הטיפול בחולה הקשיש ובחולה השיטיוני - מבט אתי הלכתי
שאלות שהגיעו למכון ירושלים לפסיקה הלכתית - רפואה והלכה
מחבר: הרב יעקב וינר
ד"ר אוריאל לוינגר, הרב יעקב וינר
מחלקה פנימית ב' מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה.
מכון ירושלים לפסיקה הלכתית: רפואה והלכה ת.ד. 57058 ירושלים.
מכון ירושלים לפסיקה הלכתית
כבוד הרב,
א. בן שישים ותשע, נשוי ואב לשמונה. שנתיים ירידה במצבו הקוגניטיבי שמתבטאת בחוסר התמצאות חלקית בזמן, במקום ובזיהוי אנשים. ירידה בזיכרון, בשיפוט בתפקודים גבוהים ובחשיבה מופשטת. חודשיים כאב בחזה במאמץ. מבחן מאמץ חיובי לאחר שתי דקות עם צניחת קטע st של ארבע מ"מ בדופן הקדמי. למרות טיפול רב תרופתי, לא חל שיפור בתלונותיו ולאחרונה סובל מכאב בחזה מלווה בקוצר נשימה וזיעה קרה כבר במאמץ מזערי כמו בזמן רחצה או לבישת בגדים.
הטיפול המקובל הוא צנתור עם הרחבה מילעורית, ולפי הצורך גם ניתוח לב פתוח, וזו בודאי פעולה חיונית להארכת חיי החולה. ברם, חלק מהרופאים המטפלים העלו ספק בנוגע לטיפול יקר זה בחולה שלפנינו, מפני שממילא איכות החיים שלו ירודה ביותר וחבל לבזבז משאבים שיכולים להועיל לחולים שמצבם הנפשי טוב יותר. האם לפי ההלכה ניתן לתת לטיפול פחות טוב לחולה אך ורק בשל מצבו הנפשי?
ב. חולה בן שמונים וחמש, צלול ומתפקד. שבוע טרם אשפוזו, עבר אירוע מוחי קל והתאושש ממנו לחלוטין. מגיע לחדר מיון באבחנה של אוטם חריף בשריר הלב הקדמי, מלווה בבצקת ריאות. הרופא ביחידה לטיפול נמרץ טוען שנותרה רק מיטה אחת פנויה ואם תיתפס על ידי החולה, יתכן שבהמשך הלילה יגיע חולה צעיר שיכול ליהנות מטיפול תרומבוליטי ולא תהיה מיטה פנויה עבורו. השאלה היא: האם גיל הוא קנה מידה להעדפה?
ד"ר אפרים רימון
סגן מנהל מחלקה גריאטרית
מרכז רפואי קפלן, רחובות.
השאלות שהעלה ד"ר רימון - מורכבות ממספר שאלות אחרות אותן שואלים רופאים במחלקות פנימיות וגריאטריות באופן תדיר:
1. האם לבצע פעולה או טיפול בעלי סיכון גבוה לחיי החולה הזקן הדמנטי או עדיף לא לדעת ולא לטפל.
2. האם לבצע בירור כאשר איננו בטוחים מראש לגבי האפשרות לבצע את כל הבירור והטיפול, כדוגמת: חולה קשיש במצב גופני ירוד וירידה במצב הקוגנטיבי, המגיע לבית חולים עם המוגלובין נמוך. האם עלינו לברר את מערכת העיכול מתחילתה ועד סופה. מה המשמעות של גילוי סרטן מעי הגס בחולה כזה? האם לנתחו, טיפול כימותרפי וכו'.
3. מה לעשות בחולה אלצהיימר בגיל 56 עם חשד לשאת המעי הגס. האם לטפל ככל חולה אחר. (ניתוח כמותרפיה וכו'). כיצד נתייחס לסירובו לטיפול?
השאלות נוגעות במספר נושאים חשובים באתיקה היהודית והכללית. ננסה להתמקד בקצרה בנושאים החשובים כך שלפחות העקרונות המנחים בפתירת שאלות סבוכות אלו - יובנו.
החיים
- ערך החיים.
- האדם וערכו.
- איכות החיים.
קדימות
- הצגת הבעיה.
- עקרונות מוסריים כלליים.
- עקרונות המוסר והאתיקה ההלכתי
ערך החיים
ביהדות ערך החיים הוא ערך עליון, אך לא ערך מוחלט. ישנם מצבים הדוחים את החיים כדוגמת עבודה זרה, גילוי עריות ושפיכות דמים שעליהם נאמר "ייהרג ואל יעבור". ערך הוא בוודאי אחד הערכים החשובים ביותר שאנו מצווים לשמרו. "ונשמרתם מאוד לנפשותיכם"(1).
מהו ערך החיים? בציבור הרחב רווחת הדעה שאדם שאינו נהנה מחייו ואין הוא מפיק תועלת לסביבתו אין לחיים אלה ערך. דעה זו נשמעת גם על ידי אתיקאים שונים(2). הקושי הגדול הוא, בהגדרת הנאה בחיים מחד והתועלת לסביבה מאידך.
לדוגמא: הילד שלומד את אותיות הא' ב' תורם את תרומתו הרוחנית לסביבה. [היות וזה המקסימום שהוא מסוגל לייצר במצבו] האם נוכל ללמוד מכך שהחולה השיטיוני שמצליח לקרוא את אותיות הא' ב' תורם את תרומתו המקסימלית לחברה? הרמב"ם(3) מציין שכל בריאה עוזרת בקיום העולם לפי מעלתה ומדרגתה.
חיים באיכות נמוכה לדוגמא: חיי חולה משותק בארבע גפיו - ללא סבל מתמשך, נחשבים בהלכה כחיים מלאים לגמרי. טיפול בחולה כזה שווה לטיפול בכל חולה. יתר על כך גם כאשר הוא סובל, כל זמן שאינו חולה סופני דינו שווה לכל אדם.
חייו של החולה השיטיוני, נחשבים גם הם בהלכה לחיים מלאים.
חולה סופני (הגדרה בנספח 1) הסובל סבל מתמשך, שהטיפול בו יגרום למימד נוסף של סבל - אין לחייבו בטיפול זה.
האדם
נאמר בתורה "מפני שיבה תקום והדרת פני זקן"(4) רבותינו ז"ל לומדים מפסוק זה שקיימת חובה לקום גם בפני ספר תורה, בשעה שעובר לפני הבריות(5). - כשספר תורה נקרע או התבלה - דומה לאדם שמת. שניהם חייבים קבורה(6). ההשוואה ביהדות בין האדם לספר התורה אינה מקרית.
ביהדות ערך האדם באשר הוא אדם. ספר התורה ערכו מצד עצמו באשר הוא ספר תורה. ספר תורה גם כאשר הוא בלוי וישן ואינו שמיש צריכים לנהוג בו כבוד לקוברו ולגונזו בכבוד. כך האדם, קדושתו וערכו הם מעצם היותו אדם, גם בצורתו הבלויה ביותר, כחולה סופני, שטיוני ודומיו...
בלשון חכמינו נאמר(7) "היזהרו בתלמיד חכם ששכח תלמודו (הזקן הדמנטי...) - שלוחות ושברי לוחות מונחים בארון. [בארון הקודש בבית המקדש היו הלוחות השלמים וגם שברי לוחות הברית שמשה רבנו שבר]
ערכו של אדם - באשר הוא אדם. אך באספקט הציבורי תתכן הפחתה בערכו של האחד לעומת האחר. על כך נעמוד בפרק הקדימויות.
איכות החיים
בשנים האחרונות, נשמעים "אתיקאים" רבים, המדברים על הקשר בין איכות החיים לערך החיים, ולדעתם ללא איכות אין לחיים ערך.(30)(8) בין האנשים האלה מוצאים אנו את החולה הדמנטי, היילוד עם פגם מולד קשה, החולה בתרדמת ממושכת וכד'. במדינות שונות בעולם, אף נערכים "המתות חסד" בחולים כגון אלה. (9)(10)
ננסה להבין את השקפת ההלכה בנדון.
כלל ראשון - ייסורין - מהווים מחלה. "אנחה שוברת גופו של אדם"
כלל שני - ייסורין מתמשכים - לעתים קשים כמוות (11)
כלל שלישי - מחלה או סבל יכולים לגרום תועלת לאדם היחיד ו/או הציבור.
נביא מספר דוגמאות - להמחשת הנכתב לעיל.
א. נחום איש גם זו. - אמרו עליו (על נחום איש גם זו): שהיה סומא בשתי עיניו, גידם שתי ידיו וקיטע שתי רגליו וכל גופו מלא שחין והיה מוטל בבית רעוע ורגלי מיטתו מונחים בספלים של מים כדי שלא יעלו עליו נמלים... ולמה נקרא "נחום איש גם זו" שכל דבר שהיה קורה לו היה אומר "גם זו לטובה".(12) נחום איש גם זו, שהתנסה בייסורים קשים מאוד, הבין שהחיים הם ערך ולכן העדיף למרות הייסורים, לחיות - וראה בייסוריו מצב של טוב.
האם יש מקום לטיפול, כגון החייאה באדם עם פגיעה קשה באיכות חייו. כדוגמת נחום איש גם זו? לפי ההלכה בודאי, כן.
ב. לר' יוחנן היה חבר ללימוד בשם "ריש לקיש" (שהיה גם גיסו) לימודם היה מאופיין בויכוחים חוזרים ונשנים. כשנפטר ריש לקיש לא יכול היה ר' יוחנן להתנחם. ניסו לנחמו על ידי לימוד עם תלמיד חכם אחר. אך הוא לא השלים עם החלופה, ואמר: כשלמדתי עם ריש לקיש, על כל דברי היה מקשה 24 קושיות והייתי משיבו 24 תירוצים וכך התלבנו ההלכות. תלמיד זה אומר הן, (אינו מתווכח) על כל דברי(13).
בהמשך מספרת הגמרא שר' יוחנן השתטה עקב פטירת גיסו ובקשו עליו רחמים (התפללו) שימות ומת.(13) בכדי שנוכל לתאר את חוסנו הנפשי של ר' יוחנן, נצטט את הגמרא המספרת שלר' יוחנן היו עשרה בנים ומתו כולם בחייו, והוא היה נושא עמו באופן תדיר עצם קטנה (כנראה שן) של בנו העשירי ובה היה מנחם ומחזק ידי האבלים(14), בכך שהראה להם שישנם מצבים גרועים ביותר ועדיין אפשר להמשיך לחיות ולפעול. אסונו האישי של מיתת ילדיו לא שבר או דיכא אותו, אך חסרונו של ריש לקיש וחסרון הבנת התורה גרם לשבירתו הנפשית. יש לציין שגם בזמן שטיונו אישיותו הייתה לדוגמא - ראה הספדו במסכת מועד קטן כח עמ' א. למדנו שחוסר ליבון אינטלקטואלי מהווה ייסורים.
ישנם מצבים בהם מתפללים למותם של חולים.
נקודה זו נחדד במאמרו של ר' דימי שאומר שלא יתפלל אדם על חולה, אלא אם בא לבקרו, ומסביר הר"ן(15), שיש חולים שצריך להתפלל עליהם שיחיו ויש שצריך להתפלל עליהם שימותו ובכדי לדעת זאת צריך תחילה לבקר את החולה. כמובן שהחלטה האם להתפלל למותו של חולה דורשת ידע וזהירות מרביים.
במקום אחר מספרת הגמרא(16) רבי יהודה הנשיא חלה וסבלו היה רב תלמידיו התפללו שיחיה והמשרתת התפללה שימות.
הרב א.י. קוק(17) מסביר שההבדל בין התלמידים למשרתת, הוא: הבנת משמעות המצאות האדם בעולמנו, למרות שאינו מסוגל פיזית לעזור לחברה. התלמידים הבינו שמציאותו הפיזית מהווה רווח לכלל האוכלוסייה - כמגן מפני תלאות. [הגמרא בבא מציעא דף פה עמ' א' מספרת שבכל השנים שרבי יהודה סבל, העולם לא היה צריך להתפלל על גשם - היות וירד כסדרו]. ואילו המשרתת הבינה רק את העזרה הגלויה, וכאשר השוותה עזרה זו לייסוריו, גרמה עובדה זו לתפילתה.
נציין שמשרתת זאת - הייתה חכמה גדולה שהרי למדנו ממנה מספר דברים. (31)(18) הרב שלמה זלמן אויערבך(20) כתב שחולה שמותר להתפלל עליו שימות - עזרה מטפיסית, חייבים להמשיך לטפל בו בכל הטיפולים האפשריים [ראה נספח 2], כולל חילול שבת במידת הצורך.
ג. השוטה.
היחס בהלכה לחולה השוטה שווה לחלוטין ליחס לחולה הפיקח. נצטט את אחד מגדולי הרבנים בדורינו - ר' משה פינשטיין(19)
"יש אולי לחוש שרשעים יבואו לומר שאין צורך לרפאות שוטה או צמח, לא ראיתי מקום לטעות בכך... ודבר פשוט וברור וידוע, שמחויבים לרפאות ולהציל במה שאפשר לכל אדם, בלי שום חילוק בדעתו ובחכמתו".
לידת ילד שוטה שחי יותר מ- 12חודשים. (21). שווה בקיום מצות פריה ורבייה כמו ילד רגיל את נושא השוטה בהלכה ננסה להבהיר במאמר נוסף.
לסיכום: שאלת השאלות - הארכת החיים או הארכת הסבל.
סבל היא מילת המפתח. רבותינו הקדמונים קבעו ש"אנחה שוברת מחצית או כל גופו של אדם". חולה חסר תקווה הסובל כאבים, (פיזיים או נפשיים) במצב המוגדר כחולה סופני. אינו חייב בהארכת חייו כאשר הטיפול יוסיף מימד חדש של סבל. כאשר חולה זה יבקש לא להאריך חייו באופן אקטיבי, כגון לא לחברו למכונת הנשמה (עקב הסבל הכרוך בכך), על הרופאים לכבד בקשתו. חולה הנמצא במצב "קומה" (תרדמת) אם אנו יודעים שאינו מעוניין בסבל נוסף והערכתנו שפעולות שונות כגון החייאה גורמות סבל, אין חובה לבצעם. כאשר החולה מסוגל לתקשר עם סביבתו והביע רצונו בחיים בכל טיפול אפשרי, או אין הוא מביע את חוסר רצונו בטיפול הנוסף, מצווה להאריך את חייו גם אם הוא חולה סופני בעל ייסורים. כאשר החולה אינו סובל, הרי יש לטפל בכל טיפול דרוש גם כאשר מדובר בחולה חסר תקווה (סופני). ראה נספחים (1)(2)
קדימויות בטיפול
הצגת הבעיה
העיקרון שהנחה בעבר את הטיפול בחולה היה לערוך כל פעולה לטובת החולה. הפילוסוף היהודי שם טוב אבן פלקירא במאה השלוש-עשרה היטיב לתאר את העיקרון במקאמה שלו:
הרופא יעיין בשמירת הבריאות של האדם ולהסיר מחלתו
וישתדל בזה כפי יכולתו
ויעשה כל מעשיו כפי מה שתתחייב מלאכתו
ואחר כך יוחיל שיהיה פרי לפעולתו.
היום נוספו מספר שיקולים לעקרון זה. האם פעולה זו מקובלת, בטוחה, מה מחירה, מניין המימון ועל חשבון איזה קיצוץ תיערך הפעולה. לבטים נוספים אלו נוצרו בעיקר עקב בעיות כלכליות שגורמות לניסיון חלוקת המשאבים המוגבלים, במידה ובצורה האפשרית הטובה ביותר. תולדת הבעיות הכלכליות הינה התלבטות מוסרית אנושית: כיצד לחלק את המשאבים המוגבלים תוך פגיעה פחותה ככל האפשר בחולה.
חלוקת המשאבים נערכת: במישור הציבורי-כללי, מחד, ובמישור האישי-פרטי מאידך.
במישור הציבורי: משרדי הממשלה, קופות החולים, בתי החולים וכן מחלקות עצמאיות שעליהם לחלק את המשאבים העומדים לרשותם לכלל צרכי הרפואה כולל ציוד, תכנון, השתלמות, תרופות, פעולות אבחון וכו'. ובמישור הפרטי האם לטפל בחולה העומד לפנינו בתרופה המכסה סטטיסטית כ-80% מהחיידקים השכיחים או בתרופה המטפלת ב- 85% מהחיידקים השכיחים כאשר ההבדל במחיר בין התרופות יכול להגיע גם ל-100% , ובעקבות ההוצאה חולה אחר לא יזכה לביצוע אבחנה ו/או טיפול מלאים.
המוסר העקרוני ועקרונותיו החלוקה הצודקת עומדת בראש יסודות המוסר הרפואיים. חלוקה זו מאגדת יסודות שונים: כבוד הפרט, חירות הפרט, שוויון, הגינות ופרטיות.
אפשר לחלק את התפיסות הפילוסופיות לשתי קבוצות עיקריות.
האחת - תועלתיות ורווחיות הטיפול ((Cost effective and Cost benefit
והשנייה - העומדת על חלוקה שוויונית של משאבי הרפואה.
בתפיסת תועלתיות ורווחיות הטיפול, קיים ניסיון הפקת מירב התועלת והריווח למספר אנשים, לאו דווקא חולים, רב ככל האפשר. תפיסה זו תעדיף להשקיע את משאביה בחולה צעיר שבהמשך דרכו יוכל לשרת את החברה ולא בקשיש שתרומתו הכלכלית לחברה פחותה יותר. תפיסה זו תעדיף תרופה זולה לאנשים רבים כנגד תרופה יקרה למספר קטן יותר של אנשים גם על חשבון חיי אדם של חולים בודדים.
מובן מאליו שתפיסה זו כוללת בתוכה גם לבטים מוסריים רבים, האם להשקיע מאמץ, כסף וציוד בנכים ומפגרים שתרומתם (הכלכלית) מועטה מאוד. האם להשקיע את המשאבים בהשתלת איברים ובמחקר מתוחכם שאינם מספקים לחברה הרחבה תועלת רבה. ולחילופין מצד מבטו של הרופא, כיצד לעמוד אל מול חולה שמשיקולים כלכליים המשך טיפולו נדחה או מופסק.
בתפיסה השוויונית, המחיר העצום של הרפואה המודרנית אינו בר נשיאה במדינות שונות. המחיר של השירות הרפואי בישראל מגיע ליותר מ-5% מהתל"ג. מחיר זה גורם שזכות החולה לקבלתו של כל הטיפול הרפואי, לו הוא נזקק, אינה אפשרית. האפשרות לחלוקת המשאבים לכל, על ידי הורדת הרמה הרפואית והטיפול הרפואי אינה הגיוניות כלל. יוצא מכך שחלוקה שוויונית אינה ניתנת לביצוע.
בהלכה
א. חוסר באמצעים טיפולים
שנים מהלכים בדרך, וביד אחד קיתון של מים. אם שותים [מחלקים את המים בין שניהם] - שניהם מתים, ואם שותה [רק] אחד מהן - מגיע לישוב... )22) ונפסק להלכה כדעת ר' עקיבא(23) שהסביר את הפסוק "וחי אחיך עמך"(24) - חייך קודמים לחיי חברך, לכן בעל המים הוא שישתה ויחיה.
גדולי ההלכה דנו במצבים שונים הנובעים ממצב הנ"ל.
כאשר המים שייכים לאדם שלישי [בשבילו יש מספיק], לפניו שני אנשים נזקקים, אך אין מספיק לשניהם, למי ייתן, הסביר ה"חזון איש"(25) שלפי הסברו של ר' עקיבא ייתן לאחד, היות וחיי עולם [הגדרה בנספח 3] של אחד קודמים לחיי שעה [הגדרה בנספח 4] של שניהם, ולמי מהם ייתן - נזדקק לדין קדימויות - ראה להלן.
אם המים שייכים לשניהם יתכן שאין לאחד עדיפות על חברו ושניהם ישתו (ושניהם ימותו). האם יש זכות לאחד מהם לוותר על הזכות לשתות (לכאורה להתאבד לצורך הצלת חברו) זו שאלה הלכתית הראויה דיון נוסף.
כל זאת נאמר, כאשר השניים עומדים לנגד עינינו בפועל - שהגיעו לטיפולינו, אך כאשר רק חולה אחד לפנינו. אין לנו לחשוב על חולה פוטנציאלי, אלא לטפל כעת בכל אמצעי אפשרי בחולה זה. כאשר לפנינו מנת תרופה אחת, ושני חולים. האחד בוודאות יבריא ללא התרופה והשני ספק יבריא ללא התרופה. לחולה שלא יבריא ללא התרופה זכות הקדימה(26).
אם חולה אחד יבריא כתוצאה מן הטיפול. והאחר, על אף הטיפול עדיין יש ספק אם הוא יבריא, ואין אפשרות לטפל בשניהם לראשון זכות הקדימה(27).
כאשר בטיפול נמרץ מיטה פנויה אחת ולפנינו שני חולים, האחד זקוק לטיפול נמרץ לצורך הצלת חיי שעה והשני מעריכים הרופאים שאפשר להצילו בטיפול נמרץ. יש להעדיף את החולה השני(32).
ב. קדימויות
הגמרא במסכת הוריות(28) מביאה רשימה מפורטת מי קודם למי - בטיפול. מלך קודם לכהן גדול כהן גדול לנביא... כהן קודם ללוי, לוי לישראל... מובאת גם רשימה מי קודם למי בשחרור משבי. האישה קודמת לאיש לשחרור...
קדימויות אלו המוזכרות במשנה ובגמרא מותנות במספר גורמים.
א. באו בו זמנית ומידת חוליים שווה.
ב. לא התחילו לטפל באחד מהם, כי כאשר התחילו לטפל באחד לא מפסיקים ודוחים אותו אפילו מפני גדול הדור.
ג. יש להעדיף חולה שיש לו סיכוי לחיי עולם, מאשר חולה שסיכויו הם רק לחיי שעה.
ד. הגיל אינו מהווה כל גורם בקדימויות. כאשר זקן וצעיר מגיעים בו זמנית הרי יש לקבוע את דרגת הקדימויות לפי הנאמר במסכת הוריות(28) או לפי המצב הרפואי אך לא לפי הגיל.
ה. כאשר צפי החיים הוא יותר מ-12 12 חודשים חודשים, אין הבדל אם מדובר בחולה שיחיה או שנים רבות. היוצא מדברינו שחולה מבוגר שהוא בר חיים. זכאי וראוי לכל טיפול מקובל כפי שננהג בחולה הצעיר, כאשר צפי החיים של שניהם הוא יותר מ-12 חודשים.
ו. הקדימויות לפי הגמרא בהוריות(28) ופסקי השולחן ערוך(29) מראה הסתכלות סוציאליסטית מסוימת של ההלכה: עדיפות ראשונה לציבור, שהצלת רבים קודמת להצלת יחיד. עדיפות שנייה ליחיד, האדם עצמו, אחריו הקרובים ביותר ובהמשך לפי חשיבות התרומה האנושית של החולה לכלל הציבור. לכן מלך קודם לכהן גדול וכו'. לא פרטנו את כל הרשימה כפי שמובאת בגמרא אלא רק את עקרונותיה היות ובכל מקרה בימינו הדבר נזקק לשאלת חכם. קדימת בני משפחת הרופא אינה קיימת, כשהרופא מועסק על ידי אחרים והמכשור הרפואי אינו רכושו הפרטי כגון רופא העובד בקופ"ח. במקרה זה דין בני המשפחה כשאר האדם לפי סדרי הקדימות, כי אין לעשות מצווה וסחורה בממון חברו.
לסיכום
דין הקדימות ההלכתית מורכב מהסתכלות על הרווח המתקן שיש לחברה מטיפול בחולה אך לא מתחשב ברווח הכלכלי, לגיל אין משמעות בקביעת הקדימות. דין הקדימות כולל פרטים עדינים ומסובכים מאד, לכן יש להיזהר מאד מפסיקה בנושא זה ולהפנות את השאלות לפוסק הלכה מתאים.
ביבליוגרפיה:
1. דברים פרק ד פסוק טו
2. Abramson N. Quality of life: Who can make the judgment? Am J Med 1996' 100' 365-6
3. היד החזקה רבי משה בן מיימון (הרמב"ם) הלכות יסודי התורה פרק ב'. רב פוסק ורופא במאה ה-12.
4. ויקרא פרק יט פסוק לב.
5. תלמוד בבלי מסכת קידושין דף לג עמוד ב'.
6. תלמוד בבלי מסכת מגילה דף כו עמוד ב'. רבינו נסים בן ראובן חי במאה ה- 13
7. תלמוד בבלי מסכת ברכות דף ח' עמוד ב'.
The Supreme Court and Physician- assisted Suicide- the Ultimate Right M .8 Angell' N Engl J Med 1997:127;450-3
. Should Organ from Patients in Permanent Vegetative State be Used. for Transplantation? R Hoffenberg, N Lock, C. Casabona et al: Lancet, 1997; 350;1320-21
10. BMA Working Party on Euthanasia. London Br Med J 1988; 298;49
11. תלמוד בבלי מסכת כתובות דף לג עמוד ב'.
12. תלמוד בבלי מסכת תענית דף כא עמוד א'.
13. תלמוד בבלי מסכת בבא מציעא דף פד עמוד א'.
14. תלמוד בבלי מסכת ברכות דף ה' עמוד ב'.
15. .. רבינו ניסים - הר"ן - מפרש הגמרא במאה ה- 13 בפירושו על מסכת נדרים דף מ'
16. תלמוד בבלי מסכת כתובות דף קד עמוד א'. 17
17. הרב אברהם יצחק הכהן קוק. הרב הראשי הראשון לישראל, על הגמרא במסכת כתובות דף קד עמוד א'.
18. אגרות משה - הרב משה פינשטיין, חושן משפט ב' סימן עג' א'.
19. אגרות משה - הרב משה פינשטיין, חושן משפט ב' סימן עד' א'.
20. מנחת שלמה, רבי שלמה זלמן אויערבך, סימן צא.
21. שאלות ותשובות מהרי"ל, רבי יעקב סגל (מלוזון) חי באשכנז במאה ה- 16 סימן קצו..
22. תלמוד בבלי מסכת בבא מציעא דף סב עמוד א'.
23. שולחן ערוך יור"ד.
24. ויקרא פרק כה פסוק לו.
25. חזון איש, רבי אברהם ישעיהו קרליץ.
26. שולחן ערוך, רבי יוסף קארו - חי בצפת במאה ה- 15 אורח חיים, סימן שכח.
27. שולחן ערוך, רבי יוסף קארו, יורה דעה, סימן שלט.
28. תלמוד בבלי מסכת הוריות דף יג עמוד א'.
29. שולחן ערוך, רבי יוסף קארו, יורה דעה סימן רנא.
30. Abramson N Quliity of life: Who can make the judgment? Am J Med 1996' 100' 365-6
31 רבינו ניסים - הר"ן - מפרש הגמרא במאה ה-.13 בפירושו על מסכת נדרים דף מ'.
32. אגרות משה - הרב משה פינשטיין, חושן משפט ב' סימן עג' א'.
נספחים
1. חולה סופני מוגדר: חולה במחלה אנושה חשוכת מרפא [לפי הרפואה העכשווית] שלפי ידע הרפואה ימות בתוך שלושת החודשים הקרובים.
2. בשנת תשנ"ה[1995] פורסמה חוות דעתם של פוסקי ההלכה המקובלים על כל הזרמים. האורתודוקסיים.
"מדין תורה חייבים לטפל בחולה, אפילו אם לדעת הרופאים הינו חולה סופני הנוטה למות - בכל התרופות והטיפולים הרפואיים השגרתיים כפי הצורך.
חלילה לקרב קיצו של חולה סופני, כדי להקל על סבלו, על ידי הימנעות ממתן מזון או טיפולים רפואיים. כל שכן שאסור לקרב קיצו על ידי מעשה.
להלן רשימת הטיפולים הרפואיים כפי שנוסחו על ידי רופאים בכירים:
הזנת החולה, במידת הצורך גם על ידי זונדה או פיום הקיבה. מתן נוזלים בעירוי, אינסולין, מורפיום במינון מבוקר, אנטיביוטיקה ומנות דם.
3. חיי שעה - צפי החיים לפי חכמת הרפואה העכשווית אינו עולה על 12 חודשים.
4. חיי עולם - צפי החיים לפי חכמת הרפואה העכשווית הוא 12 חודשים ויותר.