שימור והשתלה של רקמות ותאי רבייה
מחבר: ד"ר דרור מאירוב
מתוך: הכינוס השנתי השני לרבנים ורופאים בנושא: גניקולוגיה, פוריות ויילודים לאור ההלכה
תקציר: נשים העוברות טיפולי הקרנה או טיפולים כימותירפאיים מאבדות את היכולת לבייץ, עקב פגיעה בשחלה. השיטה המתוארת במאמר היא לשמר חלק מן השחלה עד לאחר הטיפול, ולחזור ולשתול אותו בגוף האישה לאחר שהבריאה.
מילות מפתח: שימור ביציות בחולות סרטן
הנושא שאני אדון בו אינו עוסק בטיפולי פוריות רגילים, אלא במקרים שבעיית הפוריות מתעוררת לעיתים כשאיש לא חושב עליה, כמו בילדות או נערות צעירות חולות סרטן שעדיין אינן נשואות. אבל דחיפות הטיפול היא שמכתיבה לנו את הצורך לפעול מהר. חלק מהשיטות שבהן נעסוק הן שיטות נסיוניות וחדשניות, ולא לכל דבר קיימת תשובה; אולם מצד שני, אם לא ננקוט בצעדים הדרושים מייד, ייתכן שאחר-כך יהיה מאוחר מדי. תחום זה דורש שיתוף פעולה רב-מחלקתי, ועל הגינקולוגים לפעול בשיתוף פעולה עם המחלקות המטפלות - האונקולוגית, ההמטולוגית, המחלקה להשתלת מח עצם ומחלקת ילדים.
חשיבות הנושא נובעת בעיקרה מכך ששיעור ההחלמה מטיפולים במחלת הסרטן מסוגים שונים, בעיקר בגילים צעירים, עלה מאוד בעשרות השנים האחרונות, ובעיקר בעשור האחרון. עובדה זאת נכונה במגוון שלם של מחלות סרטניות, והדבר נובע בעיקר מהכנסת טיפולים כימותראפיים אגרסיביים בעיקר בצעירים. טיפולים אלו גורמים לדימומים גינקולוגיים שיכולים להיות קשים מאוד, לזיהומים שבחלקם עלולים בהמשך לגרום אפילו לממאירויות אחרות, כמו למשל ממאירויות בצוואר הרחם. אחד הסיבוכים העיקריים הנגרמים עקב הטיפולים האלו הוא הפסקה בפעילות המחזור ובפעילות השחלות בחולות אלו, הגורמת לעקרות וכן לתופעות האופייניות לגיל המעבר והזיקנה, שעלולות להופיע אצל נשים בשנות העשרים והשלושים לחייהן - ואף אצל נערות צעירות.
בהרצאה זו אתרכז במספר בעיות:
א. נושא הדימומים:
עד כ-40% מהנשים המקבלות טיפול כימותראפי במינון גבוה עלולות לדמם דימומים קשים. אנו הנהגנו שיטות של מתן טיפולים תרופתיים מונעים עוד לפני שהאישה מתחילה בטיפולים הכימותראפיים, והצלחנו להשיג מניעה כמעט מוחלטת של דימומים בזמן הטיפולים הכימותראפיים; תנאי הכרחי לכך הוא שהאישה באה בזמן למעקב עוד בטרם מתן הטיפול הכימותראפי.
ב. זיהומים ושינויים בצוואר הרחם:
הזיהומים עלולים לגרום ממאירויות אצל נשים שעברו טיפולים כימותראפיים אגרסיביים. הסיכון הזה הולך ומתגבר עם השנים לאחר הטיפול, ועל כן יש צורך במעקב וטיפול.
ג. עקרות ואבדן תפקוד שחלתי
הנושא העיקרי שאעסוק בו הוא עקרות ואובדן תיפקוד שחלתי. בשחלה של תינוקת שרק נולדה יש עושר עצום של ביציות. במשך החיים הביציות האלה מתנוונות, אם בתהליך טבעי של הרס ואם בעקבות ביוצים, עד שהן מגיעות למספר קריטי נמוך של פחות מ1000- ביציות, בדרך-כלל בסביבות גיל 50. אז האישה נכנסת לבלות. מה קורה לשחלות בזמן טיפולים כימותראפיים? בעקבות טיפולים כימותראפיים אגרסיביים אנחנו רואים שישנה ירידה בפוריות, שמתגברת כאשר נותנים טיפולים כימותראפיים והקרנות, ובעיקר אם נותנים שילובים שלהם. כמות הביציות שנותרות לאחר הטיפול קטן במידה רבה.
אנחנו יכולים לראות שאישה צעירה, או אפילו ילדה, עלולה לאבד את מלאי הביציות שלה בעקבות טיפולים אלו. במחקר שערכנו בדקנו מהו שיעור הנשים שעברו הרס של תיפקוד השחלות בעקבות טיפולים כימותראפיים. נבדקו מחלות שונות, ונמצא שהרס שחלות עלול להגיע ללמעלה מ-40% בנשים הסובלות מלימפומה, ואחוז קצת יותר נמוך בנשים הסובלות מלויקמיה. במחלת הודג'קין - שהיא מחלה נפוצה בגיל צעיר - למעלה מ30%- מהחולות יאבדו את תיפקוד השחלות ולא תוכלנה להרות לעולם. אם נוסיף על כך את הטיפולים האגרסיביים במיוחד שקיימים היום, כמו בהשתלת מֵח עצם, כמעט אצל 100% מהחולות שעברו השתלת מח עצמות - למעט נשים בודדות - השחלות שלהן לא תיפקדו בגמר הטיפולים, והנשים בעצם נותרו עקרות.
מה הן אפשרויות הטיפול?
אם האישה עומדת לקבל טיפול רדיותראפי, אפשר להזיז בניתוח את השחלות משדה ההקרנה. הבעיה העיקרית היא בכימותראפיה, כי אז הטיפול הוא כללי לכל הגוף. קיימת אפשרות ליצור עוברים ולהקפיא אותם, כמו בשיטות המוכרות והמקובלות היום לליקויי פוריות - הפריה חוץ-גופית והקפאה של עוברים. זה כמובן פתרון עבור זוגות נשואים, אבל גם אצלם יש צורך לפחות במספר שבועות עד שניתן לבצע את התהליך, ולפעמים אי אפשר לדחות את התחלת הטיפול הכימותראפי לפרק זמן כה ארוך.
אפשרויות אחרות היא הקפאת ביציות - להוציא ביציות בלתי בשלות מהשחלה ולהקפיא אותן. הבעיה היא שעדיין לא מצליחים לפעול בשיטה זו בצורה יעילה, ויש סכנה להיווצרות עוברים פגומים, כך ששיטה זו אינה שימושית.
השיטה שאותה אתאר ביתר פירוט היא השיטה שבה אנחנו עוסקים ב'הדסה' בשנה האחרונה, והיא הקפאת רקמת שחלה של חולות סרטן לפני התחלת הטיפולים הכימותראפיים. באמצעות לפרוסקופ אפשר לחדור לחלל הבטן ולבצע מספר חרירים קטנים ברקמת השחלה מבלי לפגוע ברוב השחלה, אלא רק לקחת מספר דגימות (ראה תרשים 3-1). הדגימות האלה מכילות מספר גדול מאוד של ביציות, שאותן אפשר להקפיא לפני שהאישה מתחילה את הטיפולים הכימותראפיים (תרשים 4). פעולה זו נמשכת זמן קצר בלבד. בלמעלה מארבעים נשים שביצענו בהם טיפול זה עד כה, לא היו סיבוכים בשום מקרה, לא היו דימומים, לא היה עיכוב בהתחלת הטיפול הכימותראפי, והרקמות האלה הוקפאו בהצלחה. כאשר האישה תחלים יהיה אפשר להשתיל את רקמת השחלה הזאת חזרה לתוך גופה. אנו מצפים שבסיום הטיפולים, אחרי מספר חודשים, קטעי השחלה שייקלטו בגופה של האישה ישובו לתפקד.
תרשים מס' 1
קצה המכשיר ללקיחת ביופסיה מהשחלה |
תרשים מס' 2
לקיחת ביופסיה מהשחלה בלפרוסקופיה.
בחץ מסומן איזור בו נלקחה ביופסיה קודמת |
תרשים מס' 3
קטעי רקמת שחלה שהוצאו בביופסיה נלקחים להקפאה |
תרשים מס' 4
ביצות רבות ברקמת השחלה שהוצאה בביופסיה
כפי שהן נראות במיקרוסקופ |
יתרונותיה של השיטה נובעים מהאפשרות לבצע אותה במהירות, במיוחד כאשר יש לחץ מצד האונקולוגים להתחיל את הטיפולים במהירות. אין צורך בטיפולים הורמונליים כהכנה לקראת הניתוח, ואחד היתרונות העיקריים הוא שאפשר לבצע זאת גם אצל ילדה שעדיין לא התבגרה מבחינה מינית ועדיין לא התחילה את מחזור הווסת.
לנשים שהחלימו ממחלת הסרטן אך איבדו את התפקוד השחלתי שלהן, וגם לא שמרו רקמת שחלה ולמעשה נותרו עקרות, אפשר להציע תרומת ביציות, שזו בעצם הדרך היחידה שפתוחה בפניהן, כמובן על כל הבעיות הכרוכות בכך.
כיום יש לנו מרפאה ייחודית שעוסקת במכלול בעיותיהם של חולי סרטן - לפני, בזמן ואחרי הטיפולים הרדיותראפיים והכימותראפיים: אנחנו מציעים טיפול על מנת למנוע דימומים הנובעים מהשפעות הכימותראפיה; יש החושבים שטיפול זה גם מונע את הרס השחלות. כאשר הנשים מגיעות לפני טיפול כימותראפי, אנחנו משמרים רקמת שחלה, או מקפיאים עוברים. לאחר הטיפולים חוזרות הנשים למעקב רצוף; נשים ששחלותיהן לא מתפקדות בעקבות הטיפולים לא נושא הפוריות חשוב אלא התפקוד ההורמונלי שלהן, והן מקבלות טיפול הורמונלי תחליפי.
מדובר אם כן בחולות שלא מגיעות אלינו בגלל צורך בטיפולי פוריות אלא רק בעקבות המחלה, והן מצויות בלחץ גדול ובחרדה. המאמץ הרפואי העיקרי מתרכז כמובן בטיפול המוקדם ובצורך למגר את המחלה. כיום גידולים רבים ניתנים לריפוי, ומחייבים את הרופאים להתייחס לצרכים הנוספים של החולות לאחר ההחלמה. על כן חשוב לדעת ולשקול את האפשרויות השונות, עוד לפני הטיפול במחלה, וכמובן שקיימות בעיות קליניות ומוסריות סביב הנושא הזה.