להפחתה, זאת אומרת שמספר הכרומוזומים שלה הוא מחצית ממספר הכרומוזומים בתא רגיל; מחצית הכרומוזומים יצאו לגופיף המקוטב (Polar Body), והביצית עצמה בשלה ומוכנה להפריה. לקח זמן עד שלמדו שחשוב מאוד להזריק את תא הזרע בקרבת הגופיף המקוטב, מכיוון השעה 6 או 12, אם כי כיום יש הטוענים שמכיוון השעה 7 משיגים תוצאות טובות יותר; אם מחדירים את הזרע לביצית במקום הזה, נוצרים הקשרים הנכונים להתפתחות העובר.

אנחנו מזריקים את הזרעון יחד עם זנבו. הזנב גורם לביצית גירוי שבעקבותיו יוני הסידן שבתוך הביצית משתחררים, ומעוררים את העובר להתחיל להתפתח. מצאו כי במיקרומניפולציה, כשמבצעים את התהליך באופן מלאכותי, חשוב מאוד לשבור את הזנב של תא הזרע, כיוון ששבירת הזנב משחררת אנזימים אשר מעוררים את הביצית להתחיל להתחלק. לקח זמן עד שגילו שצריך לשבור את הזנב, ואיך לשבור אותו, ושחשוב להכניס את הזרע לאחר שעבר את השינויים הנחוצים להפעלת הביצית להתפתחות העובר. הפרוצדורה נראית קלה לביצוע, אבל לוקח זמן ללמוד את הטכניקה. ברגע שיודעים להפעיל אותה היטב, היא פשוטה ויפה.

מכניסים כאמור את העוברים לתוך הרחם בשלב שהם בני 8 תאים, כ3- ימים לאחר ההפריה. העובר נקלט ברחם תוך יומיים-שלושה, ומתפתח לשלב של בלסטוציסט. העובר צריך לעבור הנצה כדי שיוכל להשתרש ברחם. ההנצה היא בעצם יציאה של העובר דרך חור בקרומים. לאחר שעבר את ההנצה, משתרש העובר בתוך רירית הרחם. במקרים רבים של כישלונות בהפריה, הרושם היה שהקרומים מסביב לעובר קשים מדי - או באופן טבעי, או בגלל שתנאי המעבדה גרמו להתקשות מעטפות העוברים. לכן פיתחו עזרה בהנצה - יוצרים חור במעטפת העובר לפני שמכניסים אותו לתוך הרחם. ב'הדסה' הר-הצופים פיתחו מכשיר לייזר מיוחד שבעזרתו מבצעים את החור, ויש מכשירים דומים במקומות נוספים בעולם. אנחנו ב'שערי צדק' משתמשים באמצעים מכאניים - לוקחים פיפטה קטנה ויוצרים את החור במעטפת העובר. הרושם הוא שבמקרים קשים, שבהם אין הצלחה מסיבה בלתי ידועה, עזרה כזאת עשויה פעמים רבות לאפשר התפתחות הריון.

סקירה על הפעילות בשערי צדק

עד עתה עשינו ב'שערי צדק' 148 מחזורים של ICSI במקרים של עקרות הגבר, כשלגבר היו מעט מאוד תאי זרע פעילים, במקרים מסוימים היו יותר ביציות מתאי זרע! ב-141 מקרים הישגנו עוברים להחזרה לרחם, ובקבוצה הזאת התקבלו 44 הריונות, שהם 30% למחזור או 31% להחזרה, ותוצאות אלה משתוות לכל הנתונים העולמיים. כשבדקנו מה הגורם העיקרי שמשפיע על ההצלחה, מצאנו שזהו הגיל של האישה: עד גיל 38 היו 36% הריונות, מעל לגיל 38 היו לנו רק 11% הריונות. בסך הכל השיטה הזו עובדת יפה מאוד.

ב'שערי צדק' נולדו לנו בדרך זו עד היום רק כ- 12 ילדים, כיוון שהתחלנו בכך מאוחר. בעולם כולו נולדו כבר אלפי ילדים, שנבדקו ונמצאו בריאים, עם שכיחות מומים מולדים קטנה ביותר. דבר אחד שמוצאים הוא, שחלק מהגברים שסובלים מהליקוי ביצירת הזרע כתוצאה מבעיה גנטית, מעבירים את הבעיה בתורשה לילדיהם' Uבחלק מהמקרים, לבן תהיה אותה בעיה כמו של אביו. פרט לכך, לא מצאו כל הבדל משמעותי בשכיחות מומים יחסית לכלל האוכלוסייה.

הקפאת עוברים

הדבר האחרון שעליו אדבר הוא עניין הקפאת עוברים. אנחנו מקפיאים עוברים בהצלחה רבה, אחוז ההריונות אצלנו מעוברים מוקפאים הוא 20%. היום אנחנו בעיקר משתדלים לשמור אותם לגיל יותר מבוגר, כשלאישה יש כבר שני ילדים, שיהיו לה עוברים מוקפאים אם היא תהיה מעונינת בהגדלת המשפחה, כפי שמקובל היום במשפחות רבות.

כשמדברים על עקרות הגבר יש לשוב ולהדגיש שהיום אפשר להשיג הריון מתאי זרע בודדים. מה שחשוב הוא, שבכל המקרים שבהם יש לגבר מחלה ממארת, ושהוא מקבל איזשהו טיפול שעלול להרוס את תאי הזרע - וחלק ניכר מהטיפולים האלו הורס את תאי הזרע - חשוב להקפיא זרע, ולא משנה בכלל מה איכותו. בעבר היו מדברים על הצורך בכמה מיליוני תאי זרע, בעלי תנועה טובה ומבנה תקין, וטענו שרק אז כדאי להקפיא. היום אנחנו יודעים שאין 'ברכה לבטלה' בעניין הזה, וכל גבר שעומד לעבור טיפול - כדאי שיקפיא זרע, בכל שלב שהוא, כי מכל מה שיקפיא יש סיכוי להשיג אחר-כך הריון.